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ENJEUX DE LA VACCINATION : COHORTE HPV

Do c t e u r FENDER M . 1 , DELARUE - FR I EDEL E . 1 , P r BALDAUF J. J 2

1 A S S O C I A T I O N E V E – 6 9 R O U T E D U R H I N – 6 7 4 0 0 I L L K I R C H

2 H Ô P I T A L D E H A U T E P I E R R E – G Y N É C O L O G I E O B S T É T R I Q U E – 6 7 0 9 8 S T R A S B O U R G C E D E X

Séminaire Scientifique des programmes de dépistage des cancers

Paris - 26 juin 2018

CONTEXTE

En France, depuis 2007 : vaccination HPV recommandée et remboursée

En Alsace Association EVE :

- depuis 1994 : dépistage organisé

- depuis 2012 : mise en place d’une cohorte vaccinale et

gratuité des vaccins HPV (Ligue contre le cancer)

Paris – 26 juin 2018

OBJECTIFS

1. Mesurer l’impact réel de la vaccination en population :

- sur les lésions viro-induites

- sur l’écologie virale

2. Suivre la pertinence de la pratique vaccinale

3. Optimiser la qualité de la pratique vaccinale


MODALITÉS PRATIQUES


Achat d’un vaccin et remboursement par l’AM

2nde lettre d’information et d’opposition possible

Transmission des données à l’Association EVE

Lettre aux bénéficiaires/parents précisant la possibilité d’opposition à entrer dans la cohorte

Vérification et Validation des données

Résultats utilisés pour améliorer la pratique

vaccinale

Comparaison avec les données de dépistage et les

registres des cancers

Pourcentage de CIN2+ dans les populations

vaccinées vs non vaccinées

Dépistage à partir de 25 ans

Constitution de la cohorte (10 ans de vaccination puis suivi 15 ans)

RÉSULTATS BRUTS REMBOURSEMENTS


LA COHORTE ALSACIENNE

Au 01 janvier 2018

Remboursements de juin 2009 à août 2017 en général

39 135 dossiers dont

38 130 ♀ âgées de 10 à 35 ans inclus


RESPECT DE LA CIBLE

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nom

bre

de b

éné

fici

aires

Age 1er remboursement

Nb de remboursements par âge et par année du 1er remboursement

2010 (N = 7615)

2011 (N = 4425)

2012 (N = 3535)

2013 (N = 5787)

2014 (N = 4391)

2015 (N = 4289)

2016 (N = 3945)


Depuis 2010, 1ères prescriptions faites selon les recommandations

Nb 1ères prescriptions diminue régulièrement

N = 33 987

COUVERTURE VACCINALE PAR DÉPARTEMENT


CV Alsace ≥ CV France

CV à ≥ 1 remb. est faible en Alsace

Couverture vaccinale (CV) meilleure dans le Bas-Rhin

9,8% 7,1% 8,7%

10,2%

7,4%

9,0%

5,9%

4,8%

5,5%

3,4%

3,4%

3,4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Bas-Rhin (N = 6345) Haut-Rhin (N = 4769) Alsace (N = 11114)

Couverture vaccinale à 16 ans en 2016 - ≥ 1 remb (pop INSEE 2014)

16 15

14 13

12 11

29,8 %

23,1%

26,9 %

CV à 15 ans en 2015 :

France = 20,6 % (InVS)

Alsace = 23,5 %

RÉSULTATS VÉRIFIÉS INJECTIONS



COMMENT VÉRIFIER LES DONNÉES BRUTES ?

Redistribution des remboursements entre membres d’une même famille

Vérification des données en cas de schéma de remboursements incomplet ou incohérent

Contact par courrier avec les patientes (20 % réponses)

Contact téléphonique avec les médecins prescripteurs

Vérification des « dossiers complets »

En particulier pour les schémas 2 injections avant 13 ans

Contact avec les patientes / les médecins prescripteurs

REMBOURSEMENTS & INJECTIONS EN 2011 VÉRIFICATION QUASI COMPLÈTE


concernées : N = 4 607

âge 1er remb [10-30 ans], 1er remb. en [2011]

