FondoLa miastenia gravis (MG) es un trastorno adquirido autoinmune que se caracteriza clínicamente por la debilidad de los músculos esqueléticos y fatiga durante el ejercicio. Thomas Willis informó la primera descripción clínica en 1672.

FisiopatologíaLos anticuerpos en la miastenia gravis se dirigen hacia el receptor de acetilcolina (AChR) en la unión neuromuscular (UNM) de los músculos esqueléticos.

En 1960, Strauss demostró la presencia de anticuerpos contra las estrías musculares en el suero de los pacientes con miastenia gravis, lo que implica la autoinmunidad como proceso fisiopatológico. [1] Patrick y Lindstrom establecido el origen autoinmune de la enfermedad cuando los conejos se inmunizaron con el Torpedo californica AChR se convirtió en miasténico. [2]

Para entender la miastenia gravis, la familiaridad con la anatomía y el funcionamiento normal de la UNM es necesario. Las terminales nerviosas del nervio motor se agranda en su extremo, que se llama el terminale bouton (bulbo terminal). Se encuentra dentro de un surco o hendidura a lo largo de la fibra muscular. La membrana presináptica (la membrana del nervio), la membrana post-sináptica (la membrana muscular), y la hendidura sináptica (espacio entre las dos membranas) en conjunto constituyen la UNM.

La terminal presináptica contiene vesículas llenas de acetilcolina (ACh). A la llegada de un potencial de acción del nervio, el contenido de estas vesículas se liberan en la hendidura sináptica de una manera dependiente de calcio. La ACh liberada moléculas difunden a través de la sinapsis y se unen a la AChR en la membrana postsináptica.

AChR es un canal de sodio activados por ligando que se abre brevemente tras la unión de ACh. Esto permite la entrada de iones de sodio hacia el interior de la célula muscular, lo que se traduce en la despolarización parcial de la membrana postsináptica y la generación de un potencial postsináptico excitador (PPSE). Si el número de canales de sodio se abren se alcanza el umbral, un potencial muscular propaga por sí mismo la acción se genera en la membrana postsináptica.

Moléculas de ACh son hidrolizados por la enzima acetilcolinesterasa (ACE), que es abundante en la unión neuromuscular. La superficie de la membrana postsináptica se incrementa en un repliegue de la membrana adyacente a la terminal nerviosa, como se muestra a continuación. Esto permite a la UNM para aprovechar al máximo la ACh liberada. AChR están presentes en pequeñas cantidades en la mayor parte de la superficie de la membrana muscular, pero se concentran en gran medida en la punta de la NMJs.

Unión neuromuscular normal, mostrando una terminal presináptica, con un nervio motor que termina en una ampliación (bouton terminale): la membrana post-sináptica hendidura sináptica y con pliegues múltiples e integrados con varios receptores de acetilcolina.Adultos AChR consta de 5 subunidades (2 alfa, y una de cada beta, gamma y delta), cada una de ellas es una molécula de proteína que atraviesa la membrana. Homología de las subunidades de AChR existe entre las diferentes especies, lo que sugiere que estos genes que codifican han evolucionado de un gen ancestral común. Las subunidades están dispuestas en forma circular, formando una abertura central, que funciona como un canal de iones, como se muestra a continuación. Cuando una molécula de ACh se une a la CADH, el AChR sufre un cambio conformacional en 3 dimensiones que se abre el canal y los resultados en la conductancia de sodio aumentaron.

Receptor de la acetilcolina. Nota 5 subunidades, cada una con cuatro dominios que abarcan la membrana formando una roseta con una abertura central. La apertura central actúa como un canal iónico.Mecanismos inmunogénica juegan un papel importante en la fisiopatología de la miastenia gravis. El apoyo a las observaciones clínicas incluyen la presencia de trastornos autoinmunes asociados en pacientes con miastenia grave (por ejemplo, la tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide). Por otra parte, los bebés nacidos de madres miasténico puede desarrollar una miastenia transitoria-como el síndrome. Los pacientes con miastenia grave tienen una respuesta terapéutica a diferentes terapias inmunomoduladoras como la plasmaféresis, corticosteroides, la inmunoglobulina intravenosa (IgIV), otros inmunosupresores y la timectomía.

Anti-AChR anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 80-90% de los pacientes con miastenia gravis. Las observaciones experimentales en apoyo de una etiología autoinmune de la miastenia gravis son los siguientes: La inducción de un síndrome similar a la miastenia en ratones mediante la inyección de grandes cantidades de inmunoglobulina G (IgG) a partir de la miastenia gravis pacientes (es decir, los experimentos de transferencia pasiva), la demostración de IgG y complemento en la membrana postsináptica en pacientes con miastenia gravis, y la inducción de un síndrome

similar a la miastenia en conejos inmunizados contra AChR al inyectarlos con AChR aislado de T californica.

El mecanismo exacto de la pérdida de tolerancia inmunológica a la CADH, un antígeno propio, no se entiende. La miastenia gravis puede ser considerada como una de las células B mediada por la enfermedad, como los anticuerpos (un producto de las células B) contra AChR son responsables de la enfermedad. Sin embargo, la importancia de las células T en la patogénesis de la miastenia gravis es cada vez más evidente. El timo es el órgano central de las células T mediada por la inmunidad, y las anormalidades del timo, como timo hiperplasia o timoma son bien conocidos en los pacientes miasténicos.

La respuesta de anticuerpos en la miastenia gravis es policlonal. En un paciente individual, los anticuerpos están compuestos por las diferentes subclases de IgG. En la mayoría de los casos, un anticuerpo está dirigido contra la principal región inmunogénica (MIR) en la subunidad alfa. La subunidad alfa es también el sitio de unión de ACh, aunque el sitio de unión de ACh, no es el mismo que el MIR. Unión de los anticuerpos AChR resultados AChR en el deterioro de la transmisión neuromuscular de varias maneras, incluyendo las siguientes: cross-linking 2 AChR adyacentes por anticuerpos anti-AChR, la internalización y la aceleración de la degradación de las moléculas de AChR, causando la destrucción mediada por el complemento de los pliegues de la unión de la postsinápticos membrana; bloqueando la unión de ACh a AChR, y disminuir el número de AChR en la UNM al dañar los pliegues de la unión en la membrana postsináptica, con consiguiente disminución de la superficie disponible para la inserción de AChR de nueva síntesis.

Los pacientes sin anticuerpos anti-AChR son reconocidos como miastenia grave seronegativa (SNMG). Muchos de estos pacientes con SNMG tienen anticuerpos contra el músculo quinasa específica (MuSK). MuSK juega un papel fundamental en la diferenciación postsináptica y la agrupación de los receptores de acetilcolina. Los pacientes con anticuerpos anti-MuSK son mayoritariamente mujeres, y los músculos respiratorios y bulbar están involucrados con frecuencia. Otro grupo ha informado de los pacientes que tienen el cuello prominente, el hombro y debilidad respiratoria. [3, 4]

EpidemiologíaFrecuencia

Estados UnidosLa miastenia grave es poco frecuente. Incidencia anual estimada es de 2 por millón.

La mortalidad / morbilidad

Los recientes avances en el tratamiento y cuidado de los pacientes críticamente enfermos se han traducido en disminución marcada de la tasa de mortalidad. La tasa es ahora de 3-4%, con los principales factores de riesgo que la edad mayor de 40 años, la breve historia de la enfermedad grave y timoma. Anteriormente, la tasa de mortalidad era tan alta como 30-40%.

Sexo

La relación mujer-hombre que se dice que clásicamente 06:04, pero a medida que la población ha envejecido, la incidencia es ahora igual en hombres y mujeres.

Edad

La miastenia grave se presenta a cualquier edad. Picos de incidencia en las mujeres de la tercera década de la vida, mientras que los picos de incidencia en hombres en la sexta o séptima década. La edad media de aparición es 28 años en mujeres y 42 años en los hombres.

Miastenia grave neonatal transitoria se presenta en bebés de madres miasténico que adquieren los anticuerpos anti-AChR a través de la transferencia placentaria de IgG. Algunos de estos niños pueden sufrir de miastenia neonatal transitoria debido a los efectos de estos anticuerpos.

La mayoría de los niños nacidos de madres miasténico poseen anticuerpos anti-AChR al nacer, pero sólo el 10-20% de desarrollar miastenia grave neonatal. Esto puede ser debido a los efectos de protección de alfa-fetoproteína, que inhibe la unión de los anticuerpos anti-AChR a AChR. Los niveles altos de anticuerpos en suero materno AChR puede aumentar la posibilidad de miastenia grave neonatal, por lo tanto, la reducción del título de suero materno durante el período prenatal por plasmaféresis puede ser útil.

istoriaLa miastenia grave se caracteriza por debilidad fluctuante mayor por el esfuerzo. La debilidad aumenta durante el día y mejora con el descanso.Presentación y progresión varían.

Los músculos extraoculares (MOE) de la debilidad o la ptosis está presente inicialmente en un 50% de los pacientes y se produce durante el curso de la enfermedad en el 90%. Debilidad muscular bulbar también es común, junto con la debilidad de la extensión de la cabeza y la flexión. La debilidad puede implicar la musculatura del miembro con debilidad proximal myopathiclike mayor debilidad muscular distal. Debilidad muscular aislada del miembro como el síntoma de presentación es rara y ocurre en menos del 10% de los pacientes.

Pacientes progresan de leve a una enfermedad más grave en semanas o meses. La debilidad tiende a extenderse desde el ocular de cara a la musculatura bulbar y luego a los músculos del tronco y las extremidades. [5]Por otro lado, los síntomas pueden limitarse a la MOE y los músculos de los párpados durante años. En raras ocasiones, los pacientes con debilidad severa y generalizada, no puede haber debilidad muscular asociada ocular.La enfermedad sigue siendo ocular en el 16% de los pacientes. Alrededor del 87% de los pacientes generalizar el plazo de 13 meses después del inicio.En los pacientes con enfermedad generalizada, el intervalo desde el inicio a la debilidad máxima es de menos de 36 meses en el 83% de los pacientes.

Las enfermedades intercurrentes o los medicamentos pueden agravar la debilidad, rápidamente precipitando una crisis miasténica y compromiso respiratorio rápido.

Remisiones espontáneas son raras. Remisiones a largo y completo son aún menos comunes. La mayoría de las remisiones con el tratamiento se producen durante los primeros 3 años de la enfermedad.

El Consejo Científico Médico (MSAB) de la Fundación Miastenia Gravis de América (FMGA) formaron un Grupo de Trabajo en mayo de 1997 a abordar la necesidad de clasificaciones universalmente aceptados, los sistemas de clasificación y métodos de análisis de pacientes sometidos a tratamiento y para su uso en terapéutica ensayos de investigación. Por lo tanto, Clasificación FMGA clínica fue creada. [6]

Clase I

Cualquier debilidad de los músculos oculares Puede haber debilidad de cierre de los ojos Toda la fuerza muscular otro es normal

Clase II

Debilidad leve que afecta a otros músculos oculares También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedad

Clase IIa

Que afectan principalmente a las extremidades, músculos axiales o ambos También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeos

Clase IIb

Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o ambos

También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos axiales o ambos

Clase III

Debilidad moderada que afectan a otros que los músculos oculares También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedad

Clase IIIa

Que afectan principalmente a las extremidades, músculos axiales o ambos También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeos

Clase IIIb

Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o ambos

También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos axiales o ambos

Clase IV

Debilidad severa que afectan a otros que los músculos oculares También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedad

Clase IV

Que afectan principalmente a las extremidades y / o los músculos axiales También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeos

Clase IVb

Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o ambos

También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos axiales o ambos

Clase V

Definida por la intubación, con o sin ventilación mecánica, excepto cuando se usa durante el tratamiento postoperatorio de rutina.

El uso de una sonda de alimentación sin intubación coloca al paciente en la clase IVb.Físico

Variabilidad en la debilidad pueden ser importantes y los resultados claramente demostrables pueden estar ausentes durante el examen. Esto puede resultar en diagnósticos erróneos (por ejemplo, trastorno funcional).

El médico debe determinar la fuerza con cuidado en varios músculos y grupos musculares para documentar la gravedad y la extensión de la enfermedad y monitorear el beneficio del tratamiento.

Otro aspecto importante del examen físico es el reconocimiento de un paciente en el que la insuficiencia respiratoria inminente es inminente.Dificultad para respirar requiere una evaluación urgente / emergente y el tratamiento.

La debilidad puede estar presente en una variedad de diferentes músculos y suele ser proximal y simétrica.

El examen sensorial y reflejos tendinosos profundos son normales.

Debilidad de los músculos faciales casi siempre está presente. Debilidad bilateral de los músculos faciales produce una cara como una máscara con ptosis y una sonrisa horizontal. Las cejas están surcadas para compensar la ptosis y la esclerótica por debajo de la limbi puede estar expuesto secundaria a la debilidad de los párpados inferiores. Proptosis leve debido a la debilidad del MOE también pueden estar presentes.

Debilidad de los músculos del paladar puede resultar en un acento nasal de la voz y la regurgitación nasal de líquidos y alimentos en particular. De mascar puede ser difícil. Debilidad mandíbula severa puede causar que la mandíbula se cuelgan abierto (el paciente puede sentarse con una mano en la barbilla de apoyo). Su ingestión puede ser difícil y la aspiración puede ocurrir con los fluidos, dando lugar a tos o ahogo al beber. Debilidad de los músculos del cuello es común y flexores del cuello por lo general se ven afectados más severamente que los extensores del cuello.

Ciertos músculos del miembro están involucrados con más frecuencia que otros (por ejemplo, los músculos, extremidades superiores son más propensos a estar involucrados los músculos de las extremidades inferiores).En las extremidades superiores, deltoides y extensores de la muñeca y los dedos son los más afectados. Los tríceps son más propensas a ser afectadas que los bíceps. En las extremidades inferiores, músculos comúnmente involucrados son los flexores de la cadera, cuádriceps, isquiotibiales y, con la participación de los flexores dorsales del pie o los flexores plantares menos comunes.

Debilidad de los músculos respiratorios puede producir insuficiencia respiratoria aguda. Esta es una emergencia verdadera neuromuscular y la intubación inmediata puede ser necesaria. Debilidad de los músculos intercostales y el diafragma puede resultar en la retención de dióxido de carbono debido a la hipoventilación. Insuficiencia respiratoria generalmente ocurre alrededor del momento de la cirugía, por ejemplo, después de la timectomía o durante las etapas posteriores de la enfermedad. Sin embargo, puede ser una forma de presentación en aproximadamente 14-18% de los pacientes con miastenia gravis. [7]

Debilidad de los músculos faríngeos puede colapsar la vía aérea superior. Un monitoreo cuidadoso del estado de las vías respiratorias es necesario en la fase aguda de la miastenia gravis. Fuerza negativa inspiratoria (NIF), capacidad vital (CV), y el volumen corriente debe ser monitoreada cuidadosamente. Basándose en la oximetría de pulso para controlar el estado de las vías respiratorias puede ser peligroso. Durante la fase

inicial de hipoventilación neuromuscular, el dióxido de carbono se mantiene, pero oxigenación de la sangre arterial se mantiene. Esto puede calmar al médico en una falsa sensación de seguridad en relación con el estado respiratorio del paciente.

Por lo general, debilidad MOE es asimétrica. La debilidad general, afecta a más de una MOE y no se limita a los músculos inervados por un nervio craneal única. Esta es una pista importante para el diagnóstico. La debilidad de los músculos rectos lateral y medial puede producir una oftalmoplejía pseudointernuclear, descrita como la aducción limitada de un ojo, con nistagmo del ojo abductor en la mirada lateral intentado. El nistagmo se vuelve más gruesa en la mirada sostenida lateral como el recto medio de las fatigas ojo abductor.

Párpado resultados debilidad en ptosis. Los pacientes pueden surcos de su frente, con el músculo frontal para compensar esta debilidad. Una mirada hacia arriba sostenida exacerba la ptosis al cerrar los ojos por un corto período de tiempo que mejora.

La evidencia de otras enfermedades autoinmunes coexistentes

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, y otras enfermedades autoinmunes son más frecuentes en pacientes con miastenia gravis que en la población general.

Algunas enfermedades autoinmunes que se producen con mayor frecuencia en pacientes con miastenia gravis son el hipertiroidismo, artritis reumatoide, esclerodermia y lupus.

A la piel y de un examen conjunto puede ayudar a diagnosticar alguna de estas enfermedades coexistentes.

Taquicardia o punto de exoftalmos con el hipertiroidismo es posible, que puede estar presente en hasta un 10-15% de los pacientes con miastenia gravis. Esto es importante porque en pacientes con hipertiroidismo, la debilidad no puede mejorar con el tratamiento de la miastenia gravis solo.

CausasLa miastenia gravis es idiopática en la mayoría de los pacientes.

Penicilamina se sabe para inducir diversos trastornos autoinmunes, como miastenia gravis.

Anticuerpos AChR están presentes en aproximadamente el 90% de pacientes que desarrollan miastenia secundaria a la exposición penicilamina gravis.

Incluso en pacientes que no desarrollan miastenia clínicos, los anticuerpos se pueden demostrar en algunos casos.

Varios fármacos pueden agravar los síntomas de la miastenia gravis.

Antibióticos (por ejemplo, aminoglucósidos, ciprofloxacino, eritromicina, ampicilina) Beta-adrenérgicos agentes bloqueadores (por ejemplo, propranolol, oxprenolol) Litio Magnesio Procainamida Verapamilo Quinidina

Cloroquina Prednisona Timolol (es decir, un tópico beta-bloqueante utilizado para el glaucoma) Anticolinérgicos (por ejemplo, trihexifenidilo)

Los agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo vecuronio y el curare, se debe utilizar con precaución en miasténicos para evitar el bloqueo neuromuscular prolongado. 

Diferenciales Esclerosis Lateral Amiotrófica Trombosis de la arteria basilar Los gliomas del tronco cerebral Síndromes del seno cavernoso Dermatomiositis / Polimiositis Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome de Esclerosis Múltiple Sarcoidosis y la neuropatía Enfermedad de la tiroides Síndrome de Tolosa-Hunt

aboratorio de EstudiosAnti-receptor de acetilcolina anticuerpos

Esta prueba es fiable para el diagnóstico de miastenia grave autoinmune. El resultado de la prueba de los anticuerpos anti-AChR (Ab) es positiva en el 74% de los pacientes.

Los resultados son positivos en alrededor del 80% de los pacientes con miastenia generalizada y en el 50% de los pacientes con miastenia ocular pura.

Por lo tanto, el resultado anti-AChR Ab prueba es con frecuencia negativa en pacientes con miastenia gravis ocular solamente.

Falsos positivos anti-AChR resultados de la prueba Ab se han reportado en los casos de timoma sin miastenia gravis y en pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton , el cáncer de pulmón de células pequeñas, la artritis reumatoide tratados con penicilamina, y más en el 1-3% de la población de 70 años.

Tindall informó AChR resultados Ab y su media títulos de Ab en un grupo de pacientes con miastenia gravis, como se muestra en la Tabla 1. [8]

Tabla 1: prevalencia y títulos de Ab AChR en pacientes con miastenia gravis(Tabla Abrir en una nueva ventana)

Osserman clase La media de títulos de anticuerpos (x 10-9 M) Porcentaje positivo

R 0.79 24

Yo 2.17 55

IIA 49.8 80

IIB 57.9 100

III 78.5 100

IV 205,3 89

Clasificación: R = remisión, I = ocular solamente, IIA = leve generalizado, IIB = moderada generalizada, III = aguda grave, IV = crónica severa.

Una tendencia de estos datos sugiere que el título de Ab es mayor en la enfermedad más grave, a pesar de título no es predictivo de gravedad en un paciente individual. Cambio en el AChR Ab título se correlaciona con la mejoría a largo plazo inducida por la prednisona o azatioprina. Los mismos cambios no se observan constantemente en los pacientes que se someten a la timectomía. Sin embargo, este no es el título de anticuerpos consistente y de serie en sí misma no es confiable, y por lo tanto los títulos de Ab serie por sí solas no son útiles clínicamente para juzgar la respuesta del paciente.

Antistriated muscular (anti-SM) Ab

Esta es otra prueba importante en los pacientes con miastenia gravis.

Está presente en aproximadamente el 84% de los pacientes con timoma que son menores de 40 años y con menos frecuencia en los pacientes sin timoma.

Por lo que su presencia debe motivar la búsqueda de timoma en pacientes menores de 40 años.

En las personas mayores de 40 años, anti-SM Ab puede estar presente sin timoma.Pruebas de función tiroidea

La función tiroidea debe ser probado para detectar una enfermedad tiroidea coexistente.

Anticuerpo anti-MuSK

Alrededor de la mitad de los pacientes que son AChR-ab negativo (miastenia grave seronegativa) puede ser positivo para los músculos específicos de los receptores de tirosina quinasa (MuSK) anticuerpos. Que pueden representar un grupo distinto de la miastenia grave autoinmune, ya que muestran algunas características como un grupo que son diferentes de AChR pacientes positivos. [9] Estas personas tienden a tener debilidad bulbar más pronunciado y puede tener atrofia lengua y faciales. Ellos pueden tener el cuello, hombro y problemas respiratorios sin debilidad ocular. También son menos propensos a responder a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, y sus síntomas pueden empeorar con estos medicamentos. [10, 11]

Anticuerpos Antistriational

El suero de algunos pacientes con miastenia gravis posee anticuerpos que se unen en forma de cruz-striational a las secciones de tejido óseo y muscular del corazón. Estos anticuerpos reaccionan con epítopos de la proteína muscular titina y los receptores de rianodina (RyR). Casi todos los pacientes con timoma y miastenia gravis y la mitad de los

pacientes de inicio tardío miastenia gravis (inicio ≥ 50 años) presentan un perfil de anticuerpos con una respuesta de anticuerpos striational amplio. Striational anticuerpos rara vez se encuentran en la CADH pacientes AB negativo.Estos anticuerpos pueden ser utilizados como determinantes pronósticos en la miastenia gravis,. Como en todos los subgrupos de la miastenia gravis, el aumento de los títulos de estos anticuerpos se asocian con enfermedad más grave [12]

Como a menudo se relacionan con el timoma en pacientes jóvenes con miastenia gravis, la presencia de titina / RyR anticuerpos deberían llamar la atención la fuerte sospecha de timoma en un paciente joven con miastenia gravis.

Atención médicaA pesar de que no hay pruebas de tratamiento rigurosamente probados han sido reportados y no hay acuerdo con las estrategias de tratamiento, la miastenia gravis es una de las enfermedades neurológicas más tratable. Hay varios factores (por ejemplo, la gravedad, la distribución, la rapidez de la progresión de la enfermedad) deben ser considerados antes de iniciar o cambiar la terapia. Inmunomodulación se puede lograr por varios medicamentos, como los corticosteroides de uso común. Otros medicamentos que se utilizan para tratar los casos más difíciles incluyen la azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, ciclofosfamida y rituximab.Sin embargo, la efectividad de muchos de estos medicamentos están lejos de ser probada, y debe tenerse especial precaución contra el uso de ellos a la ligera. [13, 14, 15]

Los inhibidores ACE y tratamientos inmunomoduladores son los pilares del tratamiento. En la forma leve de la enfermedad, los inhibidores ACE se utilizan inicialmente. La mayoría de los pacientes con miastenia gravis generalizada requiere terapia inmunomoduladora adicional.

La plasmaféresis y la timectomía son importantes modalidades para el tratamiento de la miastenia gravis. No son tradicionales terapias inmunomoduladoras médica, pero la función mediante la modificación del sistema inmunológico.

La plasmaféresis o intercambio de plasma

El intercambio de plasma (PE) es un tratamiento efectivo para la miastenia grave, especialmente en la preparación para la cirugía o de corto plazo de gestión de una exacerbación. Mejora de la fuerza puede ayudar a lograr la recuperación postoperatoria rápida y para acortar el período de ventilación asistida.

Debilidad mejora en cuestión de días, pero la mejoría sólo dura 6-8 semanas.

PE por lo general se utiliza como complemento de otros tratamientos inmunomoduladores y como una herramienta para la gestión de crisis.

