enfoque terapéutico del cáncer gástrico. revisión de la literatura

30 Rev Colomb CanCeRol 2011;15(1):30-39

Artculo de Revisin

Enfoque teraputico del cncer gstrico. Revisin de la literaturaApproach to Gastric Cancer-Literature Review

Marco Torregroza1,3, Cristina Guarnizo2,4

1 Grupo de Oncologa Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot D.C., Colombia2 Subdireccin de Investigaciones, Vigilancia Epidemiolgica, Promocin y Prevencin, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot D.C., Colombia3 Universidad del Bosque, Bogot D.C., Colombia4 Escuela Juan N. Corpas, Bogot D.C., Colombia

Correspondencia:Cristina Guarnizo, Subdireccin de Investigaciones, Vigilancia Epidemiolgica, Promocin y Prevencin, Instituto Nacional de Cancerologa, Av. 1 No. 9-85, Bogot, Colombia. Telfono: 3341111 Ext 4003Correo electrnico: [email protected]

Fecha de recepecin: 30 de noviembre del 2010. Fecha de aprobacin: 15 de febrero del 2011

ResumenEl cncer gstrico es un problema de salud en el mundo y en Colombia; la mayora de los pacientes se diagnostican con una enfermedad local avanzada y de pronstico cada vez ms pobre. La reseccin quirrgica es la base del tratamiento, y se debe realizar con la adecuada seleccin de los pacientes mediante procesos de estadificacin clnica, y, en algunos casos, intervencionista. Debido a las altas tasas de recurrencia locorregional y sistmica, la ciruga debe ser complementada con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia adyuvantes, segn lo amerite el caso; esto mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global. Los pacientes que por su estado avanzado no puedan ser manejados con ciruga sern derivados a tratamiento paliativo con quimioterapia o quimiorradioterapia. El estudio y el anlisis de estos pacientes deben ser multidisciplinarios, por la complejidad de la patologa y la diversidad de opciones de tratamiento.

Palabras clave : Neoplasias gstricas, diagnstico, ciruga, quimioterapia, radioterapia.

AbstractGastric cancer is a health problem both worldwide and in Colombia; the majority of patients are diagnosed with locally advanced disease and with increasingly poor prognosis. Surgical resection is the mainstay of treatment, which should be carried out with the proper selection of patients based on clinical staging, and in some cases, interventionist. Due to high rates of locoregional and systemic recurrence, surgery should be complemented with perioperative chemotherapy and adjuvant chemoradiotherapy, as each case warrants; this improves disease-free survival and overall survival. Patients whose advanced state cannot be managed with surgery are to be referred to palliative treatment with chemotherapy or chemoradiotherapy. The study and analysis of these patients should be multidisciplinary due to the complexity of their pathologies and to the diversity of treatment options.

Key words: Stomach neoplasm, diagnosis, surgery, drug therapy, brachytherapy.

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IntroduccinEl cncer gstrico es considerado un problema de sa-lud pblica a escala mundial, pues representa el cuar-to cncer ms comn en el mundo y la segunda causa de mortalidad por cncer, segn reporte de Globocan 2008, con una incidencia de 989.598 casos nuevos y ms de 738.069 muertes (1,2). Presenta, adems, una marcada variacin geogrfica: es ms comn en Asia oriental, Suramrica y Europa oriental.

En Colombia, segn cifras estimadas de Globo-can 2008, la incidencia y la mortalidad por cncer gstrico en hombres son de 3.959 casos, con 3.008 muertes, por lo cual ocupa el segundo lugar en fre-cuencia, despus del cncer de prstata, y el prime-ro en causa de muerte; en mujeres la incidencia y la mortalidad, por su parte, son de 2.679 casos, con 2.065 muertes, y por ello ocupa el tercer lugar en incidencia y mortalidad, despus de los cnceres de mama y de cuello uterino (1). Entre 2002 y 2006 los sitios con mayor nmero de casos en el pas, en orden descendente, son: Bogot, Antioquia, Valle del Cauca, Cundinamarca y Cauca (3).

Al ser este tipo de cncer una patologa con alta incidencia y mortalidad en el pas, el objetivo del presente estudio es presentar una revisin de la literatura mundial disponible al respecto, con nfasis en el diagnstico oportuno y el tratamien-to, con el fin de aportar conocimientos para una mejor prctica clnica.

