ENTERITI INFETTIVE

ENTERITI INFETTIVE

“Gastroenteriti” e “Coliti” spesso difficilmente separabili

Sindromi cliniche caratterizzate essenzialmente da diarrea (≥ 3 scariche/die di feci liquide) ± vomito, ± altra sintomatologia, sostenute da

Virus: Rotavirus, Agente di Norwalk, … Batteri: S.aureus, E.coli, Salmonella spp., Shigella spp.,

Vibrio cholerae, … Protozoi: Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum,

Giardia lamblia, … Elminti: Trichuris trichiura, Schistosoma mansoni, …

Miceti: Candida albicans, …

ENTERITI INFETTIVE - PatogenesiMECCANISMMECCANISM

OOFECIFECI AGENTEAGENTE

Penetrazione Emazie, Leucociti Yersinia enterocolitica – S. typhi

Flogosi per invasione e/o citotossine

Emazie; Leucociti (+++)

Shigella spp., Salmonelle “minori”, E. coli (EIEC(enteroinvasiva)-EHEC(enteroemorragica), Campylobacter spp, Entamoeba histolytica

Non flogosi: enterotossine, aderenza, …

Acquose:Ø leucociti

V. cholerae, E. coli ETEC (enterotossigena), S. aureus, B. cereus, …

Danno selettivo villi intestinali

Acquose:Ø leucociti (±)

Rotavirus, Norwalk-virus (Norovirus)

Altri (aderenza, invasione superficiale, induzione citokine)

Acquose:Ø leucociti

Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Microsporidia, …

Gastroenteriti da Salmonella spp(Salmonellosi “minori”)

Causate da salmonelle “minori” non tifoidee Epidemiologia

Serbatoio prevalentemente animale:Pollame – Uova (contaminazione guscio) – Carni

(contaminazione materiali vari in cucina) – Animali domestici (cani, gatti, criceti, tartarughe) – Frutti di mare, Verdure ed Acque contaminate – Mosche (vettori passivi)

Portatori umani cronici o transitori (importanti solo in ambiente lavorativo e/o ospedaliero reparti pediatrici)

Sierotipi più diffusi in Italia: S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. heidelberg, …

Gastroenteriti da Salmonella spp

Patogenesi:

Trasmissiome oro-fecale; acquisizione tramite acqua o alimenti contaminati superamento barriera gastrica intestino: aggressione della mucosa (diretta, non esotossine) GEA

Gastroenteriti da Salmonella spp(Salmonellosi “minori”)

• Superata la barriera gastrica, le salmonelle invadono le cellule epiteliali dell’intestino tenue, moltiplicandosi attivamente a livello della lamina propria.

• La mucosa appare iperemica, edematosa con piccoli fenomeni emorragici; follicoli linfatici e linfonodi mesenterici sono tumefatti

Gastroenteriti da Salmonella spp

Potere patogeno: Sierotipo - Carica microbica (106 cfu per dare GEA)Alcuni sierotipi danno setticemia (S. cholerae suis)Setticemia e/o Localizzazione d’organo si può avere in

soggetti con patologie croniche: infezione da HIV ( rischio da 20-100 volte superiore di sviluppare

batteriemie persistenti da salmonelle minori diagnosi di AIDS),

Malattie granulomatose croniche, Drepanocitosi , Schistosomiasi (sovraccarico funzionale dei macrofagi )

Gastroenteriti da Salmonella spp

Quadro clinico:Incubazione 24 – 48 oreFebbre elevata, vomito, diarrea (feci

infiammatorie), dolori addominaliDisidratazione, alterazioni elettroliticheRisoluzione in alcuni giorni

Diagnosi: Coprocoltura Terapia: Ciprofloxacina; reidratazione Prognosi: favorevole ( a rischio :età estreme e pz

compromessi); valutazione stato di “portatore”.

SHIGELLOSISHIGELLOSI(Dissenteria bacillare)(Dissenteria bacillare)

Infezione intestinale acuta da batteri del genere ShigellaShigella con manifestazioni cliniche di intensità variabile, da diarrea acquosa non impegnativa a dissenteria (febbre, dolori addominali, tenesmo, feci muco-ematiche)

EziologiaEziologia (a)

Shigella sppShigella spp,, famiglia Enterobacteriaceae bastoncelli Gram, aerobi, senza ciglia e spore; non

fermentano il lattosio, antigene somatico O (Lipopolisaccaride - LPS): 4

gruppi, ognuno vari sierotipi: Gruppo A S. dysenteriaeS. dysenteriae (già S.shigae) - 10 sierotipi;

forme cliniche più gravi, più complicanze Gruppo B S. flexneriS. flexneri - 8 sierotipi (sierotipo 2a: tossina ~

S. dysenteriae Gruppo C S. boydii S. boydii - 15 sierotipi (ubiquitaria ma rara) Gruppo D S. sonneiS. sonnei - 1 sierotipo (tossina ~

S.dysenteriae)

EziologiaEziologia (b)

Endotossina termostabile Antigene O (fosfolipide)