A largo plazo PE regulares sobre una base semanal o mensual, se puede utilizar si otros tratamientos no pueden controlar la enfermedad.

Las complicaciones de la PE se limitan principalmente a las complicaciones del acceso vascular (por ejemplo, la colocación de vías centrales), sino también con menos frecuencia incluyen la hipotensión y trastornos de la coagulación.

PE se cree que actúa mediante la eliminación de circulación de los factores humorales (es decir, Ab AChR y complejos inmunes).

Una alternativa más rentable y clínicamente superior a la PE puede ser la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), lo que parece ser una mejor opción de tratamiento para los ancianos y aquellos con enfermedades concomitantes complejos, como la insuficiencia respiratoria aguda. [16]

PE y IgIV son útiles en el tratamiento del empeoramiento de la debilidad en los pacientes con miastenia gravis. No son las terapias médicas tradicionales, pero la función inmunomoduladora mediante la modificación del sistema inmunológico. Un estudio reciente que compara las dos modalidades (IgIV a 1 g / kg / día durante 2 días consecutivos o PLEX un intercambio del volumen plasmático para el intercambio 5) mostró un nivel comparable y duración de las prestaciones con las modalidades de tratamiento y perfil de seguridad aceptable. [17]

Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome (LEMS) 

FondoLambert-Eaton síndrome miasténico (LEMS) es un raro trastorno presináptico de la transmisión neuromuscular en la que se ve afectada la liberación cuántica de acetilcolina (ACh), causando un conjunto único de características clínicas, que incluyen debilidad muscular proximal, reflejos deprimidos del tendón, la potenciación postetánica, y cambios autonómicos.La presentación inicial puede ser similar a la de la miastenia gravis ( MG ), pero la progresión de las dos enfermedades tienen algunas diferencias importantes.

En el 40% de los pacientes con LEMS, el cáncer está presente cuando la debilidad se inicia o se encuentra más adelante. Esto suele ser un cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC), aunque SMLE también se ha asociado con organizaciones no-SCLC, linfosarcoma, timoma maligno o carcinoma de mama, estómago, colon, próstata, vejiga, riñón o la vesícula biliar.

Las manifestaciones clínicas a menudo preceden a la identificación del cáncer. En la mayoría de los casos, el cáncer se descubre en los primeros 2 años después de la aparición de problemas y, en casi todos los casos, el plazo de 4 años.

FisiopatologíaLos estudios fisiológicos de la transmisión neuromuscular demostrar que la liberación de ACh de la terminal del nervio motor se deteriora en el músculo SMLE. Un ataque autoinmune contra los canales de calcio dependientes del voltaje (VGCCs) sobre los resultados del motor presináptica terminales nerviosas en una pérdida de VGCCs funcionales en los terminales del nervio motor.

El número de quanta liberados por un impulso nervioso se ve disminuida. Sin embargo, porque las tiendas de presináptica de acetilcolina y la respuesta postsináptica a ACh permanecen intactos, la estimulación rápida repetitiva o voluntario de activación que ayuda en la liberación de cuantos aumentará el potencial de placa terminal por encima del umbral y la generación de permiso de potenciales de acción muscular.

Como la transmisión neuromuscular se completa en la unión neuromuscular adicional, un aumento transitorio se producirá en la fuerza del músculo. Las neuronas parasimpático,

simpático, y entéricas son todos los afectados.Clínicamente, este fenómeno se observa por la aparición de reflejos de los tendones que no existían después de un corto período de fuerte contracción del músculo del paciente.

EtiologíaDurante muchos años, las observaciones clínicas sugieren una etiología autoinmune de la SMLE. Estas observaciones fueron las siguientes:

SMLE está frecuentemente asociada con enfermedades autoinmunes conocidas Prednisona, el intercambio de plasma (PEX), y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV)

son tratamientos efectivos Los pacientes con SMLE pero sin cáncer suelen tener niveles séricos elevados de

anticuerpos órgano-específicosUna evidencia más directa ha sido sustancial sobre la etiología autoinmune de SMLE. Activa partículas zona (AZPs), que representan el VGCCs, normalmente dispuestos en matrices regulares paralelos en la membrana presináptica muscular. En los pacientes con problemas y en los ratones inyectados con inmunoglobulina SMLE G (IgG), anticuerpos divalentes contra el VGCC entrecruzar los canales de calcio, lo que altera la disposición paralela. En última instancia, la AZPs racimo y disminución en el número.

Las células se originan a partir de SCLC neuroectodermo, comparten una serie de antígenos con el tejido del sistema nervioso periférico, y contienen altas concentraciones de VGCCs. La entrada de calcio en estas células es inhibida por SMLE IgG. Los anticuerpos contra VGCCs se encuentran en el suero de la mayoría de los pacientes SMLE. Estas observaciones sugieren que los anticuerpos VGCC downregulate VGCCs en SMLE.

En los pacientes con SMLE que tienen cáncer de SCLC y otros, las células cancerosas presumiblemente contienen antígenos que imitan VGCCs e inducir la producción de anticuerpos VGCC. En los pacientes con cáncer de SMLE pero no, los anticuerpos son producidos probablemente VGCC como parte de un estado autoinmune más general. En pacientes que han SMLE sin cáncer, una respuesta de anticuerpos al dominio IV de la subunidad 1A de P / Q-tipo VGCCs es más común que en los pacientes que tienen mas con el cáncer.

Los niveles de anticuerpos VGCC no se correlacionan con la severidad de la enfermedad entre los pacientes con SMLE. Sin embargo, los niveles de anticuerpos caen en cada paciente si la enfermedad mejora después de la terapia del cáncer o inmunosupresión.

Todos los pacientes con SMLE que han asociado la SCLC tiene una historia de largo plazo de fumar. Sólo la mitad de los pacientes con SMLE autoinmunes son fumadores de largo plazo.

EpidemiologíaEstadísticas de Estados Unidos

La verdadera incidencia de SMLE es desconocida. Se estima que 3% de los pacientes con CPCP tiene SMLE. La prevalencia de la SCLC es de 5 casos por millón de habitantes en los Estados Unidos. Debido a que sólo un 50-70% de los pacientes con cáncer tienen un SMLE identificables y porque SMLE no se diagnostica en muchos pacientes, la verdadera prevalencia total de SMLE puede ser considerablemente mayor.

La inmensa mayoría de los cánceres asociados con SMLE son SCLC. Sin embargo, muchos tumores diferentes pueden estar involucrados. Una lista parcial incluye la no-SCLC, carcinomas neuroendocrinos, linfosarcoma, timoma maligno, el cáncer de mama, estómago, colon, próstata, vejiga, riñón, vesícula biliar y el recto, carcinoma de células basales, leucemia, trastornos linfoproliferativos, como el síndrome de Castleman, y El linfoma de Hodgkin.

Según una estimación, hay aproximadamente 400 casos en Estados Unidos en un momento dado. Sin embargo, esta estimación no tiene en cuenta el número de pacientes con SMLE que no tienen SCLC o cualquier malignidad identificable.

Edad y sexo, relacionadas con la demografía

SMLE por lo general comienza en la edad madura y es principalmente una enfermedad de personas de mediana edad y mayores. La edad más común para la aparición de los síntomas es de 60 años. Es raro en niños, sin embargo, por lo menos 7 niños menores de 17 años informó haber tenido SMLE.

En informes anteriores, SMLE ocurrieron en varones con más frecuencia que las mujeres, en una proporción de casi 2:1. Sin embargo, los informes actuales en cuenta la frecuencia casi igual en hombres y mujeres.

PronósticoEl pronóstico es difícil de evaluar. Es en gran parte determinada por la presencia y el tipo de cualquier tipo de cáncer subyacente, la presencia y severidad de cualquier enfermedad autoinmune asociada, y la gravedad y la distribución de la debilidad. Además, los pacientes con síntomas de evolución rápida suelen tener una enfermedad más grave.

El principal problema creado por SMLE es la debilidad progresiva que afecta las actividades cotidianas y la calidad de vida en general. Problemas no parece afectar el sistema respiratorio de manera significativa como se MG.En la mayoría de los pacientes, la debilidad no afectan gravemente a los músculos vitales. Máxima severidad por lo general se establece dentro de varios meses de aparición de los síntomas.

En la mayoría de los casos, la terapia con fármacos como el 3,4-diaminopiridina (DAP) puede ayudar a aliviar los síntomas en parte, pero el progreso por lo general los síntomas con el tiempo. Sin tratamiento, la debilidad y disfunción no suelen variar. Las excepciones son durante los períodos de exacerbación inducida por enfermedades intercurrentes o por medicamentos que alteran la transmisión neuromuscular.

Con el tiempo, la debilidad causada por SMLE puede tener profundas consecuencias. Sin embargo, la muerte a menudo resulta de la propia enfermedad. El diagnóstico de cáncer de SMLE frecuencia heraldos. Esta asociación es importante en la morbilidad general, ya que hay un tiempo de supervivencia muy corta, con SCLC.

Porque SMLE puede conducir a la detección temprana de esta enfermedad, el pronóstico de SCLC en pacientes con CPCP-mas es mejor que en SCLC sin SMLE. Los pacientes con CPCP que desarrollan SMLE posiblemente presentan una respuesta inmunológica más eficaz para el cáncer, lo que se traduce en una mejor supervivencia. Un curso clínico más rápido es más frecuente en los pacientes con CPCP-mas.

Cuando SMLE ha sido sintomático por lo menos 2 años y no cáncer subyacente se ha demostrado, el LEMS fue causado probablemente por un proceso autoinmune. En ese momento, el pronóstico está determinado por la severidad de la disfunción y la presencia y severidad de otras enfermedades autoinmunes.  

Distrofia muscular de Becker 

FondoBecker y Kiener inicialmente descrito la distrofia muscular de Becker (BMD) en 1955. [1, 2] la DMO es una enfermedad hereditaria con un patrón de distribución de hombres y un cuadro clínico similar al de la distrofia muscular de Duchenne (DMD). Densidad mineral ósea es generalmente más suave que la DMD y la aparición de los síntomas por lo general ocurre después.

La distinción clínica entre las 2 condiciones es relativamente fácil porque (1) la debilidad muscular es menos grave en los pacientes con BMD y (2) afectados tíos maternos con BMD continúan siendo ambulatorios después de años de edad 15-20.

Precisión en el diagnóstico ha sido refinada con el reconocimiento de los defectos gen de la distrofina y con la coloración de la distrofina de las muestras de biopsia muscular. [3, 4, 5]

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Distrofinopatías

Distrofia Muscular

FisiopatologíaLos avances en el diagnóstico de enfermedades genéticas han revelado que la DMO es un tipo de recesivo, ligado al cromosoma X distrofinopatía.Supresiones exón existen en el gen de la distrofina Xp21 (el cromosoma X, p brazo corto, la región 2, banda 1). Los varones afectados en aproximadamente el 30% de los casos conocidos de fenotipo DMO no tienen una mutación demostrables / eliminación. Un marco de lectura o en el marco hipótesis de la mutación ha sido propuesto para explicar la traducción anormal del gen de la distrofina. Distrofina funcional anormal, pero se pueden producir, en contraste con la patología en la DMD, en el que una mutación de cambio de marco esencialmente conduce a la insuficiencia para producir distrofina. [6, 7, 8] los niveles de distrofina en la DMO son generalmente 30 a 80% de lo normal , mientras que en la DMD, los niveles son inferiores al 5%.[3]

Dilatada La miocardiopatía congestiva con insuficiencia cardiaca se presenta en hombres entre las edades de 20 y 40 años, pero en los portadores de mujer portadora que se encuentra más adelante en la vida. [3] Esto posiblemente explica por qué, en comparación con las hembras, los machos sufren una rápida progresión a la muerte.

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Miocardiopatía, dilatada [Cardiología]

Miocardiopatía, dilatada [medicina de emergencia]

Miocardiopatía, dilatada [Pediatría: la enfermedad cardiaca y Medicina de Cuidados Críticos]

Miocardiopatía, dilatada [radiología]

EpidemiologíaFrecuencia

Estados UnidosLa incidencia y prevalencia de la DMO son inferiores a los de la DMD. La incidencia estimada de la DMO es una persona por cada 30.000 nacimientos de varones, en comparación con una persona por cada 3.500 nacimientos de varones de la DMD. [9] La prevalencia de la DMO es 17-27 casos por millón de población.

InternacionalLa incidencia internacional es probablemente similar a la de los Estados Unidos.

La mortalidad / morbilidad

Una serie de Emery y Skinner mostró que la edad media de inicio de los síntomas en 11 años, con el rango de edad de inicio es 21.2 años. [10] La edad media de los pacientes afectados se describe en los estudios se convirtió en ambulatorios fue de 27 años, con un rango de edad de 12-30 años. La muerte generalmente el resultado de la insuficiencia respiratoria o cardiaca a una edad media de 42 años, con el rango de edad 23-63 años siendo. [11]

El estado ambulatorio y la edad pueden diferenciar DMD de la DMO. En general, un paciente ambulatorio que es mayor de 16 años pueden ser clasificados como no tener el fenotipo de Duchenne, aunque algunos pacientes con BMD dejan de caminar entre las edades de 13-16 años.Cuadros clínicos atípicos incluyen calambres con el ejercicio, miopatía focal y la miocardiopatía aislada. Pacientes no afectados, sin evidencia de enfermedad del músculo esquelético han sido clasificados como subclínica DMO. [12]

Sexo

BMD es un desorden ligado al cromosoma X. Dado el patrón de transmisión, la enfermedad afecta principalmente a hombres. Translocaciones pueden permitir la posibilidad de una presentación femenina del fenotipo de BMD.

Edad

La aparición de los síntomas se produce a una edad media de 11 años, con el rango de edad de inicio es 21.2 años.

istoriaLos síntomas del síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) por lo general comienzan en forma insidiosa y progresan lentamente. Muchos pacientes tienen síntomas durante meses o años antes de que se haga el diagnóstico. La debilidad es el síntoma principal. Debilidad en los músculos pueden doler y sensibles de vez en cuando. Los músculos proximales son más afectadas que los músculos distales, músculos de las extremidades inferiores son los más afectados. Los pacientes suelen tener dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras y caminar.

Aumento de la temperatura de la fiebre o el medio ambiente puede agravar la debilidad. Los pacientes pueden experimentar empeoramiento transitorio después de los baños calientes y duchas o en las enfermedades sistémicas.

Los músculos de la orofaringe y oculares son levemente afectados en aproximadamente una cuarta parte de los casos de LEMS, con síntomas que pueden incluir ptosis, diplopia, disartria y, aunque no suelen ser afectados en la misma medida o la gravedad como en la miastenia gravis (MG). Diferenciación entre las dos enfermedades puede ser difícil.

Un estudio que examinó la localización de la debilidad muscular inicial y en el momento de máxima severidad en pacientes con MG y SMLE encontró que los pacientes con MG tenía debilidad muscular inicial que incluye los músculos extraoculares (59%) y los músculos bulbares (29%). [1] Por el contrario, los pacientes no SMLE presentado inicialmente con debilidad ocular, el 5% presenta con debilidad bulbar, y el 95% presentaba debilidad en las extremidades. De hecho, casi todos los pacientes con debilidad en las extremidades SMLE oculobulbar o proximal superior también tienen debilidad proximal de las extremidades inferiores.

Por el contrario, nunca una parte significativa de los pacientes con MG progreso debilidad pasado en los músculos extraoculares. En el momento de máxima debilidad, el 25% de los pacientes con MG tenido una participación puramente ocular, y no hubo pacientes con SMLE que sólo tenían problemas oculares. [1]

Músculos de la respiración generalmente no son afectados. Cuando la función muscular respiratoria a menudo se trata, la participación no suele ser tan severa como con MG. Sin embargo, los raros casos de severo compromiso respiratorio o insuficiencia respiratoria han sido reportados en pacientes con SMLE. Compromiso respiratorio aguda es la complicación más importante de los problemas y el único que es relevante en el contexto de emergencia. Por lo general es de origen iatrogénico.

La mayoría de los pacientes tienen la boca seca, que a menudo precede a otros síntomas de SMLE. (Muchos no mencionan esto a menos que se cuestionado.) Muchos pacientes reportan un desagradable sabor metálico.Algunos pacientes tienen otras manifestaciones de disfunción autonómica, como la impotencia en los hombres y la hipotensión postural.

SMLE puede ser descubierto por primera vez cuando la parálisis prolongada sigue el uso de bloqueantes neuromusculares durante la cirugía.

La exacerbación de la debilidad que se ha descrito tras la administración de antibióticos aminoglucósidos o fluoroquinolonas, magnesio, calcio antagonistas, y los agentes de contraste intravenoso yodado.

Cáncer y SMLE

El cáncer está presente o descubiertos posteriormente en el 50-70% de los pacientes con SMLE. En el caso del cáncer de pulmón, los síntomas clínicos de SMLE puede preceder a la detección de la enfermedad subyacente. Los síntomas del cáncer subyacente, así como la "B" los síntomas del cáncer, puede estar presente.

El tabaquismo y la edad de inicio son los principales factores de riesgo de cáncer en pacientes con SMLE. Duración de los síntomas es también un factor. Si el tumor no se encuentra dentro de los primeros 2 años después del inicio de los síntomas, el cáncer es poco probable. Por ejemplo, un paciente menor de 50 años en el inicio que no tiene un

tumor descubierto después de 2 años de seguimiento cercano es poco probable que tenga un cáncer subyacente. Por otro lado, un fumador a largo plazo con el inicio SMLE después de los 50 años probablemente ha subyacentes del cáncer de pulmón.

Examen físicoLa fuerza es usualmente reducido en los músculos proximales de las piernas y brazos, produciendo una marcha de pato y dificultad para elevar los brazos.El grado de debilidad es generalmente leve, en comparación con lo reportado por el paciente. El examen sensorial es normal, a menos de una neuropatía periférica coincidente está presente, que no es infrecuente en los pacientes con cáncer subyacente.

Cierto grado de ptosis palpebral o diplopia, generalmente leve, se encuentra en el 25% de los pacientes. En ocasiones, dificultad al masticar, disfagia, disartria o está presente. La mayoría de los pacientes tienen la boca seca, los ojos o la piel. Debilidad, estreñimiento, retención urinaria, constricción pupilar, sudoración, hipotensión postural, o los músculos respiratorios pueden estar presentes. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad maligna subyacente (por ejemplo, caquexia) puede estar presente.Fasciculaciones, común en las enfermedades de las células del asta anterior, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), están ausentes.

En algunos pacientes, la fuerza puede mejorar después de hacer ejercicio y luego debilitarse a medida que la actividad se mantiene. Este fenómeno se puede demostrar en aproximadamente la mitad de los pacientes con SMLE.También puede ocurrir en los músculos proximales de los pacientes con MG, sin embargo, pruebas repetidas de muchos grupos de músculos por separado pueden diferenciar las 2 enfermedades.

Reflejos generalmente son reducidas o ausentes en SMLE. Con frecuencia pueden ser provocadas o agravadas por los que el paciente se contraen activamente el grupo muscular en cuestión de 10 segundos antes de la prueba de reflejo o por tocar repetidamente los músculos. Un aumento en la actividad refleja después de la contracción es un sello de SMLE.

Consideraciones diagnósticasOtras condiciones que deben considerarse en el diagnóstico de síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) son las siguientes:

Anemia Botulismo Caquexia Hipocalcemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiponatremia Hipotiroidismo y coma mixedematoso Neuropatía paraneoplásica Parálisis por garrapata

Diferenciales Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) en Medicina Física y Rehabilitación Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Dermatomiositis Miositis con cuerpos de inclusión Esclerosis Múltiple Miastenia Gravis Polimialgia Reumática en Medicina de Emergencia Polimiositis Atrofia Muscular Espinal

Consideraciones de enfoqueEn el contexto de emergencia, muy pocas pruebas son de importancia en relación con el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS), debido a que el diagnóstico no se realiza en el departamento de urgencias (SU). Sería razonable, sin embargo, tener en cuenta las pruebas básicas en cualquier paciente con cáncer que los informes de la debilidad y la boca seca. Estas pruebas básicas se incluyen los siguientes:

Conteo sanguíneo completo Química básica Oximetría de pulso

Otras pruebas más específicas se ordenan como se indica (ver más abajo).

Los ensayos de anticuerposDependientes de voltaje anticuerpos del canal de calcio

Anticuerpos contra los canales de calcio voltaje-dependientes (VGCCs) han sido reportados en un 75-100% de los pacientes que tienen cáncer SMLE pulmón de células pequeñas (SCLC) y en el 50-90% de los pacientes SMLE que no tienen cáncer subyacente.

También se encuentran en menos del 5% de los pacientes con miastenia gravis (MG), en hasta un 25% de los pacientes con cáncer de pulmón sin LEMS, y, en algunos pacientes que no tienen SMLE pero tienen altos niveles de inmunoglobulinas circulantes (por ejemplo, las personas con lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide).

La sensibilidad y especificidad de la prueba de anticuerpos VGCC se ven afectados por la fuente del antígeno y el laboratorio de medición específicas del anticuerpo.

Los informes indican que SOX1, un antígeno tumor inmunógeno en SCLC, pueden jugar un papel en la identificación de los pacientes mas con cáncer de pulmón. [2]

Anticuerpos del receptor de acetilcolina

ACh receptor (AChR) anticuerpos son los más comúnmente relacionados con la miastenia gravis (MG) y ocasionalmente se encuentran en títulos bajos en SMLE. Los únicos métodos verdaderos de diferenciar de MG SMLE son la detección de anticuerpos AChR y la presencia de malignidad subyacente.

Estudios de Imagen y broncoscopiaCPM es la neoplasia maligna más frecuentemente asociados con SMLE. En todos los pacientes adultos con LEMS, diagnóstico por imágenes (por ejemplo, tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [MRI]) de tórax para la detección del cáncer se debe realizar. Estrategias de detección pueden ayudar a detectar pacientes con SCLC en SMLE recién diagnosticados y por lo tanto ofrecer un mejor enfoque de tratamiento.

Si los hallazgos de imagen son negativas en un paciente con un riesgo sustancial de padecer cáncer de pulmón, la broncoscopia debe ser realizada.Si las dos imágenes y los resultados de la broncoscopia son factores inicialmente negativos y el riesgo de cáncer de pulmón están presentes, la tomografía por emisión de positrones (TEP) debe ser considerado. Si todos los resultados de los estudios de imagen son negativas en estos pacientes, una evaluación periódica a partir de entonces se indica.

En un gran estudio de cohorte, Titulaer et al seleccionados de tumores usando varios métodos (CT, radiografía, 18 F-FDG PET (FDG-PET), broncoscopia o una mediastinoscopia) y encontró que la TC del tórax detecta el 93% de los tumores. [3]

Los estudios de estimulación nerviosa repetitivaEstimulación nerviosa repetitiva (RNS) confirman el diagnóstico de SMLE demostrando hallazgos característicos (ver la imagen a continuación).Compuesto muscular potenciales de acción (CMAP) registró con electrodos de superficie suelen ser pequeños, a menudo menos del 10% de lo normal, y la caída en 1 - a 5-Hz RNS.

Respuestas características a la estimulación nerviosa repetitiva en pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton. (A) las respuestas producidas a partir de músculo de la mano por la estimulación de los nervios a 3 Hz. La amplitud de la respuesta inicial es inferior al normal, y la respuesta es decremental. (B) Las respuestas, como en A, inmediatamente después de la activación voluntaria de los músculos durante 10 segundos. Amplitud se ha incrementado. (C) Las respuestas de los músculos provocado por la mano de 20 Hz de estimulación del nervio durante 10 segundos. Amplitud de la respuesta es menos de lo normal al principio, más caídas durante los primeros pocos estímulos, luego aumenta y, finalmente, se convierte en un valor más que el doble inicial.Durante la estimulación de 20 a 50 Hz, que aumenta la CMAP en tamaño (es decir, la facilitación) y característicamente se convierte en al menos dos veces el tamaño de la respuesta inicial. Un aumento similar en el tamaño de la CMAP se ve inmediatamente después de que el paciente voluntariamente contrae el músculo al máximo durante unos segundos (ver la imagen a continuación).

