enteralna i tpi kompletno

7/24/2019 Enteralna i TPI Kompletno

1/21

KLINIKA PRIMENA ENTERALNE NUTRICIJE

ETIKA

Hrana ima fundamentalnu ulogu u religioznim, kulturnim i etnikim tradicijama i u mnogim drutvimaje nastala kao simbol nege i utehe.Davanje hrane i vode bolesnom, kako neki smatraju, je najbitniji od svih ljudskih odnosa.Ishrana, za razliku od ostale medicinske terapije predstavlja emocionalno i simbolino znaenjemnogim ljudima. Prema tome, nije zauujue da odluka da se zapone, zadri ili iskljui ishrana kaoterapija moe da bude sporno.Trenutni kliniki i sudski poloaj ishrane je u tome da su parenteralna i enteralna ishrana medicinskinain leenja. Sutina ovakvog stava je da uvoenje ili prekid takve vrste terapije treba da budupredmet istih etikih i moralnih ogranienja kao to su i primena ostalih vrsta priznatih terapija.

MEDICINSKA ETIKAmoe da bude definisana u okviru onih obaveza moralne prirode koje su u okviru medicinske prakse.Prostije reeno, one ukljuuju tri podruja:

DOBROTVORNOST - Ideja da se ne nakodi bolesniku, tj. da se bolesniku ne nanese zlo(odnosno zloin), odnosno, cilj je da bolesnik oseti dobrotvornost leenja

AUTONOMNOST - sposobnost da se misli i deluje nezavisno - to je pravo samoodluivanja PRAVEDNOST - to predstavlja ispravnu i pravinu upotrebu raspoloivih medicinskih

resursa.

PRINCIPI MEDICINSKE ETIKE:

1. BENEFICENCE do good2. NON MALEFICENCE do no harn3. AUTONOMY the patients right to self determination4. JUSTICE equal access to all

Bitnu ulogu u odluivanju da li primeniti nutricionu terapiju ili ne igra veoma jednostavan princip.Poeljno je razmotriti pitanja kao to su autonomija bolesnika, balans ili ravnotea izmeu tetnihposledica ili dobrog ishoda, i konano, opravdanost takvog postupka.

AUTONOMNOST

Prvo, treba uzeti u obzir da se bolesnik nalazi u vegetativnom stanju. Ovi bolesnici nemaju tkivnufunkciju i zbog vitalnih potreba zahtevaju nutricionu terapiju,da bi preiveli. Kritino kod ovihpacijenata je njihovo samoopredeljenje. ta bi bolesnik zahtevao kad bi mogao da izrazi svojuelju? to se tie nekompetentnog bolesnika, doktor je, po zakonu, odgovoran, da prilikomdonoenja odluke, zadri ili prestane sa medicinskom terapijom. Dunost lekara je da dela na na inna koji on ili ona smatraju da je najbolji za bolesnika. Pre donoenja odluke da se zapone, nastaviili prekine leenje lekar treba da zatrai pristanak bolesnika, pod predpostavkon da je bolesnikpredhodno u svesnom stanju dao pristanak da eli da ga podvrgnu ovom nainu leenja.Konsultacija sa porodicom i timom zdravstvenih radnika je potrebna na samom poetku bolesti.Miljenje bolesnika, tj. pristanak bolesnika koji je pri svesti, je bitno. Odluke bolesnika razlikuju seod zemlje do zemlje, na pr. u SAD-u treba traiti miljenje advokata, dok u Velikoj Britaniji je za to


2/21

2zaduen opunomoeni od strane porodice i ne moe sam da donese odluku u ime odraslogbolesnika.Drugo, posmatrajte bolesnika sa kritinom boleu i nepoznate prognoze. Kod ovakvih bolesnikaodgovori na etika pitanja bie neizvesna, na pr. bolesnik moda nije kompetentan da izrazi svoj

stav.Konano,a ta ako se bolesnik podvrgne terapiji izgladjivanja? Niko ne bi trebalo da ispitujevrednost ovakvog tipa ishrane. Postoje tetne posledice usled neadekvatne oralne ishrane za periodod 7-10 dana, naroito pre operacije.

Bilo je potrebno dosta vremena da se prepozna povezanost izmeu pothranjenosti i razboljevanja.Otkria da pojedine bolesti mogu da budu spreene ili leene upotrebom specifinih namirnicapodstakle su razmiljanja kliniara da ishrana ima veliki znaaj u odravanju zdravlja.Korelacija izmeu stepena pothranjenosti i ishoda bolesti je uoena jo poetkom ovog veka, ali jetek poslednjih godina uinjen veliki napredak u razumevanju njenog punog znaaja.

WHO je 1968. godine objavila podatke koji su istakli da je malnutricija naj

e

i uzrokimunodeficijencije u iroj populaciji.

CILJEVI HRANJENJA:1. Leenje i prevencija pothranjenosti2. primena ili nadoknada neophodnih hranljivih materija ( kad bolesnici nisu u stanju da zadovolje

svoje potrebe)

Mnogi bolesnici dolaze u bolnicu nedovoljno uhranjeni, ili postanu neuhranjeni u tokuhospitalizacije. Neuhranjenost pogorava klinike rezultate i treba je ili spreiti ili leiti na

najpovoljniji na

in.Nutritivna terapija pomae da se sprei neuhranjenost i pobolja stanje uhranjenosti kod bolesnikakoji nisu sposobni da se sami hrane.Izbor naina ishrane treba da se odraava na bolesnikovo kako metaboliko tako i fiziko stanje.

Poznato je da malnutricija izaziva razliite poremeaje na nivou:- kardiovaskularnog- respiratornog i- digestivnog sistema, ali i- imunog odgovora organizma.

Posledice malnutricijesu:1.

organske disfunkcije2. oslabljenost skeletne muskulature3. oslabljena reproduktivna moelija4. gastrointestinalna atrofija5. poremeaj motiliteta creva6. naruen integritet elijske membrane7. nedostatak enzima8. smanjen imuni odgovor9. smanjena sinteza kolagena itd.

Ovim se jasno ukazuje da je zaista neetiki i nemoralno ne obezbediti odgovarajuu terapiju ishranekod onih bolesnika koji vevie od nedelju dana ne dobijaju odgovarajuu hranu.


3/21

3

Pitanje je dana kada e sudovi potvrditi presudu o etikim i moralnim odgovornostima zaspreavanje izgladjivanja.

Malnutricija mora da se koriguje adekvatnim i ta

no prora

unatim unosom hranljivih materijaintravenskim ili enteralnim putem, a to podrazumeva minucioznu

PROCENU NUTRITIVNOG STATUSA NA OSNOVU:1. telesne mase2. antropometrijskih mera3. biohemijskih i metabolikih parametara i4. imunolokih parametara.

