ENTEROCOLITISDRA. GABRIELA ARENAS ORNELAS

SALUD PUBLICA

0.3 A 2.5 por cada 1000 nacidos vivos

Representa 1 a 5% de los ingresos a las unidades de cuidados intensivos.

SALUD PUBLICA

Urgencia gastrointestinal más frecuente en UCIN.

90% son prematuros

10% término

90% se manifiesta 3 y 10 días de vida.

Muy temprana a las 24 hrs, tardía al tercer mes.

MORTALIDAD: 10-30%

DEFINICION

Necrosis por coagulación e inflamación del intestino del lactante.

Las zonas más afectadas son íleon y colon proximal. Suele encontrarse intestino dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrágicas y con depósito de fibrina.

Se encuentran habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmural sobre el borde antimesentérico.

FISIOPATOLOGIA

multifactorial, se produce lesión en la mucosa intestinal y desencadena la enfermedad sistémica.

Facilita la traslocación y proliferación de bacterias a la pared intestinal.

Fermentan sustratos→ neumatosis

Proceso inflamatorio→ vía final de daño de tuvo digestivo y sistémico.

•Existe deficiencias enzimáticas, hormonales e inmunes

•34 SDG

•La barrera mucosa madura a menudo que avanza la gestación, por lo que la función luminal se encuentra limitada y conlleva a una absorción parcial de carbohidratos y grasas

•Existe mayor permeabilidad de la mucosa

•Deficiencia de la IgA•Inadecuada función de macrófagos, neutrófilos y citoquinas

•Peristaltismo disfuncional (hipomotilidad)

Las flechas indican las zonasde la pared intestinal, donde se ha producido la necrosis tanto y descamación de la mucosa, submucosa y muscularque sólo la serosa está intacto. Uno puede ver a través de estas áreas de la serosa en el lumen del intestino.

FACTORES DE RIESGO

Prematurez

Caterización umbilical

Hipotensión

hipotermia

Bacterias: Klebsiella, E. Coli, especies de Enterobacter y de Pseudomonas, Clostridium difficile, Staphylococcus epidermidis, coronavirus y rotavirus.

FACTORES DE RIESGO

Hipoxia- isquemia- reperfusión

Alimentación enteral agresiva; fórmulas hiperosmolares, aumentos rápidos en la dieta, falta de protección de la leche materna.

Policitemia

Hiperviscocidad

Uso de cocaína materna

FORMAS CLINICAS

Perforación aislada

Enterocolitis necrosante del prematuro pequeño

Enterocolitis del recién nacido a término

DIAGNOSTICO CLINICO

Prematuro que inicia en forma insidiosa y súbita:

Distensión abdominal, obstrucción abdominal

Residuo alimenticio mas del 30-50%

Dolor

dibujo de asas intestinales,

cambios de coloración de la pared abdominal , signo de Cullens

evacuaciones de tipo diarreico ,

vomito , regurgitación y

sangre en heces.

SINTOMATOLOGIA TARDIA O DE GRAVEDAD

Distensión abdominal grave o dolorosa

Visualización de las asas intestinales a través de la pared abdominal

Piel color terroso

Choque

Sangrado generalizado (CID)

Equimosis o eritema periumbilical

SINTOMAS DE PERFORACION ASISTIDA

Cambios de color en abdomen

Ausencia de gas abdominal

Ausencia de neumatosis intenstinal

SINTOMATOLOGIA DEL RN TERMINO

Distensión abdominal con sangre macroscópica

Abdomen doloroso

Vómito bilioso frecuente

Fiebre

Eritema en pared abdominal

CRITERIOS DE LABORATORIO

Anemia

Plaquetopenia 50%

Leucopenia o leucocitosis

Neutrofilia

Bandemia

Hipocaliemia,acidosis metabólica

Azoemia

Tiempos de coagulación prolongados e hipofibrinogemia.

CRITERIOS DE GABINETE

Rx abdomen: dilatación de asas intestinales con pérdida de la imagen poliédrica, edema de pared, neumatosis intestinal, neumatosis porta y neumoperitoneo.

Ultrasonido: identifica neumatosis, plastrones o líquido libre.

La serie esofagogastroduodenal y colon por enema son útiles para identificar complicaciones.

El intestino es ligeramente dilatado con gas, principalmente enel lado izquierdo.

El patrón de burbujas de gas observa principalmente enel cuadrante inferior derecho representa el gas intramural.De gas libre intraperitoneal está presente anterior (Flechas)

El asas intestinales están dilatadas con gas y han asumido un aspecto más redondeado y alargado. Parece haber una pequeña cantidadde gas venoso portal.

Las asas intestinales han asumido un aspecto más inespecíficos, que puede reflejar un engrosamiento de la pared intestinal o una acumulación de líquido dentro de la luz o en la cavidad peritoneal cavidad.

ETAPA I SOSPECHA ECN BELL

I A: inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, residuo gástrico, distensión abdominal, vómitos, guayaco

+ Signos radiológicos: normal. Ileo leve.

Tx: antibióticos 3 días, Ayuno 4-14 días

IB. Sangre color rojo vivo. Resto igual.

