SEMINARIO DE CIRUGÍA

DOCENTES:

Dra. Sonia Olmedo A

Dr. Wilman Serrano S.

EXPOSITORES:

Int. Paulina Becerra R.Int. Diego Camacho M.

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL PÁNCREAS.

ANATOMÍA• Está adherida a la porción medial del duodeno y esta frente

a la vena cava inferior y los vasos mesentéricos superiores.

Por delante limita con el estómago y la primera porción del

duodeno

Cabeza

• limita en su parte posterior con la aorta, el pilar izquierdo del

diafragma, la glándula suprarrenal y el riñón izquierdoCuerpo

• se encuentra en el hilio del bazo.

Cola

IRRIGACIÓN

a) Las arterias pancreaticoduodenales

superiores anterior y posterior y la

arteria pancreaticoduodenal inferior.

b) Las ramas pancreáticas de la

arteria esplénica.

DRENAJE VENOSO

Forma dos arcos muy similares a los

arcos arteriales , terminando a traves de

las venas pancreatico duodenales en la

vena esplenica y mesenterica superior

que luego forman la vena porta

INERVACIÓN

Simpática – Esplácnico mayor – Esplácnico menor –

Esplácnico inferior•

Parasimpático - Núcleo del vago

LINFATICOS

1)Cadena esplenica2)Cadena mesentérica

superior.3)Cadena pancreático- duodenal.4)Cadena

pancreático- esplénica

FISIOLOGÍA FUNCION EXÓCRINA El páncreas produce entre 1500 y 2000cc

de jugo pancreático al día con un phentre 8-8.8, este líquido es producido por

los acinos y células ductuales.

Amilasa pancreática

Lipasa y fosfolipasa

Tripsinógeno,

quimotripsinógeno

Función Endrócrina

ISLOTES DE

LANGERHANS

Células beta Células alfa Células delta Células P

4 tipos de células

Insulina Glucagón somatostatinaPolípéptidopancreático

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL PÁNCREAS

Anomalías Congénitas • Páncreas Anular • Quistes Pancreáticos • Páncreas ectópico

Pancreatitis Aguda

Pancreatitis Crónica

Pseudoquistes

Neoplasias del Páncreas

PÁNCREAS ANULAR Banda de tejido pancreático normal que

circunda por completo la 2da porción delduodeno y se continua con la cabeza delpáncreas.

Resultado de rotación y fusión anormalde los primordios pancreáticos durante laembriogénesis.

Puede provocar constricción y estenosisduodenal

Se manifiesta con síntomas deobstrucción duodenal • Dolor • Nauseas yVómitos • Distensión gástrica

Diagnóstico

• Rx. Obstrucción de la 2da porción del duodeno y 1ra porción duodeno dilatada

Tratamiento

• Derivación

Duodenoyeyunostomia Gastroyeyunostomia

QUISTES PANCREÁTICOS

Poco frecuentes.

Presentan recubrimiento epitelial.

Diagnóstico

• TAC

Diagnóstico Diferencial

• Descartar pseudoquistes o neoplasias.

Tratamiento

En ocasiones extirpación quirúrgica

PÁNCREAS ECTÓPICO

Tejido pancreático ectópico funcional, con islotes.

Nódulos amarillentos, duros, con umbilicación central visible.

Pueden localizar frecuentemente en estómago o duodeno.

Divertículo de Meckel, colon, apéndice y otros.

Trastorno por lo general asintomático.

Tratamiento Quirúrgico

PANCREATITIS AGUDA Es un proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de otros tejidos

regionales, órganos o sistemas alejados, causado por activación, liberación intersticial y digestión de la glándula por sus propias enzimas.

Clasificación

Pancreatitis aguda leve

Mínima disfunción orgánica y

recuperación sin incidencias

Están ausentes las

complicaciones.

Pancreatitis aguda grave

Se acompaña de afectación

sistémica importante.

Se asocia a fallo orgánico, shock,

insuficiencia respiratoria,

insuficiencia renal o hemorragia

digestiva

EPIDEMIOLOGÍA

• 2da causa de cuadro abdominal agudo en las emergencias de hospitales generales

• 85-95% de recuperación rápida y en forma total con un 5 a 15% con un curso tórpido y complicado.

• El 80% de las muertes se debe a complicaciones sépticas que se desarrollan en fases tardías

ETIOLOGÍA

Origen biliar

Alcohol

Hipercalcemia

Origen traumático

Causas obstructivas

Causas infecciosas

Causas medicamentosas

Pancreatitis idiopáticas

ORIGEN BILIAR

Obstrucción temporal del conducto pancreático por un cálculo en el colédoco en la Ampolla de Vatter.

La migración del cálculo, no necesariamente su impactación desencadenan la pancreatitis.