1. Gubitak TELESNE MASE od 2% u prvoj nedelji oboljevanja do 10% u toku narednih 6

meseci predstavlja zabrinjavaju

i i alarmantan pokazatelj.2. ANTROPOMETRIJSKE MEREpodrazumevaju:

a. debljinu podkojab. obim nadlakticec. dinamometriju

3. BIOHEMIJSKE PARAMETRE ine vrednosti:a. prealbuminab. transferina ic. albumina,

4.

dok u IMUNOLOKE PARAMETREubrajamo:a. hipersenzibilitet/ reakciju kasne preopsetljivosti (PPD)b. nivo amino telac. kone testoved. elijski imunitete. funkciju neutrofila if. limfokine.

5. Procena poveanih METABOLIKIH POTREBA:a. telesna temperatura > 38 C tokom prethodna 24 asab. srana frekvencija >100/min u prethodna 24 asac. respiratorna frekvenca >30 udaha u min u prethodna 24 asad.

broj leukocita >12000 ili


4/21

4

Pod vrstama ENERGETSKIH POTREBApodrazumevamo:

- Bazalneo

25 30 kcal/kg TM- Srednjeo 40 kcal/kg TM

- Visokeo 80 kcal/kg TM

dok PROTEINSKE POTREBEpodrazumevaju:

- 0.5 1.0 1.5 2.0 g/kg TM, odnosno- 0.11 0.32 gN/kg TM

imaju

i u vidu da1.0 gN odgovara koliini od 6.25 g proteina.

PRAENJE ovih bolesnika se vri:1. svakodnevno i2. nedeljno,i podrazumeva praenje velikog broja klinikih i laboratorijskih parametara, a

njihove potrebe se MODIFIKUJUna osnovu:- opteg stanja- telesne mase

-

telesne temperature- bilansa tenosti i biohemijskih parametara.

Sve napred izneseno navodi nas na zakljuak da je naCILJ NUTRITIVNOG LEENJA:

- prevencija katabolizma- prevoenje katabolizma u anabolizam i- smanjenje efekata katabolizma.

Ishrana bolesnih se kvalitativno ne razlikuje od ishrane zdravih jedino je NAIN

HRANJENJA faktor koji ih razdvaja.PRINCIPI ARTEFICIJALNE ISHRANE:

1. pravilan izbor bolesnika2. proraun potreba3. izbor adekvatnog naina hranjenja4. priprema enteralne / parenteralne ishrane5. svakodnevno praenje bolesnika6. uoavanje neeljenih efekata i komplikacija7. izmena oblika hranjenja


5/21

5CILJEVI ARTEFICIJALNE ISHRANE:

1. unapreenje mentalnog i fizikog stanja2. umanjenje tetnih efekata katabolizma3. prevencija gubitka telesne mase

4.

obezbe

enje normalnog funkcionisanja tkiva i sistema5. ubrzanje oporavka6. skraenje bolnikog leenja7. unapreenje kvaliteta ivota.

ALGORITAM HRANJENJA

ENTERALNA NUTRICIJA

Bolesnici koji nisu u stanju / mogunosti da uzimaju potrebnu ishranu per os zahtevaju alternatuvnu

formu nutritivne potpore. Iako je nekima neophodno parenteralno hranjenje, velika ve

ina je u stanjuda absorbuje i iskoristi hranljive sastojke date u odgovarajuoj formi, na odgovarajui nain, krozsonde za hranjenje, plasirane u razliite delove digestivnog trakta.

ISTORIJATVekovima pre Hrista, Egipanisu periodino primenjivali "hranljive" klizme u cilju prevencijezdravlja. Grki lekarisu koristili sline metode u leenju dijareje.Brown- Sequardje 1882. godine preporuivao hranjenje kroz rektalne tube kod bolesnika samentalnim ispadima koji su odbijali da jedu ili pak imali agresivne ispade.1886. godine Mackenzieje preporuio laganu rektalnu infuziju u cilju izbegavanja nuzefekataizazvanih rektalnim klizmama u vidu bolusa.

1598. godine Capivaccens od Venecijeje ostavio prve pisane podatke o sondama za gastri

nohranjenje, a 1790. godine britanski hirurg John Hunterje preporuio davanje jaja, eera i mlekabolesnicima koji nisu u stanju da gutaju pomou sondi koje je pravio od kitove kosti presvuene koomod jegulje i plasirao u eludac.1910. godine Einhornje prvi primenio davanje ovih sastojaka intraduodenalno - u bolusu -, a 1914.godine Pilcherje opisao pojavu simptoma vezanih za brzo, bolusno hranjenje, koje je kasnije postalopoznato kao dumping sindrom.1939. godine Stengel i Ravdinsu prvi upotrebili sondu plasiranu transnazalno i postavljenuintrajejunalno za postoperativnu nutritivnu potporu.Veoma je zanimljiv podatak da je jedno od spektakulanih otkrovenja za primenu enteralne ishrane bilakonstrukcija elektrinog blendera za hranu!!!

Osnovni princip kojim nutricionista MORA da se rukovodi u primeni arteficijalne ishrane je da

HRANLJIVE MATERIJA TREBA DOPREMITI DO ONOG DELA GIT-a GDE E BOLESNIK

MOI DA IH ABSORBUJE.

To podrazumeva u sluaju enteralne nutricije suficijentnost funkcionalnog dela tankog creva.U sluajevima kada je funkcija GIT-a ouvana a onemogueno oralno unoenje hranljivihmaterija, indikovana je iskljuivo enteralna ishrana.


6/21

6Osnovni preduslov za primenu enteralne nutricije je BARdelimino ouvana funkcija digestivnogtrakta to podrazumeva :

1. ouvan motilitet2. ouvanu apsorptivnu sposobnost.

PREDNOSTI enteralne nutricije:1. bolja iskoristljivost hranljivih materija2. spreavanje atrofije crevne mukoze3. ouvanje crevne flore4. odravanje funkcionalnog integriteta creva, apsorptivne i imunoloke funkcije5. odravanje metabolike aktivnosti creva6. izbegavanje infektivnih komplikacija7. smanjenje komplikacija u sepsi reim asepse je blai ( 18% enteralno hranjenih bolesnika

podlegne sepsi u odnosu na 35% hranjenih parenteralno)8. ubrzano zarastanje rana

9.

pove

anje otpornosti na stres10.pripremanje rastvora je jednostavnije, uz veu mogunost modifikacije sastojaka11.pogodna je naroito kod bolesnika kojima je nutritivna potpora neophodna u duem

vremenskom periodu...