Compuesto de potenciales de acción muscular provocada a partir de músculo de la mano antes e inmediatamente después de la activación voluntaria máxima de los músculos durante 10 segundos. La amplitud es pequeña al principio, aumentando casi 10 veces después de la activación.En casi todos los pacientes con LEMS, una respuesta a la estimulación nerviosa decremento de baja frecuencia se observa en los músculos de la mano. Este hallazgo no es específico de problemas y se puede ver en la MG y otras enfermedades neuromusculares.

En LEMS, la amplitud de la CMAP es baja en la mayoría de los músculos estudiados. Este hallazgo también es inespecífica y se observa con frecuencia en otras enfermedades neuromusculares.

La facilitación de más de 100% se ve en algunos pero no todos los músculos (o en todos los pacientes) con SMLE. La facilitación de más de 50% en cualquier músculo sugiere SMLE. Sin embargo, estos resultados también pueden ser observados en la MG. Si la facilitación es superior al 100% en la mayoría de los músculos estudiados o superior a 400% en cualquier músculo, el paciente casi seguro que ha SMLE. Si la facilitación es inferior al 50% en todos los músculos estudiados, el paciente aún puede tener LEMS, especialmente si la debilidad ha estado presente durante un corto tiempo o el paciente ha sido tratado parcialmente.

Cuando SMLE es leve, la electromiografía (EMG) los resultados pueden parecerse a los de la MG, incluyendo amplitudes normales CMAP, la respuesta de decrecimiento de RNS a tasas bajas, y la facilitación poco.Una característica útil es que en LEMS, los hallazgos EMG suelen ser más graves que los hallazgos clínicos sugieren. Lo contrario es cierto con frecuencia en la MG.

ElectromiografíaAguja electromiografía

Convencionales aguja de EMG en SMLE demuestra claramente inestable motor potenciales de unidad, que varían en forma durante la activación voluntaria.

Electromiografía de fibra única

La inestabilidad y el bloqueo de medida por EMG de fibra única se incrementa notablemente en LEMS, con frecuencia fuera de proporción con la gravedad de la debilidad. En muchos platillos, el jitter y el bloqueo de disminuir a medida que aumenta la tasa de disparo. Este patrón no se observa en todas las placas de extremo o en todos los pacientes con SMLE.

Debido a la fluctuación y el bloqueo también puede disminuir a mayores tasas de activación en algunos platillos de los pacientes con MG, este patrón no confirma un diagnóstico SMLE a menos que sea espectacular y he visto en la mayoría de los músculos.

Edrofonio (Tensilon) pruebaPruebas con edrofonio (Tensilon) se puede realizar para ayudar a diferenciar SMLE de MG. Sin embargo, estas pruebas es muy subjetivo, y es de poco valor en el diagnóstico de SMLE en el servicio de urgencias.

La prueba se puede producir una mejora en la fuerza, pero rara vez es la respuesta en pacientes con SMLE tan notable como la típica respuesta de los pacientes con MG.

Consideraciones de enfoqueIndividualmente adaptar el tratamiento para el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) sobre la base de la gravedad de la debilidad, la enfermedad subyacente (s), la esperanza de vida, y la respuesta al tratamiento previo. Es la mejor terapia en coordinación con el médico de atención primaria y los consultores apropiados.

Si una neoplasia subyacente está presente (por ejemplo, el cáncer de pulmón de células pequeñas [CPM]), el tratamiento inicial debe estar dirigido a la neoplasia porque la debilidad frecuentemente mejora con el tratamiento eficaz del cáncer. No hay un tratamiento SMLE adicional puede ser necesaria en algunos pacientes. Los tratamientos típicos para los pacientes con SCLC como la causa de su SMLE se incluyen la terapia de combinación con cisplatino y etopósido. Tanto a través de la modulación del tumor y sus propiedades inmunosupresoras directa, la quimioterapia no parece mejorar los síntomas de SMLE.

En los pacientes con SMLE que no tienen cáncer, inmunoterapia agresiva debe ser considerado.

Manejo inicialRara vez se inicia la terapia en el departamento de urgencias (SU). En general, antes de que comience la terapia médica, la miastenia gravis (MG) deben ser excluidos. Si el diagnóstico está en duda, otro tipo de análisis o tratamiento de la MG se debe considerar.

En la configuración de la disfunción eréctil, la amenaza más grave para la vida en estos pacientes se los raros casos de insuficiencia respiratoria. En tales casos, el tratamiento como en cualquier otro paciente: iniciar oxígeno suplementario; seguro por vía intravenosa (IV) el acceso y la intubación, si está indicado. Si la intubación sea necesario, el uso de los bloqueantes neuromusculares puede exacerbar aún más la debilidad y tener efectos prolongados (ver Prevención de debilidad, exacerbando las drogas).

Los pacientes que experimentan exacerbaciones agudas de la debilidad debe ser admitido para su análisis posterior y la terapia que se realiza mejor en una base de pacientes. El tratamiento médico, incluyendo la inmunosupresión y plasmaféresis, puede estar indicada (ver Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático).

Evitar la debilidad, exacerbando las drogas

Los medicamentos que con frecuencia la transmisión neuromuscular compromiso exacerbar la debilidad en SMLE. Competitiva agentes bloqueantes neuromusculares, como la d-tubocurarina y pancuronio, tienen un efecto exagerado y prolongado en pacientes con SMLE.

Los síntomas iniciales de SMLE posible incluir debilidad prolongado o la administración de la apnea del siguiente de los bloqueantes neuromusculares durante la anestesia.

Algunos antibióticos, sobre todo aminoglucósidos, fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino), y la eritromicina, tienen importantes efectos de bloqueo neuromuscular. Algunos antiarrítmicos (por ejemplo, la quinina, quinidina, procainamida) y beta-adrenérgicos también empeorar la debilidad miasténica.

Exacerbación de SMLE después de la administración de cualquiera de varios otros agentes, como el magnesio y IV yodados agentes de contraste radiográfico, se ha reportado en casos aislados. En general, los pacientes con SMLE deben ser observados por el empeoramiento clínico tras el inicio de un nuevo medicamento.

A menos que sea absolutamente necesario, evite los medicamentos que se sabe que perjudican la transmisión neuromuscular. En tales casos, un profundo conocimiento de sus efectos nocivos potenciales se requiere.

Tratamiento de la neoplasia subyacenteEn pacientes con cáncer, SMLE no suele ser la preocupación terapéuticas principales: la preocupación principal es el cáncer. En consecuencia, cuando el diagnóstico de SMLE se confirma, realice una búsqueda exhaustiva de una enfermedad subyacente con la radiografía y la tomografía computarizada (TC) de tórax, la broncoscopia y la tomografía por emisión de positrones, posiblemente (PET).

Si no se encuentra un tumor, de forma periódica una nueva búsqueda de neoplasia oculta. Frecuencia de estas evaluaciones se determina por el riesgo del paciente de cáncer.

Los pacientes menores de 50 años sin antecedentes de tabaquismo a largo plazo tienen un bajo riesgo de malignidad asociada, sobre todo si la evidencia de la coexistencia de enfermedad autoinmune está presente.Vigilancia extensa para cáncer puede no ser necesario para estos pacientes.Los pacientes mayores de 50 años con antecedentes de tabaquismo a largo plazo es casi seguro que subyacen SCLC.

El tratamiento inicial debe estar dirigido a la neoplasia porque la debilidad frecuentemente mejora con el tratamiento eficaz del cáncer. No hay un tratamiento SMLE adicional puede ser necesaria en algunos pacientes.

La inmunoterapia de SMLE sin un tratamiento efectivo del cáncer subyacente por lo general produce poca o ninguna mejoría en la fuerza. Una preocupación teórica es que la inmunosupresión puede reducir la supresión inmunológica del crecimiento del tumor.

En los pacientes con SMLE que no tienen cáncer, inmunoterapia agresiva debe ser considerado (ver Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático).

Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático

Los datos limitados de estudios aleatorizados controlados que evaluaron diferentes intervenciones para SMLE están disponibles. Una revisión Cochrane identificó sólo cuatro ensayos controlados de 3,4-diaminopiridina (DAP) y un único estudio transversal que examinó el uso de inmunoglobulina IV (IgIV) y concluyó que no era limitado, pero de moderada a alta calidad de la evidencia sugieren la fuerza muscular mejora con estas intervenciones. [4]Todas las intervenciones de otros potenciales no han sido examinadas en ensayos controlados.

El tratamiento farmacológico inicial para SMLE se realiza con sustancias que aumentan la transmisión de acetilcolina (ACh) a través de la unión neuromuscular, ya sea mediante el aumento de la liberación de ACh (por ejemplo, DAP [5] ) o por la disminución de la acción de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, piridostigmina). El tratamiento del cáncer asociado también puede disminuir la debilidad y otros síntomas.

Si estos tratamientos no son efectivos y el paciente tiene debilidad relativamente leve, determinar si se justifica la inmunoterapia agresiva.Cuando dicho tratamiento se justifica, el intercambio de plasma (PEX) o altas dosis de IgIV puede ser utilizado inicialmente para inducir una rápida, aunque la mejora transitoria. Los inmunosupresores se debe agregar para mayor mejoría sostenida, aunque existe una preocupación teórica de que la supresión inmunológica del crecimiento del tumor por lo tanto se puede reducir en SMLE paraneoplásico.

Prednisona y azatioprina, los inmunosupresores más utilizados, se puede utilizar solo o en combinación. Ciclosporina puede beneficiar a pacientes con SMLE que son candidatos para la inmunosupresión, pero no pueden tomar o que no responden bien a la azatioprina. La mejoría puede observarse plazo de un mes después del inicio de 02.01 de la ciclosporina, con la respuesta máxima observada habitualmente en 3-4 meses.

PEX produce una mejoría en muchos pacientes con SMLE. La mejora es temporal a menos que el paciente está recibiendo inmunosupresión.Respuesta a PEX es a menudo más gradual en los pacientes con SMLE que en aquellos con MG. Respuesta máxima puede tomar varias semanas.Ciclos repetidos de PEX puede ser necesario para mantener la mejora. PEX puede realizarse 4-6 veces más de 7-10 días, según se describe en los protocolos estándar. Las complicaciones potenciales incluyen inestabilidad autonómica, la hipercalcemia y sangrado debido al agotamiento de los factores de coagulación.

IgIV, teniendo en cuenta en un curso de 2 g / kg durante 2-5 días, también induce la mejoría temporal clínicamente significativa en muchos pacientes. [6]La frecuencia de la mejoría en la respuesta a ciclos repetidos de tratamiento no ha sido determinada.

ConsultasEn los pacientes con debilidad crónica, la consulta con un neurólogo puede estar indicado en la electromiografía (EMG), otro tipo de análisis, y el inicio de la farmacoterapia. El diagnóstico de SMLE se puede sospechar clínicamente, sino que debe ser confirmada por pruebas de electrodiagnóstico. Además, muchos de los medicamentos y terapias que han demostrado producir una mejoría clínica no son apropiados para el servicio de urgencias. En particular, además del tratamiento farmacológico, IVIG se ha demostrado que tiene resultados significativos. [6]

Otras consultas apropiadas pueden incluir un oncólogo y un especialista en medicina física.

Monitoreo a largo plazoIdealmente, el neurólogo del paciente o el médico de atención primaria deben coordinar todas las pruebas y procedimientos ordenados en forma ambulatoria.

La fisioterapia y el ejercicio son una parte importante del régimen de ambulatorio para ayudar a mantener el tono muscular y fuerza. La debilidad de SMLE puede ser peor cuando aumenta la temperatura ambiente o cuando el paciente se encuentra febril. Los pacientes deben evitar las duchas o baños calientes. Enfermedad sistémica de cualquier tipo puede causar empeoramiento transitorio de la debilidad

Distrofinopatías 

FondoLa distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la distrofia muscular más común que afecta a 1 de cada 3500 niños nacidos en todo el mundo. Aunque el nombre de Duchenne está inextricablemente ligada a la distrofia muscular infantil más común, se Gowers que reconoció a sir Charles Bell para proporcionar la primera descripción clínica de la distrofia muscular de Duchenne en su publicación 1830, el sistema nervioso del cuerpo humano.Otros, incluyendo a Edward Meryon en 1852 y Little John en 1853, describe las familias de los niños con desarrollo motor retrasado, la ampliación de la pantorrilla, la progresiva incapacidad para caminar, contracturas talón de cable, y la muerte a una edad temprana.

En una publicación de 1868, Duchenne se establecen los criterios de diagnóstico que se siguen utilizando. Estos criterios incluyen (1) la debilidad con la aparición en las piernas, (2) hiperlordosis con marcha inestable, (3) la hipertrofia de los músculos débiles, (4) curso progresivo en el tiempo; (5) reducción de la contractilidad del músculo en la estimulación eléctrica de avanzada etapas de la enfermedad, y (6) ausencia de la vejiga o disfunción del intestino, trastornos sensitivos, o una enfermedad febril.

Gowers fue el primero en deducir de la base genética de la enfermedad y el primero en describir a los pacientes con retraso en la aparición de la enfermedad. En 1962, Becker propuso que los pacientes menos sintomáticos refleja leves mutaciones en el gen de la misma. Estos pacientes están clasificados como la distrofia muscular de Becker (BMD).

En 1986, exactamente 100 años después de agudas observaciones de Gowers, Kunkel identificó el gen de la distrofia muscular de Duchenne situado en la banda Xp21 y siempre la confirmación de la genética molecular del patrón de herencia ligada al cromosoma X. El gen de la distrofia muscular de Duchenne fue nombrada la distrofina. Es el más grande registrado gen humano que codifica para una proteína de 427 kd, la distrofina. Distrofina juega un papel fundamental en la estabilidad del sarcolema. La investigación realizada por Ervasti así como Yoshida y Ozawa en la década de 1990 arrojaron nueva luz sobre la compleja asociación de la proteína distrofina, con una serie de proteínas transmembrana y glicoproteínas, conocido como sarcoglicanos y dystroglycans. [1, 2]

Otro similar de 395 kd proteína, conocida como la utrofina, también ha sido identificado. Esta proteína tiene una estructura similar a la distrofina y parece capaz de realizar algunas de las mismas funciones. Pesar de no existir cura para el distrofinopatías, sabiendo la causa genética y las funciones relacionadas con la distrofina ha sido

inestimable en la creación de nuevas técnicas moleculares y farmacológicos para el diagnóstico y tratamiento.

FisiopatologíaProteína distrofina es parte integral de la estabilidad estructural de las miofibrillas. Sin la distrofina, los músculos son susceptibles a daños mecánicos y se someten a ciclos repetidos de necrosis y regeneración. En última instancia, la capacidad de regeneración se han agotado o inactivados.En la década de 1850, Edward Meryon utiliza un dispositivo harpoonlike pequeña para llevar a cabo biopsias musculares y describió el tejido de un paciente afectado: "El rayado fibras primitivas elementales fueron destruidas por completo el elemento sarcous de ser difundida, y en muchos lugares, convierten en glóbulos de petróleo y. la materia granular, mientras que el sarcolema o túnica de la fibra elemental se había roto y destruido. " A fin de comprender cómo una mutación en el gen pueden causar tal devastación, la conceptualización precisa de la estructura de la distrofina es necesaria.

Proteína distrofina está codificada por el gen más grande descrita hasta la fecha. Que ocupa casi el 2% del cromosoma X y casi el 0,05% de todo el genoma. El gen se compone de 79 exones y promotores ocho repartidas en 2,2 millones de pares base de ADN genómico. Se expresa principalmente en el músculo liso, cardiaco y esquelético, con niveles más bajos en el cerebro.

En el músculo, distrofina se expresa como una proteína de 427 kd-que consta de dos cabezas globulares se ponga de una solución flexible en forma de barra central que une el citoesqueleto de actina intracelular de la matriz extracelular a través de la compleja distroglicano. La proteína se organiza en cuatro dominios estructurales, incluyendo el amino-terminal de unión a la actina de dominio, un dominio central de la barra, una rica en cisteína dominio y un dominio carboxi-terminal. Su extremo amino terminal insinúa con los filamentos de actina subsarcolemales de las miofibrillas, mientras que los dominios ricos en cisteína de la asociada extremo carboxi-terminal con beta-dystroglycan así como los elementos del complejo sarcoglicano, todos los cuales están contenidos dentro de la membrana del sarcolema. Beta-dystroglycan en anclas a su vez todo el complejo a la lámina basal a través de la laminina.

Estructura del complejo distroglicano (adaptado de Ozawa et al).

La organización molecular de los componentes integrales y periféricas del complejo distrofina y glicoproteína y nuevas proteínas implicadas en la distrofia muscular en el músculo esquelético.Deleciones o duplicaciones del gen de la distrofina que no perturben el marco de lectura puede dar lugar a alteraciones de menor importancia en la estructura de la proteína y, por extensión, la función de la distrofina en especial, sobre todo si en el marco los cambios se encuentran dentro de las regiones amino-terminal o central . En contraste, las mutaciones que alteran el marco de lectura, incluyendo los codones de parada prematura, producir un grave truncado, producto de la proteína completamente disfuncionales o ninguna proteína en absoluto.

Mutaciones puntuales vs marco de lectura. En contraste con la mayoría de las mutaciones punto, que por lo general conservan el marco de lectura, mutaciones de cambio conducen a menudo a los productos de proteína truncada.La pérdida funcional de la proteína distrofina inicia una cascada de eventos, incluyendo la pérdida de otros componentes de la glicoproteína asociada a la distrofina desglose complejo, sarcolema con influjo de iones de calcio asistente, la activación de la fosfolipasa, daño celular oxidativo y, por último, mionecrosis.

La evaluación microscópica en las primeras etapas de la enfermedad revela mionecrosis generalizada con la división de fibras (ver imagen abajo).Intercalados entre los miocitos están muriendo las células fantasma, las conchas de los tejidos sanos que antes. Infiltración de células inflamatorias de las fibras necróticas se pueden observar en áreas particularmente agresiva de las biopsias musculares. Fibras que sobreviven presentan una variabilidad considerable y muchas veces demuestran los núcleos internos.Conforme la enfermedad avanza, las fibras musculares están muertos disipado

por los macrófagos y se sustituye por elementos de tejido adiposo y conjuntivo, transmitiendo una apariencia engañosamente saludable para el músculo (seudohipertrofia), en especial las pantorrillas y los antebrazos.

Músculo distrófico (A = tricrómico de Gomori; B = hematoxilina y eosina [H & E] de manchas).

EpidemiologíaFrecuencia

Estados UnidosDistrofia muscular de Duchenne es por lejos el más común durante la infancia la distrofia muscular, que afecta a 1 de cada 3.300 niños con una prevalencia global de 63 casos por millón. La prevalencia del fenotipo Becker es de 24 casos por millón. Un tercio de estos casos se deben a mutaciones espontáneas, mientras que el resto se hereda de forma ligada al cromosoma X dominante. Cuentas mosaicismo gonadal aproximadamente el 20% de nuevos casos de distrofia muscular de Duchenne.

La mortalidad / morbilidad

Distrofia muscular de Duchenne es mucho más que una enfermedad de los músculos esqueléticos. Distrofina también se encuentra en el corazón, cerebro y músculo liso. La última etapa de la fibrosis cardiaca puede llevar a la salida de fracaso y la congestión pulmonar, una causa común de muerte.Además, la fibrosis cardíaca puede incluir alteraciones de la conducción y la miocardiopatía, que puede inducir arritmias fatales.

Debilidad de los músculos esqueléticos puede contribuir a complicaciones cardiopulmonares. Deformidad escoliótica de la atrofia muscular paravertebral asimétrico afecta la función pulmonar y gastrointestinal, que predisponen a la neumonía, insuficiencia respiratoria, y la mala nutrición. Disfunción del músculo liso como consecuencia de la distrofina anormal o ausente, además de la inactividad, conduce a alteración de la motilidad gastrointestinal, provocando estreñimiento y diarrea.

En general, los pacientes con distrofia muscular de Becker tienen una variabilidad mucho mayor fenotípicos, los pacientes pueden llegar a ser una silla de ruedas desde la edad de 20 años o tan tarde como 70 años de edad.Disfunción motora por lo general es por lo menos una década más tarde que en la distrofia muscular de Duchenne. Una vez en silla de ruedas, los pacientes con distrofia muscular son mucho más susceptibles a las plagas de los sedentarios, los cuales incluyen la escoliosis, contracturas, úlceras por decúbito, y problemas pulmonares. Cardiomiopatía también ocurre en pacientes con distrofia muscular de Becker, y alteraciones de la conducción puede dominar el cuadro clínico, que requieren medicamentos, la implantación de un desfibrilador, o incluso de evaluación para trasplante de corazón.

A pesar de los avances significativos se han hecho en la comprensión de los fundamentos moleculares de la enfermedad, distrofia muscular de Duchenne sigue siendo una

enfermedad incurable con una tasa de mortalidad del 100%. Al igual que su presentación clínica, el pronóstico de los pacientes con distrofia muscular de Becker es variable, con pacientes que se ven menos afectadas en última instancia, morir de otras enfermedades después de una vida casi normal.

Sexo

Duchenne y la distrofia muscular de Becker afectan casi exclusivamente a los hombres a causa de un patrón de herencia ligada al cromosoma X.

En raras ocasiones, la inactivación sesgada al azar de copias sanas del cromosoma X lleva al fenotipo Becker / Duchenne en las mujeres que portan la mutación de distrofina.

Las mujeres con síndrome de Turner (XO) o disomía uniparental o los que tienen translocaciones entre los cromosomas X e autosómico similar se puede manifestar el fenotipo de Duchenne. Elevaciones de la creatina (CPK) se encuentran en el nivel de dos tercios de las mujeres portadoras, la gran mayoría de los cuales son clínicamente asintomáticos.Edad

Distrofia muscular de Duchenne se manifiesta clínicamente en pacientes de 3-7 años, con el desarrollo de la lordosis, una marcha de pato, y el signo de Gowers. Seudohipertrofia ternero sigue 1-2 años más tarde. La mayoría de los pacientes en silla de ruedas a la edad de 12 años.

La distrofia muscular de Becker sigue un curso mucho más variable, que se manifiesta en cualquier momento desde los 3 años hasta la adultez avanzada.Historia

Marcha de pato, que se manifiesta en niños de 2-6 años, es a menudo el primer síntoma en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne y es secundaria a la debilidad de los músculos de la cadera cintura.

A veces un niño puede llamar la atención médica debido a la elevación de las enzimas hepáticas (AST, ALT), y en tales casos, el suero de la creatina quinasa CK y los niveles de GGT deben ser controlados antes de las biopsias hepáticas de consideración. De vez en cuando un niño puede ser referido para el retraso del habla o problemas de aprendizaje, pero puede llegar a una mutación de distrofina. La mayoría de los niños con distrofinopatía tiene un coeficiente intelectual más bajo de una desviación estándar de la población en general, pero sin duda existen muchas excepciones. La escasa formación intelectual, tales como problemas cognitivos (dificultades en el aprendizaje, trastorno por déficit de atención con hiperactividad , trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno generalizado del desarrollo , mentalretardation ), se observa hasta en un 30% de los pacientes con distrofinopatía. Los niños con distrofia muscular Duchenne o Becker realizar todo mal en las pruebas de habilidades verbales y tienen dificultades en el procesamiento de la información verbal compleja. [3]

En algunos niños de esa edad o los jóvenes, los resultados de la miocardiopatía dilatada puede conducir a diagnósticos provinciales como la miocardiopatía viral o idiopática, cuando en realidad una mutación de distrofina puede ser la razón subyacente.

Debido a la espalda inferior y proximal debilidad de las extremidades, los padres suelen notar que el niño lleva en sus rodillas con el fin de estar, lo que se conoce como signo de

Gowers.signo de Gowers. La ampliación de la pantorrilla da la apariencia ilusoria de la fuerza, pero, de hecho, el

agrandamiento de músculos de la pantorrilla son causados por la infiltración grasa y fibrosis de los músculos degenerados. Esto se ve en conjunto con más prominente caminar de puntillas. A veces, un seudohipertrofia aparente también se observa en los antebrazos y la lengua.Sin embargo, otra explicación puede estar relacionada con la hipertrofia compensatoria de los terneros secundaria a la debilidad de los músculos tibial anterior, que tienden a ser afectadas antes y de manera destacada más.

