enfermedades glomerulares como se producen fisiopatología y mecanismos patogénicos como se...
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ENFERMEDADES GLOMERULARES
COMO SE PRODUCEN Fisiopatología y Mecanismos
Patogénicos
COMO SE MANIFIESTAN Sindromes Clínicos Glomerulares
APROXIMACION CLINICA Diagnóstico, Evolución y Terapia
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Inmunopatogénesis del Daño Renal
Clínica de Enfermedades Glomerulares
Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular
Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-
inmunológica)
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ENFERMEDADES GLOMERULARES
Caso 1Hombre de 27 años.
Consulta por edema de inicio recienteSin antecedentes relevantes
Ex. Edema de extr. inferiores, PA 135/80Lab. NU 15 mg%, Creatinina 0.9 mg%,
Albuminemia 1.7 gr%Orina:proteína++++, Proteinuria 10
gr/díaSedimento Urin.: Cuerpos grasos ovales, cilindros hialinos, uno que otro Gl.Rojo
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ENFERMEDADES GLOMERULARES
Caso 2Niña de 16 años
Comienzo súbito de edema periorbitario y orina oscura.
2 semanas antes había tenido faringitis febril
Ex. PA elevada 150/105, edema facial, mínima inflamación de la faringe
Lab. NU 32 mg%, Creatinina 2.1 mg%, Albuminemia 3.7 gr%
Orina: proteína+, GR incontables, cil. hemáticos
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SINDROME NEFRÓTICO
Proteinuria asintomática
SINDROME NEFRÍTICO
Microhematuria aislada
Hematuria macroscópica recurrente
Declinación rápida de función renal
Microhematuria y proteinuria
Inflam
aci
ón
SINDROMES GLOMERULARES
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Inmunopatogénesis del Daño Renal
Clínica de Enfermedades Glomerulares
Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular
Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-
inmunológica)
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EL GLOMÉRULO:UNA ESTRUCTURA VASCULAR
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MICROCIRCULACIÓN GLOMERULAR: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
Endotelio Fenestrado Membrana Basal Glomerular
Lámina rara interna Lámina densa central Lámina rara externa
Epitelio Visceral (podocitos) Mesangio
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EL ENDOTELIO FENESTRADO
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EL ENDOTELIO FENESTRADO
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EL PODOCITO:CÉLULA EPITELIAL VISCERAL
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Membrana Basal
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EL GLOMÉRULO ES UNA BARRERA SELECTIVA POR
TAMAÑO Y CARGA La ultrafiltración se realiza por vía
extracelular: endotelio fenestrado-mb. basal-espacios entre pedicelios (hendiduras de filtración)
Características de selectividad de la membrana:
por tamaño por carga eléctrica (rechaza aniones)
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Inmunopatogénesis del Daño Renal
Clínica de Enfermedades Glomerulares
Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular
Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-
inmunológica)
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MECANISMOS DE PROTEINURIA GLOMERULAR
Disminución de cargas negativas en la pared del capilar glomerular.
Cambios estructurales de la membrana basal que aumentan el tamaño del poro.
Aumento de la presión intracapilar glomerular
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PROTEINURIA Y SINDROME NEFRÓTICO
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Inmunopatogénesis del Daño Renal
Clínica de Enfermedades Glomerulares
Estructura y función del Glomérulo Mecanismos de Proteinuria Mecanismos de daño glomerular
Primario (inmunológico) Secundario (progresión no-
inmunológica)
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MECANISMOS DE GLOMERULONEFRITIS
GN son mediadas inmunológicamente:
Agentes Etiológicos: la mayoría desconocidos (excepto estreptococo-beta, virus C, drogas...)
Mecanismos Inmunopatogénicos Primarios: (inician el daño:inmunidad humoral y celular) Mecanismos Patogénicos Secundarios: (mediadores del daño)
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CÉLULAS PARTICIPANTES EN GN
Células T Monocitos/Macrófagos Células Residentes Mesangial
Epitelial Endotelial
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FACTORES SOLUBLES:Mensajeros intercelulares
CITOKINAS• Th1(IL-2, IFN-gama)• Th2(IL-4,IL-10,IL-13)• Citokinas derivadas
de monocitos(TNF-alfa, IL-1, IL-6)
• Quimokinas(IL-8, MCP-1, RANTES)
FACTORES DE CRECIMIENTO
• Derivado de plaquetas(PDGF)
• Transformador(TGF-beta)
• Básico de fibroblasto (bFGF)
• Epitelial (EGF)
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MECANISMOS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR
DAÑO GLOMERULAR NO-INFLAMATORIO (Sindrome Nefrótico)
Daño de la Célula Epitelial Visceral Formación de Complejos Inmunes Subepiteliales
DAÑO GLOMERULAR INFLAMATORIO (Sindrome Nefrítico)
Formación de Complejos Inmunes Subendoteliales y Mesangiales
Anticuerpos anti-Membrana Basal Anticuerpos anti-Citoplasma de Neutrófilos
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FORMACIÓN DE COMPLEJOS INMUNES EN EL GLOMÉRULO
El glomérulo es altamente susceptible a
formar ó atrapar Complejos Inmunes:
Alto Flujo Plasmático (20% G. Cardíaco)
Alta Presión Intraglomerular Alta Permeabilidad Capilar
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INMUNOPATOGÉNESIS DEL DAÑO GLOMERULAR
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Mecanismos de GN:1. Daño de la Célula Epitelial
Visceral
Enf. por Cambios Mínimos, GSFS, SIDA
Linfokina producida por linfocito T es factor circulante tóxico para cél. epitelial.
Glomérulo normal en ML, Fusión de pedicelios y despegamiento de mb. basal en ME
Sindrome nefrótico severo
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Mecanismos de GN:2. Complejos Inmunes
Subepiteliales Depósitos Subepiteliales se forman
siempre in situ por la acción de Ac. dirigidos contra:
Antígenos Endógenos (nefrop. membranosa)
Antígenos Exógenos (drogas)
No hay respuesta inflamatoria glomerular porque se ubican en un sitio sin contacto con la circulación (sindrome nefrótico)
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NEFROPATÍA MEMBRANOSA:ME
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Mecanismos de GN:3. Complejos Inmunes
Subendoteliales y Mesangiales
GN postinfecciosa, Nefropatía IgA, Lupus, Membranoproliferativa
Formación de Complejos Inmunes in situ Atrapamiento de Complejos Inmunes
circulantes
Desencadenan inflamación glomerular porque se ubican en sitios con acceso a la circulación (sindrome nefrítico)
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Mecanismos de GN:4. Anticuerpos anti-membrana
basal glomerular Enfermedad por anticuerpos anti-mb. basal
glomerular (Enfermedad de Goodpasture)
Formación de autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno definido (porción de colágeno tipo IV) de la membrana basal del glomérulo.
Activación de complemento y mediadores de la inflamación (sindrome nefrítico, formación de crecientes y declinación rápida de función renal)
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Anticuerpos anti-membrana basal glomerular
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Mecanismos de GN: 5. Anticuerpos anti-citoplasma de
Neutrófilos Vasculitis de grande y pequeño vaso
Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos: P-ANCA: reactividad perinuclear (PAN y vasculitis
renal) C-ANCA: reactividad citoplásmica difusa
(Wegener)
Necrosis glomerular focal, crecientes, sindrome nefrítico, GN rápidamente progresiva
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C-ANCA Y P-ANCA
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