INDIKACIJE za primenu enteralne nutricije:1. hirurgija2. gastroenterologija3. pedijatrija4. onkologija5. neurologija

6.

gerijatrija...INDIKACIJE:

1. proteinsko-kalorijska malnutricija zbog nedovoljnog oralnog unosa hrane ( u najmanje 5prethodnih dana)

2. normalan nutritivni status sa oralnim unosom hrane manjim od 50% potreba ( tokom prethodnih7-10 dana )

INDIKACIJE:1. gastrointestinalna oboljenja: neonatalna oboljenja creva, sindrom kratkog creva ?, inflamatorna

oboljenja creva, pankreatitis ?, malapsorpcija, preoperativna priprema creva2. gastrointestinalne fistule ( visoke i sa outputom ispod 500 ml/dan)3.

orofarinskna ezofagealna oboljenja: inflamacije, traume, neoplazme - disfagija4. tee forme disfagije kod neurolokih i neurohirurkih oboljenja: oboljenja CNS-a,

cerebrovaskularni insult, anoreksija nervoza, demijelinizacija, trauma ( komatozni, stuporozni,ekstremno letargini) , teka depresija

5. masivne opekotine6. blage forme hemioterapije7. zrana terapija sa umerenim GI tegobama8. insuficijencija jetre (postoperativna i posttraumatska), kao i hepatina encefalopatija9. teka bubrena insuficijencija ( postoperativna i posttraumatska, udruena sa malnutrocijom)10.sepsa11.politrauma ?12.

AIDS...


7/21

7

INDIKACIJE:1. poremeaji vakanja i gutanja

2.

oteana pasaa hrane u gornjim delovima GIT-a3. opstrukcija gornjih delova GIT-a4. dugotrajna besvesna stanja5. kaheksija, anoreksija6. kranio- cerebralne povrede7. apopleksija8. malnutricija

KONTRAINDIKACIJE:1. mehanika opstrukcija digestivnog trakta2. paralitiki ileus

3.

hipomotilitet digestivnog trakta4. krvavljenje iz gornjih partija digestivnog trakta5. ok6. teki oblici akutnog pankreatitisa7. oboljenja koja iziskuju stalno mirovanje GIT-a ( inflamacija, operativni zahvati )8. visok rizik od plune aspiracije9. tvrdokorno povraanje i dijareja10.enteralne fistule kada primena EN moe da dovede do poveanja fistuloznog outputa, sa

sledstvenim poremeajem elektrolitnog disbalansa11.rana faza SBD kada jo nije uspostavljena adekvatna apsorpcija u preostaom delu creva12.bolesnici u terminalnim fazama neizleivih bolesti ???

ENTERALNE FORMULE mogu da budu:

1. POLIMERNE "kompletne" formule koje sadre sve neophodne dnevne koliine hranljivihmaterija (proteine kao izvor nitrogena, oligosaharide i maltodektrin kao izvor ugljeniih hidrata ibiljna ulja kao izvor masti,uz dodatak vitamina i minerala), u volumenu od oko 2 litra, sakalorijskom vrednou od 1-2 kcal/ml. Imaju bolji ukus od oligomernih, te se daju kao oralnisuplement. Za njihovu primenu je neophodan intaktan GIT.

2. OLIGOMERNE sadre elementalne oblike hranljivih materija, zahtevaju minimalnudigestiju i skoro u potpunosti se resorbuju do/u kolonu. Sadre di- i tri-peptide, kao i nekeslobodne aminokiseline, maltodekstrin i disaharozu, kao i razliite koliine masti u formitriglicerida sa dugim lancima (kao izvorom omega-3 i omega-6 esencijalnih masnih kiselina) itriglicerida sa srednjim lancima (kao izvorom energije). Uz to sadre sve potrebne minerale ioligoelemente. Najee se daju kroz jejunostomu. Loeg su ukusa, a njihova osmolarnostuzrokuje dijareju i dehidrataciju, naroito prilikom neadekvatne/nepravilne upotrebe.

Elementalna ishrana podrazumeva onu vrstu nutritivno kompletne formule kod koje se proteinnalazi u obliku sintetskih aminokiselina ili hidrolizovanog proteina obogaenogaminokiselinama. Masti se nalaze u emulgovanoj formi, najee u vidu triglicerida sa srednjimlancima i/ili slobodnih masnih kiselina, a ugljeni hidrati u formi mono- i di-saharida.Ova vrsta ishrane se veoma uspeno primenjuje kod bolesnika kod kojih postoji znaajnosmanjenje intestinalne apsorptivne povrine i brzo tranzitno vreme.Ona se preporuuje usledeim klinikim stanjima:


8/21

8 dijareja enteritis uzrokovan radio- ili hemio- terapijom odreenim gastrointestinalnim fistulama inflamatornim bolestima creva

sindromu malapsorpcije pankreatitisu i pankreasnoj insuficijenciji sindromu kratkog creva u postoperativnom toku nakon veih abdominalnih intervencija u cilju smanjenja fekalnog outputa "medicinska kolostomija"...

Peptidne dijete. Nekada se smatralo da se kompletne proteinske potrebe dobijaju hidrolizomproteina do slobodnih aminokiselina pre njihove apsorpcije i da su solucije slobodnihaminokiselina idealan izvor nitrogena. Skoranja ispitivanja su ukazala na postojanjespecifinih sistema koji posreduju u transportu intaktnih malih peptida kroz enterinu mukozu i

da su ovi transportni sistemi nezavisni i odvojeni od onih za slobodne aminokiseline. Glavni putapsorpcije di- i tripeptida ukljuuje aktivni transport intaktnih peptida kroz etkastu membranuresorptivne povrine, zaobilazei tu lokalizovanu peptidazu, sa posledinom hidrolizom uslobodne aminokiseline pomou intracelularnih citoplazmatskih enzima. Ovi peptidi mogu dabudu apsorbovani i nakon intraluminalne hidrolize. Kliniki znaaj apsorpcije peptida jeinjenica da je apsorpcija aminokiselina nastalih iz di- i tripeptida bra, bolja i vea odekvimolarne solucije slobodnih aminokiselina ( npr. nivo apsorpcije glicina i leucina je veakod primene glicilleucina nego kod ekvimolarne meavine slobodnog glicina i slobodnogleucina). Osim toga, zavisno od forme, znaajnija je apsorpcija u ileumu nego u jejunumu.

3.

MODULARNE sastoje se od pojedinanih ili multiplih hranljivih sastojaka koji mogu da sekombinuju radi postizanja kompletnosti adekvatne ishrane/dijete. Najee se daju kaosuplementi fiksiranih polimernih formula. Preporuuju se kod :

renalne insuficijencije hepatine necefalopatije masivnih opekotina...

Danas nam stoji na raspolaganju mnotvo fabrikih preparata za EN koji se razlikuju po sastavu i vrstiproteina, ugljenih hidrata i masti, kao i osmolarnosti, kalorijskoj vrednosti, elektrolitnom sastavu ireziduama.Komercijalni preparati za EN mogu da se klasifikuju kao:

1.

polimerne - nutritivno kompletne formule za generalnu upotrebu:a. polimerne formule sa laktozom i nitrogenom, koji se obezbeuje iz intaktnih proteinab. polimerne formule bez laktoze, ali sa nitrogenom koji se dobija iz intaktnih proteina ili

protein isolatesc. polimerne formule bez laktoze, a sa nitrogenom koji se dobija iz hidrolizovanih proteina

ili amino kiselina monomerne, peptidne, elementalne formule2. nutritivne formule za posebne svrhe (kod hepatine ili renalne insuficijencije, traume, sepse...)3. parcijale formule za modularne dijete ( renalna oboljenja, hepatina encefalopatija, masivne

opekotine...)