Contracturas Debilidad progresiva inexorable se ve en la musculatura proximal, inicialmente en las

extremidades inferiores, pero más tarde se involucran los flexores del cuello, los hombros y los brazos.

La vigilancia cardiaca deben ser implementadas en el momento del diagnóstico y debe incorporar más ecocardiografía ECG y la experiencia de cardiología pediátrica.

Alrededor de la edad de 8 años, la mayoría de los pacientes notan dificultad para subir escaleras y la fuerza muscular respiratoria se inicia un descenso lento pero constante.

Aproximadamente el tiempo que la deambulación independiente es más cuestionados, la capacidad vital forzada comienza a disminuir gradualmente, dando lugar a los síntomas de la hipoxemia nocturna tales como letargo y dolores de cabeza temprano en la mañana.

La escoliosis puede progresar más, especialmente cuando la silla de ruedas dependiente. Si una silla de ruedas y débiles profundamente, los pacientes desarrollan respiratoria

terminal o insuficiencia cardiaca, por lo general por los 20 años, si no antes. Ingesta nutricional deficiente también puede ser una complicación grave en pacientes con severa en etapa terminal distrofia muscular de Duchenne.

Algunas familias y los individuos se vuelven retraídos socialmente y puede impacto en la salud psicosocial general. Familiares, financieras, de la escuela, la comunidad y los problemas entre hermanos puede ser significativo.Físico

En general, los músculos flexores del cuello, extensores de la muñeca, el cuádriceps, el tibial anterior, bíceps y tríceps son más afectados que los extensores del cuello, los flexores de la muñeca, deltoides, isquiotibiales, gastrocnemio y Solei.

Los reflejos tendinosos profundos, que tienden a la pérdida paralela de las fibras musculares, poco a poco disminuyen y desaparecen en última instancia.

A la edad de 10 años, el 70% de los niños están en problemas por las contracturas de las bandas iliotibial, flexores de la cadera, y los talones. La mayoría están en silla de ruedas en ese momento, creando un círculo vicioso de la inmovilidad y la posterior formación de contracturas.

Debilitamiento asimétrico de los músculos paravertebrales lleva a cifoescoliosis, que a su vez, compromete aún más la función pulmonar y gastrointestinal.

Incapacidad para generar una tos fuerte subyace en el desarrollo de atelectasia con episodios concomitantes de la neumonía.

En comparación con distrofia muscular de Duchenne, Becker se manifiesta el fenotipo lento (es decir, en edades comprendidas entre 10-20 años) y se desarrolla durante un largo periodo de tiempo. La debilidad muscular es más suave que en la distrofia muscular de Duchenne, y seudohipertrofia becerro y las contracturas no son características invariantes.

A diferencia de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne que están en silla de ruedas a la edad de 10 años, algunos pacientes con distrofia muscular de Becker es capaz de deambular de forma independiente más allá de la cuarta década de vida, algunos son capaces de deambular en la séptima década de vida.

Mientras que la esperanza media de vida de los pacientes con insuficiencia renal leve distrofia muscular de Becker (es decir, ~ 40 años) ha disminuido en comparación con la de la población en general, la supervivencia de estas personas en la séptima u octava década de su vida no es inusual.CausasDuchenne y la distrofia muscular de Becker son causados por mutaciones en el gen de la distrofina misma codificación.

Las mutaciones que dan lugar a la ausencia o severa reducción de la proteína distrofina generalmente resultan en la distrofia muscular de Duchenne, mientras que los que conducen a una reducción menos severa y / o expresión de un interno truncado, proteínas semifunctional generalmente resultan en la distrofia muscular de Becker.

El tamaño de la mutación no siempre es un factor determinante de la gravedad. Por ejemplo, los codones de parada prematura puede ser un cambio en el ADN de una sola base. Existe una correlación con el tipo de mutación, la ubicación y gravedad. Supresiones, duplicaciones, y mutaciones de cambio de marco que resulta en la ausencia o el truncamiento de la proteína están asociadas con los fenotipos más graves visto en la distrofia muscular de Duchenne, mientras que en el marco mutaciones suelen dar lugar a un fenotipo menos severo se ve en la distrofia muscular de Becker. Las excepciones o atípicos clínicos desafiar estas generalizaciones y los investigadores creen que los genes modificadores pueden contribuir.

El análisis de la ubicación de las deleciones se ha demostrado que los dominios amino-terminal, rica en cisteína y carboxi-terminal son esenciales para la función de la distrofina, mientras que el dominio de la barra central puede acomodar grandes dentro del marco supresiones.

Grandes deleciones de uno o varios exones causan aproximadamente el 59% de la distrofia muscular de Duchenne y el 65% de los casos de distrofia muscular de Becker. Prematuro codón de parada mutaciones se encuentran en un 15%, las duplicaciones en el 5%, y el resto son causados por el marco de lectura, inserciones / supresiones, sitio de empalme, o mutaciones sin sentido.

A pesar de que la mayoría de los casos de Duchenne y la distrofia muscular de Becker se transmiten en una conocida forma ligada al cromosoma X (la madre puede ser portadora del gen), una tercera parte son el resultado de una mutación espontánea, sin antecedentes familiares.

Diferenciales Distrofia muscular congénita Miopatías congénitas

Dermatomiositis / Polimiositis Trastornos del Metabolismo de Carbohidratos Emery-Dreifuss Distrofia Muscular Miopatías endocrinas Distrofia facioescapulohumeral VIH-1 Miopatías asociadas La enfermedad de Kennedy Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome de Extremidades distrofia muscular Miopatías metabólicas Atrofia Muscular Espinal

Laboratorio de EstudiosLa creatina fosfoquinasa (CPK)

Este nivel es siempre mayor en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne o la distrofia muscular de Becker, probablemente desde el nacimiento. A menudo se incrementa a niveles que son 50 a 100 veces el rango de referencia (es decir, tan alto como 20.000 mU / ml). En etapa avanzada DMD masa muscular muy poco queda para dar lugar a una elevación de la concentración sérica de CPK. Reconociendo que la historia natural de suero de CPK en la DMD se sabe que disminuyen con el tiempo, especialmente para los de más largo plazo los ensayos clínicos, es importante.

Un niño o adulto joven con un nivel de CPK en el rango de referencia no es probable tener un distrofinopatía.

La firme sospecha de la distrofia muscular de Duchenne en un niño con debilidad proximal y niveles muy elevados de CPK. Realizar más pruebas específicas de diagnóstico, incluyendo el análisis de mutación del ADN, para confirmar el diagnóstico subyacente (ver Otras pruebas).

Estudios de imagen Escoliosis con frecuencia sobreviene en pacientes con distrofia muscular de Duchenne,

sobre todo después de que se depende de la silla de ruedas. Las radiografías de la columna son importantes para la detección y evaluación del grado de deformidad escoliótica.

Conforme avanza la enfermedad y la disnea se convierte en una queja, la radiografía de tórax también puede convertirse en una parte de la evaluación.

Más allá de imágenes para la escoliosis y la disnea, los estudios por imágenes son de poca ayuda para hacer el diagnóstico.

Los estudios de imagen del cerebro suelen ser insignificantes. X de doble energía absorciometría de rayos es una técnica radiográfica para estimar la

densidad mineral ósea. Las personas con distrofinopatías puede haber acelerado la osteopenia / osteoporosis / riesgo de fractura, especialmente a largo huesos y compresiones vertebrales, debido a la condición de sedentarismo, el riesgo de caídas, la deficiencia de vitamina D, la deficiencia de ingesta de calcio, exposición solar pobre, y el tratamiento con corticosteroides crónica.Otras pruebas

Electromiografía La electromiografía (EMG), aunque no de diagnóstico, el diagnóstico diferencial se

estrecha de forma efectiva los procesos de exclusión de todo neurogénica como la atrofia muscular espinal.

En general, los músculos proximales de las extremidades inferiores pueden presentar los hallazgos EMG más prominente. Un número suficiente de los músculos necesitan

ser incluidos en la muestra para establecer la presencia de un proceso difuso, como una distrofia. Los hallazgos más reveladores se obtendrán en los músculos de la participación de intermedia con respecto a la debilidad.

La unidad de motor potenciales de acción (MUAPs) en pacientes con distrofia muscular Duchenne o Becker son generalmente de corta duración, especialmente los más simples (es decir, nonpolyphasic) MUAPs. Amplitudes MUAP son variables (normal a la reducción) y por lo general son polifásico de la variabilidad de los diámetros de las fibras musculares, lo que resulta en la duración de MUAP más.Reclutamiento temprano de MUAPs puede ser visto. Si la pérdida de fibra muscular es grave, entonces lo que parece ser una pérdida de unidades motoras se puede ver con rapidez los picos de despido individual. Este último se distinguen de los procesos neurogénicos por su general más bajos que lo normal amplitudes y reducción de la superficie de los picos.

Potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas, que representan de manera espontánea las fibras musculares despolarizantes privado de inervación nerviosa, se encuentran en la enfermedad activa como necrosis envuelve la placa motora o separa la placa terminal de otras partes de la fibra muscular. Estos pueden ser difíciles de ver en algunos músculos, que requieren mayor a la habitual configuración de la sensibilidad en el amplificador.

El diagnóstico molecular Las personas con distrofia muscular Duchenne o Becker se puede detectar con

fiabilidad y precisión de las muestras de sangre periférica en casi todos los casos. Si la eliminación no informativa / duplicación de las pruebas genéticas han dado como resultado, la secuenciación directa del gen de la distrofina es una opción viable. Otros métodos innovadores se han ideado para el diagnóstico no invasivo precisa.

En la actualidad, la mayoría de los laboratorios utilizan amplificación de PCR múltiple para examinar la eliminación "puntos calientes", que representan aproximadamente el 59% de todas las mutaciones. Este método tiene una tasa de detección del 98% de las supresiones.

Duplicaciones, que representan el 5% de las mutaciones, pueden ser detectados por diferentes técnicas cuantitativas, como Southern blot, PCR cuantitativa, hibridación de la sonda amplificable multiplex (MAPH), y la ligadura de múltiplex que dependen de la sonda (MLPA). Estas técnicas son también muy sensibles para la detección de eliminaciones.

El tercio restante de las mutaciones están compuestos de secuencias subexonic, de los cuales 34% son mutaciones sin sentido, el 33% son el marco de lectura, el 29% son mutaciones del sitio de empalme, y el 4% son mutaciones sin sentido.Estas mutaciones pueden ser examinados para mediante el uso de técnicas como la desnaturalización de alto rendimiento de cromatografía líquida (DHPLC), de cadena simple análisis de polimorfismo de conformación con una sola condición de amplificación de los primers internos (SCAIP) o la detección de prácticamente todas las mutaciones (DOVAM), un robot mejorado de multiplexación método, o desnaturalización electroforesis en gel de gradiente.

Recientemente, el 96% de las mutaciones en pacientes con distrofia muscular de Duchenne han demostrado ser no invasiva identificados mediante el uso de estas técnicas en un enfoque de tres niveles. Nivel 1 es la amplificación de PCR para detectar deleciones grandes, de nivel 2 se utiliza DOVAM para explorar rápidamente las mutaciones puntuales, y nivel 3 se utiliza para definir MAPH duplicaciones. Otras técnicas similares pueden ser sustituidos por cualquiera de los niveles. Por ejemplo, MAPH puede ser sustituido por Southern blot.Este mismo enfoque puede aplicarse también a la paciente con distrofia muscular de Becker. Mientras que la mayoría de

estas técnicas fueron utilizadas originalmente para fines de investigación, muchos están ahora disponibles clínicamente.

En los pacientes sin mutaciones detectables del gen de la distrofina, el diagnóstico requiere una biopsia muscular para la cuantificación de la proteína distrofina (ver biopsia muscular en los procedimientos).Para algunas familias de un niño descubrió que una mutación de distrofina, la biopsia muscular puede proporcionar información muy importante proteína distrofina, como el tamaño y el peso molecular de la abundancia con un Western Blot. Inmunomarcaje de las secciones de músculo congelado se puede permitir la identificación de epítopos.Esta información puede ofrecer un valor pronóstico si una mutación del ADN predice es dentro o fuera del marco como algunas predicciones de software de modelado y técnicas de secuenciación del ADN de hecho tienen un margen de error pequeño.

Electrocardiograma y ecocardiograma Electrocardiograma (ECG) proporciona un medio sencillo para descubrir arritmias

sinusales y también puede mostrar ondas Q profundas y elevadas olas derechas R precordiales.

La ecocardiografía transtorácica proporciona una visión más clara y más dinámica del corazón, a menudo revelando ventrículos pequeños con la relajación diastólica prolongada.

Un monitor Holter es valioso para las arritmias paroxísticas. CRM y gadolinio son las nuevas tecnologías no invasivas que mejor puede caracterizar

los cambios en el tejido cardíaco distrofinopatía y pueden implicar tratamientos anteriores o los regímenes profilácticos para estabilizar el corazón.

De detección del portador La detección del portador es un aspecto importante de la atención y la evaluación de

pacientes con distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker y sus familiares.

Una pequeña minoría de las mujeres portadoras presentan síntomas, pero incluso en estos pacientes sintomáticos, el diagnóstico correcto requiere pruebas adecuadas.

Durante muchos años, CPK pruebas fue el mejor método para la detección de portadores, sin embargo, se erige en sólo dos tercios de las mujeres portadoras y los resultados pueden ser difíciles de interpretar en los grupos étnicos y raciales con los niveles de CPK elevada normalmente. Por ejemplo, los afroamericanos tienen un índice de referencia más altos que los blancos, los niveles de CPK de los afroamericanos pueden exceder el laboratorio-dijo de los límites normales sin la presencia de alguna patología.

En familias en las que un varón afectado tiene una deleción conocida o duplicación del gen de la distrofina, las pruebas de estado de portador se lleva a cabo con precisión por las pruebas de posibles portadores de la misma deleción o duplicación, la ausencia de lo que generalmente los excluye como soporte. Estos métodos también se pueden utilizar en el diagnóstico prenatal, pero mosaicismo gonadal se produce en menos de 8% de las mujeres y un análisis de sangre negativos de ADN puede ser falsamente tranquilizadores

Si los hombres afectados en la familia no están disponibles para su eliminación o la duplicación de pruebas, la mujer todavía se puede probar, pero la ausencia de una alteración del ADN no es excluyente como portadores. Obviamente, la presencia de una deleción o duplicación de una mujer siempre transmite el estado de portador.

En familias en las que el hombre afectado no tiene deleción detectable o la duplicación, la inmunofluorescencia de la distrofina muscular se puede utilizar en algunos casos. Las mujeres portadoras deben mostrar un patrón en mosaico, con algunas fibras musculares

ser normal y un poco de ser anormal. Esto está sujeto a errores de muestreo, y de nuevo, normal hallazgos de la biopsia no excluye el estado de portador.

Por desgracia, la distrofina cuantificación inmunoblot, que es muy útil en los hombres afectados, no es útil en la detección de portadores, ya que incluso las mujeres portadoras de la enfermedad se manifiesta, pueden tener niveles dentro del rango de referencia.

Si todo esto falla, el análisis de ligamiento comparando marcadores polimórficos del ADN en el cromosoma X de un paciente afectado con los de su madre o hermana de detección de los permisos de los portadores asintomáticos. Esto se puede realizar mediante técnicas de PCR, sino que requiere la sangre de al menos un varón afectado en la familia. En ocasiones, los resultados son poco informativos (por ejemplo, si la madre es homocigótica para todos los marcadores, discernir qué cromosoma X alberga el gen defectuoso es imposible).ProcedimientosBiopsia muscular

A pesar de la especificidad del diagnóstico genético molecular, hasta el 10% de los niños con un cuadro clínico de distrofinopatías puede tener sin supresiones detectable en las pruebas de ADN. Por lo tanto, la biopsia muscular, mientras que suplantó como el estándar de criterio, sigue siendo una herramienta coadyuvante importante, tanto para cuantificar la cantidad de distrofina muscular, así como para la detección de portadores asintomáticos de las mujeres. Dependiendo del propósito de la biopsia, la selección del sitio adecuado es crucial.

Para la detección de mujeres portadoras, los músculos fuertes pueden presentar ninguna patología, y los músculos muy débiles pueden ser demasiado carente de fibras para un análisis adecuado. Para los varones afectados, un músculo muy débil puede tener tejido inadecuado para las pruebas de inmunoblot y de inmunofluorescencia. Además, la adquisición de tejido muscular de un músculo ya muy débil puede precipitar una mayor debilidad. Por lo tanto, el músculo ideal para la biopsia es la que es fácilmente accesible y presenta debilidad moderada (es decir, tiene 80% de fuerza).

Hay dos métodos disponibles para la evaluación de la distrofina en el tejido muscular. Inmunotinción del músculo utilizando anticuerpos dirigidos contra el dominio carboxi-

terminales de la barra, y amino-terminales de la proteína distrofina muestra la ausencia de la coloración habitual del sarcolema en los niños con distrofia muscular de Duchenne. Los pacientes con distrofia muscular de Becker muestran una tinción más fragmentado y desigual de las regiones del sarcolema.(A) coloración normal de la distrofina. (B) Intermedio tinción de distrofina en un paciente con distrofia muscular de Becker. (C) En ausencia de distrofina tinción en un paciente con distrofia muscular de Duchenne.

Algunos consideran que el método de laboratorio más precisos para la diferenciación de Duchenne de la distrofia muscular de Becker que el inmunoblot de homogeneizados de músculo. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne han disminuido notablemente ausente o cantidades de distrofina truncada, mientras que los pacientes con la proteína de distrofia muscular de Becker revelan moderadamente reducida

cantidad de distrofina, que pueden ser más pequeños (es decir, la supresión del gen de la distrofina) o mayor (es decir, la duplicación de la gen de la distrofina) de lo normal. Correlación clínica es más importante, ya que hay excepciones a esta noción.

Los hallazgos histológicosLas biopsias musculares son pocos tan instantáneamente reconocibles como las de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne.Características de la distrofia muscular de Duchenne es una reminiscencia de un campo de batalla los tejidos después de un conflicto mayor, con las fibras musculares necróticas que cubrían el paisaje. Necrosis muscular generalizada conduce a las fibras anguladas, núcleos centrales, y una variación considerable tamaño de las fibras, con la regeneración de células en diferentes fases de la atrofia y regeneración.

Las fibras que están demasiado dañados para regenerar puede ser vacío restos óseos o de células fantasma. Activa la regeneración de las fibras a menudo muestran citoplasma basófilo, con núcleos grandes y nucléolos prominentes. Las fibras dañadas mostrar tinción histoquímica para reducir las enzimas oxidativas. Inicialmente, los macrófagos y racimo de la diferenciación de 8 positivos (CD8 +) linfocitos T invaden necrosante las fibras musculares. Con el tiempo, esta respuesta celular es suplantada por la fibrosis y antiendomisio perimisial y reemplazo de tejido graso, que transmiten el aspecto macroscópico de seudohipertrofia.

Además de análisis de ligamiento, inmunomarcación fluorescente de la proteína distrofina puede ser una manera de diagnosticar el estado de portador en una familia sin deleción del gen conocido o duplicación. Tinción de anticuerpos para las porciones de la molécula de distrofina en la membrana del sarcolema revela la notoria ausencia de varias partes del complejo distrofina.

En los niños con distrofia muscular de Duchenne, el sarcolema es prácticamente desprovisto de manchas (véase la sección C en la siguiente imagen).

(A) coloración normal de la distrofina. (B) Intermedio tinción de distrofina en un paciente con distrofia muscular de Becker. (C) En ausencia de distrofina tinción en un paciente con distrofia muscular de Duchenne.En contraste, las mujeres portadoras presentan un patrón de mosaico más variable que consiste en fibras normales y anormales.

El análisis por inmunotransferencia de tejido muscular, disponible a través de los laboratorios comerciales, puede determinar el tamaño y la cantidad de la molécula de distrofina. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne no muestran la distrofina. En pacientes con distrofia muscular de Becker, cantidades variables de distrofina están presentes, pero con un tamaño molecular alterado. Los portadores de Duchenne muscular mosaicismo presentan distrofia de la expresión de distrofina y suelen tener distrofina funcional suficiente para estar dentro de los límites normales en la prueba de Western blot, haciendo de este un método generalmente pobre para la detección de portadores.

Atención médicaEstrategias terapéuticas para el distrofinopatías se pueden clasificar en tres grupos basados en su enfoque: (1) el tratamiento farmacológico de apoyo, (2) la terapia de la investigación genética, y (3) la terapia de la investigación celular. La terapia génica consiste en métodos virales, plásmidos y oligonucleótidos basados en. La terapia celular con mioblastos y utiliza técnicas de células madre. Las estrategias terapéuticas se aplican generalmente primero en distrofia muscular de Duchenne, con la idea de que los beneficios pueden ser extrapolados a la distrofia muscular de Becker.Los enfoques de genes y células tienen más probabilidades de ser curativa, pero todavía están bajo investigación. Hasta que estas terapias moleculares se hacen clínicamente disponibles, terapias de apoyo se puede utilizar para proteger la masa muscular y la función y para ayudar a mejorar la calidad de vida.

Terapias de apoyo

Aunque no hay cura todavía no existe para la distrofia muscular Duchenne o Becker, los tratamientos médicos y de apoyo puede tener un impacto positivo para reducir la morbilidad, aumentar la calidad de vida y prolongar la vida útil. Por favor vea Treat-NMD recomendaciones de estándares de cuidado para la distrofia muscular de Duchenne . Atención integral a niños y jóvenes con distrofinopatía puede ser fundamental y algunos centros ofrecen multidisciplinario (diferentes especialidades pediátricas) e interdisciplinaria (coordinado) se acerca. Atención fragmentada y limitada no es óptima para las personas afectadas por distrofinopatía, especialmente en la transición a la atención médica para adultos.

La distrofia muscular no es sólo una enfermedad muscular. Nuevas directrices de atención se han publicado para niños y jóvenes con distrofia muscular de Duchenne y Becker que detalle el manejo multidisciplinario, incluyendo el papel de los corticoides, de vigilancia específica cardiaca, respiratoria y la experiencia. [4] El tratamiento médico comprobado para la distrofia muscular de Duchenne es corticosteroides, que son conocidos para ayudar a proteger la masa muscular y la función y mejorar algunos de los aspectos secundarios de esta enfermedad, mejorando así la calidad de vida.Deambulación independiente puede extenderse hasta tres años.

La inflamación está implicada en la patogénesis de la distrofinopatías a pesar de que la mayoría de las biopsias en pacientes con distrofia muscular de Duchenne no muestran células inflamatorias. Los corticosteroides se han utilizado durante más de 40 años con cierto éxito para tratar a pacientes con distrofia muscular de Duchenne. El papel central de la inflamación en la patogénesis de la distrofinopatías se sugiere por el hecho de que el uso de corticosteroides, como prednisona resultados, en la prolongación de la deambulación, el mantenimiento de la fuerza y función, y el retraso en el desarrollo de la escoliosis. Los efectos secundarios son bien conocidas y entusiasmo temperamento muchos médicos recomiendan su uso en niños pequeños, pacientes con problemas de aprendizaje o conducta, o cualquier paciente para su uso crónico. La comprensión detallada de los mecanismos de acción de los corticoides en el cuerpo sigue siendo un misterio grande.

Hasta la fecha, los corticoesteroides son el único medicamento que ha demostrado un modesto beneficio en la modificación del curso de la enfermedad. [5] La mejoría clínica se ve como en sólo 1 mes después de comenzar el tratamiento y dura hasta 3 años. Los niños que dejan de corticoides por diversas razones, pronto volverá a la baja progresión

natural de la enfermedad. La hipótesis es que la prednisona reduce la inflamación de tejidos, elimina las células citotóxicas, mejora la homeostasis de calcio y estimula mioblastos.

