Dokumenta*on  af  sygepleje  

-­‐ En  konsensus  rapport,  der  mangler  konsensus  

Lene  Lauge  Berring  

•  Florence    Nigh:ngale  skrev  i  1898:  –   »The  most  important  prac:cal  lesson  that  can  be  given  to  nurses  is  to  teach  them  what  to  observe  –  how  to  observe  –  what  symptoms  –  what  symptoms  indicate  improvement  –  what  the  reverse  –  which  are  of  importance  –  which  are  of  none  –  which  are  the  evidence  of  neglect  –  and  what  kind  of  neglect?«  (3).  

•   og  at  dokumentere  deMe  

•  Baggrund  •  Formål  •  Budskaber  •  Plan  for  at  opnå  konsensus  •  Forventninger  

•  NyMer  det  overhovedet  at  dokumentere?    – Sygeplejedokumenta:on  kan  være  en  effek:v  måde  at  sygeplejersker  påvirker  praksis  på  

– God  leveret  sygepleje  aUænger  af  de  oplysninger  der  er  :l  rådighed  

Nursing record systems: effects on nursing practice andhealthcare outcomes (Review)

Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR

This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes (Review)

Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

•  Cochrane  – Nursing  record  systems:  effects  on  nursing  prac:ce  and  healthcare  outcomes  (Review)    

– 9  studier  •  Randomised  controlled  trials  (RCTs);  controlled  clinical  trials;  interrupted  :me  series  analyses;  controlled  before  and  aYer  studies  (CBAs)  

– hMp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002099.pub2/pdf  

•  Er  der  en  målbar  forskel  i  sygeplejepraksis  eller  outcome  hos  pa:enter  i  anvendelsen  af:  –  Et  struktureret  eller  et  ikke  struktureret  dokumenta:onssystem?  

–  En  plejeplan  eller  ikke  en  plejeplan?  –  En  manuel  sygeplejejournal  eller  en  elektronisk  sygeplejejournal?  

–  En  central  journal  eller  en  journal  hos  pa:enten?  –  En  sygeplejejournal  eller  en  tværfaglig  journal?  –  En  problemorienteret  journal  eller  en  ikke  problem  orienteret  journal?  

•  Konklusion  –  The  evidence  shows  that  nursing  record  systems  which  aim  to  fix  a  specific  problem,  such  as  reducing  lost  notes,  decreasing  the  :me  required  for  data  entry,  or  the  amount  of  paper  files,  may  be  successful  at  fixing  that  problem.  But  it  is  uncertain  whether  changing  an  en:re  system  of  recording  nursing  care  may  improve  how  nurses  prac:ce  or  how  well  a  pa:ent  does.    

– What  this  review  did  show,  is  that  there  needs  to  be  more  work  with  the  nursing  professions  to  understand  exactly  what  needs  to  be  recorded  and  how  it  will  be  used,  and  that  it  is  important  to  involve  the  nursing  staff  in  the  design  and  development  of  the  nursing  record  systems.    

•  Et  studie  konkluderer  at  standardiseret  dokumenta:on  med  fører  bedre  dokumenta:on  

•  Ingen  evidens  for  at  dokumenta:on  påvirker  kvaliteten  af  pa:entplejen  

•  Det  er  nødvendigt  at  sygeplejeprofessionen  forstår  præcist  hvad  der  skal  dokumenteres  og  og  hvordan  det  skal  anvendes  

•  Det  er  nødvendigt  at  sygeplejeprofessionen  selv  udvikler  redskaberne  :l  deMe  

•  "If  we  cannot  name  it,  we  cannot  control  it,  teach  it,  finance  it,  research  it,  or  put  it  into  public  policy"  Clark  &  Lang  .  

•  ”Vejledning  om  sygeplejefaglige  optegnelser….  

•  DDKM  •  Aoureaukra:sering  

– ”The  nursing  dogma  clearly  states  that  any  care  not  documented  is  care  not  done”  (et  computerfirma).  

 

•  Formål  –  at  revidere  og  omskrive  den  :dligere  publika:on  –  at  beskrive  et  fælles  udgangspunkt  for  dokumenta:on  af  sygepleje,  der  giver  et  overblik  over  den  lovgivning  og  de  rammer  og  be:ngelser,  som  dokumenta:onen  udføres  under  

–  at  beskrive  krav  :l  form  og  indhold  af  den  sygeplejefaglige  dokumenta:on  

–  at  støMe  sygeplejersker  i  at  besluMe  hvilke  former  for  dokumenta:on  af  sygepleje  som  er  :l  gavn  for  pa:enten,  professionen  og  samfundet.    

•  Hvilke  budskaber  om  dokumenta:on  kan  sygeplejersker  blive  enige  om  ?  – Konsensusrapporten  præsenterer  11,  måske  flere  når  sygeplejersker  via  de  faglige  selskaber  har  givet  deres  :lbagemelding,  fordi  rapporten  sendes  i  høring.  