Nutritivno kompletne formule obezbeuju sve potrebne sastojke neophodne da zadovolje potrebe

bolesnika sa normalnim metabolizmom.


9/21

9

Preparati koji poseduju intaktne proteinezahtevaju intaktnu digestivnu i apsorptivnu funkciju u ciljunjihove maksimalne, adekvatne iskoristljivosti i samim tim su primenljivi samo kod bolesnika saintaktnim, suficijentnim digestivnim traktom.

Preparati kod kojih se nitrogen dobija iz slobodnih amino-kiselina ili di- i tripeptida ( elementalne ilipeptidne formule) mogu da se primenjuju kod bolesnika sa mnotvom poremeaja tankog creva ilitekom insuficijencijom egzokrinog pankreasa, jer oni ne zahtevaju digestivni napor u hendikepiranimdelovima alimentarnog trakta i zahtevaju samo minimalnu crevnu povrinu za apsorpciju.

Formule siromane sa laktozom su esto indikovane usled visoke incidence deficita laktaze. Crevnaoboljenja, gladovanje, dugotrajni postovi, troenje proteina i TPN su usko povezane sa razvojemdeficijencije laktaze.

Mastisa dugim lancima zahtevaju pankreasu lipazu, une soli i adekvatnu intestinalnu povrinu zaapsorpciju. Zato formule koje sadre LCT moraju da se restrihuju kod teke egzokrine panreasne

insuficijencije, holestati

nih bolesti, tekih mukoznih abnormalnosti ili SBD.Suprotno tome, MCTmogu da budu od velike koristi kod takvih bolesnika. MCT ne zavise od pankreasne lipaze ili u nihsoli potrebnih za njihovu digestiju. One prolaze kroz crevni epitel direktno u portni sistem kaoslobodne masne kiseline. MCT moraju da se uvode polako, da bi se spreila nausea, povraanje idijareja. S obzirom na njihovo ketogeno dejstvo, nedopustiva je primena kod dijabetinih, ketotinih iacidoznih bolesnika.

TEHNIKE ENTERALNOG HRANJENJA

Na osnovu nutritivnog statusa, sposobnosti GIT-a za varenje i apsorpciju, promera enteralnog tubusa,kao i lokalizacije, odreuje se nain na koji e da bude primenjena enteralna ishrana:

1. oralno: suplementi sip feeding

Ishrana per os moe da se koristi za zadovoljenje nutritivnih potreba bolesnika koji nee ili nisu ustanju da uzimaju dovoljnu koliinu hrane.

2. nazoenteralnom sondom:a. nazogastrinomb. nazoduodenalnomc. nazointestinalnom

3.

enterostomom:a. gastrostomomb. jejunostomom.

Sprovoenje enteralne nutricije iziskuje itavu serijuterapijskih odluka i procedurakoje ukljuuju:

1. izbor anatomskog poloaja dovoenja hraneHranljivi sastojci mogu da se dovedu u eludac, duodenum ili jejunum.

- Prednost intragastrinog hranjenjaje u tome to hrana dospeva u duodenum u adekvatnomosmotskom stanju, postupno, limitirajui incidencu damping sindroma. Najveu opasnostpredstavlja pulmonalna aspiracija, tako da kandidati za intragastrino hranjenje moraju da imajuintaktne reflekse gutanja i kalja, kao i gastrino pranjenje.Prema tome ovaj vid ishrane je

kontraindikovan kod komatoznih, stuporoznih ili letargi

nih bolesnika, kao i kod intubiranih ili


10/21

10traheostomiranih. Svi oni mogu da se lee uspeno uvoenjem enteralnih formula u distalnijepartije digestivnom trakta.

- Prednost intraduodenalnog hranjenjaje u interpoziciji pilorinog sfinktera izmeu enteralnesolucije i traheobronhijalnog stabla, tako da je incidenca aspiracije znatno smanjena, ali ne i

potpuno izbegnuta.- U sluajujejunalnog hranjenjamogunost aspiracije je izbegnuta. Njena prednost je umogunosti hranjenja bolesnika sa razliitim oboljenjima proksimalnog dela digestivnog trakta.Znaajno je da ona dovodi do neuporedivo manje pankreasne stimulacije od intragastrine iintraduodenalne ishrane i samim tim moe da bude od neprocenjivog znaaja kod bolesnika sainflamatornim oboljenjima pankreasa. Nasuprot ovim prednostima, ne moe da se prenebregneinjenica da je damping sindrom neuporedivo ei, te mora striktno da se vodi rauna odavanju elementalne formule, s obzirom na mimoilaenje gornjih partija digestivnog trakta isledstvenu nemogunost meanja hrane sa unim solima i pankreasnim sokom.

2. postizanje pristupa izabranom poloaju

Primarno oboljenje i planirana duina sprovo

enja enteralne nutricije uti

u na izbor pristupa.Enteralna hrana se dovodi do odreenih delova digestivnog trakta pomou adekvatnih sondi, kojemogu da se plasiraju:

- transnazalnom intubacijom, kada se plasiraju feeding tube malog promera, razliiteduine,nainjene od materijala koji je savitljiv i neiritirajui (silikonske ili poliuretanske)

- perkutanom intubacijom, koja svojom endoskopskom tehnikom predstavlja metodu izborakod bolesnika kod kojih je planirana dugotrajnija ili definitivna enteralna nutricija.Perkutana endoskopska gastrostomija je kontraindikovana u svim onim sluajevima kadaendoskop ne moe da se plasira sa sigurnou, kod faringealne ili ezofagealne opstrukcije,eludane neoplazme, kod prisustva koagulopatija, portne hipertenzije sa ezofagealnimvariksima, masivnog ascitesa i gastrointestinalnih fistula

-

hirurkom intubacijom, koja je primarno indikovana u slu

ajevima kada predstavljadefinitivno nutritivno reenje, odnosno u svim onim sluajevima kada je intubacija drugevrste kontraindikovana ili kada je perkutana intubacija neuspena. Shodno potrebi ini secervikalna ezofagostomija, gastrostomija ili jejunostomija.

3. propisivanje terapije adekvatnom nutritivnom formulacijom

Odabir specifinih nutritivnih formula zavisi od odnosa: klinikog statusa bolesnika

digestivne funkcije tankog creva apsorptivne funkcije tankog creva odabrane anatomsle lokalizacije za plasman sonde kalorijskih potreba bolesnika i cirkulatornog i elektrolitskog statusa.

Miljenja eksperata o nainu zapoinjanja enteralne terapije su razliita. Da bi se izbegle najeenuzpojave u vidu greva, munine, gastrine retencije i dijareje u inicijalnoj fazi, preporuuje sekontinuirana infuzija manjih volumena i smanjene kalorijske vrednosti, od 50 ml/as i poveavanje nasvakih 12 sati za 25 ml/as, tako da se za 24 36 sati postigne adekvatan volumen.Nakon toga sepoveava kalorijska koncentracija za 1/3 jaine svakih 12 24 sata do adekvatne kalorijskepotrebe.Prisustvo bilo koje od gore navedenih nuzpojava indikuje usporavanje administracije hrane i

omoguava dui period adaptacije.Jedina mana ovako gradirane inicijalne faze je sprovoenjesuboptimalne kalorijske nutricije u prvim danima terapije.


