Enfoque terapéutico del cáncer gástrico. Revisión de la literatura

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<ul><li><p>30 REV COLOMB CANCEROL 2011;15(1):30-39</p><p>Artculo de Revisin</p><p>Enfoque teraputico del cncer gstrico. Revisin de la literaturaApproach to Gastric Cancer-Literature Review</p><p>Marco Torregroza1,3, Cristina Guarnizo2,4</p><p>1 Grupo de Oncologa Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot D.C., Colombia2 Subdireccin de Investigaciones, Vigilancia Epidemiolgica, Promocin y Prevencin, Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot D.C., Colombia3 Universidad del Bosque, Bogot D.C., Colombia4 Escuela Juan N. Corpas, Bogot D.C., Colombia</p><p>Correspondencia:Cristina Guarnizo, Subdireccin de Investigaciones, Vigilancia Epidemiolgica, Promocin y Prevencin, Instituto Nacional de Cancerologa, Av. 1 No. 9-85, Bogot, Colombia. Telfono: 3341111 Ext 4003Correo electrnico: cristinaguarnizo.md@gmail.com </p><p>Fecha de recepecin: 30 de noviembre del 2010. Fecha de aprobacin: 15 de febrero del 2011</p><p>ResumenEl cncer gstrico es un problema de salud en el mundo y en Colombia; la mayora de los pacientes se diagnostican con una enfermedad local avanzada y de pronstico cada vez ms pobre. La reseccin quirrgica es la base del tratamiento, y se debe realizar con la adecuada seleccin de los pacientes mediante procesos de estadificacin clnica, y, en algunos casos, intervencionista. Debido a las altas tasas de recurrencia locorregional y sistmica, la ciruga debe ser complementada con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia adyuvantes, segn lo amerite el caso; esto mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global. Los pacientes que por su estado avanzado no puedan ser manejados con ciruga sern derivados a tratamiento paliativo con quimioterapia o quimiorradioterapia. El estudio y el anlisis de estos pacientes deben ser multidisciplinarios, por la complejidad de la patologa y la diversidad de opciones de tratamiento.</p><p>Palabras clave : Neoplasias gstricas, diagnstico, ciruga, quimioterapia, radioterapia.</p><p>AbstractGastric cancer is a health problem both worldwide and in Colombia; the majority of patients are diagnosed with locally advanced disease and with increasingly poor prognosis. Surgical resection is the mainstay of treatment, which should be carried out with the proper selection of patients based on clinical staging, and in some cases, interventionist. Due to high rates of locoregional and systemic recurrence, surgery should be complemented with perioperative chemotherapy and adjuvant chemoradiotherapy, as each case warrants; this improves disease-free survival and overall survival. Patients whose advanced state cannot be managed with surgery are to be referred to palliative treatment with chemotherapy or chemoradiotherapy. The study and analysis of these patients should be multidisciplinary due to the complexity of their pathologies and to the diversity of treatment options.</p><p>Key words: Stomach neoplasm, diagnosis, surgery, drug therapy, brachytherapy.</p></li><li><p>31REV COLOMB CANCEROL 2011;15(1):30-39</p><p>IntroduccinEl cncer gstrico es considerado un problema de sa-lud pblica a escala mundial, pues representa el cuar-to cncer ms comn en el mundo y la segunda causa de mortalidad por cncer, segn reporte de Globocan 2008, con una incidencia de 989.598 casos nuevos y ms de 738.069 muertes (1,2). Presenta, adems, una marcada variacin geogrfica: es ms comn en Asia oriental, Suramrica y Europa oriental.</p><p>En Colombia, segn cifras estimadas de Globo-can 2008, la incidencia y la mortalidad por cncer gstrico en hombres son de 3.959 casos, con 3.008 muertes, por lo cual ocupa el segundo lugar en fre-cuencia, despus del cncer de prstata, y el prime-ro en causa de muerte; en mujeres la incidencia y la mortalidad, por su parte, son de 2.679 casos, con 2.065 muertes, y por ello ocupa el tercer lugar en incidencia y mortalidad, despus de los cnceres de mama y de cuello uterino (1). Entre 2002 y 2006 los sitios con mayor nmero de casos en el pas, en orden descendente, son: Bogot, Antioquia, Valle del Cauca, Cundinamarca y Cauca (3).