Como estrategia de bsqueda para cumplir con el objetivo de este trabajo se hizo un estudio bi-bliogrfico. Se realizaron bsquedas en las bases de datos PubMed, MedLine, The Cochrane Library, Embase (Excerpta Medica Database), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Cien-cias de la Salud), INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), MSAC (Medical Services Advisory Committee), CRD (Centre for Reviews and Dissemination), Health Technology Assessment Database, ACP Journal Club (American Collegue of Physicians Journal Club), DARE (Database of Reviews of Effectiveness). Se limit por tipo de estudio (guias de manejo clnicas, metaanlisis, artculos de revi-sin y ensayos clnicos) utilizando trminos MeSH y DeCS, , desde el ao 1982 hasta el ao 2010

Diagnstico

El cncer gstrico suele manifestarse con sntomas inespecficos, lo cual hace que el diagnstico tem-

prano sea bastante raro. Dentro de dichos snto-mas estn la epigastralgia, la plenitud abdominal, la dispepsia, la llenura fcil, y, menos a menudo, las nauseas y los vmitos, todos los cuales, en su mayora, y por largo tiempo, son interpretados y manejados como enfermedad cido-pptica; pos-teriormente se puede presentar prdida del apeti-to, sntomas constitucionales, sangrados y prdida de peso.

Al examen fsico es importante tener en cuenta las masas abdominales como el tumor primario, las metstasis hepticas, las metstasis peritoneales y las metstasis ovricas, etc. La presencia de asci-tis, las adenopatas a distancia como el ganglio de la hermana Mara Jos (periumbilical), el ganglio de Irish (axilar izquierdo) y el ganglio de Virchow (supraclavicular) (4).

La esofagogastroduodenoscopia es actualmen-te el procedimiento diagnstico de preferencia; permite la visualizacin directa del tumor, descri-be macroscpicamente su localizacin y facilita la toma de biopsias para el diagnstico histolgico; adems, tiene un rendimiento diagnstico del 95%; principalmente, en lesiones exofticas. En lesiones ulceradas y linitis la toma de mltiples biopsias permite un mayor rendimiento diagnstico, por lo cual se recomienda tomar, como mnimo, 6 mues-tras (5,6). El tipo histolgico hallado en un 90% de los casos es el adenocarcinoma, el cual se subdivide, a su vez, en tipos intestinal y difuso.

Otra modalidad de estudio que bien podra ser complementaria para el diagnstico es la serie gas-trointestinal superior con doble contraste, la cual, adems de poder evidenciar lesiones en la mucosa, puede sugerir un estmago infiltrado difusamente por un carcinoma, si no hay distensibilidad gstrica, con una sensibilidad entre el 85% y el 90% para diagnstico de cncer gstrico (7).

Factores pronsticos

La importancia de determinar factores pronsti-cos en el cncer gstrico se relaciona con el proceso de planteamiento del manejo, la eleccin de moda-lidades de tratamiento y el anlisis de los resulta-dos, los cuales dependen directamente de la etapa de la enfermedad, debido a que marcan pautas para la toma de decisiones, y, de forma global, permiten hacer predicciones de pronstico del paciente. Sin embargo, los ms importantes en la enfermedad no avanzada con intencin de manejo curativo son la

maRCo toRReGRoza, CRistina GuaRnizo


extensin tumoral, el compromiso ganglionar y el tipo de reseccin (8) (tabla 1).

Tabla 1. Factores pronsticos y significado

Valoracin y manejo

Una vez se ha realizado el diagnstico de cncer gs-trico en un paciente se deben tener en cuenta varios factores antes de decidir un tratamiento y emitir un pronstico, considerando que en oncologa es mayor la ansiedad de los pacientes y los familiares, por los temores que se generan al momento del diagnstico. De aqu la importancia de realizar una estatificacin precisa y una valoracin correcta del estado general del paciente, que permitan un plan de trabajo ade-cuado, sin generar falsas expectativas ni juicios de malos pronsticos o errores en el manejo.