11/21

11Nekolicina eksperata objavljuje sasvim zadovoljavajue podatke dobijene zapoinjanjem nutricijepunom volumenskom i kalorijskom dozom, kod bolesnika sa normalnim digestivnim traktom,pogotovo ako se daje kontinuirano - preko pumpe.U sluajevima hipernatremije, koja moe da se javi prilikom primene hiperosmolarnih rastvora,

poeljno je davati svakih 8 sati 100-200 ml vode u toku 30 min, kroz nazogastri

nu tubu. Na taj na

inse i ispira tuba, odnosno smanjuje mogunost njene okluzije.

Reim ishrane moe da se sprovede:- u bolusu(sip metodom)- intermitentno,kada se hrana daje u 24. asovnom periodu sa intervalima odmora (3

sata hranjenja je praeno sa 2 sata odmora, to omoguava veu mobilnost bolesnika)- kontinuiranom infuzijom:

i. slobodnim padom (drip feeding) iliii. upotrebom pumpe.

Sistem za enteralnu ishranu

ine:1. feeding tuba2. feeding kontejner3. tube za konekciju feeding tube i kontejnera i4. feeding pumpa.

Davanje lekovadirektno kroz enteralnu tubu ili pomeanih sa enteralnim formulama je izuzetnokompleksno pitanje, sa veoma limitiranim informacijama. U nedostatku adekvatnih informacija koje seodnose na kompatibilnost lekova sa specifinim enteralnim formulama, moda je mogue datinekolicinu korisnih saveta. Davanje lekova per osje preporuljivo ukoliko to dozvoljava klinikostanje bolesnika. Ukoliko to nije mogue, dovoljno smrvljenje ili tene lekove treba razblaiti sa

vodom i dati direktno kroz tubu, a nakon toga tubu isprati sa vodom. Na taj na

in se smanjuje iritacijamukoze i osmotske dijareje.

KOMPLIKACIJEtokom primene EN:su este, ali su u sutini minorne ako se na vreme prepoznaju i lee.

1. mehanike: loe plasirana tuba dislokacija tube opstrukcija ili kompresija lumena tube nazofarinksna iritacija

ezofagealni refluks zapaljenja i erozije mukoze pulmonalna aspiracija pneumo- i hidrotoraks pneumonia i apsces plua...

2. gastrointestinalne 32% grevi abdominalna distenzija munina i povraanje

dijareja


12/21

12 malapsorpcija pogoranje primarnog oboljenja

3.

metabolike hiperosmolarna dehidratacija elektrolitni disbalans/poremeaj hiperkapnija i respiratorni poremeaj hiperosmolarna neketogena koma hiper- ili hipoglikemija renalna insuficijencija prerenalna azotemija srana insuficijencija vitaminski poremeaj...

Z A K L J U A K

Apsolutna indikacija za parenteralnu i kontraindikacija za enteralnu ishranu je NEFUNKCIONISANJEdigestivnog trakta, odnosno kada nije mogue, nije poeljno ili kada enteralni put ishrane nijesuficijentan.Cilj je ukljuiti enteralnu ishranu kad god je to mogue, jer se tei odravanju motiliteta creva.Jedan od glavnih nedostataka enteralne nutricije je sporije nastajanje nutritivne ravnotee, te se stogakod bolesnika kod kojih je poboljanje nutritivnog statusa urgentno, najee kombinuju enteralna iparenteralna ishrana perifernim putem.


13/21

13TOTALNA PARENTERALNA ISHRANA

Totalna Parenteralna Ishrana (TPI) je adjuvantna metoda u leenju razliitih stanja i bolesti.

Korekcijom nutritivnog statusa i imunog odgovora omoguava se bre i bolje medikamentozno i/ili

hirurko leenje.

Razvoj parenteralne ishrane poinje u 18.veku, da bi svoju ekspanziju doivela u toku druge polovine

20.veka. Od kada je uvedena intravenska ishrana, menjao se sastav, formulacija, kao i komponente

koje su ulazile u sastav preparata. U poetku su se primenjivale jednostavne formulacije aminokiselina

i glukoze sa elektrolitima, poynate kao smee za Parcijalnu Parenteralnu Ishranu (PPI).

Otkrie parenteralnih emulzija masti omoguilo je formulaciju savremene parenteralne smee, poznate

pod nazivom All in One (sve u jednom). Ovakva smea sadri aminokiseline, ugljene hidrate i

masti u jednoj homogenoj smei, sa potrebnim koliinama elektrolita, vitamina i oligoelemenata, kao ivode, prema individualnim potrebama pacijenata.

S obzirom na znaaj koji ima TPI u leenju obolelih, neophodno je da se posebna panja obrati na

kvalitet i stabilnost smea za TPI.

Pravilna ishrana predstavlja osnovu normalnog funkcionisanja ljudskog organizma. U stanjima kada je

unos hranljivih materija neadekvatan, moe nastati niz metabolikih poremeaja, pa i ireverzibilnih

oteenja organizma. Poremeaj metabolizma manifestuje se poremeajima zdravlja, pa tako

nedostatak ugljenih hidrata u toku dueg vremena dovodi do poreme

aja metabolizma masti.Nedostatak masti u ishrani dovodi do usporavanja rasta mladih organizama, a kod odraslih do

poremeaja u funkcionisanju organskih sistema. Ako organizam nema na raspolaganju dovoljno amino

kiselina dobijenih metabolizmom belanevina, i po vrsti i koliini, ne moe da izgrauje sopstvena

tkiva.

Kao energetske komponete, kako u svakodnevnoj ishrani tako i u smeama za TPI, koriste se ugljeni

hidrati i masti, a kao gradivne koriste se belanevine-amino kiseline. Zatitne komponente su

vitamini, mineralne materije i oligoelementi.

Da bi jedan organizam normalno funkcionisao mora da postoji ravnotea izmeu potreba organizma i

koliine i vrste unete hrane. Ukoliko je unos znatno vei od potreba javlja se gojaznost a ukoliko je

unos znatno manji, javlje se pothranjenost malnutricija. Pothranjenost je u bolnikim uslovima

prisutna 20%-60%. Produeno gladovanje od nekoliko nedelja indukuje adaptivne mehanizme, koji se

sastoje u ouvanju telesnih belanevina.U ovom periodu izvor energije su slobodne masne kiseline koje

nastaju kao proizvodi katabolizma masti. Kod teih povreda i sepse nastavlja se katabolizam proteina,

to se uoava preko negativnog azotnog balansa. Dalje gladovanje dovodi do smanjene sinteze svih

belanevina, ukljuujui enzime, hormone, kolagen.