Un ducto final compartido entre el Colédoco y el Conducto de Wirsung está presente en un 90% de los pacientes con historia de pancreatitis biliar.

ORIGEN ALCOHÓLICO

El alcohol causaría hipertensión en los conductos pancreáticos a consecuencia de la hipersecreción glandular, combinada con espasmo del esfínter de Oddi y extravasación enzimática.

Efecto directo tóxico del alcohol sobre el páncreas.

Efecto tóxico adicional del alcohol a través del intermediario la hipertrigliceridemia.

RELACIÓN CON HIPERLIPIDEMIA

Niveles de triglicéridos muy elevados (1000mg/dl) es factor de riesgo.

HIPERCALCEMIA

Hipersecreción pancreática dependiente de la hipercalcemia.

Activación del tripsinógeno por calcio.

Obstrucción ductal por la formación de cálculos cálcicos en los conductos del drenaje pancreático.

ORIGEN TRAUMÁTICO

En el trauma externo hay compresión de la glándula sobre la columna vertebral puede causar soluciones de continuidad que inician focos de hemorragia y daño ductal.

OTRAS CAUSAS OBSTRUCTIVAS

Se encuentran estrecheces de conducto, tumores pancreáticos y duodenales, páncreas, divertículos, pápila intradiverticular , fibrosis del Oddi y Odditis.

CAUSAS INFECCIOSAS

Virus: virus de la parotiditis, coxsakie, rubeola, mononucleosis, echovirus, algunas bacterias y hongos como micobacterias, cándida, criptococos, tuberculosis; parásitos como áscaris, salmonella, etc.

CAUSAS MEDICAMENTOSAS

CON ASOCIACIÓN DEFINIDA Azatioprina. Estrógenos. CON ASOCIACIÓN PROBABLE Tiazidas. Furosemida. Sulfonamidas. Tetraciclina. Corticoesteroide Ácido Valpróico. Clonidina. Pentamidina. Procainamida. • Traumatismos • Infecciones Virales • Veneno de escorpión • Predispoción genetica.

FISIOPATOLOGÍA

Fase de Iniciación: activación de enzimas digestivas y liberación de mediadores inflamatorios.

Fase de amplificación: reclutamiento de células inflamatorias e intensificación de la lesión del páncreas y de los tejidos circundantes, efectos sistémicos.

CUADRO CLINICO

Dolor epigástrico, irradiado a espalda. “Dolor en HEMICINTURÓN

•Nauseas, vómitos. (alimenticios – biliosos)

•Distensión abdominal, dolor a la palpación en epigastrio. hiperestesia , peritonismo precoz.

•Signos de derrame pleural. Hemotórax.•Pueden ir al shock (destrucción >30%) por perdida deplasma con tercer espacio, hipovolemia: hipotensión.

Signo de Cullen

Signo de Grey-Turner:.

Ictericia: en el caso de coexistir con Sind. Ictérico obstructivo.

Compromiso sistémico variable: Hipotensión, hipovolemia, hipo perfusión, efusión pleural, disnea, cianosis. Ruidos hidroaereos disminuidos o abolidos por Íleo paralítico. Ascitis.

Signos de deshidratación.

DIAGNOSTICO Amilasa: Su aumento de doble se observa después de las primeras 24 horas de

iniciados los síntomas con un retorno a la normalidad en los siete días siguientes. Su persistente elevación habla de necrosis, absceso o pseudoquiste.

Isoenzima P: Páncreas.

Isoenzima S: Glándulas salivales, Trompas de Falopio, ovarios, endometrio, próstata, mamas, pulmones y probablemente hígado.

Amilasa en orina: Su aumento es mas prolongado en el tiempo que la amilasa Sérica.

Relación entre el clearence de Creatinina-Amilasa: 1-4%. Mas de un 6% es patológico. No es especifico. Amilasa urinaria/amilasa Sérica X Creatinina Sérica/Creatinina urinaria X 100 = tasa de eliminación Amilasa-Creatinina.

Lipasa Sérica: Es mas especifica y su aumento es mas prolongado en el tiempo que la amilasa.

Punción peritoneal no es un método ideal.

IMAGENOLOGÍA

RX ABDOMINAL

Asa centinela), aire en la “C” duodenal por íleo duodenal, Colon “cut-off”, borramiento de la sombra de los psoas, íleo, litiasis vesicular, calcificaciones pancreáticas.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Derrame pleural izq. Efusión pleural,

atelectasias basales izquierdas, elevación del hemidiafragma izquierdo

ECOGRAFÍA

TC HELICOIDAL Y COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA

GOLD STANDARD

Indicación: pacreatitis litiásica.

TOMOGRAFÍA

IND

ICA

CIO

NES

Duda diagnóstica.

Ramson de 3 o más

Apache de 8 o más.

No hay mejoría pasado

72 h de tratamiento.