En estos pacientes, ya bastante diezmados por su rigurosidad y efectos adversos, es determinante la sa-lud mental, para la buena adherencia a los tratamien-tos. En ese orden de ideas, lo primero es realizar una buena historia clnica con anamnesis, que permita descubrir comorbilidades y antecedentes de rele-vancia para el manejo, el examen fsico completo del paciente, la toma de exmenes paraclnicos (como el hemograma y las pruebas de funcin heptica y renal, entre otros), para consolidar as un concepto del esta-do general del paciente como base y punto de partida para definir el manejo y las conductas mdicas.

En el proceso de abordaje oncolgico especfi-co es importante conocer los factores que marcan el pronstico y las pautas de manejo, ya que estos brindan informacin para elegir los tratamientos y la intencin de estos. As pues, lo primero es cono-cer el estadio clnico de la enfermedad, con el fin de orientar el plan de trabajo, definir los tratamientos,

las intenciones del manejo y el pronstico de la en-fermedad. El sistema de estadificacin ms usado es el TNM/AJCC-UICC en su versin 7 de 2010 (9) (tabla 2).

Tabla 2. Estadios segn TNM/AJCC-UICC

En esta etapa de valoracin clnica inicial el ob-jetivo principal es poder clasificar a los pacientes en dos grandes grupos, segn la extensin de la enfer-medad, as: enfermedad locorregional y enfermedad metastsica, para lo cual se deben realizar exmenes imaginolgicos, entre los cuales se encuentran los de imagen estructural (TAC y ecografas), los de im-genes funcionales (PET) y la combinacin de ambas tcnicas (PET-CT) (10,11). Se recomienda realizar imgenes del trax (RX de trax o TAC de trax), TAC de abdomen y pelvis contrastado; la TAC tiene una exactitud diagnstica para valorar la extensin tumoral (T), en general, del 45% al 85%; por ello representa lesiones tempranas en el 23% al 56% de los casos, y para lesiones T4, del 90% al 95%.

En la valoracin del compromiso ganglionar la TAC tiene una sensibilidad del 78% y una es-pecificidad del 64%; el rendimiento de la TAC para el diagnstico de enfermedad metastsica depende de la carga de la enfermedad, con pro-babilidades de fallar en la deteccin de metsta-sis hepticas subcentimtricas, y de carcinoma-

enFoque teRaputiCo del CnCeR GstRiCo. Revisin de la liteRatuRa


tosis peritoneal de pequeo volumen y sin ascitis (12-14).

Otros mtodos diagnsticos opcionales son la PET-CT, con baja sensibilidad en la valoracin de la T, y que bien podra ser un falso negativo en los subtipos miscinoso y difuso; en la valoracin del es-tado nodal tiene una sensibilidad del 55%, con una especificidad del 90% y una exactitud diagnstica del 67% (15-17). La ultrasonografa endoscpica tiene su mejor rol en la valoracin de la profun-didad de extensin del tumor, con una exactitud diagnstica del 65% al 92% (18).

Posteriormente a la revisin de estos exmenes en forma multidisciplinaria, el equipo de manejo oncolgico definir su respectiva conducta; si el pa-ciente tiene una enfermedad metastsica se decidir manejo con intencin paliativa, y si hay compromiso con enfermedad locorregional se considerar un po-tencial manejo quirrgico, y se proceder a valorar su operabilidad, que es determinada por las condi-ciones generales del paciente, teniendo en cuenta la clase funcional y las comorbilidades, que permitirn clasificarlo como apto o no para una intervencin quirrgica.

En caso de ser apto el paciente se procede a de-terminar, con la mayor claridad posible, la resecabi-lidad, teniendo en cuenta que las primeras vas de diseminacin del cncer gstrico son por extensin directa a los rganos vecinos, los canales linfticos en la pared gstrica, los ganglios regionales, la disemi-nacin peritoneal y las hemticas (principalmente, al hgado).

Es importante valorar el compromiso locorre-gional de la enfermedad, por lo cual se recomienda realizar laparoscopia estadificatoria con citologa de lquido peritoneal, e idealmente, con ultrasonografa

laparoscpica, ya que los estudios imaginolgicos no tienen una muy buena sensibilidad ni especificidad en la valoracin de la extensin tumoral y el com-promiso ganglionar: la laparoscopia es superior, y, de hecho, est reportado el hallazgo de metstasis peritoneales en el momento de la laparotoma en el 25% al 35% de los casos, por lo cual se ha tenido que cambiar el plan y la intencin del tratamiento, con las respectivas implicaciones emocionales sobre el paciente y familiares (19-21).