</p><p>Al ser este tipo de cncer una patologa con alta incidencia y mortalidad en el pas, el objetivo del presente estudio es presentar una revisin de la literatura mundial disponible al respecto, con nfasis en el diagnstico oportuno y el tratamien-to, con el fin de aportar conocimientos para una mejor prctica clnica. </p><p>Como estrategia de bsqueda para cumplir con el objetivo de este trabajo se hizo un estudio bi-bliogrfico. Se realizaron bsquedas en las bases de datos PubMed, MedLine, The Cochrane Library, Embase (Excerpta Medica Database), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Cien-cias de la Salud), INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), MSAC (Medical Services Advisory Committee), CRD (Centre for Reviews and Dissemination), Health Technology Assessment Database, ACP Journal Club (American Collegue of Physicians Journal Club), DARE (Database of Reviews of Effectiveness). Se limit por tipo de estudio (guias de manejo clnicas, metaanlisis, artculos de revi-sin y ensayos clnicos) utilizando trminos MeSH y DeCS, , desde el ao 1982 hasta el ao 2010 </p><p>Diagnstico</p><p>El cncer gstrico suele manifestarse con sntomas inespecficos, lo cual hace que el diagnstico tem-</p><p>prano sea bastante raro. Dentro de dichos snto-mas estn la epigastralgia, la plenitud abdominal, la dispepsia, la llenura fcil, y, menos a menudo, las nauseas y los vmitos, todos los cuales, en su mayora, y por largo tiempo, son interpretados y manejados como enfermedad cido-pptica; pos-teriormente se puede presentar prdida del apeti-to, sntomas constitucionales, sangrados y prdida de peso.</p><p>Al examen fsico es importante tener en cuenta las masas abdominales como el tumor primario, las metstasis hepticas, las metstasis peritoneales y las metstasis ovricas, etc. La presencia de asci-tis, las adenopatas a distancia como el ganglio de la hermana Mara Jos (periumbilical), el ganglio de Irish (axilar izquierdo) y el ganglio de Virchow (supraclavicular) (4).</p><p>La esofagogastroduodenoscopia es actualmen-te el procedimiento diagnstico de preferencia; permite la visualizacin directa del tumor, descri-be macroscpicamente su localizacin y facilita la toma de biopsias para el diagnstico histolgico; adems, tiene un rendimiento diagnstico del 95%; principalmente, en lesiones exofticas. En lesiones ulceradas y linitis la toma de mltiples biopsias permite un mayor rendimiento diagnstico, por lo cual se recomienda tomar, como mnimo, 6 mues-tras (5,6). El tipo histolgico hallado en un 90% de los casos es el adenocarcinoma, el cual se subdivide, a su vez, en tipos intestinal y difuso.</p><p>Otra modalidad de estudio que bien podra ser complementaria para el diagnstico es la serie gas-trointestinal superior con doble contraste, la cual, adems de poder evidenciar lesiones en la mucosa, puede sugerir un estmago infiltrado difusamente por un carcinoma, si no hay distensibilidad gstrica, con una sensibilidad entre el 85% y el 90% para diagnstico de cncer gstrico (7).</p><p>Factores pronsticos</p><p>La importancia de determinar factores pronsti-cos en el cncer gstrico se relaciona con el proceso de planteamiento del manejo, la eleccin de moda-lidades de tratamiento y el anlisis de los resulta-dos, los cuales dependen directamente de la etapa de la enfermedad, debido a que marcan pautas para la toma de decisiones, y, de forma global, permiten hacer predicciones de pronstico del paciente. Sin embargo, los ms importantes en la enfermedad no avanzada con intencin de manejo curativo son la </p><p>MARCO TORREGROZA, CRISTINA GUARNIZO</p></li><li><p>32 REV COLOMB CANCEROL 2011;15(1):30-39</p><p>extensin tumoral, el compromiso ganglionar y el tipo de reseccin (8) (tabla 1).