CPRE

Diagnóstico y terapéutica.

Indicaciones:

1. Evaluación preoperatoria del conducto páncreatico en pacientes con pancreatitis de posible origen traumático.

2. En pancreatitis aguda idiopática

3. En pancreatitis severa de origen biliar- esfinterotomía y extracción de cálculos.

4. Definir la relación entre una colección líquida y el conducto pancreático antes del drenaje percutáneo o quirúrgico.

5. Colocar tubos de descompresión y cierre de una fístula.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ulcus gástrico perforado en páncreas.

Colecistitis

Isquemia mesentérica.

Perforación de víscera hueca.

Úlcera Péptica

Isquemia intestinal.

Obstrucción intestinal.

Neumonía basal.

Infarto de cara diafragmática del miocardio.

PANCREATITIS AGUDA

Criterios RANSON:

1.- EDAD: >55 años

2.- GB: >16.000/ mm3

3.- GLICEMIA: >200 mg/l

4.- TGO: >250 UI/L

5.- LDH: >350 UI/L

6.- CAIDA DE HCT

7.- ALZA DEL BUN >5mg/dl

8.-Calcemia <8 mg/dl

9.- PO2 <60

10.- DEFICID DE BASE >-4 mEq/L

11.- SECUETRO DE VOLUMEN: >6L

Numero de criterios Mortalidad

0 - 2 0,9 %

3 - 4 15 %

5 - 6 50 %

7-11 95 %

Grado de severidad según Apache II

Nivel I: más de 35 puntos . Mortalidad del 100%Nivel II: de 27 a 34 puntos. Mortalidad 89%

Nivel III: menos del 27 puntos. Mortalidad menor del 50%

Pancreatitis aguda

Complicaciones tempranas ShockFalla renalFalla pulmonarDéficit nutricionalHipocalcemia e hipercalcemia

Complicaciones mediatas Infecciones pancreáticas secundariaResponsable del 80% de las muertes Absceso pancreáticoNecrosis pancreática sobreinfectada

Complicaciones tardías Pseudoquiste pancreático

Absceso pancreático: es una

colección intrabdominal bien

circunscrita susceptible a ser

drenada por vía percutánea

La necrosis pancreática sobre

infectada: se tarta de áreas focales

o difusas del parénquima

pancreático no viable asociado a

necrosis. Paciente debe ser

operado para debridacion y

limpieza quirúrgica.

A esta patología se asocia a 3 o

mas criterios de Ranson

TRATAMIENTO

MEDICOAnalgesia

Reposo pancreático

Fluidoterapia

Manejo de alteraciones metabólicas

Antibióticos : quinolonas y carbapenemes (imipenem)

QUIRURGICO

Laparoscopia diagnóstica.

Tratamiento quirúrgico de litiasis biliar:

Pancreatitis con obstrucción biliar sin colangitis-colangiografía endoscópica retrógrada

Pancreatitis biliar con colangitis –ERCP precoz con o sin esfinterectomía.

Colecistectomía

Laparotomía

Pseudoquiste pancreático:

Se observa típicamente a las 4 semanas de iniciada

la pancreatitis.

Mas frecuente en la pancreatitis por alcohol en un

65%

Es recurrente el dolor, nauseas y vómitos en algunos

casos masa palpable El diagnostico de este es por TAC

Tratamiento: drenaje quirúrgico interno (cisto-yeyuno anastomosis)

Drenaje quirúrgico externo

Drenaje percutáneo

CEPRE

PANCREATITIS CRÓNICA

Concepto: enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la glándula caracterizada por cambios anatómicos y funcionales irreversibles

L a causa principal de esta patología es el alcohol (75%)

Dolor persistente

Dilatación del sistema ductal

Fibrosis y calcificación de la gandula

CUADRO CLÍNICO:

Dolor abdominal en epigastrio

irradiado en band a la espalda,

recurrente o persistente

acompañado de nauseas y

vomito.

Síndrome de mala absorción,

diarrea , ictericia y síndrome

pilórico (vomito)

Perdida de peso, anemia,

depresión y ansiedad

Diabetes mellitus secundaria a

insuficiencia pancreática

DIAGNOSTICO:

Exámenes Observado

Biometría Hiperamilasemia y leucocitosis en exacerbaciones agudas

Curva de tolerancia a la glucosa Para evaluar función exocrina y endocrina

Rx de abdomen Calcificaciones en área pancreática

TAC abdominal Dilatación ductalCalcificaciones pancreáticasDensidad heterogénea del parénquima Lesiones quísticas

CPRE Visión directa de lesiones y tratamiento

RX DE ABDOMEN

TAC DE ABDOMEN

TRATAMIENTO:

MEDICO: Conservador

Manejo de diabetes mellitus

Alivio del dolor

AINES

Opiaceos

Supresión de ingesta de alcohol

Dieta hipograsa

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Dolor intenso y persistente

Obstrucción del colédoco, duodeno y/o colon

Pseudoquiste

Sospecha de Ca páncreas

Obstrucción de vena esplénica o vena porta

Tratamiento quirúrgico:

Pancreatoduodenoctomia d Whipple: se caracteriza por extirpar vesícula biliar, colédoco distal, duodeno, y yeyuno proximal. Posterior reconstrucción.