Uno de ellos es saber si un niño con niveles elevados de los niveles séricos de CK es probable que tenga contra Duchenne distrofia muscular de Becker, y si los corticosteroides debe ser iniciado en cualquier situación. La biopsia de músculo con el análisis de proteínas puede ser útil en esta determinación.Algunos médicos recomiendan esperar para empezar a corticosteroides y otros creen que si el signo de Gowers es visible entonces el tratamiento de una dosis baja, régimen intermitente debe ser iniciado. Las correlaciones genotipo-fenotipo en los casos de distrofinopatía han demostrado "atípicos" o excepciones a las reglas. Los estudios de biopsia de proteínas en los niños pequeños se cree que proporcionan evidencia adicional para ayudar a predecir el fenotipo de Duchenne versus distrofia muscular de Becker, pero que no ha sido demostrado de manera concluyente y otra vez, hay una pequeña proporción de los valores extremos.

En estudios retrospectivos y prospectivos, los corticoides (prednisona y deflazacort) se han encontrado para ser asociado favorablemente con 3.2 años más de ambulación independiente, reduce la necesidad o retraso de la cirugía de escoliosis, la disfunción ventricular reducido o estabilizado y mejora la función respiratoria. Estas medidas asociadas favorable en la distrofia muscular de Duchenne sin duda implican los beneficios de los corticosteroides en la mejora de la calidad de vida y reducir la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, los efectos secundarios claramente significativa debe ser dirigida y supervisada.

Desafortunadamente, el uso crónico diario de corticosteroides puede causar aumento de peso, cataratas, osteoporosis, hipertensión, diabetes, retraso en la pubertad, retraso en el crecimiento vertical, y problemas de conducta / el sueño. En días alternos de dosis de prednisona (0.75 a 1.5 mg / kg / d) puede ayudar a reducir el riesgo y la severidad de estos efectos secundarios.En la actualidad, un ensayo internacional de los regímenes de dosis de esteroides es la evaluación de prednisona 0,75 mg / kg / d en comparación con deflazacort 0,9 mg / kg / d versus prednisona 0,75 mg / kg / d (10 días, seguido de 10 días de descanso). [6] La prednisona También puede aumentar la expresión de utrofina, un homólogo de la distrofina, estimulando el promotor utrofina.

Oxandrolona (Anavar o Bonavar) es un esteroide anabólico aprobado para su uso en Europa, pero no está aprobado por la FDA en los Estados Unidos, se ha utilizado en la distrofia muscular de Duchenne y puede tener un perfil de efectos secundarios más favorable incluso menor aumento de peso en exceso. Oxandrolona ha mostrado una mayor promesa de otros esteroides anabólicos debido a su acción no sólo en los receptores de andrógenos, sino también por cortisol antagonizar la unión a los receptores de glucocorticoides para disminuir las vías catabólicas. Se ha utilizado con éxito en pacientes con VIH y las víctimas de quemaduras, lo que aumenta la masa corporal magra, y permanece a bordo durante 6 meses después de la interrupción del tratamiento.

Además, este medicamento produce efectos androgénicos secundarios de menor importancia sólo en los niños. Las pruebas preliminares clínicos en pacientes con distrofia muscular de Duchenne que están recibiendo diariamente oxandrolona mostraron una mejoría en las pruebas de fuerza muscular, pero no en las pruebas funcionales en comparación con los controles. No se produjeron efectos adversos significativos sobre la

prueba de 6 meses. Además, una ventaja sobre el uso de corticosteroides puede ser que el crecimiento de los sujetos no era más lento.

Controversias aún existen con respecto a la edad para empezar los corticoides, los criterios clínicos para empezar los corticoides, que con corticosteroides, que la dosis y la pauta de que (continua o intermitente regímenes diarios), y el momento de interrumpir los corticosteroides.Calendario de vacunas es generalmente considerado como una razón para mantener a raya los corticosteroides iniciar hasta 4 años de edad, pero no hay duda de que los niveles séricos elevados de CK están ya en el primer año de vida. La escasez de ensayos clínicos publicados rigurosa aclarar estas controversias y es de esperar en el futuro estos estudios se ilumina.Algunos médicos reconocen que el uso de corticosteroides tiene un valioso papel. Sin embargo, la dosis ideal / régimen no puede ser universal determinada edad en el desarrollo de un niño y pueden necesitar ser adaptados individualmente a las necesidades específicas del niño y el perfil de efectos secundarios negativos.

Los corticosteroides son más a menudo en la mañana con el desayuno. A veces, un diario bloqueador H2 como la ranitidina puede ser útil para la prevención de gastritis / úlcera. Las familias y los médicos deben tener cuidado de molestias abdominales.

Además de las anormalidades del músculo esquelético, cardiomiopatía es también un problema importante en las personas con distrofinopatía. [7] La extensión de la afectación cardíaca y miocardiopatía resultante es a menudo un factor determinante del estado clínico y el pronóstico a largo plazo, especialmente para los pacientes con Becker La distrofia. [8] Los corticosteroides han demostrado tener efectos favorables sobre la función cardíaca en la distrofia muscular de Duchenne. [9] Los estudios han demostrado que la reducción de la poscarga con inhibidores de la ECA en pacientes con y sin disfunción ventricular conduce a una mejor preservación del miocardio y la mejora de la función ventricular y la geometría. [8] El perindopril, un inhibidor de la ECA, se ha informado que tienen una influencia positiva sobre la función cardíaca en una cohorte de pacientes en Francia.[10] En modelos de ratones mdx, receptor de angiotensinógeno agentes bloqueadores pueden tener un papel favorable tanto en función del esqueleto y músculo cardíaco. Los ensayos clínicos están garantizados.

Ejercicio de exceso de celo o de formación puede acelerar la distrofia muscular y el deporte suave o actividades (por ejemplo, la natación y de tres ruedas / bicicletas) se pueden fomentar. Con la supervisión de un fisioterapeuta con experiencia, que se extiende también es importante que los padres a incorporar en el régimen de su casa.

La osteoporosis y las fracturas son también problemas importantes. [11] Una serie de casos pequeños de 3 niños con distrofia muscular de Duchenne y la osteoporosis conocidos fueron tratados durante 1 año con alendronato semanal y diario de calcio con vitamina D de doble energía absorciometría de rayos X fue seguido de de referencia a 6 meses y 1 año. Este régimen de tratamiento fue encontrado para ser eficaz en la mejora de la densidad mineral ósea;. Sin embargo, el estudio no abordó el impacto de este tratamiento en la prevención de fracturas de huesos largos o vertebral [12]Otros de la masa ósea de drogas para mejorar pueden ser dignos de una mayor investigación, pero la investigación aún falta mucho en esta área.

Un ensayo de 12 semanas en los niños con distrofia muscular de Duchenne con la administración diaria de los agonistas a2-adrenérgicos, salbutamol, mostraron un incremento en la fuerza muscular en las pruebas de extensión de la rodilla, pero no hubo

diferencias significativas en la función muscular.Los ensayos clínicos con antagonistas del calcio no han mostrado beneficios. Sin embargo, dantroleno, un medicamento que evita la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico, ha demostrado un efecto beneficioso leve.

Otros tratamientos farmacológicos, como la ciclosporina, la modulación de las citoquinas TNF-a, con, la regulación de óxido nitroso, y mitógenos, se están investigando, pero la evidencia actual no demuestra un beneficio significativo. Un estudio demostró que la combinación de prednisona con ciclosporina A, o el uso de ciclosporina A en forma de monoterapia, aunque es segura y bien tolerada, no mostró la fuerza muscular o mejorar las capacidades funcionales. [13] La mayoría de los tratamientos no han demostrado un beneficio tan importante como la de la prednisona .

La atención de apoyo

La atención de apoyo se requiere un enfoque coordinado en equipo y multidisciplinario que incluye médico de atención primaria, neurólogo, neumólogo, cardiólogo, endocrinólogo, un fisioterapeuta, ortopedista, experto en movilidad, nutricionista, cirujano ortopédico, un trabajador social, asesor genético, un psicólogo / psiquiatra, el equipo de cuidados paliativos, y personal de la escuela (incluyendo maestros, consejeros y enfermeras).

Juega un papel fundamental en la maximización de la situación funcional y el tono, así como en el retraso de la dependencia de silla de ruedas.

o Diaria conjunta de ejercicios de estiramiento a prevenir la aparición de contracturas debilitantes.

o Férulas nocturnas pueden tener una influencia favorable.o El uso juicioso de las cirugías de la liberación del tendón puede prolongar la

ambulación por hasta 2 años.o Llaves, como las ortesis de tobillo-pie y órtesis de rodilla-tobillo-pie, pueden ser

complementos para prolongar el período de movilidad y retrasar la dependencia de silla de ruedas. Mantener la capacidad de soporte, incluso sin la movilidad, retrasa la aparición de contracturas múltiples y escoliosis. Esto puede requerir la elaboración de mecanismos de refuerzo y, a menudo se tolera mal y caro. Debido a los retrasos refuerzos pero no impide que el resultado final, esta opción es menos frecuente que persigue ahora que en el pasado.

Una vez que la dependencia de silla de ruedas se hace más prominente, la atención se desplaza a la profilaxis contra las consecuencias nocivas de la inmovilidad.

o El propio presidente debe ser elegido con cuidado y adaptado a las necesidades del paciente.

o Amortiguación estratégica reduce la incidencia de las úlceras por presión, con desglose asistente piel, que a menudo se producen en las regiones sacra y coccígea.

Los dispositivos de adaptación, tales como mesas de sillas de ruedas especialmente diseñadas y las tablillas de bolas y maximizar la movilidad de la extremidad superior en los músculos que no pueden resistir la gravedad.

Una cuidadosa monitorización de la función pulmonar es necesario. [14]La capacidad vital forzada (FVC), proporciona un medio racional para decidir cuándo el paciente se beneficiaría de la ventilación asistida.

Insuflador, exsufflator o tos dispositivos de asistencia, se cree que reducen enormemente el riesgo de neumonías / hospitalizaciones y mejorar la salud pulmonar.

Los estudios del sueño

o Presión respiratoria positiva continua (CPAP) y la más fisiológica de presión de aire positiva binivel (BiPAP) son las dos grandes opciones en este sentido, los cuales son mínimamente invasiva y fácil de usar.

o El uso diario de espirómetro reduce la atelectasia y la neumonía.o Los rayos X se utilizan para controlar curvatura de la columna debido a la escoliosis

afecta negativamente a la capacidad respiratoria. Instrumentación espinal o incluso la fusión puede ser necesaria si de serie de rayos X revelan el empeoramiento de la curvatura de la columna.

A medida que la enfermedad sigue avanzando, más tecnología de apoyo ventilatorio no invasivo y opciones invasivas incluyen la traqueotomía con o sin ventilación mecánica.

Modificaciones en la dieta puede prevenir el aumento excesivo de peso, con su esfuerzo empleado en las transferencias y la función pulmonar.Gran interés en los nutracéuticos con propiedades antioxidantes y antifibróticos han sido muy buscados por las familias de distrofia muscular de Duchenne. El atractivo de evitar problemas reglamentarias de la FDA en los nutracéuticos es limitado por el mercado menos estricto y no reglamentada relativa de los suplementos dietéticos que las reclamaciones / etiquetas no están sujetos a las normas y las inspecciones de la FDA aprobó las drogas. Cuestiones en este ámbito incluyen la impureza de los compuestos vendidos como productos nutracéuticos. A veces las etiquetas de productos nutracéuticos pueden afirmar que tienen un compuesto activo en lo que en realidad no es incluido, y, en otros casos, la preocupación puede ser lo que otros compuestos adicionales (contaminantes) se pueden incluir que no se mencionan en el etiquetado.

En última instancia, sin embargo, las discusiones sensibles sincero y profundo con los pacientes y sus familias son importantes en la toma de decisiones sobre la prolongación de la vida al tiempo que maximiza la calidad de vida.

El apoyo familiar es un elemento importante pero compleja y poco apreciada en toda estrategia terapéutica.

o Los psicólogos han observado el desarrollo de una relación extraordinariamente estrecha entre madres e hijos afectados, a menudo a expensas de los hermanos y cónyuges. Orientación familiar, mediante el fomento de una comunicación abierta y abordar las cuestiones no resueltas de los celos, la culpa y la ira, puede mejorar esta dinámica social.

o Educar a la familia sobre el curso natural de la enfermedad e informarles sobre la disponibilidad de los grupos de apoyo siguen siendo tareas importantes del neurólogo.

Padres Distrofia Muscular Proyecto Asociación de Distrofia Muscular El tratamiento de la red NMD, neuromusculares BeckerMD.org BrainPOP, distrofia muscular de Duchenne

Cuidados especiales y transitorias proveedores de servicios de atención primaria

El cuidado de transición es vital para que los niños con distrofinopatía, la distrofia muscular de Duchenne, especialmente, va a crecer a los hombres con la atención médica dedicada a medida que alcanzan una asistencia general. Por desgracia, un reto será para los proveedores de cuidado de adultos para tomar a los hombres con Duchenne o la distrofia muscular de Becker, ya que es históricamente considerada una enfermedad pediátrica y algunos pacientes con distrofia muscular de Duchenne sobrevivir hasta la edad adulta.

Nuevos enfoques integrales seguirá mejorando la historia natural de la distrofia muscular de Duchenne y mejorar la salud de todos los afectados por distrofinopatías. Como con tantas otras enfermedades genéticas, mucha esperanza reside en los avances genéticos moleculares, y la mejora de los tratamientos tendrá como objetivo cambiar este desorden en una enfermedad crónica en lugar de uno que limita la vida.

Investigación de terapia génica

Información acerca de Duchenne y Becker ensayos clínicos se pueden explorar mediante la búsqueda de la distrofia muscular Duchenne o Becker en ClinicalTrials.gov para los criterios de elegibilidad.

Un componente clave para la posición de este campo de los ensayos clínicos es para las personas con distrofia muscular Duchenne o Becker para registrar en bases de datos del paciente de modo que el acceso racionalizado mejor puede vincular los médicos, científicos y pacientes con las oportunidades de investigación. Algunos invaluable de Duchenne y la distrofia muscular de Becker registros en los que las personas pueden registrar son los siguientes.

El perfil DuchenneConnect permite a todos los que viven con distrofia muscular Duchenne o Becker para unirse al registro de pacientes DuchenneConnect, ofreciéndoles acceso a la información sobre nuevos tratamientos y ensayos, así como los recursos regionales y locales. El registro también se conecta con DuchenneConnect miembros a la base mundial de datos internacionales (TREAT-NMD Red neuromuscular).

El proyecto distrofinopatía Unidos (UDP) Registro de pacientes dirigida por el Dr. Kevin Flanigan reúne información básica sobre los pacientes con Duchenne, Becker, y la distrofia muscular intermedia e invita a las familias a inscribirse en el registro UDP. Registrarse en UDP también se inscriba a los participantes en la base de datos internacional global (TREAT-NMD Red neuromuscular).

Action Duchenne, DMD registro Para las familias fuera de los Estados Unidos, visite la red TREAT-NMD

Neuromuscular . El TREAT-NMD Neuromuscular Red (TREAT-NMD) es una red de registro se centró en el diagnóstico de avanzada, atención y tratamiento para las personas con enfermedades neuromusculares en todo el mundo. TREAT-NMD mantiene los datos presentados a partir de todos los registros miembros. Haga clic en el enlace de registro de DMD de su país y luego se le registró con TREAT-NMD. Tener esta información en un solo lugar debe facilitar a los investigadores a realizar ensayos clínicos para estudiar estas enfermedades. Las personas con Duchenne / Becker distrofia muscular puede convertirse en un participante de TREAT-NMD uniendo su registro nacional correspondiente.

El objetivo de la terapia génica es proporcionar ADN que codifica la distrofina o genes terapéuticos, tales como la utrofina, a los músculos. Esta estrategia es complicada debido a la enorme extensión del gen de la distrofina y la dificultad de ingeniería de un sistema de prestación efectiva. En la actualidad, los vectores de entrega disponible no puede acomodar el gen en su forma nativa.

Los estudios funcionales del gen en los ratones mdx han demostrado que varias regiones de la proteína puede ser eliminado en varias combinaciones para generar altamente funcional y mini-microdistrofina genes que tienen la ventaja de estar dentro de las capacidades de clonación viral / plásmido.Estos microdystrophins mini-o puede ser insertado directamente en el músculo. El uso de ADN plásmido desnudo no provoca la

respuesta antigénica vigorosa que los vectores virales hacer. El problema directamente con la inserción de ADN en el músculo es saber la dosis exacta para producir una respuesta clínica y de tener que insertar el ADN en varios músculos diferentes por separado en lugar de ser capaz de darle forma sistémica. Además, la evidencia muestra que las propiedades contráctiles de los músculos no se recuperan a pesar de la corrección del defecto importante de la membrana subyacente. [6] El primer ensayo de EE.UU. prueba la eficacia de minidystrophins en los seres humanos comenzaron a finales de marzo de 2006 en el Hospital Infantil de Columbus en Ohio.

"Booster" los genes están empezando a ser estudiada para aumentar el posible efecto terapéutico de estos microdystrophins mini-o. Terapia génica doble de las distrofinas pequeño con genes que crean un ambiente para el crecimiento muscular y la regeneración (incluyendo insulina factor de crecimiento-1 o los genes, como follistatina que inhiben el crecimiento muscular miostatina regulador negativo de los factores) han demostrado que protege contra la contracción muscular inducida por el lesiones y aumentar la masa muscular en modelos animales, respectivamente. [6, 15] Además, la sobreexpresión de la enzima Galgt2 se ha demostrado en modelos animales para ser útil en el mantenimiento de la estabilidad de la membrana mediante la creación de un complejo utrofina-glicoproteína. [6] Los ensayos clínicos están previstas para evaluar la posible efectividad de estos tratamientos adyuvantes.

Modificación de la distrofina endógeno es otra técnica de terapia génica se está investigando. La mayoría de las mutaciones en la distrofia muscular de Duchenne causar un trastorno de la fase de lectura abierta durante la transcripción, lo que efectivamente cancela la traducción de una proteína distrofina funcional. Diferentes técnicas se puede utilizar para volver a establecer un marco de lectura abierta mutante, resultando en un ARNm de la distrofina funcional. Exón objetivo saltarse puede restaurar un marco de lectura abierta por la modulación de la corte y empalme del gen de la distrofia muscular de Duchenne.

En el caso de las deleciones únicas o múltiples y mutaciones puntuales, un algo más bajo, pero la transcripción en el cuadro, sería producido por saltarse una secuencia de exón en particular. Esta terapia puede ser aún más eficaz en las duplicaciones debido a la posible generación de un cierto tipo salvaje distrofina que se pierda uno o dos exones. El mecanismo de salto de exón se basa en el uso de oligonucleótidos antisentido (AO). AO son pequeñas moléculas de ARN sintético que se unen a secuencias específicas dentro de la distrofina pre-mRNA.

Esta técnica podría beneficiar el 70-80% de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne, cuando un panel completo de los oficiales administrativos específicos o cócteles de AO para el tratamiento de todas las mutaciones distintas que se disponga de la distrofina. Los ensayos clínicos están en curso para evaluar la seguridad y la tolerabilidad de este tratamiento. [6]

Aproximadamente el 10% de los casos, la distrofia muscular de Duchenne y la mayoría de los casos distrofia muscular de Becker son causados por mutaciones sin sentido que inducen a codones de parada prematuros que causan la terminación prematura de la traducción. Los compuestos más prometedores capaces de suprimir la terminación prematura son los aminoglucósidos y PTC-124. Estos compuestos inducen ribosomas a los codones de parada prematura readthrough, como resultado de mutaciones sin sentido, por lo tanto, aumentando la expresión de la proteína distrofina. El agente oral PTC-124 dosis / eficacia de la expresión upregulated proteína distrofina, lo que puede equivaler a

beneficio de la humanidad motor funcional, queda por demostrar al igual que los efectos secundarios a largo plazo.

Aunque los resultados prometedores obtenidos en los ratones mdx, los ensayos en humanos con gentamicina no mostraron un aumento en la expresión de distrofina. PTC-124 ha demostrado ser superior a la gentamicina a través de lectura ribosomal in vitro . En la actualidad, una eficacia de Fase 2b y estudio de seguridad en 165 sujetos está en marcha para evaluar este compuesto. [6]

Los factores de crecimiento también han sido probados como una estrategia para aumentar la producción de proteínas en los músculos distróficos. En un ensayo clínico con 7 pacientes con distrofia muscular de Duchenne, la hormona del crecimiento exógena (GH) produce efectos no deseados, catabólica probablemente secundario a un balance positivo de nitrógeno inducida por la hormona. Mientras que GH tiene este efecto sobre el músculo esquelético, se ha demostrado que tiene un potencial efecto beneficioso en la cardiomiopatía distrofia muscular de Duchenne. Teniendo en cuenta estos resultados mixtos, la utilidad de la GH en el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne sigue en duda.

Por otro lado, el factor de crecimiento insulínico (IGF-1) puede ser útil en la protección de la masa muscular y la función. IGF-1 es un regulador de crecimiento muscular y tiene un profundo efecto en la activación muscular y la proliferación de los precursores. Aumento del IGF-1 en el ratón mdx mostraron una mejoría funcional, la restauración de la fuerza muscular, y la reducción de la fibrosis. Aunque prometedores, otros estudios han demostrado que el IGF-1 puede desempeñar un papel clave en la proliferación y metástasis de células cancerosas, y también la aparición de cáncer en los seres humanos. IGF-1 no ha sido clínicamente probado en pacientes con distrofia muscular de Duchenne, pero estos ensayos pueden ser en el horizonte cercano.

La inhibición de proteasas dependientes de calcio (calpainas) también puede proteger la masa muscular. Se ha postulado que la homeostasis del calcio se altera en el músculo distrófico. Esta alteración en la homeostasis del calcio es causado por la actividad del músculo, que puede conducir a microlesiones de la membrana distrófica, lo que permite un flujo anormal de calcio que podrían promover la muerte celular por la activación de las proteasas. Las acciones de estas proteasas puede ser abortado por calpastatin, un inhibidor endógeno de calpainas. La expresión de calpastatins se puede aumentar con α2-adrenérgicos.

Reglamento de la miostatina también puede ser otra alternativa para preservar la masa muscular y la función. La miostatina es un miembro del factor de crecimiento transformante (TGF), una superfamilia de crecimiento / factores de desarrollo, y es un potente regulador, negativo de la masa muscular funcional. Deleciones del gen de la miostatina causar hipertrofia de las células musculares. Un reporte de caso en la bibliografía de un 4 y un niño de medio año de edad, nació con la miostatina no detectables en su suero. Había músculo inusualmente grande en el nacimiento, sin otras alteraciones detectables, incluyendo anomalías cardíacas. Un estudio fase I con anticuerpos antimyostatin inyecta en pacientes con distrofia muscular no dio lugar a la mejora en los músculos.

Terapias celulares

Por desgracia, los ensayos clínicos hasta la fecha no han mostrado resultados favorables con el uso de trasplante de mioblastos o células madre en pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Mioblastos (células precursoras de músculo normales) se pueden introducir en los músculos distróficos e incorporados a los miofibras pero la eficiencia de la transferencia y immunorejection siguen siendo problemáticas. El miofibra recién formado puede llevar a una forma funcional del gen de la distrofina, que, con la ayuda de la transcriptasa inversa, puede resultar en la producción de una proteína distrofina normal que puede ser incorporado en el sarcolema.

Aunque se muestra ser prometedor en el ratón mdx, los ensayos en humanos no mostraron ningún beneficio objetivo y los niveles de expresión fueron bajos. Estos resultados decepcionantes mismo ocurrió con el uso de trasplante de células madre. En la actualidad, ni la terapia se recomienda para su uso clínico.