</p><p>Tabla 1. Factores pronsticos y significado</p><p>Valoracin y manejo</p><p>Una vez se ha realizado el diagnstico de cncer gs-trico en un paciente se deben tener en cuenta varios factores antes de decidir un tratamiento y emitir un pronstico, considerando que en oncologa es mayor la ansiedad de los pacientes y los familiares, por los temores que se generan al momento del diagnstico. De aqu la importancia de realizar una estatificacin precisa y una valoracin correcta del estado general del paciente, que permitan un plan de trabajo ade-cuado, sin generar falsas expectativas ni juicios de malos pronsticos o errores en el manejo. </p><p>En estos pacientes, ya bastante diezmados por su rigurosidad y efectos adversos, es determinante la sa-lud mental, para la buena adherencia a los tratamien-tos. En ese orden de ideas, lo primero es realizar una buena historia clnica con anamnesis, que permita descubrir comorbilidades y antecedentes de rele-vancia para el manejo, el examen fsico completo del paciente, la toma de exmenes paraclnicos (como el hemograma y las pruebas de funcin heptica y renal, entre otros), para consolidar as un concepto del esta-do general del paciente como base y punto de partida para definir el manejo y las conductas mdicas.</p><p>En el proceso de abordaje oncolgico especfi-co es importante conocer los factores que marcan el pronstico y las pautas de manejo, ya que estos brindan informacin para elegir los tratamientos y la intencin de estos. As pues, lo primero es cono-cer el estadio clnico de la enfermedad, con el fin de orientar el plan de trabajo, definir los tratamientos, </p><p>las intenciones del manejo y el pronstico de la en-fermedad. El sistema de estadificacin ms usado es el TNM/AJCC-UICC en su versin 7 de 2010 (9) (tabla 2).</p><p>Tabla 2. Estadios segn TNM/AJCC-UICC</p><p>En esta etapa de valoracin clnica inicial el ob-jetivo principal es poder clasificar a los pacientes en dos grandes grupos, segn la extensin de la enfer-medad, as: enfermedad locorregional y enfermedad metastsica, para lo cual se deben realizar exmenes imaginolgicos, entre los cuales se encuentran los de imagen estructural (TAC y ecografas), los de im-genes funcionales (PET) y la combinacin de ambas tcnicas (PET-CT) (10,11). Se recomienda realizar imgenes del trax (RX de trax o TAC de trax), TAC de abdomen y pelvis contrastado; la TAC tiene una exactitud diagnstica para valorar la extensin tumoral (T), en general, del 45% al 85%; por ello representa lesiones tempranas en el 23% al 56% de los casos, y para lesiones T4, del 90% al 95%.</p><p>En la valoracin del compromiso ganglionar la TAC tiene una sensibilidad del 78% y una es-pecificidad del 64%; el rendimiento de la TAC para el diagnstico de enfermedad metastsica depende de la carga de la enfermedad, con pro-babilidades de fallar en la deteccin de metsta-sis hepticas subcentimtricas, y de carcinoma-</p><p>ENFOQUE TERAPUTICO DEL CNCER GSTRICO. REVISIN DE LA LITERATURA</p></li><li><p>33REV COLOMB CANCEROL 2011;15(1):30-39</p><p>tosis peritoneal de pequeo volumen y sin ascitis (12-14). </p><p>Otros mtodos diagnsticos opcionales son la PET-CT, con baja sensibilidad en la valoracin de la T, y que bien podra ser un falso negativo en los subtipos miscinoso y difuso; en la valoracin del es-tado nodal tiene una sensibilidad del 55%, con una especificidad del 90% y una exactitud diagnstica del 67% (15-17). La ultrasonografa endoscpica tiene su mejor rol en la valoracin de la profun-didad de extensin del tumor, con una exactitud diagnstica del 65% al 92% (18). </p><p>Posteriormente a la revisin de estos exmenes en forma multidisciplinaria, el equipo de manejo oncolgico definir su respectiva conducta; si el pa-ciente tiene una enfermedad metastsica se decidir manejo con intencin paliativa, y si hay compromiso con enfermedad locorregional se considerar un po-tencial manejo quirrgico, y se proceder a valorar su operabilidad, que es determinada por las condi-ciones generales del paciente, teniendo en cuenta la clase funcional y las comorbilidades, que permitirn clasificarlo como apto o no para una intervencin quirrgica.