0,0%

23,9% 20,4%

51,0%

4,2% 0,4% 0,1%

20,3%

6,7% 6,3%

0,2%

65,6%

0,7% 0,0% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0 1 2 SVincomplet

2 SV Complet 3 4 5 6

Remboursements

Injections

FOCUS SUR LES INJECTIONS


concernées : N = 4 607

âge 1er remb [10-30 ans], 1er remb. en [2011]

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0 1 2 SV incomplet 2 SV Complet 3 4 5 6

SV vérifiés (Nb minimald'injections)

SV vérifiés (nb exacted'injections)

20,3 %

6,3 %

0,2 %

65,6 %

0,7 % 0,0 % 0,0 %

6,7%

DIFFICULTÉS DE VÉRIFICATION DES REMBOURSEMENTS


concernées :

âge 1er remb [10-35 ans]

1er remb. en [2011]

Pas de réponse de

Dossiers à compléter : 1 808

925 PS à contacter

10,2%

3,2%

86,6%

Statuts des dossiers suite aux appels des professionnels de santé

PS injoignable

PS joignable mais DM introuvable

PS joignable et DM trouvé

dont :

- 67,2 % de dossiers complets

- 32,8 % des dossiers médicaux sans

information

INTERACTION DÉPISTAGE ET VACCINATION

OBJECTIF

Réaliser une première analyse du comportement de dépistage des jeunes femmes alsaciennes vaccinées (dans le cadre du rattrapage), par Gardasil® ou Cervarix®

- Participation au dépistage

- Qualité du dépistage

POPULATION D’ÉTUDE

1. Femmes nées entre 1990 et 1986 (26 à 30 ans au 1/1/2016), résidant en Alsace et

bénéficiant d’une assurance maladie (N1 = 60 315)

Non incluses: refus, maladie, hystérectomie, hors région, décès, NPAI

2. Tirage au sort aléatoire d’une moitié des femmes

(N2 = 30 020)

MÉTHODE

1. Envoi d’un courrier avec enveloppe T, aux femmes dont le schéma vaccinal

d’injections est inconnu dans la cohorte vaccinale (N3 = 29 944)

2. Réception des talons-réponse ou par téléphone

1. Nombre de doses de vaccins Gardasil®/Cervarix® reçues, dates d’injections, médecin(s)

vaccinateur(s),

2. Raison d’une non vaccination ou d’un arrêt du schéma vaccinal

RÉPONSE À L’ENQUÊTE

1. Taux de réponse de 7,24% (soit 2173 réponses)

2. Âge moyen

Age moyen des «patientes répondeuses » : 28 ans et 4 mois

Age moyen des «patientes non répondeuses » : 28 ans et 5 mois

3. Bénéficiaires de la CMUc :

Répondeuses : 4,41%

Non répondeuses : 8,34%

COMPARAISON VACCINÉES/ NON VACCINÉES

1. Vaccinées : 29,41%, non vaccinées : 69,54%

Si Vaccinées : 94,8 % de Gardasil, 2,9% de Cervarix, 2,3% NSP

1 injection = 2,75%, 2 injections = 4,43%, 3 injections = 90,83%

2. Âge moyen :

Vaccinées : 26 ans et 11 mois Non Vaccinées : 28 ans et 8 mois

Ages statistiquement différents

Appariement sur mois et année de naissance, département et rural/grandes villes

En effet l'âge est forcément lié à la pratique de dépistage.

COMPARAISON MODALITÉS DE DEPISTAGE BAS-RHIN

Vaccinées

(N = 405)

Non vaccinées

(N = 405)

Dépistage débuté 77,5 % 83,0 % p = 0,052

Age moyen au 1er

frottis

24,8 ans 24,8 ans non

significatif

Bénéficiaires de la

CMUc

2,5 % 5,2 % p < 0,05

Nombre moyen de

frottis

2,0 2,4 p < 0,05

PRÉVENTION DU CANCER DU COL DANS LES DIFFÉRENTS

CANTONS

PETRY S., DELARUE-

FRIEDEL E., FENDER M.,

BALDAUF J.J.


