enterocolitis necrotizante
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Alicia Guadalupe Hernández Retureta
Médico Interno de Pregrado
Martes 16 de Febrero, 2016.
ENTEROCOLITISNECROSANTE
NEONATAL
La ECN es un proceso inflamatorio severo del tracto digestivo, de severidad variable, que
conlleva a la necrosis de la pared intestinal, muy frecuente en el recién nacido prematuro y que le puede conducir a estado de sepsis, peritonitis y
muerte.
DEFINICIÓN
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-
Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
«La ECN se encuentra entre las enfermedades neonatales más comunes, devastadoras y difíciles de erradicar. Es una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad en las UCIN que no ha cambiado en los último 20 años» (CENETEC, 2011).
• Se presenta en 1 a 3 de cada 1000 nacidos vivos.• 1 a 5% de los neonatos que ingresan a UCIN.
• Más común en menores de 32 SDG y menores de l500 grs.• En promedio, se presenta a los 12 días de VEU.*
• La intervención quirúrgica es requerida en un 30 a 50% en menores de 28 SDG y un tercio de estos, mueren.
ESTADÍSTICA
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enterocolitis necrosante del recién nacido en el segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de salud, 2010.
Plaza-García M y Cols. Morbilidad neonatal en un hospital del segundo nivel de atención. Revista mexicana de
pediatría. Vol. 80, Núm. 3. Mayo-Junio 2013. Pp. 93-97.
Durante el 20l5, 48 de un total de 102 RNPT desarrollaron EN en alguno de sus estadios.
SERVICIO DE PREMATUROS IMSS HGZ 24
Año 20l5
Distribución por sexo
Fe-meninoMas-culino32
16
Sospechada Confirmada2022242628
Distribución por estadio
SERVICIO DE PREMATUROS IMSS HGZ 24
Enero de 2016
Durante el mes de Enero de 2016, ingresaron 9 RNPT, de los cuales
todos desarrollaron EN en alguno de sus estadios.
¿CÓMO SE DESARROLLA LA EN?
Activación de la cascada inflamatoria, lo cual condiciona daño intestinal y necrosis estructural.
• Inmadurez de tubo digestivo• Colonización de microflora anormal• Sistema inmunitario inmaduro
• Exposición al alimento• Huésped predispuesto Factores de riesgo
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Hipótesis de Santulli«La colonización bacteriana anormal en un intestino expuesto a la absorción de toxinas bacterianas intactas, el daño sostenido a la mucosa intestinal producido por estas, y la presencia del sustrato (alimento), activan mediadores de la respuesta inflamatoria participes en la necrosis intestinal y la formación de gas intramural»
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Óxido nítrico, endotelina I, factor de crecimiento epidérmico, factor activador de plaquetas.
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-
Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
Hallazgo más frecuente: Necrosis por coagulación, inflamación y cambios
reparadores.
La lesión predomina en íleon terminal y colon ascendente.
Suele encontrarse intestino dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas
hemorrágicas y con depósito de fibrina.
Perforaciones y zonas de necrosis transmural sobre el borde
antimesentérico.
Zonas con burbujas subserosas que corresponden a áreas de neumatois.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
FACTORES DE RIESGO
• Prematurez• Alimentación enteral temprana
• Enfermedad de la membrana hialina*• Persistencia del conducto arterioso*
• Agentes infecciosos• Transfusión de productos hemáticos
• Alteraciones circulatorias
FACTORES DE RIESGO
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA*
Orozco RDP y cols. Transfusión de concentrado eritrocitario asociado a enterocolitis necrosante en recién nacidos pretérmino. An Med (Mex)
2014; 59 (4): 261-266.
Inmadurez del sistema
inmune
Respuesta inmune a
nivel gastrointest
inal.Respuesta a
los leucocitos
del donador.
•Menor incidencia
en concentrados irradiados
y desleucocita
dos.
Disminución del NO
Menor actividad
vasodilatadora
Factores vasoconstric
tores
Necrosis
PRESENTACIÓNCLÍNICA
• Fulminante, aparición súbita y rápida evolución a abdomen agudo, sepsis, perforación, choque y muerte.
• Insidiosa, la más común, con síntomas sutiles, distensión abdominal, residuos gástricos y vómitos.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Gastrointestinales Sistémicos
Distensión abdominalDolor a la palpación abdominalIntolerancia a la alimentaciónVaciamiento gástrico retrasadVómitosSangre en heces (oculta/macroscópica)Cambios en el patrón de las deposicionesMasa abdominalEritema en la pared abdominal
LetargoApnea/Dificultad respiratoriaInestabilidad térmicaAcidosis (metabólica y/o respiratoria)Inestabilidad en las glucemias
Mala perfusión / Choque
Coagulación intravascular diseminadaResultados positivos en hemocultivos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De Kanto WP Jr, Hunter JE, Stoll BJ: Recognition and medical mangement of necrotizing enterocolitis. Clin perinatology 2014;
21:335-346.
DIAGNÓSTICO
Abdomen simple AP y lateral tangencial:
Neumatosis intestinal: Signo diagnóstico (50-75% de los pacientes).
Gas en vena porta: Signo de gravedad.Neumoperitoneo: Perforación.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Piazza AJ, Stoll B. «Trastornos del aparato digestivo». En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Tratado ce pediatría. 18ª edición.