ETAPA II DEFINIDA BELL

IIA. Inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, dolor abdominal, ausencia de peristalsis.

Dilatación de asas, neumatosis intestinal. Ayuno antibioticos 7 - 10 días.

IIB. Acidosis metabólica, trombocitopenia leve, celulitis abdominal o masa cuadrante inferior derecho

gas en vena porta, ascitis

Tx antibióticos, bicarbonato.

ETAPA III ECN AVANZADA

IIIA. Hipotensión, bradicardia, distensión abdominal, peritonitis, rx más ascitis. Tx. Antibioticos, bicarbonato, ventilador, paracentesis.

IIIB. Perforación intestinal. Coagulación intravascular . Neumoperitoneo, CIRUGIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Malrotacion con vólvulo intestinal

Peritonitis Meconial

Perforación ileal aislada

Intolerancia nutricional

SEPSIS

Apendicitis neonatal

ENTEROCOLITIS

NEUMATOSIS INTESTINAL

TRATAMIENTO

Controlar los factores de daño a la mucosa intestinal

Modificar la respuesta sistémica

Restablecer la mucosa dañada.

Indicaciones quirúrgicas:

Perforación intestinal, necrosis intestinal.

Deterioro clínico, acidosis metabólica persistente, choque, trombocitopenia, leucopenia-leucocitosis, masa abdominal y asa intestinal dilatada en forma persistente.

ENTEROCOLITIS

PERFORACIÓN DE COLON

TRATAMIENTO

Control estricto de líquidos y temperatura

Ayuno y coloración de sonda. Succionar cada 4 hrs

Reponer con solución fisiológica

Alimentación parenteral

antibióticos

TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento antibiótico parenteral: 10-14 días

Ampicilina + gentamicina (o cefotaxima)

Vancomicina en caso de catéteres centrales o infección estafilocócica.

Perforación intestinal o peritonitis: metronidazol o clindamicina

DOSIS AMPICILINA

<2 000g 50mg/kg/día IV cada 12 hrs.

> 2000 kg 75 mg/kg/día cada 8 hrs.

Neonatos y niños: 100-200 mg/kg/día

DOSIS GENTAMICINA

< 29 semanas de edad posmenstrual:

0-7 días: 5mg/kg/dosis cada 48 horas

8-28 días: 4 mg/kg/dosis cada 36 horas

> 29 días: 4 mg/kg/dosis cada 24 hrs

30-34 semanas posmenstrual:

0-7 días: 4.5mg/kg/dosis cada 36 horas

> 7 días 4 mg/kg/dosis cada 24 horas.

< 35 semanas: 4mg/kg/dosis cada 24 hrs.

DOSIS DE CEFOTAXIMA

NEONATOS: 90-100 mg/kg/día divididos cada 8 hrs

NEONATOS > 3 meses y niños:

Infección ligera: 80-100 mg/kg/día divididos 6-8 hrs.

Infección grave: 100-160 mg/kg/día divididos cada 4-6 hrs

DOSIS DE METRONIDAZOL

Neonatos en infecciones anaerobias:

0-4 semanas > 1200 g 7.5mg/kg IV cada 48 horas

Edad posnatal: < 7 días

1200-2000 g: 7.5 mg/kg/día IV cada 24 hrs

>2000g: 15 mg/kg/día cada 12 hrs

Edad posnatal >7 días

1200-2000 grs: 15 mg/kg/día

> 2000 g: 30 mg/kg/día cada 12 hrs

DOSIS DE CLINDAMICINA

Edad posnatal < 7 días

< 2000g: 10 mg/kg/día IV cada 12 horas

> 2000 g: 15 mg/kg/día cada 8 horas

Edad posnatal > 7 días

< 1200 g: 10 mg/kg/día IV cada 12 horas

1200- 200 g: 15 mg/kg/día cada 8 horas

TRATAMIENTO

Quirúrgico: Laparotomías amplias

Drenaje peritoneal

Aseo abdominal y resección de asas necróticas

Ostomía vs Cierre primario

INDICACIONES DE CIRUGÍA

Absoluta: Perforación intestinal .

Relativas: Deterioro estado general, Masa palpable?, celulitis de pared, Gas Porta?, obstrucción intestinal, Paracentesis alterada

Asa centinela en Rx abdomen simple.

25 a 30 % de ECN requieren cirugía.

19 % en los > 1500 gr y

41 % en los < 1500 gr.

TRATAMIENTO MEDICO

AYUNO

Sonda oro gástrico

Signos vitales, medición perímetro abdominal

Soporte respiratorio

Soporte circulatorio

Líquidos. Producción de orina 1-3 ml/kg/h

Monitoreo de laboratorio

COMPLICACIONES

Mortalidad: 1-20% en estado I.

80% en estado III.

Estenosis, fístulas intestinales y síndromes de intestino corto y malabsorción.

PRONÓSTICO

Secuelas: Intestino corto, bridas y estenosis intestinal (15 – 25%)

Sobrevida general: 76%

Sobrevida quirúrgica 60%.

A mayor edad y peso del RN mayor sobrevida.