Esotossina termolabile citotossicaEsotossina termolabile citotossica (Shiga-toxin) Subunità B si lega ad un recettore glicolipidico

presente sulla membrana dei microvilli Subunità A inibisce la sintesi proteica Attività citotossica su cellule endoteliali: emolisi

microangiopatica (S. emolitico-uremica) Compromissione riassorbimento di Na+ senza

influenza su secrezione di Cl- : accumulo liquidi nel lume intestinale

EpidemiologiaEpidemiologia Infezione ubiquitaria (+ aree tropicali e sub-

tropicali) Paesi a basso tenore igienico-sanitario (non

sempre: es. Gran Bretagna) Infetta esclusivamente l’uomo (≠ Salmonelle); età

+ colpite: 1a e 2a infanzia Infezione provocata da basso numero di batteri:

200 batteri Prevalenza dei vari stipiti nelle varie zone

variabile nel tempo: USA: S. flexneri 2000; ora S. sonnei Italia: +++ S.flexneri (e S. sonnei), ± S. dysenteriae

PatogenesiPatogenesi Habitat: grosso intestino (± ultima ansa ileo) Infezione epitelio mucosa e ± sottomucosa; non

batteriemia e/o perforazione Penetrazione cellule epiteliali mucosa

moltiplicazione (anche sottomucosa) formazione di microascessi necrosi ed ulcerazioni superficiali, stravaso ematico nel lume

Linfoadenopatia consensuale Guarigione spontanea in 2-7 gg con:

Riepitelizzazione lesioni piccole Cicatrizzazione lesioni grandi

ClinicaClinica (a)

Incubazione : 6 h – 5 gg (media 36-72 h) Inizio : sintomi aspecifici febbre, dolori

addominali crampiformi Dopo 24-48 h :

DiarreaDiarrea iniziali feci poltacee con muco, poi, 24-36 h, liquide ematiche (piccole scariche di muco, pus, sangue) e TenesmoTenesmo

Segni di disidratazione Compromissione stato generale

Risoluzione spontanea in 2 3 gg; Nei paesi tropicali nella 1a infanzia sovente exitus per

disidratazione ed acidosi

ClinicaClinica (b)

Esame obiettivo : Addome dolorabile, e dolente, senza segni di

difesa Colonscopia (dolorosa !)

iperemia, ulcere, zone emorragiche, pseudomembrane

Forme Lievi evoluzione, con scarsa sintomatologia, in pochi giorni

Forme Gravi o Fulminanti bambini: forme neurotossiche (meningismo, convulsioni, coma) ad esito spesso infausto

ClinicaClinica ComplicanzeComplicanze

Enterorragia, invaginazione intestinale (bambini), megacolon tossico, sindrome emolitico-uremica (S.dysenteriae)

Fase avanzata di malattia: (S.dysenteriae) Artrite: grosse articolazioni, essudato

articolare sterile Sindrome di Reiter (Artrite + Congiuntivite +

Uretrite) in soggetti HLA-B27 positivi Sequele: stenosi intestinali; Enteropatia

proteino-disperdente (paesi tropicali)

Shigellosi – complicanzeShigellosi – complicanzeSindrome di ReiterSindrome di Reiter

congiuntivitecongiuntivite artriteartrite

ShigellosiShigellosi

DiagnosiDiagnosi Clinica inizio acuto + febbre + diarrea

acquosa poi muco-ematica + tenesmo Feci es. microscopico: emazie + granulociti Coprocoltura

PrognosiPrognosi Adulti sani favorevole Lattanti, bambini (+ se malnutriti), anziani

letalità 3 – 8%

TerapiaTerapia

Adulti : Fluorochinoloni Ciprofloxacina 500 mg bid x 5 gg

Bambini : Cefalosporine IIIa gen.

Ampicillina, Cotrimoxazolo attenzione numerosi ceppi resistenti !

GASTROENTERITI VIRALI

Virus isolabili di routine dalle feci (Colt.Cell.-Topo N.)

# Poliovirus# Coxsackievirus A e B# Echovirus# Enterovirus 68-71# Adenovirus # Reovirus

Virus scoperti M.E. nelle feci e non coltivabili di routine

! Rotavirus! Norwalk e Norwalk-like

(piccoli virus arrotondati)! Astrovirus! Adenovirus (non colt.)! Calicivirus! Coronavirus

ROTAVIRUS

! Agenti eziologici più frequenti di gastroenterite acuta virale (GEA virali)

! Paesi industrializzati: 80% GEA infantili invernali, 20% GEA infantili estive

! Struttura tipica “a ruota” – diametro 72 nm, RNA 11 segmenti, doppia elica

ROTAVIRUS

Epidemiologia! Diffusione ubiquitaria, trasmissione oro-fecale, forme

sporadiche! Paesi climi temperati maggiore frequenza tardo

autunno - inverno! Infezioni in tutte le età (+++ Ia e IIa infanzia);

espressione clinica +++ infanzia, poi decresce (IgA secretorie), adulti asintomatica, +± anziani