Futuras terapias moleculares

Teniendo en cuenta los avances demostrado en modelos animales de distrofia muscular de Duchenne (MDX ratones y perros GRMD) y los ensayos de Duchenne ya distrofia muscular humana clínicos, es lógico pensar que la cura definitiva, la reparación gen de la distrofina de reemplazo / se hará realidad. Los desafíos científicos de superar son las siguientes: la edad de intervenir, la eficiencia de reparación de genes en las células de alto porcentaje de músculo esquelético y cardíaco, la eficacia clínica de normalizar funcionalmente a un niño con distrofia muscular de Duchenne, problemas inmunológicos de rechazo, a largo plazo efectos secundarios, a corto toxicidad a largo plazo.

Teniendo en cuenta el tiempo necesario para establecer la dosis, la seguridad y eficacia de las nuevas técnicas de medicina molecular de las aprobaciones regulatorias (por ejemplo, la FDA), las terapias de transición son necesarias para frenar la patogénesis de la deficiencia de la distrofina.Algunas áreas críticas para priorizar incluyen atenuar la acumulación de fibrosis, el mantenimiento de la salud general de los individuos afectados, el uso de medicamentos favorable y nutracéuticos, evitar los medicamentos nocivos o regímenes.

Algunos en el campo creen que un tratamiento de combinación o cóctel de distrofia muscular de Duchenne, será necesario ofrecer un enfoque multifacético óptima para frenar la distrofia muscular.

Consultas Psicólogos El asesoramiento genético

El asesoramiento genético sigue siendo la única intervención para la prevención de la enfermedad.

Iniciar el consejo genético poco después del diagnóstico se ha hecho. Las pruebas genéticas de la madre puede evaluar si la madre es portadora (estado de

portador transmite un riesgo del 50% para cualquier futura descendencia masculina) o si la enfermedad del paciente surgió de una mutación de novo, lo que ocurre alrededor del 30% del tiempo.

Mientras que las supresiones importantes distrofina puede ser detectada en las mujeres portadoras, el análisis de ligamiento en ocasiones se hace necesaria en casos de mutaciones puntuales más sutiles para demostrar que comparten la madre y el hijo del cromosoma X, lo mismo.

Muestreo de vellosidades coriónicas y análisis de las células amnióticas permiten hacer un diagnóstico prenatal mediante pruebas de una deleción o duplicación conocidos, o por análisis de ligamiento.Estos procedimientos deben ser realizados después de la consejería extensa que involucra la discusión de las implicaciones de un resultado positivo, así como las opciones disponibles.

El síndrome de Guillain-Barré 

FondoEl síndrome de Guillain-Barré (SGB) se puede describir como un conjunto de síndromes clínicos que se manifiesta como una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda con debilidad resultante y la disminución de los reflejos.Con la poliomielitis bajo control en los países desarrollados, el EGB es la causa más importante de la parálisis flácida aguda.

Aunque la descripción clásica de este síndrome es el de una neuropatía desmielinizante con ascendente debilidad, muchas variantes clínicas han sido bien documentados en la literatura médica. polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda es la forma más ampliamente reconocido en los países occidentales, pero las variantes conocidas como motor axonal aguda neuropatía (AMAN) y aguda motor-sensorial neuropatía axonal (AMSAN) también son bien conocidos.

Sobre la base de un espectro clínico de los síntomas y hallazgos, muchos creen que los subgrupos estrictamente definidos de GBS existe. Sin embargo, estos subgrupos no se distinguen fácilmente.

GBS sigue siendo un diagnóstico realizado principalmente a través de la evaluación de la historia clínica y los hallazgos (ver clínica). Autoanticuerpos en suero no se miden de forma rutinaria en el diagnóstico diferencial de este síndrome, pero los resultados pueden ser útiles en pacientes con un diagnóstico dudoso o una variante del GBS (véase extensión tumoral).

Aproximadamente un tercio de los pacientes requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos, principalmente a causa de una insuficiencia respiratoria. Después de la estabilización médica, los pacientes pueden ser tratados en un examen médico general / neurológica del piso, pero sigue siendo importante mantener la vigilancia en la prevención de las complicaciones médicas respiratorias, cardiovasculares y otras. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis puede acelerar la recuperación. (Ver Tratamiento).

Antecedentes históricos

En 1859, Landry publicó un informe sobre 10 pacientes con una parálisis ascendente. [1] Posteriormente, en 1916, tres médicos franceses (síndrome de Guillain, Barré y Strohl) se describen dos soldados franceses con la debilidad de motor, arreflexia, líquido cefalorraquídeo (LCR) albuminocytological disociación, y la disminución de los reflejos tendinosos profundos. [2] El síndrome identificado más tarde fue llamado el síndrome de Guillain-Barré. Históricamente, el EGB fue un trastorno único, sin embargo, la práctica actual reconoce varias formas variantes.

FisiopatologíaGBS es un post-infecciosa, inmunológica mediada por la enfermedad. Los mecanismos de inmunidad celular y humoral probablemente desempeñan un papel en su desarrollo. La

mayoría de los pacientes reportan una enfermedad infecciosa en las semanas previas a la aparición de este síndrome. Muchos de los agentes infecciosos identificados se cree que induce la producción de anticuerpos que presentaban reacción cruzada con gangliósidos específicos y glicolípidos, tales como GM1 y GD1b, que se distribuyen a lo largo de la mielina en el sistema nervioso periférico. [3]

El mecanismo fisiopatológico de una enfermedad antecedente y de GBS puede ser tipificado por Campylobacter jejuni infecciones . [4, 5] La virulencia de C. jejuni se piensa que es sobre la base de la presencia de antígenos específicos en la cápsula que se comparten con los nervios.

La respuesta inmune dirigida contra los antígenos lipopolisacáridos en la cápsula de C. jejuni como resultado anticuerpos que presentaban reacción cruzada con el gangliósido GM1 en la mielina, lo que resulta en el daño inmunológico al sistema nervioso periférico. Este proceso se ha denominado mimetismo molecular. [6, 7]

Los hallazgos patológicos en la EGB, incluyen la infiltración linfocítica de las raíces espinales y los nervios periféricos (los nervios craneales pueden estar implicados también), seguido por los macrófagos mediada, multifocal despojo de la mielina. Este fenómeno da lugar a defectos en la propagación de los impulsos nerviosos eléctricos, con la eventual ausencia o retraso profundo en la conducción, causando una parálisis flácida. La recuperación es normalmente asociado con la remielinización.

En algunos pacientes con enfermedad grave, una consecuencia secundaria de la inflamación severa es la interrupción y la pérdida axonal. Un subgrupo de pacientes puede tener un ataque inmune primaria directamente en contra de los axones del nervio, con preservación de la mielina. La presentación clínica en estos pacientes es similar a la del tipo principal.

Subtipos del  síndrome de Guillain-Barré

Diversas variantes de este síndrome son reconocidos. Estos trastornos comparten patrones similares de la evolución, la superposición de los síntomas, y la patogénesis probable inmune. La recuperación varía.

Un lindo polineuropatía desmielinizante inflamatoria

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) subtipo es la forma más frecuentemente identificado en los Estados Unidos. Por lo general, precedido por una infección bacteriana o viral. Casi el 40% de los pacientes seropositivos para C. jejuni. infiltración linfocítica y macrófagos mediada por la desmielinización de nervios periféricos está presente. Los síntomas generalmente se resuelven con la remielinización.

Neuropatía motora axonal aguda

La neuropatía axonal motora aguda (AMAN) subtipo es un trastorno puramente motor que es más frecuente en los grupos de edad pediátrica. [8]AMAN generalmente se caracteriza por debilidad simétrica, rápidamente progresiva y posterior fracaso respiratorio.

Cerca de un 70-75% de los pacientes son seropositivos para Campylobacter. Los pacientes suelen tener altos títulos de anticuerpos contra gangliósidos (es decir, GM1, GD1a, GD1b). Inflamación de las raíces espinal anterior puede conducir a la disrupción de

la barrera sangre-SNC. [6] Las biopsias muestran degeneración wallerianlike sin inflamación linfocítica significativa.

Muchos casos han sido reportados en las zonas rurales de China, especialmente en niños y adultos jóvenes durante los meses de verano. [9]axonal casos puros pueden ocurrir más frecuentemente fuera de Europa y América del Norte. AMAN casos también pueden ser diferentes de los casos de SGB axonal se describe en el Oeste.

El pronóstico suele ser muy favorable. Aunque la recuperación es rápida para muchos, los pacientes con discapacidad grave con AMAN puede mostrar una mejoría en un período de años. [10]

Un tercio de los pacientes con AMAN puede ser en realidad Hiperrefléctica.El mecanismo de esta hiperreflexia está claro, sin embargo, la disfunción del sistema inhibitorio a través de interneuronas espinales pueden aumentar excitabilidad de las neuronas motoras. Hiperreflexia se asocia significativamente con la presencia de anticuerpos anti-GM1. [1]

Aguda del motor-sensorial neuropatía axonal

Aguda del motor-sensorial neuropatía axonal (AMSAN) es una enfermedad aguda grave que difiere de AMAN en que AMSAN también afecta a los nervios sensoriales y las raíces. [11] Los pacientes suelen ser adultos.AMSAN menudo se presenta como motor rápida y severa y disfunción sensorial. Marcado perder músculo es característica, y la recuperación es más pobre que en los casos AMAN electrofisiológicas similares.

Al igual que AMAN, AMSAN también se asocia con anteriores C jejunidiarrea. Los hallazgos patológicos muestran degeneración axonal grave de motor y las fibras nerviosas sensoriales con desmielinización poco. [12]

El síndrome de Miller-Fisher

El síndrome de Miller-Fisher (MFS), que se observa en alrededor del 5% de los casos de GBS, clásicamente se presenta como la tríada de ataxia, arreflexia y oftalmoplejía. [13] El inicio agudo de oftalmoplejía externa es una característica cardinal. [6] Ataxia tiende a estar fuera de proporción con el grado de pérdida de la sensibilidad. Los pacientes también pueden tener debilidad en las extremidades leve, ptosis, parálisis facial o parálisis bulbar.Los pacientes con reducida o nula potenciales sensitivos de acción del nervio tibial y ausente reflejo H. [14]

Anti-GQ1b anticuerpos son importantes en MFS, y tienen una especificidad y sensibilidad relativamente alta para la enfermedad. [15] Las densas concentraciones de GQ1b gangliósidos se encuentran en el oculomotor, troclear y abducens los nervios, lo que podría explicar la relación entre los anti-GQ1b anticuerpos y oftalmoplejía. Los pacientes con parálisis orofaríngea aguda llevar anti-GQ1b/GT1a anticuerpos IgG. [6] La recuperación ocurre generalmente dentro de 1-3 meses.

Neuropatía aguda panautonomic

Neuropatía aguda panautonomic, la más rara variante de GBS, involucra tanto a los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Los pacientes tienen hipotensión postural grave del intestino, la vejiga y la retención, anhidrosis, disminución de la salivación y lagrimeo, y las anomalías pupilares. Afectación cardiovascular es común, y las arritmias

son una fuente importante de mortalidad. Motor importante o implicación sensorial es insuficiente. La recuperación es gradual ya menudo incompletos.

Sensitivo puro síndrome de Guillain-Barré

Una variante de este síndrome sensitivo puro que se ha descrito en la literatura. Se caracteriza por un inicio rápido de la pérdida de la sensibilidad y arreflexia en un patrón simétrico y generalizado. Estudios de punción lumbar muestran albuminocitológica disociación en el LCR, y la electromiografía (EMG) muestran signos característicos de un proceso de desmielinización en los nervios periféricos.

El pronóstico es generalmente bueno. Inmunoterapia, como el recambio plasmático y la administración de inmunoglobulinas intravenosas (IgIV), puede ser probado en pacientes con enfermedad severa o lenta recuperación.

Otras variantes

La variante de la faringe-cervico-braquial de GBS se caracteriza por la debilidad de las extremidades aisladas facial, orofaringe, cuello uterino, y la parte superior sin la participación de los miembros inferiores.

Otras variantes inusuales clínicos con patrones restringidos de debilidad se observan sólo en casos excepcionales.

EtiologíaGBS es considerado como un post-infecciosa, inmunológica mediada por la enfermedad dirigidas a los nervios periféricos. Hasta dos tercios de los pacientes la enfermedad que padece un antecedente bacteriana o viral antes de la aparición de los síntomas neurológicos. [16, 17] Las infecciones respiratorias son más frecuentes, seguidas por las infecciones gastrointestinales. [18] La administración de ciertas vacunas y otras enfermedades sistémicas también se ha asociado con el GBS. Los informes de casos existen con respecto a numerosos medicamentos y procedimientos, sin embargo, si alguna relación de causalidad no está clara.

En varios estudios, C. jejuni fue el patógeno más frecuentemente aislado.Estudios de serología en un estudio holandés GBS identificó 32% de los pacientes que ha tenido un reciente C. jejuni infección, mientras que los estudios en el norte de China documentó tasas de infección de hasta el 60%. [9, 19]

Síntomas respiratorios y gastrointestinales del tracto superior se puede observar con C. jejuni infecciones. C. jejuni infecciones también pueden tener un curso subclínico, lo que resulta en pacientes sin síntomas de infección reportados antes del desarrollo de este síndrome. Los pacientes que desarrollan GBS después de un antecedente de C. jejuni infección suele tener un curso más grave, con una progresión rápida y una recuperación prolongada, incompleta. Un fuerte asociación clínica se ha observado entreC. jejuni infecciones y el motor y las formas puros axonal de SGB.

La virulencia de C. jejuni se cree que resulta de la presencia de antígenos específicos en la cápsula que se comparten con los nervios. La respuesta inmune dirigida contra lipopolisacáridos capsulares producen anticuerpos que presentaban reacción cruzada con la mielina que causa desmielinización.

C. jejuni infecciones demostrar una asociación significativa con los anticuerpos contra gangliósidos GM1 y GD1b. [20] A pesar de GM1 anticuerpos se pueden encontrar en pacientes con desmielinización de EGB, GM1 anticuerpos son más comunes en los grupos de axones y inexcitables.Incluso en el subgrupo de pacientes con anticuerpos GM1, sin embargo, las manifestaciones clínicas varían. La susceptibilidad del huésped es probablemente un factor determinante en el desarrollo de este síndrome después de una enfermedad infecciosa. [19]

El citomegalovirus (CMV) es la segunda infección más comúnmente reportados anterior EGB, dan cuenta de los factores desencadenantes virales más comunes de este síndrome. El mencionado estudio holandés encontró CMV GBS a estar presente en el 13% de los pacientes. [21]

Las infecciones por CMV presentan como infecciones de las vías respiratorias, neumonías, enfermedades de tipo gripal y no específicos.Pacientes con SGB con anteriores infecciones por CMV con frecuencia tienen participación destacada de los nervios sensoriales y craneal. Las infecciones por CMV se asocia significativamente con anticuerpos contra el gangliósido GM2.

Otros importantes, aunque menos frecuentemente identificados, los agentes infecciosos en los pacientes con SGB incluyen virus Epstein-Barr (EBV),Mycoplasma pneumoniae y el virus de la varicela-zoster. [22] Una asociación entre el SGB y aguda por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) también está bien reconocidos. [1, 23, 24, 25, 26]

Las infecciones por Haemophilus influenzae , Borrelia burgdorferi , para-influenza virus tipo 1, virus de la gripe A, virus de la gripe B, adenovirus y virus del herpes simple se ha demostrado en pacientes con EGB, aunque no con más frecuencia de lo que tienen en los controles. [27]

Varios eventos, tales como la cirugía, trauma y embarazo, han sido reportados como posibles desencadenantes de este síndrome, pero estas asociaciones siguen siendo principalmente anecdótica.

Vacunas

Las vacunas han sido asociada a este síndrome, [28] por la asociación temporal. En la mayoría de los casos, sin embargo, ninguna relación causal definitiva se ha establecido entre las vacunas y EGB (con la excepción de la vacuna antirrábica preparada a partir de tejido cerebral infectado, y la vacuna contra la gripe porcina de 1976. Encuestas posteriores no han encontrado una incidencia significativamente mayor de GBS después de los programas de vacunación. [29, 27]

Una revisión de todos los casos después de la vacunación de EGB de 1990-2005 no reveló un aumento en la mortalidad de los casos después de la vacunación de GBS en comparación con los casos por otras causas. [28]

Un estudio de revisión de casos de GBS durante el 1992-1993 y 1993-1994 la temporada de influenza se encontró un riesgo relativo ajustado de 1,7 casos por 1 millón de vacunas contra la influenza. [30]

Estudios recientes no encontraron evidencia de un mayor riesgo de GBS después de la vacuna contra la gripe estacional, o después del programa de vacunación masiva contra la gripe H1N1 2009. [31, 32, 33] Esto se ve apoyado por un estudio realizado por el Centro

Chino para el Control de Enfermedades en las que 89,6 millones de dosis de la vacuna fueron administradas del 21 de septiembre de 2009 hasta el 21 de marzo 2010. Este estudio también observó ninguna evidencia de un aumento en el riesgo de SGB después de la vacunación contra la gripe H1N1. [34]

Además, un estudio realizado por Dieleman et al investigaron la asociación entre el virus gripal A (H1N1) 2009 la vacuna y el SGB en 104 pacientes en 5 países europeos. Ajustar por los efectos de la enfermedad influenzalike / infección de las vías respiratorias, vacunación contra la gripe estacional, y el tiempo del calendario, los autores concluyeron que no hubo un aumento del riesgo de aparición de GBS después de recibir la vacuna contra la influenza pandémica. [35]

Los estudios epidemiológicos de Finlandia y el sur de California no para validar un estudio anterior retrospectiva de Finlandia, que sugiere una relación de causa-efecto entre la vacuna oral contra la poliomielitis y el SGB. [36, 37]En contraste, un estudio brasileño sugiere que, sobre la base de una asociación temporal entre la vacuna y la aparición de este síndrome, la vacuna rara vez se pueden correlacionar con el GBS. [38]

Los datos de un estudio a gran escala epidemiológica reportó una disminución de la incidencia después de la administración de GBS de las vacunas que contienen toxoide tetánico, en comparación con la población de referencia. [39]

Un estudio epidemiológico no mostró ninguna asociación epidemiológica concluyente entre el SGB y la vacuna contra la hepatitis B. [40]

Un gran estudio de América Latina de más de 2000 niños con SGB después de un programa de vacunación masiva contra el sarampión en el período 1992-1993 no logró establecer una relación causal estadísticamente significativa entre la administración de la vacuna contra el sarampión y la EGB. [41]

Un informe de los Centros de EE.UU. para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) sugiere que los receptores de la vacuna antimeningocócica conjugada Menactra pueden estar en mayor riesgo de GBS. [42]

Los informes de casos existen en relación con el grupo A estreptococos las vacunas y la vacuna contra la rabia. Sin embargo, pruebas concluyentes estadísticamente significativa falta.

Medicamentos

En un estudio de casos y controles, los pacientes con SGB reportado con mayor frecuencia a la penicilina y el uso de drogas antiespasmódicos, y el uso de anticonceptivos orales con menos frecuencia. No hay definida relación causa-efecto ha sido establecida. [43]

Los informes de casos existen en el ámbito de los agentes de necrosis tumoral antagonista del factor que se utiliza en la artritis reumatoide. [44, 45, 46, 47] Los informes de casos existentes en relación con la estreptoquinasa, la isotretinoína, danazol, captopril, el oro, y la heroína, entre otros.

Otras asociaciones

Los informes de casos citan las asociaciones entre las cirugías gástricas bariátrica y otros, el trasplante renal, y la anestesia epidural. [48]

Asociaciones anecdóticos incluyen el lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, linfoma, y la mordedura de serpiente.

Factor de necrosis tumoral alfa-polimorfismos con una mayor expresión se asocia a muchas enfermedades autoinmunes e inflamatorias, y puede aumentar la susceptibilidad a axonal subtipos de GBS. Sin embargo, el papel de estos polyphorphisms de GBS sigue siendo poco claro y justifica una investigación adicional. [49]

EpidemiologíaEstadísticas de Estados Unidos

La incidencia anual del SGB es 1,2-3 por cada 100.000 habitantes, por lo que GBS es la causa más común de parálisis flácida aguda en los Estados Unidos. [1, 2, 23, 50] En los grupos de edad comparando la tasa media anual de hospitalizaciones en los Estados Unidos relacionada con el incremento de GBS con la edad, siendo de 1,5 casos por 100.000 habitantes en personas de menos de 15 años y un máximo de 8,6 casos por 100.000 habitantes en personas de 70-79 años. [51]

Personal militar de EE.UU. tienen un riesgo ligeramente mayor de GBS en comparación con la población general. Antecedente de un episodio de gastroenteritis infecciosa fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de este síndrome entre el personal militar. [18]

Estadísticas internacionales

GBS se ha reportado en todo el mundo. [52, 53] La mayoría de los estudios muestran cifras de incidencia anual similares a las de los Estados Unidos, sin agrupación geográfica. AMAN y AMSAN se producen principalmente en el norte de China, Japón y México, y que comprenden por ciento del 5-10% de casos de GBS en los Estados Unidos. [54] aguda polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria cuentas de hasta el 90% de los casos en Europa, América del Norte , y el mundo desarrollado.

Los estudios epidemiológicos de Japón indican que, en esta región, un mayor porcentaje de casos de SGB se asocian con antecedentes de C. jejuni infecciones y un número menor están relacionados con antecedente de infección por CMV en comparación con la de América del Norte y Europa.Del mismo modo, se ha informado de que el 69% de los casos de GBS en Dhaka, Bangladesh, tienen evidencia clínica de antecedentes de C. jejuniinfección. [24]

Raza, sexo, edad y relacionados con la demografía

GBS se ha reportado en toda la comunidad internacional, no existe predominio racial. En América del Norte, Europa Occidental y Australia, la mayoría de los pacientes con SGB cumplir con los criterios electrofisiológicos de polineuropatía desmielinizante. En el norte de China, hasta el 65% de los pacientes con SGB axonal han patología. [9]

GBS tiene una relación hombre-mujer de 1.5:1; preponderancia masculina se ve especialmente en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, un estudio epidemiológico sueco informó que las tasas de disminución de GBS durante el embarazo y el aumento en los meses inmediatamente posteriores al parto.[55]

GBS se ha informado de todas las edades, con el síndrome que ocurre en cualquier momento entre la infancia y la vejez. En los Estados Unidos, la distribución del síndrome

de edad parece ser bimodal, con un primer pico en la edad adulta joven (edad 15-35 años) y una segunda, más alta en personas de edad avanzada (edad 50-75 años). Los bebés parecen tener el menor riesgo de desarrollar GBS. [56]

PronósticoAunque la mayoría de los pacientes con GBS hacer una buena recuperación, 12.2% de ellos mueren por complicaciones relacionadas con la EGB, y un porcentaje significativo de los sobrevivientes tienen secuelas motoras persistentes. La tasa de mortalidad, pero puede ser inferior al 5% en los centros de atención terciaria con un equipo de profesionales médicos que estén familiarizados con la gestión de GBS.

Las causas de muerte son el síndrome de distrés respiratorio agudo, sepsis, la neumonía, la enfermedad tromboembólica venosa, y paro cardíaco. La mayoría de los casos de mortalidad se deben a la inestabilidad autonómica severa o de las complicaciones de la intubación prolongada y parálisis. [57, 58, 59, 60] La principal causa de muerte en pacientes ancianos con GBS es la arritmia.

GBS asociado a las tasas de mortalidad aumentan significativamente con la edad. En los Estados Unidos, la tasa de letalidad oscila entre el 0,7% entre las personas menores de 15 años al 8,6% en los mayores de 65 años. Datos de la encuesta ha demostrado que en pacientes mayores de 60 años o más, el riesgo de muerte es 6 veces mayor que la de las personas de 40-59 años y es 157 veces mayor que la de los pacientes menores de 15 años. Aunque la tasa de mortalidad aumenta con la edad en hombres y mujeres, después de los hombres de 40 años tienen una tasa de mortalidad es 1,3 veces mayor que la de las hembras.

GBS muertes relacionadas por lo general ocurren en pacientes dependientes del respirador, como resultado de complicaciones como la neumonía, sepsis, síndrome de distrés respiratorio del adulto, y, con menor frecuencia, la disfunción autonómica. [61] enfermedad pulmonar subyacente y la necesidad de ventilación mecánica aumenta el riesgo de muerte, especialmente en pacientes de edad avanzada. Duración de la estancia hospitalaria también se incrementa con la edad, debido a la gravedad de la enfermedad y complicaciones médicas asociadas.