14/21

14Osnovniciljevinutritivnog leenja su:

1. prevencija katabolizma

2. prevoenje katabolizma u anabolizam

3. smanjenje efekta katabolizma

4. prevencija gubitka telesne mase

5. ubrzan oporavak

Nutritivna terapija se moe primeniti na vie naina :

1. oralna ishrana

2. enteralna ishrana

3. parenteralna ishrana

Enteralna ishrana se primenjujekada je funkcija gastrointestinalnog trakta o

uvana, a onemogu

eno jeoralno unoenje hranljivih materija. Primenjuje se kod neurolokih oboljenja, anoreksije nervoze, teke

depresije, gastrointestinalnih oboljenja, sindroma kratkog creva, inflamatornog oboljenja creva,

pankreatitis, malapsorcije, preoperativne pripreme creva, opekotina, itd.

Najee kontraindikacijesu: povraanje, ileus, krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta.

Kao najea komplikacije javlja se dijareja, povraanje, grevi, hipertona dehidratacija, renalna

isuficijencija.

U stanjima u kojima je onemoguena ishrana peroralnim putem, kada je organizam primoran da troi

sopstvena tkiva u cilju nadoknade hranljivih supstrata, koristiti separenteralna ishrana.

Da bi se planirala kako parenteralna, tako i enteralna ishrana, neophodno je izvriti procenu nutritivnog

statusa, na osnovu:

1. telesne mase

2. antopometrijskih mera

3. biohemijskih i metabolikih parametara

4. imunolokih parametri

5.

klinike anamneze.Kada je indikovana, parenteralna ishrana predstavlja adjuvantnu metodu u leenju obolelih, kojom sedelimino ili ukupno obezbeuju hranljivi supstrati intravenskim putem.

INDIKACIJE za primenu smea za TPI, su kada pacijenti:-ne mogu da jedu dovoljno zbog opekotina, malnutricije, trauma, sindrom kratkog creva, oboljenja

bubrega...

-ne mogu da jedu zbog anomalija eluca, hirukih intervencija na GIT-u, inflamatorne bolesti creva...

-ne bi trebalo da jeduzbog interstinalne opstrukcije ili inflamatorne bolesti creva...

-ne ele da jeduzbog anoreksije ili neoplazmi


15/21

15-pedijatrijski pacijenti: prevremeno roena deca, novoroenad sa tekim kongenitalnim

anomalijama digestivnog trakta, odojad sa poremeenom resorpcijom iz digestivnog trakta.

KONTRAINDIKACIJE za primenu smea za TPI, su:-ako je mogua enteralna ishrana

-ako postoje oteenja jetre, bubrega, ili akutni metaboliki poremeaj

-kod pacijenta kome je dobar nutritivni status a predstoji mu krai

period gladovanja

-kada je nemogue postaviti centralni kateter

KOMPLIKACIJE kod primene smea za TPI:-mehanike- nastaju zbog nestrune ugradnje katetera (pneumotoraks, hematotoraks, ruptura arterije,

pomeranje poloaja katetera, gasna embolija, okluzija katetera)

-metabolike- hiperglikemija, hiperosmolarna neketogena koma, hiperlipemija, poremeaj

elektrolitskog statusa,

-septine- usled kontaminacije smea ya TPI i usled nepravilnog postavljanja i odravanja katetera

U zavisnosti od toga da li se kao energetska komponenta koriste samo ugljeni hidrati ili sadri i masti,

parenteralna ishrana moe biti:

-parcijalna parenteralna ishrana(PPI) - sadri amino kiseline, ugljene hidrate, mineralne materije,oligoelemente, vitamine i vodu;

-totalna parenteralna ishrana(TPI) -za razliku od PPI sadri i emulziju masti

Poznato je da se infuzioni rastvori iji je osmolaritet do 900 mOsm/l primenjuju preko perifernog

venskog krvotoka, a ako je vrednost osmolariteta vea, neophodna je ugradnja centalnog venskog

katetera.

FORMULACIJA SMEE ZA TPI

Smee za TPI su kompleksni sistemi, koji pacijentu obezbeuje sve hranljive sastojke neophodne za

normalno funkcionisanje organizma u

toku 24 sata.

Komponente ovih smea su:

aminokiseline ugljenih hidrata, najee glukoza, ali i fruktoza,

emulzije masti vitamini


16/21

16 oligoelementi elektroliti insulin heparin

voda.

Vano je znati da u sastav smee za TPI ulaze sve komponente koje ovek unosi i pri normalnoj

ishrani, ali u obliku u kome se nalaze u cirkulaciji nakon digestije obroka. Kod TPI, nadoknada

proteina vri se L-amino kiselinama, ugljenih hidrata u obliku monosaharida, a masti u obliku masnih

kiselina.

UGLJENI HIDRATIUgljeni hidrati spadaju u takozvane energetske komponente. Najvie se koriste rastvori glukoze i

fruktoze. Ugljeni hidrati predstavljaju zatitnike amino kiselina,tj. obezbeuju dovoljno energije da bi

amino kiseline uestvovale samo u procesima sinteze proteina a ne i za energetske potrebe organizma.

Sagorevanjem 1grama ugljenih hidrata slobaa se 4 kcal u organizmu. Glukoza se ee koristi, iz

razloga jer se metabolie u svim organima, a tkiva mozga i sri nadbubrene lezde, kao i eritrociti

mogu metabolisati samo glukozu.

U postoperativnom i posttraumatskom periodu, pankreas ne sintetie dovoljnu koliinu insulina pa se

moe javiti glikozurija i hiperglikemija, te se iz tog razloga dodaje insulin u smeu za parenteralnu

ishranu.

AMINO KISELINENedostatak amino kiselina(koje nastaju enzimskom hidrolizom belanevina) dovodi do poremeaja

metabolikih procesa, a samim tim i naruavanje zdravlja. Organizam svakodnevno prima odreenu

koliinu azotnih supstanci i isto toliko izluuje (ovaj proces se nalazi u dinamikoj ravnotei). U sastav

smee za TPI ulaze L-oblici kristalnihamino kiselina (jer samo L-oblici uestvuju u sintezi proteina).

Da bi date amino kiseline bile upotrebljene samo za sintezu proteina, a ne za podmirivanje energetskih

potreba potrebno je na svaki gram azota obezbediti 100-200 kcal koje potiu od neproteinskih supstrata

(masti i ugljenih hidrata). Sagorevanjem 1grama amino kiselina oslobaa se 4 kcal/g. Balans azota

predstavlja parametar koji pokazuje da li je organizam zadovoljen potrebnim belanevinama.