CONTEXTE & OBJECTIF

Contexte

Plan Cancer 3 2014-2019 :

action 1.1 : dépistage du cancer du col organisé sur tout le territoire

action 1.2 : amélioration du taux de couverture vaccinale HPV

Objectif

Évaluer et comparer les niveaux de prévention du cancer du col dans les différents cantons

pour définir les priorités territoriales


MATÉRIEL & MÉTHODE

Vaccins et FCU

• Données de remboursement

• Assurance Maladie

Validation

• Vaccins : familles + PS

• FCU : structures anapath + PS

EVE

• Evalue et compare les niveaux de prévention

• Dans les différents cantons

Priorités territoriales


RÉSULTATS : DÉPISTAGE / VACCINATION


Couverture vaccinale pour 1 remboursement à 16 ans en 2016 (INSEE 2014), couverture de dépistage à 3 ans [2013-2015] pour 1 FCV entre 25 et 65 ans (INSEE 2014)

Données nationales : CV = 20,6% (1 remb. à 15 ans en 2015), CD = 62% (2010-2012)

En Alsace : CD bonne et stable : 74,5% à 3 ans versus 72% (entre 2010 et 2012)

CV faible et diminue : loin des 60% nécessaires

CV et CD meilleures qu’au niveau national

CV et CD meilleures dans le Bas Rhin que dans le Haut Rhin

Couverture vaccinale

(CV)

Couverture Dépistage

(CD)

Bas Rhin 29,8% 79,4%

Haut Rhin 23,0% 67,3%

Alsace 26,9% 74,5%

PRÉVENTIONS 1AIRE ET 2NDAIRE

Hœnheim (CV 1er/32 – CD 1er/32)

Molsheim et Obernai

CV + / CD +

CV - / CD -

Saint-Louis (CV 30e/32 – CD 32e/32)

Altkirch et Mulhouse

CV + / CD -

Wittenheim (CV 8e/32 – CD 24e/32)

CV - / CD +

Strasbourg (CV 23e/32 – CD 7e/32)

Suisse

[17,0 % - 23,8 %[

[23,8 % - 30,5 %[

[30,5 % - 37,3 %[

[37,3 % - 44,0 %]

Couverture vaccinale : ≥ 1

remboursement à 16 ans en

2016 (INSEE 2014)

[60,0 % - 66,3 %[

[66,3 % - 72,5 %[

[72,5 % - 78,8 %[

[78,8 % - 85,0 %]

Couverture de dépistage :

≥ 1 frottis entre 25-65 ans

entre [2013-2015] (INSEE

2014)

COMMENT EXPLIQUER CES DIFFÉRENCES DE NIVEAU DE PRÉVENTION ?

Densité des professionnels de santé ?

Participation au dépistage liée à la densité en gynécologues

(étude de l’Orsal, 2000)

MAIS : Hoenheim : CD = 84,9 % ; 2 gynéco. // Colmar : CD 69,1 % ; 32 gynéco.

ET ne permet pas d’expliquer la couverture vaccinale :

Strasbourg : CV = 23,0 % ; 40,4 PS/100 // Wittenheim : CV = 31,1% ; 9,5 PS/100

Autres explications pour la CV : implication des PS, spécialité des PS,

localisation des PS

Ancienneté du dépistage organisé : Bas-Rhin vs Haut-Rhin


COMMENT EXPLIQUER CES DIFFÉRENCES DE NIVEAU DE PRÉVENTION ?

L’indice de défaveur sociale et CMUc

Indice de défaveur sociale :

- cantons mal dépistés = cantons défavorisés

- idem pour la vaccination

MAIS : bénéficiaires de la CMUc :

- moins dépistées (couverture à 3 ans plus basse de 10%)

- aussi bien vaccinées depuis 2016 parents en situation précaire ont

plus confiance en l’avis médical qu’aux polémiques


CONCLUSION ET PERSPECTIVES

La précarité joue plus que la densité médicale sur la couverture du

dépistage ;

Travailler avec les acteurs de terrain des zones concentrant la précarité !

Pour la vaccination, c’est l’implication des médecins qui semble être le

facteur majeur des différences observées, même si les cantons précaires sont

aussi mal vaccinés

Renforcer le lien avec les professionnels de santé pour augmenter leur implication

- rappel du rapport bénéfice/risque positif de la vaccination ;

- mobiliser SF et MG pour un engagement encore plus fort dans la prévention ;


CONSERVATION DE L’ADN VIRAL DES FEMMES

DEPISTÉES EN ALSACE

BARTH H., MOREL A.,

MOUGIN C.,…,

FENDER M., …,

BALDAUF J.J.