Whipple modificado: (se conserva estomago y píloro)

Prancreatectomia distal: extirpa bazo y todo el páncreas, excepto reborde sobre la C duodenal)

Pancreatectomia total.

Pseudoquiste pancreático:

Son acumulaciones localizadas

de liquido con valores altos de

enzimas

Carecen de un recubrimiento

epitelial verdadero

Suele ser complicación de la

pancreatitis

Se localizan en el parénquima

pancreático o en uno de los

espacios potenciales que separan

ala glándula de las vísceras

vecinas

Clínica:

Pancreatitis que no cede a tratamiento

Persistencia o recurrencia del dolor

Nauseas y vómitos

Síntomas que indiquen compresión de una víscera vecina

Hiperamilasemia

En ocasiones masa palpable

DIAGNOSTICO POR:

ULTRASONIDO Y TAC

TAC DE ABDOMEN:

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

RESECCION QUIRURGICA:

Solo en quistes de la cola del páncreas sin alteraciones en el resto de la glándula.

Drenaje externo:

A través de la pared abdominal

Pared quística poca madura

Drenaje interno:

Cistoyeyunostomia (Y de roux)

Cistogastrostomia. Pared posterior del estomago

Cistoduodenostomia

CANCER DE PÁNCREAS

Los tumores pancreáticos pueden ser primarios o metastáticos.

Los mas frecuentes son los originados en la porción exocrina y a su vez los originados en los conductos.

El tipo anatomopatológico mas común es el adenocarcinoma ductal (90%) de gran agresividad biológica Mas del 95% de los pacientes fallecen debido a la propia enfermedad

CLASIFICACIÓN DE TUMORES PRIMARIOS DE PÁNCREAS EXÓCRINO

ADENOCARCINOMA DUCTAL (CABEZA DE PANCREAS)

EPIDEMIOLOGÍA

Es la cuarta causa de muerte por neoplasia en hombres y la quinta en mujeres •

Incidencia entre 60 y 80 años •

Factores ambientales relacionados: Tabaco, dieta rica en grasas y proteínas, exposición a pesticidas órgano clorados

Diabetes de larga evolución parece aumentar moderadamente el riesgo • 3-5 % predisposición hereditaria especialmente en pancreatitis crónica

LOCALIZACION

Tumores Periampulares: -

80% Cáncer de cabeza de páncreas

-1 5% Papila

- 3% Colédoco distal

- 3% Duodeno

INVASION LOCAL (estadios avanzados)

CLINICA

Vesícula Palpable (30%)

Ictericia Dolor (30%) - Hemicinturónizquierdo- Predomino nocturno -Alivia al sentarse

Pérdida de peso

Diabetes: en un tercio de pacientes con cáncer avanzado

Otros: trastornos psiquiátricos y hemorragia digestiva

DIAGNOSTICO

1- CLÍNICA

2- LABORATORIO: -

Hiperbilirrubinemia mayor a 15 mg % a predominio directa. también puede haber aumento de FAL y gGT -Marcadores tumorales

3- IMÁGENES: -ECO - TAC

TC: evalúa planos grasos peri pancreáticos infiltración tumoral, masas en cuerpo o cola y adenopatías

• Endoscopia y CPRE: sirven para descartar otras patologías esófago gástricas o modificar diagnostico al descubrir un calculo papilar o del colédoco distal

CITOLOGÍA PERCUTÁNEA: Solamente indicada en

• 1- enfermos con sospecha de benignidad

• 2- sospecha de linfoma

• 3-tumores irresecables Si la aguja penetra en una zona normal es comun que produzca cierto grado de hemorrgia o pancreatitis aguda tambien es posible siembra neoplasica en el trayecto de la aguja

TRATAMIENTO

Estadificación preoperatoria:• Grupo 1: tumor aparentemente resecable sin metástasis ni ascitis. cirugía con propósito curativo• Grupo 2: sin metástasis alejadas ni ascitis pero evidencias en imágenes que es irresecable. cirugía para paliar ictericia y obstrucción duodenal. anastomosis biliodigestiva

• Grupo 3: metástasis alejadas o ascitis. endoprótesis endoscopica

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Tamaño tumoral mayor a 3 cm

• Cáncer en márgenes

• Positividad de los ganglios regionales

• Aneuploidia del tumor en el análisis citometrico

GRACIAS