Enquête Disciplineseen overzicht van de

antwoordenUitgewerkt door Manon Fens

Onderzoeker azMLid werkgroep ‘Zorg in de Chronische

Fase’Presentatie Joke de Meris

• er zijn twee vragenlijsten verspreid

• Vragenlijst aan coördinatoren is gepresenteerd op ALV 2010 in april

NU:

• Vragenlijst aan medewerkers van verschillende disciplines binnen de instellingen die onder de ketens vallen

Inleiding

1. Wie zijn de deelnemers?

• Totaal 59 disciplines geantwoord

• vanuit 26 ketens

• verpleegkundigen

• fysio/ergo/logo/revalidatie arts/specialist ouderen geneeskunde/MW/neuroloog/ psycholoog

Wat is onze definitie?

De gehanteerde definitie van ‘Zorg in de Chronische fase’:

De periode die begint wanneer een patiënt na ontslag vanuit een instelling thuis terecht komt, waar hij/zij moet leren omgaan met de (langdurige) gevolgen van de beroerte voor de rest van het leven

2. Wat is uw definitie?

Zorg na revalidatie (8)

Na ontslag (14)

Na herstel (3)

Na acute fase (2)

6-12 mnd / 18 mnd / Klachten vrij/ tot jaren

na CVA

Tot 2 jaar / tot jaren na CVA / klachtenvrij / niet

aan te geven

3-12 mnd / vanaf 6 mnd / klachtenvrij

vanaf 6 weken

vanaf 3 mnd

vanaf 3 mnd tot jaren

vanaf 4-12 mnd

vanaf 6 mnd

vanaf 8-9 mnd

tot 6 mnd

tot 2 jaar

tot 3 jaar

tot jaren na CVA / onbepaald

start duur

3-5. Hoe zien uw contactmomenten eruit?

Verpleegkundige:

Vanuit:

ZH/RC/VPH/EC

Wanneer:

2-6 keer in 12-18 maanden

Waar:

poli of thuis

Hoe:

m.n. individueel

Fysiotherapeut:

Vanuit:

VPH/RC/1e lijn

Wanneer:

enkele weken na ontslag, zolang nodig

Waar:

poli/thuis/DB

Hoe:

individueel of groepen (therapie)

Overige:

Vanuit:

VPH/RC

Wanneer:

1-3 keer in 3-6 mnd (max)

Waar:

poli/Ziekenhuis

Hoe:

individueel of groepen

6. Rol huisarts en PO?Huisarts:

Medische zorgverlener/coördinator van zorg na ontslag en ondersteuner(1) en doorverwijzer (2)

Huisarts ontvangt meestal brief van disciplines na afronding zorg

Praktijkondersteuner (PO):

Bij merendeel een onbekende functie

Zorg voor secundaire preventie, ondersteuning en signalering

7. Omschrijving thuiszorg?

Huisbezoeken afgelegd?

Nee = 9 Ja = 40Standaard = 24

Problemen = 7

Andere reden: 9Onbekend = 10

Hoe zien die huisbezoeken eruit (18)?

• Standaard afspraken keten, nazorg- of CVA verpleegkundige

• Standaard (3-4) huisbezoeken of op indicatie/inschatting zorg

• Doel: signaleren problemen en complexe zorgvraag afhandelen

8.1-4. Levensstijlaanpassingen?

Roken (42 ja / 8 nee):

• Hoe: mondeling of schriftelijk (25) ofwel alleen mondeling (17)

• Materiaal: Nederlandse Hartstichting of Stivoro

Bewegen (45 ja / 6 nee):

• Hoe: mondeling of schriftelijk (25) ofwel alleen mondeling (19)

• Materiaal: Nederlandse Hartstichting of regionaal aanbod

Overgewicht (40 ja / 1 soms / 3 nmv / 6 nee):

• Hoe: mondeling (23) ofwel mondeling en schriftelijk (18)

• Materiaal: Nederlandse Hartstichting of inschakelen diëtiste

Voeding (34 ja / 1 soms / 6 nmv / 9 nee):

• Hoe: mondeling en schriftelijk (21) ofwel mondeling (11) ofwel schriftelijk (1)

• Materiaal: Nederlandse Hartstichting of inschakelen diëtiste

8.5-8. Preventie?Bloedsuikergehalte (16 ja / 12 nee / 11 nmv):

• Bekend diabeet: vlak na opname / indien overschrijven afkappunt van 10 mmol/l, dan dagcurve of doorverwijzen huisarts of internist

• Onbekend diabeet: vlak na opname / indien overschrijven afkappunt 10-15 mmol/l, dan dagcurve, medicatie of doorverwijzen huisarts/internist/diabetes vpk