MASTIMasti predstavljaju visokokalorijski supstrat smee za TPI, jer se sagorevanjem 1grama masti oslobaa

ak 10 kcal/g, to obezbeuje kalorijske potrebe pacijenta u znatno manjim zapremina, nego to je t

sluaj kod ugljenih hidrata. Organizam snadbevaju esencijalnim masnim kiselinama, fosfatima i


17/21

17vitaminom E. Emulzije masti su izotonine, pa se mogu davati i perifernim putem bez bojazni od

tromboflebitisa. U sastav emulzija masti, ulaze dugolanani trigliceridi (ili smea dugolananih i

srednje lananih triglicerida), jer su po osobinama najsliniji endogenim lipidima-hilomikronima. Posle

infuzije masti aktivira se enzim lipoprotein-lipaza koji katalizuje razgradnju triglicerida do slobodnih

masnih kiselina i glicerola. Utvreno je da dodavanje heparina u smee za TPI, ubrzava oslobaanje

lipaze u krv, a ona do hidrolize masti. Dodatna uloga heparina je da smanjuje agregaciju trombocita ali

i spreava okluziju otvora katetera.

Minerali predstavljaju esencijalne komponente koje organizam ne moe sam sintetisati, pa je

neophodna njihova nadoknada. Minerale u naem organizmu moemo podeliti na

makrominerale(Na,K,Mg,Ca,Cl, fosfati) i mikrominerali(Fe,Cu,Zn,jodidi,fluoridi,Mn...).Minerali uestvuju u permeabilnosti elijske membrane, iritabilnost miia i nervnih elija, imaju ulogu

odravanju osmolarnosti, regulisanju acido-bazne ravnotee, kao aktivatori enzima.

Vitamini su supstance koje u malim koliinama pomau odravanje normalne aktivnosti tkiva.

Pojedini vitamini ulaze u sastav enzima i koenzima i tako imaju uticaj na metabolizam. Nedostatak

vitamina ogleda se u nizu promena vezanih za svaki vitamin pojedinano. Kod patolokih stanja dolazi

do poremeaja normalnog balansa pa je neophodno nadoknaditi deficit. Prema rastvorljivosti vitamine

moemo podeliti na:

-hidrofilne (C,B-grupe,niacin,biotin)

-lipofilne (A,D,E,K),

-neophodno ih je nadoknaditi jer ih organizam ne sintetie.

STABILNOST SMEE ZA TPI

Parenteralne smee predstavljaju emulzije tipa U/V,gde se kao emulgator koristi lecitin (smea

fosfolipida dobijenih iz umanceta).

Moemo razmatratifiziku, hemijsku i mikrobiolokustabilnost smee.Faktori koji dovode do destabilizacije:

unutranji: elektroliti (kalcijum i fosfati), elementi u tragu, vitamini, pH smee

spoljanji: temperatura, kiseonik, svetlost, kvalitet ambalae.

FIZIKA STABILNOSTPod fizikom stabilnou emulzije podrazumeva se odravanje homogenosti emulzije, postojanost

veliine i raspodele veliina kapi, kao i ravnomernost raspodele individualnih kapi unutar emulzije.

Naruavanje stabilnosti dolazi usled:


18/21

18-dodavanje elektrolita

-sniavanjem pH vrednosti smee.

Emulgator formira tanak film u meuprostoru ulje/voda i predstavlja mehaniku barijeru s jedne strane,

a sa druge strane sa svojim bipolarnim osobinama deluje stabiliue, pri emu je njegov nepolarni

(hidrofobni deo) orjentisan ka unutranjosti masne kapi, a polarni (hidrofilni deo) ka povrini ime daje

unutranjoj fazi negativno naelektrisanje. Usled istoimenog negativnog naelektrisanja dolazi do

odbijanja kapi. Unutar same emulzije masti vladaju tri vrste sila elektrostatike (odbojne sile), Van

der Valsove (privlane sile) i hidratacione. Odbojne sile su direkno propoporcionalne stepenu

disicijacije fosfata u molekulu fosfolipida (emulgatora) na ta veliki uticaj ima pH smee.

Do naruavanja odbojnih sila moe doi:

adsorpcijom jona prisutnih u rastvoru usled elektrolitike disocijacije aktivnih grupa koje sadre

pri izradi emulzija, usled snanog mukanja, usled trenja dolazi do naelektrisanja kapi.

Kada se povrina kapi naelektrie na neki od naina, oko nje se stvara elektrino polje koje

elektrostatikim silama dri na odreenom rastojanju ekvivalentnu koliinu pozitivnog naelektrisanja.

Kapi ulja, kao negativno naelektrisane privlae pozitivno naelektrisane jone.

Intezitet privlaenja zavisi od razlike potencijala. Dodavanje elektrolita je jedan od najaih

destabilizatora emulzija.

Moe doi do dve vrste interakcija izmeu elektrolita i emulzije:

-nespecifina adsorpcija nastaje dodavanjem jednovalentnih katjona(Na i K) pri emu se oni

adsorbuju na povrinu masne kapi i pri velikim koncentracijama elektrolita dolazi do smanjivanja

odbojnih sila, koje se jednog momenta izjednaavaju sa Van der Valsovim privlanim silama to

dovodi do flokulacije emulzije.

-specifina adsorpcija nastaje kada se katjoni hemijski kompleksiraju sa masnom kapi.Tada dolazi

smanjivanja povrinskog naelekrisanja kapi, dolazi do take nultog naelektrisanja, ak estice postaju

pozitivno naelektrisane to je takoe nepoeljno.Ova reakcija se deava dodavanjem dvovalentnog Ca i

Mg. Na slian nain dolazi do reakcije izmeu negativno naelektrisanog molekula heparina i

pozitivnog Ca.

Minimalna koncentracija nekog elektrolita dovoljna da izazove opadanje stepena homogenosti emulzije

i poveanje kapi, predstavlja kritinu koagulacionu koncentraciju(KKK). to je KKK vrednost nekog

elektrolita manja, njegova koagulaciona mo je vea i obrnuto. Ona zavisi iod temperature, pH

vrednosti, dejstva svetlosti kao i vremena nakon kog se posmatra. Formiranje aglomerata znatno se

ubrzava pove

anjem valence ili naelektrisanja jona.


19/21

19CAN= a + 64b +729c

gde su a , b i ckoncentracije jedno-, dvo- i trovalentnih katjona izraena u mmol/l. Smatra se da je

emulzija nestabilna ako je vrednost CAN vea od 150.

Sniavanje pH vrednosti ima negativan uticaj na stabilnost smee. Pri pH2.5 dolazi do razdvajanja

faza emulzije. Rastvori glukoze su kiselog pH (3.5-6.5) i kao takvi se ne smeju dodavati direkno u

emulziju masti jer bi dovelo do razdvajanja faza. Zbog toga se uvek dodaju u rastvor amino kiselina,

koje se svojim puferskim kapacitetom opiru promeni pH vrednosti, pa se takva smea sjedinjuje sa

emulzijom masti. Laganim homogenizovanjem pripremljene smee uspostavlja se ravnoteno

disperzno stanje (homogena emulzija). Meutim snanim mukanjem moe doi do razdvajanja faza.