Si, por el contrario, al paciente se lo considera operable y resecable, el tratamiento con mayor posi-bilidad de cura es la reseccin quirrgica, asociado a tratamientos complementarios adyuvantes para me-jorar la supervivencia global y libre de enfermedad; la intencin de este tratamiento es la curacin de la enfermedad. Si es considerado irresecable se conside-rar manejo primario con quimioterapia o quimiorra-dioterapia sin intencin curativa; y dependiendo del criterio que defini irresecabilidad y la respuesta al tratamiento primario, se valorar el manejo quirrgi-co posterior, con base en una intencin que desde el principio es paliativa (figura 1).

Es importante hacer nfasis en que la valora-cin y el manejo de estos pacientes deben ser en un equipo multidisciplinario que incluya a onclogo clnico, cirujano oncolgico, radioterapeuta, pat-logo, radilogo y soporte nutricional.

1. Enfermedad resecable

El cncer gstrico que es considerado resecable y en el cual las condiciones del paciente permiten una ciruga debe ser manejado con intencin cura-tiva, mediante reseccin quirrgica y manejo com-plementario con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia adyuvante, segn el estadio pa-tolgico posterior al informe de patologa (Tabla 4).

Figura 1. Algoritmo de manejo en Cncer Gstrico



Ciruga

El manejo de eleccin del cncer gstrico es la reseccin quirrgica del tumor primario con mr-genes microscpicos negativos adecuados, conside-rando, como mnimo, 4 cm desde el tumor grosero y la linfadenectoma de ganglios linfticos regionales, con un mnimo de 15 ganglios resecados, para una adecuada estatificacin del compromiso nodal.

Los siguientes hallazgos se consideran criterios de irresecabilidad:

Sospecha imaginolgica o la confirmacin 1. por citologa de compromiso de los ganglios linfticos regionales de los niveles 3, o 3 y 4.Invasin o atrapamiento de estructuras vas-2. culares mayores.Citologa de lquido peritoneal positiva 3. para malignidad.Carcinomatosis peritoneal.4. Enfermedad metastsica a distancia.5.

Desde el punto de vista de la extensin de la reseccin gstrica se recomienda la gastrectoma total en un cncer gstrico localizado en el tercio medio y proximal, y en los de tipo difuso de Lau-ren. Si la ubicacin es en el tercio distal se puede hacer gastrectoma subtotal, pues los estudios que compararon la gastrectoma total contra la gas-trectoma subtotal no mostraron diferencias en la supervivencia global, con tasas a 5 aos del 65% y el 63%, respectivamente (22,23). La extensin de la linfadenectoma debe incluir por lo menos el nivel 1, mediante vaciamiento D1, ya que la controversia est servida con respecto a una ms extensa con D2.

Se sabe que hasta el 50% de los pacientes en quienes se ha realizado el vaciamiento D2 tienen ganglios del nivel 2 positivos; entonces, con un va-ciamiento D1 no se logra una reseccin radical, y, al contrario, aumenta el riesgo de recurrencia; sin embargo, los dos estudios ms grandes que compararon las dos intervenciones no evidencian beneficio en la supervivencia con diseccin D2, pero s mayor morbilidad y mortalidad, compara-das con la diseccin D1 en su primer reporte; no obstante, en el estudio DUTCH (por su nombre en ingls: Dutch Gastric Cancer Group), con un seguimiento mayor, se evidenciaron beneficios en la supervivencia global con el vaciamiento D2, adems de que con una mejor experiencia qui-rrgica y la no pancreatoesplenectoma rutinaria,

Tabla 3. Estudios comparando diseccin D1 vs. D2

el vaciamiento D2, como inicialmente fue defini-da, disminuye la mortalidad de esta intervencin (24,25) (tabla 3). Se debe realizar esplenectoma slo en los casos de compromiso tumoral del bazo o del hilio esplnico (26).