•  Rapportens  indhold  –  Indledning  –  Dokumenta:on  af  sygepleje  –  Dokumenta:onsformer  –  Fra  klinisk  beslutning  :l  dokumenta:on  af  sygepleje  –  Sygeplejediagnoser  –  Akkurate  og  faktuelle  daya  –  Standardplejeplaner  –  Instrumenter  og  skalaer  –  Kliniske  databaser  –  Budskaber  –  Referencer  –  Begrebsarlaring  

•  Dokumenta:on  af  sygepleje  er  enhver  skrevet  eller  elektronisk  informa:on  om  sygepleje,  der  er  planlagt  og/eller  givet  :l  den  enkelte  pa:ent  eller  borger  af  sygeplejersker  eller  andre  plejepersoner,  herunder  sygeplejestuderende,  under  ledelse  af  en  sygeplejerske.  

   

•  Dokumenta:on  af  sygepleje  fordrer  sygeplejeviden  på  et  højt  fagligt  niveau.  

   

•  Dokumenta:on  sikrer  pa:enten  et  sikkert  og  sammenhængende  pa:ensorløb.    

   

•  Dokumenta:on  er  en  forudsætning  for  videndeling  mellem  sygeplejersker  og  andet  sundhedspersonale.    

   

•  Dokumenta:on  :lpasses  den  enkelte  pa:ent/  borger  aUængig  af  sygdomsforløb.  Sygeplejedokumenta:on  sikrer  kvalitet,  pa:entsikkerhed  og  kon:nuitet  i  den  enkelte  borgers  eller  pa:ents  plejeforløb    

   

•  Dokumenta:on  sikrer  gennemsig:ghed  i  sundhedsvæsenet  og  sygeplejedokumenta:on  samler  mange  faggruppers  trufne  beslutninger,  handlinger  og  planer.    

   

•  Dokumenta:on  der  standardiseres  i  form  af  kliniske  retningslinjer  sparer  :d.  Kliniske  retningslinjer  bygger  på  evidens  og  best  prac:se    og  sikrer  pa:enten  sygepleje  på  et  højt  fagligt  niveau.  

   

•  Dokumenta:on  af  sygeplejens  kerneområder  sikrer  et  fælles  fagsprog  om  sygepleje  på  tværs  af  specialer  og  sektorer.    

•  Ak:vitet,  f.eks.  evnen  :l  at  klare  sig  selv  i  det  daglige  liv,  ADL  (  Ac:vity  in  Daily  Living  ).  •  Ernæring,  f.  eks.  under-­‐  eller  overvægt,  spisevaner,  ernæringsproblemer  forårsaget  af  sygdom  eller  

behandling,  kvalme  og  opkastning.  •  Hud  og  slimhinder,  f.  eks.  forandringer  og  lidelser  fra  hud,  slimhinder  og  andre  væv  –  f.  eks.  

muskler,  hår  og  negle.  •  Kommunika:on,  f.  eks.  evnen  :l  at  gøre  sig  forståelig  og  forstå  omverdenen.  •  Psykosociale  forhold,  f.  eks.  arbejdsevne,  rela:oner  :l  familie,  ensomhed,  misbrug  og  mestring.  •  Respira:on  og  cirkula:on,  f.  eks.  luYvejsproblemer  som  åndenød,  hoste,  risiko  for  aspira:on,  

legemstemperatur,  blodtryk  og  puls.  •  Seksualitet,  f.  eks.  samlivsforstyrrelser  som  følge  af  sygdom  eller  lægemidler.  •  Smerter  og  sanseindtryk,  f.  eks.  akuMe  eller  kroniske  smerter  og  ubehag,  problemer  med  syn  og  

hørelse.  •  Søvn  og  hvile,  f.  eks.  faktorer  som  leMer  eller  hindrer  søvn  og  hvile.  •  Viden  og  udvikling,  f.  eks.  behov  for  informa:on  eller  undervisning,  helbredsopfaMelse,  •  Sygdomsindsigt,  hukommelse.  •  Udskillelse  af  affaldsstoffer,  f.  eks.  inkon:nens,  obs:pa:on,  diaré.  •  Observa:on  af  virkning  og  evt.  bivirkning  af  given  behandling  med  henblik  på  :lbagemelding  :l  

ordinerende  læge.    

   

•  Dokumenta:onens  kvalitet  aUænger  af,  om  sygeplejersken  har  den  nødvendige  informa:on,  og  dokumenterer  denne  således  at  kvaliteten  kan  måles.  

   

•  Dokumenta:on  er  nødvendig  for  professionens  troværdighed,  fordi  sygeplejersker  skal  kunne  skal  kunne  stå  :l  ansvar  for  egne  handlinger  ved,  at  synliggøre  og  redegøre  for  sygeplejefaglige  kliniske  beslutninger  og  handlinger.  

   

•  Dokumenta:on  er  en  forudsætning  for  forskning  i  og  udvikling  af  sygepleje,  fordi  dokumenta:onen  leverer  data  om  hele  den  kliniske  beslutningsproces,  de  planlagte  og  udførte  sygeplejehandlinger  og  resultaterne  af  sygeplejen.    

•  Høringsproces  – Dokumenta:onsrådet  gennemgår  rapporten  endnu  engang    

– Rapporten  sendes  i  høring  via  de  sygeplejefaglige  selskaber,  høringsperiode???  

– Rapporten  gennemskrives  igen  og  præsenteres  :l  maj  2012  

•  Forventninger  – At  alle  sygeplejersker  i  Danmark  kender  budskaberne  

– At  sygeplejersker  anvender  rapporten  som  støMe,  når  nye  dokumenta:onssystemer  udvikles  

– At  fagsproget  udvikles  og  ”koks  i  kardex”  undgås  – Osv  – Osv