Clinica! Febbre, vomito, diarrea (feci poco infiammatorie),

dolori addominali, ± disidratazione

Diagnosi! Feci Antigeni virali : Latex - ELISA

ROTAVIRUS

Patogenesi! Sito di infezione: prima parte intestino tenue! Infezione cellule colonnari dell’apice dei villi

diffusione verso la base del villo con distacco cellule lisate parte superiore del villo flogosi della mucosa ed accorciamento dei villi cellule delle cripte non interessate: incremento replica sostituzione cellule lisate apicali con nuove cellule di derivazione dalle cripte “non ancora mature” (senza recettore per il virus ma con attività enzimatiche) per cui :

ROTAVIRUS

Patogenesi (segue)

! Accelerato transito alimenti (flogosi), contatto anche per area assorbimento (accorciamento villi), digestione alimenti ( att. enzimatiche: es. disaccaridasi)

! Zuccheri integri (ed altri alimenti) intestino crasso scissione batterica in piccole molecole pressione osmotica intra-luminale inversione flusso H2O (interstizio lume) DIARREA

Terapia! Dietetica (sospendere alimenti), sintomatica (liquidi e.v.)

- NORWALK-Virus -- Virus Norwalk-simili -

#Norwalk-virus : identificato nel 1968 durante un episodio epidemico di gastroenteriti, in adulti e bambini “winter vomiting”(Norwalk, Ohio-USA)

#Norwalk-like viruses : numerosi altri agenti virali simili (alcuni antigenicamente correlati) sono stati individuati in episodi di GEA in diverse parti del mondo: USA (Virus Montgomery

County, Marin County, Snow Mountain, Hawaii), Australia (Virus Parramatta), Gran Bretagna (Virus Ditchling, Cockie, Wollan)

NOROVIRUS

#Calicivirus (ø 27 nm)- RNA elica singola, assenza di involucro, simmetria cubica

#Epidemiologia : Ubiquitari; epidemie in comunità ; tutte le stagioni; trasmissione tramite cibo (insalate, cibi freddi,sandwich) o interumana diretta. Bastano 10 particelle virali per dare infezione

# Infezione : adulti , bambini ; prevalenza ab in età rispetto rotavirus (50% a 20 aa)

#Patogenesi : probabilmente simile a quella da rotavirus; correlazione inversa tra livelli di ab sierici o intestinali e gravità quadro clinico

#Clinica : Incubazione ~1-2 gg febbre, nausea, vomito, dolori addominali, diarrea; risoluzione in 1-2 gg

#Diagnosi : Marcatori biomolecolari su feci

NOROVIRUS

Background During a college football game in Florida, diarrhea and vomiting developed in many of the members of a North Carolina team. The next day, similar symptoms developed in some of the players on the opposing team

Results The two football teams shared no food or beverages and had no contact off the playing field. Of five meals served to the North Carolina team before the game, only the box lunch was associated with a significant risk of illness (relative risk of illness, 4.1; 95 percent confidence interval, 1.6 to 10.0). The rate of attack among those who ate the box lunch was 62 percent. There were 11 secondary cases among the members and staff of the North Carolina team and 11 such cases among the Florida players. All four stool samples obtained from North Carolina patients were positive for Norwalk-like virus on electron microscopy. All four samples as well as one of two stool samples from players on the Florida team were positive for a Norwalk-like virus of genogroup I on RT-PCR assay; the RT-PCR products had identical sequences.

DIARREA DEL VIAGGIATORE

• La diarrea del viaggiatore è un evento molto comune: circa il 20-50% dei viaggiatori verso paesi caldi manifestano un episodio diarroico, di solito breve (meno di 48-72 ore) e di gravità limitata.

• La malattia viene definita come 3/4 evacuazioni di feci non formate nell'arco di 24 ore con > 1 sintomo di malattia enterica (nausea, vomito, crampi addominali, febbre, tenesmo, feci ematiche).

• I fattori di rischio comprendono il paese di origine (sono più suscettibili coloro che provengono da paesi industrializzati), la destinazione, la suscettibilità individuale, l'esposizione ad alimenti o acqua contaminati.

Diarrea del Viaggiatore• Le cause possono essere molteplici: batteri, virus, parassiti, ma

talora anche lo stress del viaggio, il cambio dell'alimentazione, il clima, l'altitudine possono scatenare una diarrea.

• E' una sindrome caratterizzata da diarrea di variabile intensità (da poche scariche a diarrea liquida, raramente con sangue e muco), che può essere associata a dolori addominali, nausea, meteorismo, malessere generale e talora febbre.

• I sintomi si manifestano in genere nei primi giorni (2 settimane) dall'arrivo nell'area a rischio, ma possono insorgere in qualunque momento del viaggio e talora ripresentarsi nel corso dello stesso soggiorno. L'evoluzione è favorevole; i casi non trattati guariscono in 1-5 giorni, ma talvolta la malattia può avere un decorso più prolungato protraendosi fino a 10 giorni.

• Tra i microrganismi responsabili Escherichia coli  enterotossigeno ed enteroaggregativo sono di gran lunga gli agenti patogeni più comuni.