Bloeddruk (30 ja / 1 soms / 3 nee / 5 nmv):

• Vlak na opname bepalen (vaker herhaald) / afkappunt tussen 100/80 tot 150/90 / indien nodig doorverwijzen neuroloog, huisarts of diëtiste

Cholesterol (10 ja / 3 soms / 12 nee / 11 nmv):

• Meestal alle types bepaald op indicatie of bij opname / afkappunt 2,5-3,5 en indien nodig medicatie

Familieanamnese (15 ja / 2 soms / 11 nee / 8 nmv):

• Meestal binnen 3 weken na opname door arts, later vaker door verpleegkundige bij huisbezoek of op de poli

• Disciplines: 36 ja / 2 nee / 4 nmv

• Vaak bij opname

8.9 Medicatie?

8.10 Patiëntenverenigingen?

• Disciplines: 39 binnen vakgebied / 8 nmv

• Nederlandse CVA Vereniging and Afasie Vereniging Nederland (37)

• Cerebraal (22)

9. Besproken of niet?Onderwerpen:

• ADL

• Cognitie

• Sociaal

• Relatie

• Seksueel

• Angst

• Depressie

• Agressie

• Vermoeidheid

• Slaapproblemen

Onderlinge verschillen

therapeuten

Bijna iedere verpleegkundige,

met screeningslijst

Revalidatiearts en specialist ouderenzorg bespreken in anamnese

Overige disciplines veelal bespreken, maar

zonder screeningslijst

Onderwerpen:

• ADL

• Cognitie

• Sociaal

• Relatie

• Seksueel

• Angst

• Depressie

• Agressie

• Vermoeidheid

• Slaapproblemen

• DBC (18)

• AWBZ (20)

• soms aangevuld: ZZP, zorgverzekeraar, overige

• Vergoeding zorgverzekeraars (12)

10. Financiering tot 1 jaar?

1/3 disciplines uren per cliënt vastgelegd

(5-20 uur per jaar)

- Formatie en uren professional/zorgverzekeraar

- richtlijn AWBZ/VWS/ZZP, CIZ, DBC of thuiszorg

• 52 disciplines hebben contact mantelzorg

• Wanneer: regelmatig (3-6x per jaar) (21) / naar behoefte (18) / contact naaste (10) / onbekend (3)

• 29 disciplines hebben gespreksgroepen naaste

• Draagkracht mantelzorg (23): m.n. CSI

• 25 disciplines hebben gespreksgroepen patiënt

11. Zorg mantelzorg?

• Transmuraal dossier: 15

• in enkel gevallen goed en functioneel:

• knelpunten: m.n. moeilijk voor patiënt, sommige ketenpartners niet deelnemen

• Andere overdracht: 36

• veelal aparte schriftelijke overdracht

• positief: door overdracht samenwerken

• knelpunten: info ontbreekt, terugkoppeling beter

12. Overdracht?

13. Terugkoppeling?

Nazorgpoli ZH: 21 regelmatig / 2 soms / 29 niet

Huisarts: standaard procedure, maar op verschillende manieren

- Schriftelijk na ontslag

- tussentijds verslag

- na ieder (poli)bezoek

Praktijkondersteuner: indien noodzakelijk

Thuiszorg: 31 regelmatig

9

14. Rendement bekend?

Onbekend: Bekend:

43

Verpleegkundige:

Ja = 13 / soms =3 / Nee = 8

Wanneer:

2-5 keer of indicatie of onduidelijk

Wat:

HB met doorverwijzen

Wie:

met name thuiszorg

Financiën:

hoofdzakelijk AWBZ en/of DBC met aanvulling

15. Zorg chronisch fase?

Overige:

Ja = 12 / soms = 2 / 21 = nee

Wanneer:

onduidelijk

Wat:

m.n spreekuur, soms HB of telefonisch contact voor controle of therapie

Wie: onduidelijk

Financiën:

meestal DBC met soms AWBZ

Organisatie Zorg Chronische Fase:

duidelijke structuur, coördinator zorg, langer continueren, signaleringsinstrument, kortere lijnen collega’s

Zorginhoudelijk:

gesprekgroep naaste/patiënt, lotgenotencontact, aandacht cognitie/gedragsmatige gevolgen

Financiering:

noodzakelijk

Gewenste ontwikkeling?

- Definitie ‘Zorg in de Chronische Fase’ noodzakelijk

- Vele vormen van organisatie zorg

- Met name verpleegkundige langer zorgverlening

- Goede opzet zorg in de chronische fase gewenst

- Aanbevelingen formuleren!

Voorzichtige conclusies