Volumen I. Madrid: Elsevier Saunders, 2008. Pp 755-756.
• BH. Normal, leucocitosis-leucopenia, anemia y trombocitopenia.
• TP y TPT alargados, fibrinógeno bajo.• Química sanguínea con hipoglucemia y retención de
azoados.• Gasometría con acidosis metabólica o respiratoria.
• Reactantes de fase aguda positivos, principalmente PCR y procalcitonina.
• Desequilibrio hidroelectrolítico por hiponatremia e hipercalcemia.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-
Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
• Neumonía o sepsis con íleo.
• Abdomen agudo: Malrotación con íleo o vólvulo intestinal, invaginación intestinal, trombosis mesentérica, perforación gástrica
aislada.
• Enfermedad de Hirschprung.
• Gastroenteritis por Campylobacter.
• Enfermedades metabólicas hereditarias (Galactosemia).
• Intolerancia alimenticia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Piazza AJ, Stoll B. «Trastornos del aparato digestivo». En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Tratado ce pediatría. 18ª edición.
Volumen I. Madrid: Elsevier Saunders, 2008. Pp 755-756.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Choque séptico.
• CID.
• Estenosis intestinal (2-4% en íleo terminal y colon).
• Síndrome de intestino corto.• Colestasis asociada a NPT
prolongada.• Fístulas entéricas.• Abscesos de pared.
• Falla orgánica múltiple.• Falta de medro.
• Retardo en el desarrollo.• Enterocolitis recurrente.
AGUDAS TARDÍAS
COMPLICACIONES
CLASIFICACIÓN DE LA ECNCriterios modificados de Bell
Síntomas sistémicos Signos abdominales Signos radiográficos
Estadio ISospecha de
ECN
ALetargia, distermia, apnea y bradicardia.
Distensión leve, residuos gástricos, vómitos, SOH. Íleo leve o normal.
BDistensión leve, residuos
gástricos, vómitos, sangre visible en heces.
Íleo leve o normal.
Estadio II
ADefinida Letargia, distermia,
apnea y bradicardia.Distensión dolorosa,
aperistalsis, dolor a la palpación.
Ileo leve, focos de neumatosis
intestinal, asas distendidas y
edema interasa.B
Moderada Acidodis metabólica y trombocitopenia leve.
Dolor abdominal franco, celulitis de la pared
abdominal, masa palpable, aperistalsis.
Mayor dilatación de asas y
neumatosis, ascitis y presencia de gas en sistema porta.
Estadío IIIComplicada
A Todos los anterioes + Datos de choque
séptico (hiptensión, bradicardia)
Todos los anteriores + Ascitis franca, peritonitis, dolor abdominal severo,
mayor dilatación de asas, cambios de color en la
pared abdominal (eritema, equimosis).
Todos los anteriores +
Ascitis, asas fijas persistenes en diversas tomas radiográficas.B
Neumoperitoneo
CRITERIOS MODIFICADOS DE BELL
TRATAMIENTO
1. Reanimación según norma ABC.2. Ayuno + SOG a derivación. Reposición de pérdidas con
Sol. Salina 0.9%3. Control estricto de líquidos y temperatura.
4. Alimentación parenteral.5. Antibióticos: Inicio empírico cubriendo grammnegativos
y anaerobios.6. Corrección de anomalías detectadas (Prevenir choque,
corrección de acidosis, soporte de apnea recurrente y oliguria).
7. Manejo multidisciplinario.8. Ajustar tratamiento en base a la respuesta clínica.
9. Realimentación: Entre 4 a 14 días según estadio, con leche materna o FLPP, deslactosada, de 10-20 ml/kg/día.
BASES GENERALES
• Estadio IA/B. Ayuno por 4 días, SOG, líquidos a requerimiento y antibioticoterapia empírica (ampicilina
+ amikacina/gentamicina).
• Estadio IIA/B. Ayuno de 7 a 14 días; mismas medidas del Estadio I más NPT y corrección de anomalías
detectadas.
• Estadio de IIIA. Lo señalado para Estadio II más inotrópicos, soporte ventilatorio, hemoderivados, HCO3
entre otros.
• Estadio IIIB. Todo lo previo + LAPE y lo que resulte de ella.
MEDIDAS ESPECÍFICAS DE ACUERDO A ESTADIO
PRONÓSTICO
ÍNDICE DE MORTALIDAD
Mortalidad general30 a 40% de los neonatos con ECN fallece por esta causa.
Mortalidad varía en base a edad gestacional y peso al nacer:
40 – 100% peso < 1000 gr
10 – 44% peso < 1500 gr
0 – 20% peso > 2500 gr
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-
Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
PREVENCIÓN
La leche materna tiene un papel relevante. Las Ig orales no han demostrado efectividad y el uso de antibióticos orales profilácticos induce a resistencia bacteriana.
El empleo de probióticos es prometedor.
La inducción de madurez intestinal con esteroides antenatales no ha demostrado utilidad.
PREVENCIÓN
Ramírez Alvarado JS. «Enterocolitis necrosante neonatal». En: Diagnóstico y tratamiento en pediatría. Morán-Vázquez JO, Arceo-
Díaz JL. México DF: Manual Moderno, 2008. Pp 591-595.
¿ ?
¡GRACIAS!