Najei vidovi nestabilnosti emulzija za parenteralnu primenu su:

agregacija, odnosno flokulacija kapi- nastaje kao posledica meusobnog udruivanje veeg

broja manjih kapi kao posledica smanjivanja odbojnih sila; kapi pri tom ne gube sferni oblik

niti veliinu vesamo imaju tenju da smanje svoju slobodnu povrinsku energiju.

Izdvajanje kapi dispergovane faze(creaming)-usled razlike u gustinama faza emulzija

dolazi do isplivavanja kapi na povrinu "creaming".

Ovu pojavu takoe karakterie da nema promene oblika niti veliine kapi tj nema spajanja kapi.

Stanja agregacije i creaming su reverzibilna stanja i blagim meanjem ponovo se dobija homogena

emulzija.

Koalescencija-pojava pri kojoj dolazi do spajanja vie kapi u jednu veu, a nastaje usled

razruavanja zatitnog filma koji formira emulgator na granici izmeu masne i vodene faze.

Koalescencija zavisi od osobina sloja emulgatora koji je prisutan izmeu dve faze. Ako je ovaj

sloj naelektrisan, kompaktan i mehaniki otporan, koalescencija je spora. Koalescencija je

ireverzibilan proces.

Separacija faza nastaje usled veoma intezivne i brze koalescencije. Dolazi do potpunog

raslojavanja emulzije, i lako je uiti jasno izdvojene faze; proces je ireverzibilan.

Inverzija faza- promena koju karakterie promena tipa emulzije (u/v prelazi u v/u).

Treba napomenuti da veliki uticaj ima i samo "prirodno starenje" u okviru roka upotrebe gde stajanjem

pH smee opada ak i ispod granine vrednosti (pH


20/21

20-preciitacija kalcijuma i fosfata

-degradacija vitamina

a u uljanoj fazi:

-peroksidacija nezasienih masnih kiselina iz triglicerida

-hidroliza fosfolipida.

Reakcije precipitacije

Stvaranje precipitata izmeu kalcijuma i fosfata je nepoeljna reakcija, jer se u emulziji ne mogu

vizualno uoiti nastali precipitati. Reakcija zavisi od pH vrednosti, tj to je manja kiselost vea je

disocijacija fosfata, u rastvoru je dominantan dibazni fosfat ( HPO4), koji u reakciji sa kalcijumom

formiraja nerastvornu so. Pri niim pH vrednostima (u kiselom opsegu), dominira monobazni jon

(H2PO4

) pa se stvara rastvorljiva so, odnosno ne dolazi do precipitacije. Zbog toga se zahteva, da pHsmee bude oko 5,8, i preporuka je da se Ca dodaje u amino kiseline koje ga kompleksiraju i

onemoguavaju reakciju sa fosfatima, dok se fosfati dodaju u rastvor ugljenih hidrata. Takoe je

preporuka da se koriste organske soli Ca i fosfata.

Stabilnost vitamina

Brojni faktori utiu na stabilnost vitamina, a najvaniji su svetlost, prisustvo elemenata u tragogu,

kvalitet plastike koja se koristi za ambalau, kao i pH vrednost. Da bi se degradacija vitamina svela na

minimum neophodno je da se pridravamo nekih pravila:- vitamine treba dodavati neposredno pre primene smee

- izbegavati maksimalno aeraciju pri punjenju, a ako do nje doe istisnuti sav vazduh iz

napunjene kese.

- poeljno je da se kao ambalaa koriste vieslojne EVA (etilenvinil acetat) kese, koje su

nepropustljive za gasove, nisu transparentne pa je smanjena izloenost svetlosti.

-smee koje sadre vitamine i elemente u tragu primeniti odmah nakon izrade.

Neki primeri degradacije vitamina: elementi u tragu ( Cu ) dovode do oksidacije vitamina C

natrijum metabisulfit dovodi do redukcije B1 vitamina

svetlo i fototerapija dovode do fotodegradacije B2 vitamina

svetlo dovodi do fotodegradacije vitamina A

vitamin A moe da se apsorbuje na plastinu ambalau

pod uticajem kiseonika i vitamina C vitamin E se fotooksidiu.


21/21

21Peroksidacija lipida

Polinezasiene masne kiseline u prisustvu kiseonika mogu da budu oksidisane i degradirane u toksine

radikale, gde je utvreno prisustvo peroksida. Oligoelementi, temperatura i svetlost ubrzavaju proces,

dok tokoferol smanjuje intezitet peroksidacije. Preporuka je da se koriste vieslojne EVA kese,da se

infuzioni sistemi zatite od svetlosti, da se pripremljene smee uvaju na niskim temperaturama.

Hidroliza fosfolipida

Ova pojava dovodi do formiranja slobodnih masnih kiselina, lizofosfolipida i glicerofosfatidnih

jedinjenja.Negativan efekat je injenica da su lizofosfolipidi toksini.

BIOLOKA STABILNOST

Izrada smee za parenteralnu ishranu poto se sastoji iz niza postupaka predstavlja pogodnu sredinu za

kontaminaciju. Nepovoljan uticaj ima sobna temperatura koja podstie proliferaciju bakterija.

to se pH vrednosti tie, treba naglasiti da kisela sredina inhibira rast bakterija (najintezivnija

proliferacija bakterija je pri pH 7,2-7,6). Smea za PPI je stabilnija od TPI, jer masti podsti u

razmnoavanje bakterija. Smea za TPI predstavlja pogodan medijum za razmnoavanje gram (-)

mikroorganizama i gljivica roda Candida, dok se gram (+) oteano razmnoavaju.

Podrazumeva se da su polazne komponente pouzdane mikrobioloke ispravnosti koju garantuje

proizvoa. Cilj je da se tokom izrade smee obezbedi ouvanje mikrobioloke ispravnosti, pa se iz tog

razloga izrauju pod aseptinim uslovima.

Ako se smea ne koristi u roku od 24 asa nakon izrade treba je uvati u friideru (8C).

Preporuka je da pH smee bude oko 5,5 jer je ta vrednost nepovoljna za rast mikroorganizama.

ZAKLJUAK

Da bi pacijentu obezbedili bri oporavak pre i nakon hiruke intervencija ali i vanu potporu

medikamentoznoj terapiji, uloga TPI zauzima sve vanije mesto. Iz tog razloga smea za TPI morazadovoljavati sve propise vezane za fiziko-hemijsku i mikrobioloku stabilnost.

Ako se za potrebe klinike ishrane smee za TPI ne primenjuje kao komercijalni preparati, ve se

izrauje u uslovima bolnike apoteke za svakog pacijenta prema njegovim potrebama, a u cilju

obezbeenja i ouvanja homogenosti, stabilnosti i efikasnosti, prilikom izrade moramo potovati vrlo

stroga pravila izrade. Izraenu smeu pakovati u vieslojne EVA kese i uvati na temperaturi od 2-8C,

najdue tri dana.

Priprema smea za TPI u bolnikim uslovima vri se pod aseptinim uslovima, od komponenti

proverenog kvaliteta i od strane obuenog osoblja.

enteralna i tpi kompletno

Documents