La mayoría de los pacientes (hasta un 85%) con GBS lograr una recuperación completa y funcional dentro de 6-12 meses. La recuperación es máxima a los 18 meses. [62] Las estimaciones indican un 15-20% de los pacientes de moderado déficit residual, y el 1-10% se quedan con discapacidades graves.

Aunque la prevalencia exacta es incierta, hasta 25,000-50,000 personas en los Estados Unidos puede tener a largo plazo el déficit funcional de la EGB.La incidencia de secuelas neurológicas permanentes varía entre 10-40%. [63]

Los pacientes pueden experimentar debilidad persistente, arreflexia, desequilibrio o pérdida de la sensibilidad. Aproximadamente el 15.7% de los pacientes tienen secuelas neurológicas permanentes como pie caído bilateral, perdiendo parte intrínseca muscular, ataxia sensorial y disestesia.Los pacientes también pueden presentar a largo plazo las diferencias en la intensidad del dolor, fatiga y deterioro funcional en comparación con controles sanos. [64]

A falta de la muerte, el peor de los casos es tetraplejia en 24 horas con una recuperación incompleta después de 18 meses o más. El mejor de los casos es leve dificultad de

caminar, con la recuperación en cuestión de semanas.El escenario habitual es la debilidad de pico en 10-14 días con una recuperación en las últimas semanas a meses. Tiempo medio de un ventilador (sin tratamiento) es de 50 días.

La velocidad de recuperación varía. Recuperación a menudo se lleva a cabo dentro de unas semanas o meses, sin embargo, si la degeneración axonal se ha producido, la recuperación se puede esperar que progresan lentamente durante muchos meses, porque la regeneración puede requerir de 6-18 meses.

Los siguientes factores se han asociado con efectos adversos sobre los resultados en el SGB [65, 66, 67] :

Anterior, las infecciones gastrointestinales La edad avanzada Pobres de la extremidad superior la fuerza muscular La estancia hospitalaria aguda de más de 11 días Unidad de cuidados intensivos requisito Necesidad de ventilación mecánica Consejo de Investigación Médica (MRC) La puntuación <40 Descarga a la rehabilitación

La aparición rápida progresión de la debilidad también se ha asociado con resultados menos favorables en muchos estudios, aunque en otros informes, retraso en el tiempo máximo a la discapacidad se ha demostrado ser un predictor independiente de mal pronóstico a 1 año.

Baja media de potencial de acción muscular compuesto (CMAP) amplitudes de menos de 20% del límite inferior de la normalidad o la presencia de los nervios iniciales inexcitables en estudios electrofisiológicos son otros predictores de peores resultados funcionales. Persistencia de una CMAP media baja en las pruebas posteriores (> 1 mes después del inicio) se traduce en una sensibilidad aún mayor y la especificidad de las pruebas que tiene la prueba inicial después de la aparición.

Un estudio prospectivo, multicéntrico de Petzold et al sugiere que los niveles de líquido cefalorraquídeo de los neurofilamentos de alto peso molecular (HNF) de proteína, una proteína axonal, son indicadores de pronóstico en el SGB. [68] Los investigadores encontraron que entre los pacientes con SGB que sufrió un mal resultado ( se define como la incapacidad para caminar de forma independiente), el nivel de HNF mediana fue de 1,78 ng / ml, en pacientes con SGB que tuvo un buen resultado, el nivel medio fue de 0,03 ng / ml.

Aumento de los niveles CSF de enolasa neuronal específica y proteína S-100 B también se asocian con una mayor duración de la enfermedad. [1]serológicamente, un aumento de más larga duración en la IgM anti-GM1 predice una recuperación lenta. [1]

La presencia de la enfermedad pulmonar subyacente o manifestación de disautonomía no tiene importancia pronóstica en el SGB.

En un pequeño porcentaje (~ 10%) de los pacientes, una recaída aguda se produce tras una mejoría inicial de estabilización o después del tratamiento.Algunos pacientes también demuestran las fluctuaciones de tratamiento durante su curso clínico. La recurrencia del síndrome de Guillain-Barré es rara, pero se ha reportado en 5.2% de los pacientes. [69 70],

No hay evidencia convincente de que la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o intercambio de plasma tiene un efecto significativo sobre la tasa de fracaso del tratamiento o de recaída aguda. [71] El riesgo de recaída parece ser mayor en pacientes en los que ha habido un después de iniciado el tratamiento, un curso de la enfermedad más prolongada y más condiciones médicas asociadas. Adicionales de intercambio de plasma o tratamientos de IVIG a menudo produce una mejoría adicional. [72]

Educación del pacienteLos pacientes con GBS y sus familias deben ser educados sobre la enfermedad, el proceso de la enfermedad, y el curso previsto. GBS es un evento con una influencia potencialmente a largo plazo en los pacientes física y el bienestar psicosocial. [73, 74, 75] La educación familiar y la formación también se recomienda para prevenir complicaciones durante las primeras etapas de la enfermedad y para ayudar a la recuperación de la función durante las etapas de rehabilitación.

Para más información la educación del paciente, ver el cerebro y el Centro del Sistema Nervioso , así como el síndrome de Guillain-Barré .

HistoriaEl típico paciente con síndrome de Guillain-Barré (GBS), que en la mayoría de los casos se polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda (AIDP), presenta 2-4 semanas después de una enfermedad respiratoria relativamente benigna o enfermedad gastrointestinal de las quejas de los dedos disestesias y debilidad muscular proximal de la parte baja extremidades. La debilidad puede progresar durante horas a días para involucrar a los brazos, los músculos del tronco, los nervios craneales y los músculos de la respiración. Variantes del síndrome de Guillain-Barré puede presentarse como pura disfunción motora o disautonomía aguda.

El tiempo medio de la función clínica nadir es de 12 días, con un 98% de pacientes que alcanzaron su punto más bajo en 4 semanas. Una fase de meseta de la persistencia de los síntomas, no cambia entonces sobreviene, días, seguido más tarde por mejoría de los síntomas gradual. [76] La progresión de los síntomas más allá de ese punto hace el diagnóstico en cuestión. Recuperación generalmente comienza entre 2-4 semanas después de la progresión cesa. [77] El tiempo medio de recuperación clínica es de 200 días.

Debilidad

El cuadro clínico clásico de la debilidad es ascendente y simétrica en la naturaleza. Las extremidades inferiores están a menudo involucrados antes de las extremidades superiores. Los músculos proximales pueden estar involucrados antes que las más distales. Tronco, bulbar y músculos respiratorios pueden verse afectados también.

Los pacientes pueden ser incapaces de levantarse o caminar a pesar de su fuerza original, especialmente cuando oftalmoparesia o deterioro de la propiocepción está presente. Debilidad de los músculos respiratorios con falta de aire puede estar presente.

La debilidad se desarrolla en forma aguda y progresa durante días a semanas. La gravedad puede variar desde una debilidad leve para completar tetraplejia con insuficiencia respiratoria.

Afectación de los nervios craneales

Afectación de los nervios craneales se observa en 45-75% de los pacientes con SGB. Los nervios craneales III, VII y IX-XII pueden verse afectados. Las quejas más comunes pueden incluir los siguientes:

Parálisis facial (pueden confundirse con la parálisis de Bell ) Diplopias Disartria Disfagia Oftalmoplejía Alteraciones pupilares

La debilidad facial y orofaríngea por lo general aparece después de que el tronco y las extremidades se ven afectadas. La variante de Miller-Fisher de GBS es único en el que este subtipo se inicia con un déficit del nervio craneal. [78]

Los cambios sensoriales

La mayoría de los pacientes se quejan de parestesias, entumecimiento, o similares cambios sensoriales. Síntomas sensoriales a menudo preceden a la debilidad. Parestesias generalmente comienzan en los dedos del pie y la punta de los dedos, avanza hacia arriba, pero en general no se extiende más allá de las muñecas o los tobillos. La pérdida de la vibración, propiocepción, el tacto y el dolor distal puede estar presente.

Síntomas sensoriales suelen ser leves. En la mayoría de los casos, los hallazgos objetivos de pérdida de la sensibilidad tiende a ser mínima y variable.

Dolor

En un estudio prospectivo, longitudinal del dolor en pacientes con SGB, el 89% de los pacientes reportaron dolor que es atribuible a este síndrome en algún momento durante su enfermedad. En la presentación inicial, casi el 50% de los pacientes describen el dolor como intenso y angustiante. El mecanismo del dolor es incierto y puede ser un producto de varios factores.El dolor puede ser consecuencia de una lesión directa del nervio o de la parálisis y la inmovilización prolongada.

El dolor es más severo en la cintura escapular, espalda, nalgas y muslos y puede ocurrir incluso con los más leves movimientos. El dolor es a menudo descrito como un dolor intenso en la naturaleza.

Disestésico síntomas se observan en aproximadamente el 50% de los pacientes durante el curso de su enfermedad. Disestesias con frecuencia se describen como ardor, hormigueo o sensación de shocklike y con frecuencia son más frecuentes en las extremidades inferiores que en las extremidades superiores. Disestesias pueden persistir indefinidamente en el 5-10% de los pacientes.

Otros síndromes de dolor en la EGB, incluyen los siguientes:

Quejas Miálgica, con ternura los calambres musculares y locales El dolor visceral El dolor asociado con las condiciones de inmovilidad (por ejemplo, parálisis de los

nervios de presión, úlceras de decúbito)La intensidad del dolor al ingreso se correlaciona mal con discapacidad neurológica al ingreso y con el resultado final.

Cambios autonómicos

La participación del sistema nervioso autónomo con la disfunción de los sistemas simpático y parasimpático se puede observar en pacientes con SGB.

Cambios autonómicos pueden incluir los siguientes:

Taquicardia Bradicardia Enrojecimiento de la cara Hipertensión paroxística La hipotensión ortostática Anhidrosis y / o sudoración

La retención urinaria debido a los disturbios del esfínter urinario pueden ser observados. Estreñimiento debido a la parálisis intestinal y alteración de la motilidad gástrica puede estar presente. Disfunción del intestino y la vejiga rara vez son las primeras conclusiones o persistente.

Disautonomía es más frecuente en los pacientes con debilidad severa e insuficiencia respiratoria.

Cambios autonómicos rara vez persisten en un paciente con SGB.

La afectación respiratoria

Tras la presentación, el 40% de los pacientes presentan debilidad respiratoria u orofaríngea. Las quejas típicas son las siguientes:

Disnea de esfuerzo Dificultad para respirar Dificultad para tragar Dificultad para hablar

La insuficiencia respiratoria con apoyo respiratorio requerido se produce en hasta un tercio de los pacientes en algún momento durante el curso de su enfermedad.

Antecedente de enfermedad

Hasta dos tercios de los pacientes con SGB informe de una enfermedad antecedente o evento 1-3 semanas antes de la aparición de debilidad.Superior enfermedades respiratorias y gastrointestinales son las condiciones más comunes. [16, 18] Los síntomas generalmente se resuelven en el momento en que el paciente presenta la enfermedad neurológica.

Campylobacter jejuni es el organismo principal causantes identificados en la mayoría de los estudios y es responsable de casos de AIDP y neuropatía motora axonal aguda (AMAN). En un importante estudio, las enfermedades diarreicas anterior se había producido en el 60% de los pacientes con SGB axonal (por las pruebas neurofisiológicas).

Vacunas, intervenciones quirúrgicas, y el trauma se han reportado para desencadenar el desarrollo de este síndrome. [28] Gran parte de esta información es anecdótica, a pesar de la vacunación con la vacuna contra la gripe administrada en 1976, ha demostrado aumentar el riesgo de contraer GBS a una pequeña pero definida, el grado. Vacuna antirrábica preparada a partir de tejido cerebral infectado también se encontró que tenía

una asociación con GBS. Los estudios de otras vacunas, sin embargo, no han mostrado una relación significativa entre estos medicamentos y GBS. [29, 35]

Examen físicoArritmias cardíacas, incluyendo taquicardias y bradicardias, se puede observar como resultado de la participación del sistema nervioso autónomo.Taquipnea puede ser un signo de la disnea en curso e insuficiencia respiratoria progresiva.

Labilidad de la presión arterial es otra característica común, con alteraciones entre la hipertensión y la hipotensión. La temperatura puede ser elevada o baja.

Examen de las vías respiratorias puede ser notable por el esfuerzo inspiratorio pobres o sonidos disminuido aliento. En el examen abdominal, la escasez o ausencia de ruidos intestinales sugiere íleo paralítico. Sensibilidad suprapúbica o sensación de plenitud puede ser sugestiva de retención urinaria.

Examen neurológico

La debilidad facial (séptimo par craneal) se observa con mayor frecuencia, seguido de los síntomas asociados a los nervios craneales VI, III, XII, V, IX y X. La participación de los resultados de los músculos faciales, la orofaringe y ocular de parálisis facial, disfagia, disartria, y los resultados asociados con los trastornos del ojo.

Oftalmoparesia se puede observar hasta en un 25% de los pacientes con SGB. Limitación del movimiento del ojo con mayor frecuencia el resultado de una parálisis simétrica asociada con el VI par craneal. Ptosis de los pares craneales III (oculomotor) la parálisis también se asocia a menudo con los movimientos oculares limitados. Alteraciones pupilares, especialmente los oftalmoparesia acompañan, son relativamente comunes. Secundaria a la presión intracraneal elevada papiledema está presente en casos raros.Alumnos Tonic se han reportado, pero sólo en casos graves.

Debilidad de las extremidades inferiores por lo general comienza primero y asciende de manera simétrica y progresiva durante los primeros días. Las extremidades superiores, tronco, cara, y la debilidad orofaríngea se observa un grado variable. Marcada debilidad asimétrica requiere el diagnóstico de este síndrome en cuestión.

Los pacientes pueden ser incapaces de levantarse o caminar a pesar de su fuerza original, especialmente cuando oftalmoparesia o deterioro de la propiocepción está presente.

A pesar de las quejas frecuentes de parestesias, el objetivo de los cambios sensoriales son mínimas. A nivel sensorial bien delimitada no debe ser observado en pacientes con GBS, tal constatación exige el diagnóstico de este síndrome en cuestión.

Los reflejos están ausentes o reducidos a principios del curso de la enfermedad. Hiporreflexia o arreflexia de las áreas involucradas representa un hallazgo clínico importante en el examen de los pacientes con SGB. Reflejos patológicos, como el signo de Babinski, están ausentes. La hipotonía se puede observar con una debilidad importante.

Consideraciones diagnósticas

Problemas a considerar en el diagnóstico diferencial del síndrome de Guillain-Barré son los siguientes:

Mielopatía aguda (por ejemplo, de la compresión, mielitis transversa, una lesión vascular)

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Trastorno de conversión / parálisis histérica VIH neuropatía periférica Pescado neurotóxicos o la intoxicación por mariscos Neuropatía paraneoplásica Poliomielitis Porfiria polineuropatía Compresión de la médula espinal Síndromes de la columna vertebral, sobre todo después de la infección Parálisis por garrapatas [79]

Neuropatías tóxicas (por ejemplo, arsénico, talio, organofosforados, plomo) Neuropatías vasculítica La deficiencia de vitamina (por ejemplo, la vitamina B-12, ácido fólico, tiamina) Encefalitis del Nilo Occidental

Diferenciales Botulismo La cola de caballo y síndromes cono medular Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Gestión emergente de Miastenia Gravis Toxicidad de metales pesados Enfermedad de Lyme Miopatías metabólicas Esclerosis Múltiple La neuropatía nutricional La neuropatía vasculítica

Consideraciones de enfoqueEl síndrome de Guillain-Barré (GBS) es generalmente de diagnóstico clínico.Estudios básicos de laboratorio, como hemograma completo y los paneles del metabolismo, tienen un valor limitado en el diagnóstico de este síndrome.Que con frecuencia se ordenan, sin embargo, para excluir otros diagnósticos, y para evaluar mejor el estado funcional y el pronóstico. El orden de las pruebas específicas deben guiarse por el historial del paciente y la presentación.

Las anormalidades en los estudios de conducción nerviosa (ECN) que son consistentes con desmielinización son sensibles y representan los resultados específicos de GBS clásico. [80] evaluaciones frecuentes de estos parámetros se debe realizar a la cabecera para monitorear el estado respiratorio y la necesidad de asistencia ventilatoria.

La punción lumbar para líquido cefalorraquídeo (LCR) los estudios se recomienda. Durante la fase aguda de la EGB, los hallazgos característicos en el análisis del LCR son albuminocitológica disociación, que es una elevación de la proteína CSF (> 0,55 g / L), sin una elevación de los glóbulos blancos. El aumento de proteínas en el LCR se considera que refleja la inflamación generalizada de las raíces nerviosas.

Los estudios por imágenes, como resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral, puede ser más útil para excluir otros

diagnósticos, como causas mecánicas de la mielopatía, que en ayudar en el diagnóstico de este síndrome.

Neuropatía periférica extensión tumoralUn estudio diagnóstico básico neuropatía periférica se recomienda en casos en los que el diagnóstico es incierto. Estos estudios pueden incluir los siguientes:

Panel de la tiroides Reumatología perfiles La vitamina B-12 El ácido fólico La hemoglobina A1C Velocidad de sedimentación globular (VSG) Reactivo de proteína rápida Inmunoelectroforesis de las proteínas séricas Las pruebas para metales pesados

Cribado bioquímicoCribado bioquímico incluye los siguientes estudios:

Niveles de electrolitos Pruebas de función hepática (PFH) Creatinfosfoquinasa (CPK) nivel Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Resultados de pruebas de función hepática se elevan hasta en un tercio de los pacientes. CPK y VSG pueden estar elevadas con miopatías o enfermedades inflamatorias sistémicas. Un cultivo de heces para C. jejuni y prueba de embarazo también se indican.

El síndrome de secreción inadecuada de hormona (SIADH) puede ocurrir.

Los estudios serológicosLos estudios serológicos son de valor limitado en el diagnóstico de este síndrome. Las pruebas para anticuerpos contra los agentes infecciosos pueden considerarse las siguientes:

Campylobacter jejuni Citomegalovirus Epstein-Barr Virus del herpes simple (HSV) VIH Mycoplasma pneumoniae

Un incremento en los títulos de los agentes infecciosos, como el CMV, EBV, o Mycoplasma , puede ayudar a establecer la etiología con fines epidemiológicos. VIH se ha informado que preceden a GBS, y la serología debe ser probado en pacientes de alto riesgo para establecer una posible infección con este agente.

Autoanticuerpos séricos

Autoanticuerpos en suero no se miden de forma rutinaria en el diagnóstico diferencial de este síndrome, pero los resultados pueden ser útiles en pacientes con un diagnóstico dudoso o una variante del GBS. Los anticuerpos contra glicolípidos se observan en el

suero de un 60-70% de los pacientes con GBS durante la fase aguda, con gangliósidos que los antígenos diana más importantes. [81]

Los anticuerpos contra GM1 con frecuencia se encuentran con frecuencia en el suero de pacientes con neuropatía motora axonal o variantes AIDP de GBS. Antecedente C jejuni infecciones están estrechamente relacionados con títulos elevados de anticuerpos anti-GM1. Anti-GQ1b se encuentran anticuerpos en pacientes con SGB con oftalmoplejía, incluidos los pacientes con la variante de Miller-Fisher. Otros anticuerpos diferentes gangliósidos mayores y menores también se han encontrado en los pacientes con SGB.

Los estudios de conducción nerviosaEstudios de conducción nerviosa (NCS) puede ser muy útil en el estudio diagnóstico de pacientes con sospecha de GBS. Las anomalías en NCS que son consistentes con desmielinización son sensibles y representan los resultados específicos de GBS clásico. [80]

Un retraso en la F-ondas está presente, lo que implica la desmielinización de las raíces nerviosas. [2, 82] del nervio potencial de acción motor puede disminuir. Esto es técnicamente difícil de determinar hasta que la anomalía es grave. Los músculos del potencial de acción compuesto (CMAP) de amplitud puede ser disminuido. Aunque la mayoría de los pacientes presentan alteraciones sensoriales en el SNC, estos resultados son mucho menos marcadas de lo que son en los nervios motores.

Con frecuencia, los pacientes presentan síntomas de bloqueo de la conducción o la dispersión de las respuestas en los sitios de la compresión del nervio natural. El grado de disminución de los potenciales de acción se correlaciona con el pronóstico. Prolongada latencia distal puede estar presente. Anormal del reflejo H se puede observar.

Aunque los resultados NCS clásico muestran un cuadro de neuropatía desmielinizante en la mayoría de los pacientes, la neuropatía axonal y los resultados inexcitables se encuentran en ciertos subgrupos. Los estudios inexcitables puede representar axonopatía o desmielinización severa con bloqueo de la conducción distal.

El NCS, desmielinización se caracteriza por disminución de conducción nerviosa, la prolongación de las latencias distales, la prolongación de las ondas F, bloqueo de la conducción y / o dispersión temporal. Cambios en el NCS deben estar presentes en al menos 2 nervios en las regiones que no son típicos de aquellos asociados con mononeuropatías compresivas (preferentemente en zonas anatómicamente distintos, como por ejemplo un brazo y una pierna o un miembro y la cara).

El examen de la aguja tiene un valor limitado en el SGB. Reducción del reclutamiento de unidades motoras y la denervación ausencia de ayuda para apoyar la sugerencia de un mecanismo de desmielinización, aunque los mismos cambios pueden observarse en el daño axonal precoz con pendientes degeneración walleriana. En casos severos, la denervación puede observarse más adelante en el curso de la enfermedad.

En la variante axonal de la enfermedad, ausente o marcadamente reducida distal potenciales de acción muscular compuesto (CMAP) se observan en la NCS. En el examen de aguja, los potenciales de denervación profusa y principios también apoyan la conclusión de que ha habido una lesión axonal.

Rara vez las pruebas neurofisiológicas que es normal en los pacientes con SGB. Se cree que esto se debe a la ubicación de las lesiones desmielinizantes en los sitios proximales no susceptible de estudio.

Pruebas de función pulmonarMáxima presión inspiratoria y capacidades vitales son mediciones de la función respiratoria neuromuscular y predecir la fuerza del diafragma. Máxima presión espiratoria también reflejan la fuerza muscular abdominal.Evaluaciones frecuentes de estos parámetros se debe realizar a la cabecera para controlar el estado de las vías respiratorias y la necesidad de asistencia ventilatoria.

La capacidad vital forzada (FVC) es muy útil en la orientación de la disposición y tratamiento. [60] Los pacientes con una sociedad instrumental de menos de 15-20 ml / kg, la presión inspiratoria máxima de menos de 30 cm H 2 O, o una presión espiratoria máxima de menos de 40 cm H 2 O en general, el progreso para requerir intubación y ventilación mecánica profiláctica. Asistencia respiratoria también debe ser considerada cuando hay una disminución en la saturación de oxígeno (arterial PO 2 <70 mm Hg).

Punción LumbarLa mayoría, pero no todos, los pacientes con SGB presentan un nivel elevado de proteína CSF (> 400 mg / L), con recuentos normales de células de LCR. Niveles elevados de proteínas o el aumento en la serie punciones lumbares y 10 o menos células mononucleares / mm 3 apoya fuertemente el diagnóstico.

Un nivel normal de proteínas del LCR no descarta GBS, sin embargo, el nivel puede permanecer normal en el 10% de los pacientes. Proteínas en el LCR no se puede aumentar hasta 1-2 semanas después del inicio de la debilidad.

El recuento normal de células de LCR no puede ser una característica de este síndrome en pacientes infectados por VIH. Pleocitosis es bien reconocido en la asociada al VIH GBS.

Imágenes por Resonancia MagnéticaLa RM es sensible pero no específica para el diagnóstico, sin embargo, puede ser un complemento eficaz de diagnóstico. [83, 84] resonancia magnética puede revelar la mejora de la raíz nerviosa.