OBJECTIFS RECHERCHÉS

Connaître l’histoire virologique des femmes débutant une lésion cervicale ;

Vérifier la qualité et la durée de la protection vaccinale en fonction du schéma vaccinal ;

En fonction des résultats observés, suggérer une stratégie de dépistage chez les femmes vaccinées.


POPULATION D’ÉTUDE & PRÉLÈVEMENTS


Population d’étude

- Suivi de la cohorte1: femmes 25-29 ans en 2018 et dépistées (programme EVE)

Période où n’existait que la vaccination en rattrapage

- Suivi de la cohorte 2 : même tranche d’âge de 2020 et 2021

Début de la vaccination à 14 ans

Nombre de prélèvements

En 2015 on été enregistrés dans le Bas-Rhin : N = 10 155 frottis (25-29 ans)

dont frottis en milieu liquide dans un cabinet bas-rhinois : N = 9 911 frottis (97,6 %)

Lésions dépistées dans la tranche d’âge (25-29 ans) : 182 CIN1

42 CIN2

61 CIN3

5 Adénocarcinomes in situ,

1 K malpighien micro-invasif

2 ADK invasifs (1A2, 1B1)

MÉTHODE

Conservation sur carte FTA® Elute

- méthode validée à un an seulement mais validation poursuivie ;

- coût moindre (15€ par prélèvement) ;

- plusieurs punchs possibles dans le temps, sans problème de conservation ;

Information des femmes que le liquide résiduel de leur frottis peut être conservé

au Cancéropôle Grand Est pour des études ultérieures

Préalables

- poursuite de la validation du protocole de conservation de l’ADN viral sur

les cartes FTA® Elute de concert avec le stockage des prélèvements ;

- vérification des autorisations légales


PARTENAIRES ET LOGISTIQUE

7 cabinets ACP Bas-Rhinois : transfert de 4 ml de liquide frottis identifié

Service d’Anatomie pathologique du CHU d’Hautepierre (Strasbourg) : extraction et transmission du numéro de stockage et des éventuels génotypages à l’Association Eve

Cancéropole Grand Est (Strasbourg): organisation du stockage des carte Elute et déstockage des cartes signalées par EVE avec transmission en virologie à Besançon pour génotypage

Institut de virologie (Besançon, CNR) : génotypage et transmission des résultats à EVE


Types d’HPV détectés

échantillon Liquide à T0 Carte Elute Concordance

11L, 12H, 13P, 14336, 14894, 43009, 45271, 12HSP, 13PSP,13c15487, 13c15613

16 16 O

44722, 13P12045 31 31 O

13P1287 53 53 O

13P12024 51 51 O

13c14130 58 58 O

14496 16, 59 16, 59 O

15508 16, 83 16, 83 O

45523 18, 66 18, 66 O

40725 51, 82 51, 82 O

13P12393 16, 58 16, 58 O

13c14122 42, 45 45 N

15804 42, 83, 84 42, 83, 84 O

41074 16, 52, 66 16, 52, 66 O

40673 56, 58, 81 56, 58, 81 O

13P12715 42, 53, 66 42, 53, 66 O

13c14697 16, 18, 58 16 N

VALIDATION DE LA MÉTHODE


TÂCHES RESTANTES

Informer les ACP, obtenir leur accord et définir la logistique d’acheminement des

prélèvements au CHU d’Hautepierre ;

Obtenir l’autorisation de stocker les prélèvements de façon nominative ;

Rechercher des financements.

CONCLUSIONS

La cohorte vaccinale est un outil d’évaluation performant

Malheureusement, elle confirme le retard français dans le domaine de la prévention primaire

du cancer du col

Dès 2020, les premières jeunes filles vaccinées à 14 ans, atteindront l’âge du dépistage et

nous aurons les premiers résultats de leurs frottis et de leur suivi en 2021.

Il faut espérer que cette cohorte continuera à être financée malgré la régionalisation des

structures de gestion,


MERCI DE VOTRE ATTENTION


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