Al momento del diagnstico la mayora de los pacientes con cncer gstrico presentan una enfer-medad localmente avanzada (T3-4/N0-2/M0). En estos pacientes las cirugas curativas R0 se alcan-za en aproximadamente el 50% de los pacientes, y son considerados de alto riesgo de recurrencia, pues hasta el 60% de ellos recurren durante los pri-meros 2 o 3 aos de la ciruga; es as como se hace necesario emplear terapias complementarias a la ciruga, que disminuyan, y ojal eliminen, el riesgo de recada.

Quimioterapia perioperatoria

MAGIC es un estudio fase III de pacientes con adenocarcinomas resecables de estma-go (75%), esfago distal (15%) y unin gas-troesofgica (10%), donde la quimioterapia perioperatoria con esquema ECF, comparada con la ciruga sola, mejora la supervivencia global a 5 aos (36% vs. 23%) (HR 0,75; 95% CI,0, 6-0,93; p = 0,009), la supervivencia li-bre de progresin (30% vs. 18%) (HR 0,66; 95% CI, 0,53-0,81; p = 0,001) y la subestadi-ficacin (51% vs. 36%) (p = 0,002) (27).

FFCD 9703 es un estudio fase III de pacien-tes con adenocarcinomas gstrico y de es-fago distal resecables; compara Cisplatino/5-fluoracilo neoadyuvante x 2-3 ciclos frente a ciruga sola; aumenta la tasa de reseccin cu-rativa: 87% vs. 74% (p = 0,04), la SVLE a 5 aos (34% vs. 21%) (HR 0,65 95% CI, 0,48-0,89 p = 0,003), la SVG a 5 aos (38% vs. 24%) (HR 0,69 95% CI, 0,5-0,9 p = 0,02); por el contrario, no aumenta la mortalidad ni la morbilidad POP (28).

Con base en esta evidencia, las guas de manejo NCCN y ESMO recomiendan, con un nivel de evi-

(D1)= Diseccin 1(D2)= Diseccin 2


dencia I-A, el esquema MAGIC y FFCD periope-ratorio en pacientes con cncer gstrico resecable (29,30).

Quimiorradioterapia adyuvante

INT 116 es un estudio de pacientes con cn-cer gstrico estadio patolgico IB a IV ma-nejados con reseccin curativa, comparada con la quimiorradioterapia con fluoracilo/leucovorin adyuvante; evidenci que mejor la SVG a 5 aos (40% vs. 28,4%) (p < 0,001), la SVLE (25% vs .31%) (p < 0,001); todo ello, con toxicidad grado 3 y 4 hematolgica en el 41%, y gastrointestinal, en el 32% de los pacientes, y muertes toxicas en el 1% (31).

Este esquema es considerado estndar en Esta-dos Unidos, pero su aceptacin mundial es menor, pues se realiz vaciamiento D2 en el 10%, D1 en el 36% y menos del 54% en D1 a los pacientes, por lo cual qued a consideracin que la quimio-rradioterapia tuvo un efecto compensador sobre la linfadenectoma insuficiente, considerando que los menos beneficiados de la intervencin fueron los pacientes con D2, y que en estudios con ciruga sola y vaciamiento D2 se reportan tasas de supervi-vencia similares, sin manejo adyuvante.

Posteriormente un estudio observacional su-giere beneficio de la quimiorradioterapia adyu-vante comparada con el control en pacientes con vaciamiento D2, con SVG media de 95 meses vs. 62 meses; p = 0,02 y SVLP media de 75 meses vs.52 meses; p = 0,01 (32).

Segn esta evidencia, las guas de manejo NCCN y ESMO recomiendan, con un nivel de evidencia I-A, el esquema Mac Donald en pacientes con cncer gstrico resecado con ciruga R0 en T2 de alto riesgo (GH 3, invasin linfovascular, menores de 50 aos), en T3-4 o ganglios positivos, aunque en cirugas R1 y R2 tambin est recomendado. Si las condiciones de estos pacientes y la tcnica quirrgica lo permiten, lo ideal sera la ampliacin de mrgenes, pues el protocolo de Mac Donald incluy slo a pacientes con mrgenes de reseccin negativos (29,30).