</p><p>En caso de ser apto el paciente se procede a de-terminar, con la mayor claridad posible, la resecabi-lidad, teniendo en cuenta que las primeras vas de diseminacin del cncer gstrico son por extensin directa a los rganos vecinos, los canales linfticos en la pared gstrica, los ganglios regionales, la disemi-nacin peritoneal y las hemticas (principalmente, al hgado).</p><p>Es importante valorar el compromiso locorre-gional de la enfermedad, por lo cual se recomienda realizar laparoscopia estadificatoria con citologa de lquido peritoneal, e idealmente, con ultrasonografa </p><p>laparoscpica, ya que los estudios imaginolgicos no tienen una muy buena sensibilidad ni especificidad en la valoracin de la extensin tumoral y el com-promiso ganglionar: la laparoscopia es superior, y, de hecho, est reportado el hallazgo de metstasis peritoneales en el momento de la laparotoma en el 25% al 35% de los casos, por lo cual se ha tenido que cambiar el plan y la intencin del tratamiento, con las respectivas implicaciones emocionales sobre el paciente y familiares (19-21). </p><p>Si, por el contrario, al paciente se lo considera operable y resecable, el tratamiento con mayor posi-bilidad de cura es la reseccin quirrgica, asociado a tratamientos complementarios adyuvantes para me-jorar la supervivencia global y libre de enfermedad; la intencin de este tratamiento es la curacin de la enfermedad. Si es considerado irresecable se conside-rar manejo primario con quimioterapia o quimiorra-dioterapia sin intencin curativa; y dependiendo del criterio que defini irresecabilidad y la respuesta al tratamiento primario, se valorar el manejo quirrgi-co posterior, con base en una intencin que desde el principio es paliativa (figura 1).</p><p>Es importante hacer nfasis en que la valora-cin y el manejo de estos pacientes deben ser en un equipo multidisciplinario que incluya a onclogo clnico, cirujano oncolgico, radioterapeuta, pat-logo, radilogo y soporte nutricional.</p><p>1. Enfermedad resecable</p><p>El cncer gstrico que es considerado resecable y en el cual las condiciones del paciente permiten una ciruga debe ser manejado con intencin cura-tiva, mediante reseccin quirrgica y manejo com-plementario con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia adyuvante, segn el estadio pa-tolgico posterior al informe de patologa (Tabla 4).</p><p>Figura 1. Algoritmo de manejo en Cncer Gstrico </p><p>MARCO TORREGROZA, CRISTINA GUARNIZO</p></li><li><p>34 REV COLOMB CANCEROL 2011;15(1):30-39</p><p>Ciruga</p><p>El manejo de eleccin del cncer gstrico es la reseccin quirrgica del tumor primario con mr-genes microscpicos negativos adecuados, conside-rando, como mnimo, 4 cm desde el tumor grosero y la linfadenectoma de ganglios linfticos regionales, con un mnimo de 15 ganglios resecados, para una adecuada estatificacin del compromiso nodal. </p><p>Los siguientes hallazgos se consideran criterios de irresecabilidad: </p><p>Sospecha imaginolgica o la confirmacin 1. por citologa de compromiso de los ganglios linfticos regionales de los niveles 3, o 3 y 4.Invasin o atrapamiento de estructuras vas-2. culares mayores.Citologa de lquido peritoneal positiva 3. para malignidad.Carcinomatosis peritoneal.4. Enfermedad metastsica a distancia.5. </p><p>Desde el punto de vista de la extensin de la reseccin gstrica se recomienda la gastrectoma total en un cncer gstrico localizado en el tercio medio y proximal, y en los de tipo difuso de...</p></li></ul>

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