Quimioterapia adyuvante

Hasta 2002 se publicaron 5 metaanlisis eva-luando el beneficio de la quimioterapia adyuvante, y a raz de los cuales se evidenci un beneficio en la

supervivencia con HR de muerte entre 0,56 a 0,84 en todos los casos, con intervalos y p significativos; los anlisis de subgrupos sugieren mayor beneficio en los pacientes con ganglio positivo, pero existe el problema de que se compararon diferentes regme-nes de quimioterapia, principalmente basados en 5-fluoracilo, lo cual dificulta realizar una recomen-dacin sobre un rgimen en particular, por falta de datos de pacientes individuales, pues la mayora de informacin disponible corresponde a revisin de la literatura (33-37).

El metaanlisis de datos actualizados de quimio-terapia adyuvante en cncer gstrico resecado (con un total de 23 RCT, que incluye los ltimos estudios posteriores a 2001, con 4.919 pacientes) evidenci beneficios estadsticamente significativos en la su-pervivencia global (RR 0,85 95% CI, 0,8-0,9 con p = 0,00001), con un NNT 14; en la supervivencia libre de enfermedad (RR 0,88 95% CI, 0,77-0,99 con p = 0,04) con NNT 13; en la disminucin de las recadas (42% vs. 32%) (RR 0,78;95% CI, 0,71-0,86), con NNT 11. Los beneficios obtenidos fue-ron independientes del estado nodal, de la invasin tumoral, de los regmenes de dupletas o tripletas, y de que tuvieran o no antraccliclo (38).

Un estudio fase III con 1.059 pacientes con cncer gstrico resecado con diseccin D2, en es-tadios II y III, donde se compar adyuvancia con 12 meses de S1 vs. observacin, evidenci mejora en la supervivencia global a 3 aos, con S1 81% vs. 70% (HR 0,68, 95% CI 0,52-0,87, con p = 0,003); el 27% no completaron los 12 meses, por efectos adversos (39).

En su ms reciente versin, las guas interna-cionales NCCN y ESMO recomiendan la qui-mioterapia adyuvante en el contexto del manejo perioperatorio, segn el esquema MAGIC con ECF (29,30).

Quimioterapia neoadyuvante

La quimioterapia neoadyuvante en cncer gs-trico resecable no ha mostrado beneficios en tasas de resecabilidad, ni en cuanto a la supervivencia.

Una revisin sistemtica de Cochrane (2007) con 4 estudios concluy que no hay evidencia de beneficio con QT neoadyuvante en SG, con muertes del 42,4% vs. 37,9% (OR 1,05 95% CI, 0,73-1,50), ni tasas de ciruga R0 (OR 0,96 95% IC, 0,51-1,83) (40).



En un metaanlisis por Ai Zeheng (2008) en Co-chrane, con 5 estudios y 838 pacientes, la qui-mioterapia neoadyuvante en cncer gstrico no mostr beneficios en la tasa de reseccin (OR 1,09; 0,67-1,77), ni en la tasa de curacin (OR 1,25; 0,85-1,84) ni en SG a 5 aos (OR1, 13; 0,83-1,53) (41).

Quimiorradioterapia neoadyuvante

La quimiorradioterapia neoadyuvante en cncer gstrico y de la unin gastroesofgica local avanza-do es considerada an experimental, pese a sus be-neficios tericos de mayor tolerabilidad y su mayor posibilidad de reseccin quirrgica: presenta un solo estudio en fase III, comparado con quimiote-rapia neoadyuvante sin beneficios (42). En las guas NCCN es recomendacin categora 2B, y en las de ESMO es IIIC (29,30).

Los pacientes que son resecables, pero no son operables por su condicin son manejados con qui-miorradioterapia concomitante basada en fluoropi-rimidinas, o con quimioterapia.

2. Enfermedad irresecable

Los pacientes con enfermedad locorregional considerados mediante los estudios de estatifica-cin clnicos y quirrgicos como irresecables son manejados con intencin paliativa, segn su con-dicin general, con quimioterapia sola o quimio-rradioterapia primaria, considerando que, segn el criterio que dio la irresecabilidad y la respuesta al manejo primario, se pueda ofrecer, segn los estu-dios de revaloracin, la reseccin quirrgica, con base en un estudio de fase II con rgimen PELF que evidenci conversin a resecabilidad en el 14% de los casos (43), y otro estudio con rgi-


Tabla 4. Tratamientos complementarios a la ciruga (pre-, peri- y postoperatorio)

NR: no reportado


men FEMTXP que logr tasas de resecabilidad del 42% (44).

En este contexto no hay un rgimen de manejo estndar, considerando esquemas aceptables con la combinacin de tres frmacos, como ECF o DCF.

3. Enfermedad avanzada metastsica

E-quimioterapia sistmica

En principio, en todos los pacientes con cncer gstrico metastsico se debe considerar el manejo con quimioterapia sistmica con intencin paliati-va, pues la literatura evidencia mejora en la super-vivencia y la calidad de vida, comparada con un mejor cuidado paliativo (Tabla 5).

El estudio fase III del V325 Study Group com-par en 457 pacientes el rgimen DCF (Do-cetaxel-Cisplatino-fluoracilo) con CF sin do-cetaxel, lo cual evidenci que el DCF mejor la supervivencia media: 8,6 vs. 9,2 meses (HR 1,29; 95% CI,1,0-1,6; p = 0,02), con reduccin del riesgo relativo del 23%, con aumento del tiempo a la progresin 3,7 vs. 5,6 meses (HR 1,47;95% CI,1,19-1,82; p = 0,001), y con re-duccin del riesgo del 32%; tambin se obtuvo beneficio en la calidad de vida, pero a expensas de una mayor toxicidad, dada, principalmente, por neutropenia grado 3-4 del 82% vs. 57%, y neutropenia febril del 29% vs. 12% (45).

En un metaanlisis con 27 RCT para el anli-sis se evidenci que la quimioterapia vs. mejor cuidado mejora la supervivencia, con beneficio

de 6 meses (HR 0,39, 95% CI 0,28-0,52 con p = 0,00001) y mejora en la calidad de vida del 69% vs. 47%; tambin, que los esquemas de combinacin vs. mono agente, principalmente con 5-fluoracilo, mejoran la supervivencia, con beneficio de 1 mes (HR 0,83,95% CI 0,74-0,93, con p = 0,001), sin diferencias estads-ticamente significativas en cuanto a toxicidad y mortalidad; que los esquemas de 3 frmacos que incluyen cisplatino-5fu y antracclicos vs. cisplatino y 5 fluoracilo mejoran la superviven-cia, con beneficio de 2 meses (HR 0,77, 95%CI 0,62-0,95, con p = 0,02), y vs. antracclico y 5 fluoracilo mejoran la supervivencia, con be-neficio de 1 mes (HR 0,83, 95%CI 0,76-0,91, con p = 0,0001); que los regmenes con ECF que incluyen 5 fluoracilo en infusin vs. es-quemas con bolos son menos txicos; que no hay diferencia en cuanto a la efectividad en la supervivencia global entre el rgimen de cis-platino y el de 5 fluoracilo vs. irinotecan y 5 fluoracilo (HR 0,88, 95% CI 0,73-1,06, con p = 0,19) (46).

REAL-2 es un estudio fase III que valor y de-mostr la no inferioridad del oxaliplatino vs. cisplatino, y la de capecitabina vs. 5 fluoracilo en supervivencia global, as como la supervi-vencia libre de progresin en pacientes con cncer esofagogstrico avanzado como prime-ra lnea; y, aun ms, el esquema EOX vs. ECF evidenci una mejor supervivencia global con beneficio de 1,3 meses a 1 ao: 46% vs. 37% (HR 0,80 0,66-0, 97, p=0,02). (47).

Tabla 5: Estudios valorando tratamiento sistmico con intencin paliativa

Abreviaturas: F: Fluoracilo; C: Cisplatino; E: Epirrubicina; C: Cisplatino; F: Fluoracilo; MTX: Metotrexate; L: Leucovorin; O: Oxaliplatino; p: Cisplatino; X: Capecitabina; A: Antraciclinas; T: trastuzumab; ES: estadsticamente significativo.



SPIRITS en un estudio fase III con 305 pacien-tes, donde se evidenci que la combinacin de cisplatino y S1 comparado a S1 mejor la SVG media 13 vs. 11 meses (HR 0,77; 95% CI 0,61-0,98; p=0,04), y la SVLE media 6 vs. 4 meses (p


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enfoque terapéutico del cáncer gástrico. revisión de la literatura

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