Mejora de la raíz nerviosa espinal con gadolinio es una característica inespecífico que se observa en enfermedades inflamatorias y es causada por la ruptura de la barrera sangre-nervio. Mejora selectiva anterior raíz nerviosa parece ser muy evidentes de este síndrome. [85] Las raíces de la cola de caballo nervios se incrementan en un 83% de los pacientes.

Otros estudiosLa biopsia muscular puede ayudar a distinguir GBS de una miopatía primaria en casos dudosos. Muchas anomalías distintas se puede ver en el electrocardiograma, incluyendo auriculoventricular de segundo y tercer grado (AV), alteraciones de la onda T, depresión del segmento ST, ensanchamiento del QRS, y diversas perturbaciones del ritmo.

Los hallazgos histológicos

Infiltración de linfocitos y macrófagos se observa en el examen microscópico de los nervios periféricos. Afluencia de macrófagos se cree que es responsable de la desmielinización multifocal visto en GBS. Un grado variable de degeneración walleriana también se puede observar con severas alteraciones inflamatorias. Infiltrados celulares se encuentran dispersos a lo largo de los nervios craneales, las raíces nerviosas, ganglios raíz dorsal y los nervios periféricos.

Consideraciones de enfoqueLos pacientes que son diagnosticados con GBS deben ser ingresados en un hospital de una estrecha vigilancia hasta que se haya determinado que el curso de la enfermedad ha llegado a una meseta o la inversión experimentado. A pesar de la debilidad inicial puede ser leve y no incapacitante, los síntomas pueden progresar rápidamente en pocos días.Progresión continua puede dar lugar a una situación de emergencia neuromuscular con parálisis profunda, insuficiencia respiratoria, y / o disfunción autonómica con complicaciones cardiovasculares.

Aproximadamente un tercio de los pacientes requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), debido principalmente a la insuficiencia respiratoria. Después de la estabilización médica, los pacientes pueden ser tratados en un examen médico general / neurológica del piso, pero sigue siendo importante mantener la vigilancia en la prevención de las complicaciones médicas respiratorias, cardiovasculares y otras. Los pacientes con persistente deterioro funcional posible que tenga que ser trasladado a una unidad de rehabilitación hospitalaria.

Atención continua también es necesario para minimizar los problemas relacionados con la inmovilidad, el intestino y la vejiga neurogénica, y el dolor. La participación temprana de personal paramédico, se recomienda.

El reconocimiento temprano y el tratamiento de este síndrome también puede ser importante en el pronóstico a largo plazo, especialmente en el paciente con signos de mal pronóstico clínico, tales como la edad, un curso de progresión rápida, y la diarrea antecedente. [86]

Tratamiento inmunomodulador se ha utilizado para acelerar la recuperación.La inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis han demostrado ser igualmente eficaz.

Cuidados IntensivosBuena atención de apoyo es fundamental en el tratamiento de pacientes con SGB. [87] Como la mayoría de las muertes relacionadas con el GBS están asociados con complicaciones de insuficiencia respiratoria y disfunción autonómica, muchos pacientes con GBS deben ser monitoreados muy de cerca en la UCI por médicos con experiencia en aguda neuromuscular parálisis y sus complicaciones acompañantes. De cuidados intensivos competente incluye las siguientes características:

Terapia respiratoria Monitoreo cardiaco Suplementación nutricional seguro Monitoreo de las complicaciones infecciosas (por ejemplo, neumonía, infecciones del

tracto urinario, septicemia)Aproximadamente un tercio de los pacientes con SGB requieren soporte ventilatorio. Monitoreo de la insuficiencia respiratoria, debilidad bulbar, y las dificultades

para tragar ayuda a anticiparse a las complicaciones. Colocación adecuada del paciente para optimizar la expansión pulmonar y la gestión de la secreción de desobstrucción de las vías es necesario para minimizar las complicaciones respiratorias.

La evaluación seriada del estado de ventilación que se necesita, incluyendo las mediciones de la capacidad vital y el control del pulso oximetría.Asistencia respiratoria debe ser considerado cuando la capacidad vital espiratoria disminuye a menos de 18 mL / kg, o cuando una disminución de la saturación de oxígeno se observa (arterial PO 2 <70 mm Hg).Traqueotomía puede ser necesaria en un paciente con insuficiencia respiratoria prolongada, especialmente si se necesita ventilación mecánica durante más de 2 semanas.

Un estrecho seguimiento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y las arritmias cardíacas permite la detección precoz de situaciones potencialmente mortales. Los pacientes críticamente enfermos requieren de telemetría continua y estricta supervisión médica en una UCI.Antihipertensivos y fármacos vasoactivos se debe utilizar con precaución en pacientes con inestabilidad autonómica. Los cambios hemodinámicos relacionados con la disfunción autonómica suelen ser transitorios, y los pacientes rara vez requieren medicamentos a largo plazo para tratar la presión arterial o problemas cardíacos.

La alimentación enteral o parenteral son necesarios para los pacientes en ventilación mecánica para asegurar que las necesidades de calorías adecuadas se cumplen cuando la demanda metabólica es alta. Incluso los pacientes que están fuera de la asistencia respiratoria puede requerir soporte nutricional si la disfagia es severa. Precauciones contra la disfagia y manipulaciones en la dieta se debe utilizar para evitar la aspiración y neumonía posterior en pacientes de riesgo.

Prevención de complicaciones secundarias de inmovilidad también es necesario. Subcutánea heparina de bajo peso molecular no fraccionada o de bajo y thromboguards a menudo se utilizan en el tratamiento de los pacientes inmóviles para evitar que las extremidades inferiores trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar como consecuencia (PE).Prevención de úlceras por presión y las contracturas implica un posicionamiento cuidadoso, los cambios frecuentes de postura, y todos los días ejercicios de rango de movimiento (ROM).

El manejo del dolor con analgésicos y medicamentos complemento también puede ser necesaria. Modalidades tales como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y el calor puede resultar beneficiosa en el tratamiento de la mialgia. Técnicas de desensibilización se puede utilizar para mejorar la tolerancia del paciente a las actividades.

Aunque la disfunción del intestino y la vejiga es generalmente transitoria, la gestión de estas funciones es necesaria para evitar otras complicaciones. El manejo inicial debe orientarse hacia la evacuación segura y la prevención de la distensión. Vigilancia de las infecciones secundarias, como la infección del tracto urinario, también es un motivo de preocupación. La nefropatía se ha reportado en pacientes pediátricos. [88]

Los pacientes hospitalizados con GBS pueden experimentar alteraciones del estado mental, incluyendo alucinaciones, delirio, pesadillas y alteraciones del sueño. [89] Estos hechos se cree que están asociadas con la disfunción autonómica y son más frecuentes en los pacientes con síntomas severos.Resolver problemas tales como el paciente se

recupere. Problemas psiquiátricos como la depresión y la ansiedad también pueden ocurrir.

FisioterapiaLas estimaciones sugieren que aproximadamente el 40% de los pacientes que son hospitalizados con GBS requiere la rehabilitación de pacientes.Desafortunadamente, no hay estudios de rehabilitación a largo plazo los resultados han llevado a cabo, y el tratamiento suele basarse en experiencias con otras enfermedades neurológicas. Los objetivos de los programas de tratamiento son reducir el déficit funcional y apuntar las deficiencias y discapacidades resultantes de la EGB.

Temprano en la fase aguda de la EGB, los pacientes pueden no ser capaces de participar plenamente en un programa de tratamiento activo. En esa etapa, los pacientes se benefician de los ejercicios de ROM diaria y una posición adecuada para evitar el acortamiento muscular y contracturas articulares. Frente a la tolerancia en posición vertical y la resistencia también puede ser un problema importante durante la primera parte de la rehabilitación.

El fortalecimiento de los músculos activos puede ser introducido lentamente y pueden incluir isométricos, ejercicios isotónicos, resistencia isocinética, o progresiva. Técnicas de movilidad, tales como movilidad en la cama, traslados y deambulación, se dirigen las funciones. Los pacientes deben ser monitoreados por la inestabilidad hemodinámica y arritmias cardíacas, especialmente al inicio del programa de rehabilitación. La intensidad del programa de ejercicio también debe ser monitoreada, ya que trabajar en exceso los músculos puede, paradójicamente, conducir a mayor debilidad.

En un estudio realizado por Gupta et al en 35 pacientes (27 con el clásico de EGB y 8 con neuropatía motora axonal aguda), GBS relacionados con déficit incluido el dolor neuropático que requieren tratamiento con medicamentos (28 pacientes), la caída del pie que requieren órtesis de tobillo-pie (AFO) el uso (21 pacientes), y las dificultades de locomoción que requieren los dispositivos de ayuda (30 pacientes). Al 1-año de seguimiento, los autores encontraron continua caída del pie en 12 de los pacientes AFO. Sin embargo, la recuperación funcional significativa en general se había producido dentro de la cohorte general. [90]

Terapia ocupacional y recreativaLos profesionales de la terapia se debe participar desde el principio en el programa de rehabilitación para promover el fortalecimiento del cuerpo superior, ROM, y las actividades que la ayuda funcional auto-cuidado.Ambos restauradores y estrategias compensatorias se pueden utilizar para promover la mejora funcional. Técnicas de conservación de la energía y la simplificación del trabajo también puede ser útil, especialmente si el paciente demuestra poca fuerza y resistencia.

La participación en la terapia recreativa ayuda a la adaptación del paciente a la discapacidad y mejora la integración en la comunidad. Actividades recreativas, ya sean nuevos o adaptados, se puede utilizar para promover el crecimiento, el desarrollo y la independencia de un paciente del hospital a largo plazo.

Terapia del HablaTerapia de lenguaje tiene como objetivo promover el habla y la deglución segura para los pacientes que tienen una debilidad importante orofaríngea, con los consiguientes disfagia

y disartria. En los pacientes dependientes del respirador, estrategias de comunicación alternativas que también tenga que ponerse en práctica.

Una vez retirado el respirador, los pacientes con traqueotomías pueden aprender estrategias de expresar y, eventualmente, pueden ser retiradas de la cánula de traqueostomía. Examen cognitivo también se puede realizar conjuntamente con la neuropsicología para evaluar los déficits, ya que los problemas cognitivos se han reportado en algunos pacientes con GBS, especialmente aquellos que han tenido una estancia prolongada en la UCI.

InmunoterapiaEl intercambio de plasma, llevada a cabo durante un período de 10 días, puede ayudar en la eliminación de autoanticuerpos, complejos inmunes, y los componentes citotóxicos del suero y se ha demostrado que disminuye el tiempo de recuperación en un 50%. En tanto, los ensayos clínicos controlados, la eficacia de la IgIV en pacientes con SGB se ha demostrado que igual que del intercambio de plasma. [91, 92, 93, 94] el tratamiento con IgIV es más fácil de implementar y potencialmente más seguro que el intercambio de plasma, y el uso de IgIV en comparación con el intercambio de plasma puede ser una opción de la disponibilidad y conveniencia.

La inmunoterapia para los niños con GBS no ha sido rigurosamente estudiado con aleatorizado, estudios bien controlados, pero es un aspecto estándar de tratamiento en este grupo de edad. [95] La inmunoterapia para las mujeres embarazadas no ha sido estudiado, y la seguridad para su uso durante el embarazo no ha ha establecido.

Corticosteroides (orales o IV) no se han encontrado para tener un beneficio clínico. [96] En consecuencia, esta clase de medicamentos no es actualmente empleado en el tratamiento de GBS.

Unos pocos estudios han investigado otros medicamentos para tratar el SGB, sin embargo, los ensayos son pequeños y la débil evidencia, [97]subraya la necesidad de una mayor investigación de posibles opciones de tratamiento.

AnalgesiaMedicamentos para el dolor puede ser necesaria, tanto en el ámbito hospitalario y ambulatorio. A niveles enfoque farmacológico que se inicia con medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o paracetamol, con agentes de narcóticos adicional en caso necesario, se recomienda normalmente. La mayoría de los pacientes no requieren analgésicos narcóticos después de un par de meses de la enfermedad. Adjunto medicamentos para el dolor, como los antidepresivos tricíclicos y ciertos anticonvulsivantes, también puede ser beneficioso para disestésico tipo dolores.

ConsultasConsulta con un neurólogo puede ser útil en el diagnóstico inicial, diagnóstico diferencial y tratamiento de los pacientes ingresados en la planta médica con el GBS.

Médicos de cuidados intensivos pueden ser necesarios para los pacientes en la UCI para ayudar a manejar la insuficiencia respiratoria y múltiples complicaciones médicas.

Consulta con un neumólogo puede ser necesaria para realizar diagnóstico diferencial y para gestionar los problemas respiratorios, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), neumonía e insuficiencia respiratoria.

Consulta con un cardiólogo puede ser necesario si las complicaciones cardiovasculares importantes, como la presión arterial lábil y las arritmias cardíacas, surgen de la disfunción autonómica asociados.

Consulta con un cirujano puede ser necesaria para la colocación de una traqueostomía, los tubos de alimentación enteral, y las líneas centrales.

Medicina física y especialistas en rehabilitación debe evaluar a los pacientes para las deficiencias y discapacidades derivadas de la enfermedad y deben ayudar a determinar el lugar más adecuado y la intensidad de la atención de rehabilitación.

Monitoreo a largo plazoAunque los estudios de seguimiento en general han evaluado a los pacientes de 6-12 meses después del inicio, algunos estudios han demostrado la mejoría continua en la fuerza, incluso más allá de 2 años. Con la posible recuperación prolongada, los pacientes con GBS continuó déficits neurológicos pueden beneficiarse de la terapia física continua y programas de acondicionamiento.

Numerosos trabajos han abordado el tema de la fatiga persistente después de la recuperación de la EGB. [87, 98, 99] Los estudios han sugerido que un gran porcentaje de pacientes que continúan teniendo problemas relacionados con la fatiga, posteriormente, limitando su función en el hogar, el trabajo y durante el tiempo libre las actividades. Sugerencias de tratamiento van desde ejercicios suaves para la mejora en los patrones de sueño para el alivio del dolor o la depresión, si está presente. Un estudio de la amantadina resultó más eficaz que el placebo para el alivio de la fatiga en pacientes con SGB.[100]

GBS puede producir cambios duraderos en la situación psicosocial de los pacientes y sus familias. [73, 74, 75] Los cambios en el trabajo y actividades de ocio se puede observar en poco más de un tercio de estos pacientes, y la situación psicosocial de la salud funcional puede verse afectada incluso años después del evento GBS.

Curiosamente, el rendimiento psicosocial no parece que se correlaciona con la severidad de la función física residual. Acondicionamiento de los pobres y fatigabilidad fácil, pueden ser factores contribuyentes. Por lo tanto, proporcionar atención a largo plazo y el apoyo a este grupo de población es importante.

Síndrome de Ramsay Hunt 

ondoEl síndrome de Ramsay Hunt, se define como una neuropatía periférica aguda facial asociada a rash eritematoso vesicular de la piel del conducto auditivo externo, la aurícula (también llamada herpes zóster ótico), y / o la membrana mucosa de la orofaringe.

El herpes zóster ótico, el día 6. Imagen cortesía de Manolette Roque, MD, oftálmica Consultores Filipinas Co, OJO REPÚBLICA Clínica de Oftalmología.Este síndrome también se conoce como neuralgia del geniculado o neuralgia del nervio del intermedius. El síndrome de Ramsay Hunt también puede ocurrir en la ausencia de una erupción en la piel, condición conocida como zoster sine herpete.

Síndrome de Ramsay Hunt fue descrita por primera vez en 1907 por James Ramsay Hunt en un paciente que había otalgia asociada con erupciones cutáneas y mucosas, que atribuyó a la infección del ganglio geniculado por el virus del herpes humano 3 (es decir, virus varicela-zoster [VVZ] ). [1]

La siguiente se puede observar:

VZV auricularis VZV en cualquiera de las zonas zoster de la cabeza y el cuello (herpes auricularis,

facialis herpes, herpes y occipito-collairs) con parálisis facial VZV en cualquiera de las zonas zoster con parálisis facial y síntomas auditivos (por

ejemplo, tinnitus, sordera, vértigo, nistagmus, ataxia)FisiopatologíaEl síndrome de Ramsay Hunt, se define como la infección por VZV de la cabeza y el cuello que es el nervio facial, a menudo el séptimo nervio craneal (NC VII). Otros nervios craneales (NC) puede ser también participan, entre NC VIII, IX, V, y VI (en orden de frecuencia). Esta infección da lugar a formación de vesículas y úlceras en el oído externo y ipsilateral dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando, así como la neuropatía facial ipsilateral (en CN VII), radiculoneuropatía o ganglionopatía geniculado.

VZV infección hace dos síndromes clínicos distintos. La infección primaria, también conocida como la varicela o la varicela , es una enfermedad común eritematosa pediátrica caracteriza por una erupción vesicular altamente contagiosa generalizada. La incidencia anual de infección por varicela ha disminuido significativamente después de la introducción de programas de vacunación masiva en la mayoría de los países del mundo. [2] Después de la varicela, VZV permanecen latentes en las neuronas de los nervios craneales y ganglios de la raíz dorsal. La reactivación del VZV latente posterior puede dar lugar a erupciones vesiculares localizadas, conocida como herpes zoster. La infección o la reactivación del VZV que afecta al ganglio geniculado del CN VII en el hueso temporal es el principal mecanismo fisiopatológico del síndrome de Ramsay Hunt.

EpidemiologíaFrecuencia

Estados UnidosSíndrome de Ramsay Hunt es una rara complicación de la infección latente por VVZ. [3] Como se señaló anteriormente, síndrome de Ramsay Hunt puede ocurrir en

ausencia de erupciones cutáneas (zoster sine herpete).Curiosamente, VZV se ha detectado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el fluido lagrimal de pacientes con diagnóstico deparálisis de Bell . [4] síndrome de Ramsay Hunt se estima que representan el 16% de todas las causas de la parálisis facial unilateral en los niños, y el 18% de parálisis facial en adultos. Síndrome de Ramsay Hunt es rara en niños menores de 6 años. [3]

El síndrome de Ramsay Hunt, se cree que es la causa de hasta el 20% de los casos clínicamente diagnosticados de parálisis de Bell. [4]

La incidencia de síndrome de Ramsay Hunt en pacientes con infección por VIH se desconoce. Sin embargo, puede ocurrir a un ritmo mayor que en la población general, ya que los individuos con infección por VIH tienen un mayor riesgo de infección por VZV. [1]

InternacionalFrecuencia similar ha sido reportada en otros países.

La mortalidad / morbilidad

El síndrome de Ramsay Hunt no se asocia generalmente con la mortalidad.Es una enfermedad autolimitada, los resultados de morbilidad principal de la debilidad facial. A diferencia de la parálisis de Bell, este síndrome tiene una tasa de recuperación total de menos del 50%.

istoriaUna historia cuidadosa debe ser obtenido en los pacientes con sospecha de síndrome de Ramsay Hunt.

Los pacientes suelen presentar dolor paroxístico en lo profundo de la oreja. A menudo el dolor se irradia hacia el exterior en el pabellón de la oreja y puede estar asociada con una más constante, dolor en el fondo difuso, y sin brillo.

La aparición del dolor suele preceder a la erupción por varias horas e incluso días. Clásico síndrome de Ramsay Hunt puede estar asociada con lo siguiente:o Erupción vesicular en el oído o la boca (el 80% de los casos)o La erupción podría preceder a la aparición de parálisis facial / parálisis (la participación

del séptimo nervio craneal [CN VII])o Ipsilateral neuronas motoras inferiores parálisis facial paresia / (VII)o Vértigo y pérdida de la audición ipsilateral (NC VII)o El tinnituso Otalgiao Dolores de cabezao Disartriao Ataxia de la marchao Fiebreo Adenopatía cervical

La debilidad facial por lo general llega de máxima severidad por una semana después de la aparición de los síntomas.

Otras neuropatías craneales pueden estar presentes y pueden implicar los nervios craneales (CN) VIII, IX, X, V, y VI.

Pérdida de la audición ipsilateral se ha reportado en hasta el 50% de los casos.

Ampollas en la piel del conducto auditivo externo, pabellón auricular, o ambas, pueden infectarse secundariamente, causando celulitis.

Factores de mal pronóstico para la buena recuperación funcional son las siguientes:o Edad mayor de 50 añoso Parálisis facial completao La falta de excitabilidad nerviosa CN VIIFísico

Los principales hallazgos físicos en el clásico síndrome de Ramsay Hunt incluyen paresia facial periférica con sarpullido o ampollas herpéticas asociados en la distribución del intermedius nervus.

La localización de la erupción que acompaña varía de paciente a paciente, así como el área inervada por el nervio del intermedius. Se pueden incluir los siguientes:

Dos tercios anteriores de la lengua Velo del paladar Conducto auditivo externo Pabellón de la oreja

El paciente puede tener pérdida de audición asociada ipsilateral y problemas de equilibrio. Un examen físico completo debe ser realizado, incluida la evaluación neuro-otológica y

audiométricas.Causas

Clásico síndrome de Ramsay Hunt se le atribuye a la infección del ganglio geniculado por el herpesvirus 3 (virus varicela-zoster [VVZ]).

Diferenciales Parálisis de Bell Persistente dolor facial idiopática La neuralgia postherpética Trastornos temporomandibulares Neuralgia del trigémino

Laboratorio de Estudios El diagnóstico de síndrome de Ramsay Hunt se hace generalmente sin dificultad cuando

las características clínicas presentes. Si es necesario, virus varicela-zóster (VZV) puede ser aislado de líquido de la vesícula y se inocula en humanos sensibles o células de monos para la identificación mediante serología.

Conteo de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular (VSG), y electrolitos séricos son útiles para distinguir la naturaleza infecciosa e inflamatoria de este síndrome.

Cuando las complicaciones del SNC se sospecha (por ejemplo, meningitis , meningoencefalitis, mielitis, arteritis [de los vasos grandes y pequeños], y ventriculitis), análisis del líquido espinal y sistema nervioso central los estudios de imagen se recomienda.

Estudios virales son las siguientes: VZV aislamiento en cultivos celulares convencionales, se considera la prueba

diagnóstica definitiva. Sin embargo, cada vez VZV en el cultivo celular puede ser difícil y es generalmente demasiado lento para ser útil clínicamente.

La sensibilidad del cultivo celular convencional es del 30-40%, con una especificidad del 100%.

Otras pruebas, incluyendo la prueba de Tzanck, microscopía electrónica y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son generalmente más rápidos y sensibles. La sensibilidad de la técnica convencional de PCR se estima en un 60%.

VZV se ha detectado por PCR en el líquido lagrimal de los pacientes con parálisis de Bell (prevalencia, 25-35%).

Detección de antígeno de VZV por el ensayo de inmunofluorescencia directa (DFA) también es posible, con una sensibilidad del 90% y especificidad próxima al 99%. [5]

Determinaciones de anticuerpos en sueros pareados pueden ser útiles para establecer el diagnóstico mediante la comparación de los títulos en el momento de la presentación y después de algunas semanas.

Estudios de imagen Las lesiones estructurales se puede descartar por tomografía computarizada, resonancia

magnética o angiografía por resonancia magnética (RM). Gadolinio de los nervios vestibulares y facial en la RM se ha descrito en el síndrome de

Ramsay Hunt. Los recientes avances en imágenes de resonancia magnética clínica (por ejemplo, 3-

Tesla MRI, multicanal bobina de fases, en 3 dimensiones de líquido atenuada recuperación de la inversión [FLAIR]) permite la evaluación de las alteraciones sutiles en el nivel de la barrera hemato-laberinto. [6]

Otras pruebas Audiometría por lo general revela una pérdida auditiva neurosensorial. Debilidad de calorías unilaterales pueden estar presentes en la electronistagmografía

(ENG). Métodos de electrodiagnóstico, como motor facial conducciones nerviosas estudios

(electroneurografía), electromiografía facial de los músculos inervados, el reflejo de parpadeo, y prueba de excitabilidad de los nervios, puede añadir información sobre la magnitud del séptimo nervio craneal (CN VII) la participación, así como factores pronósticos . [4]

Procedimientos En el marco de una parálisis facial periférica, líquido cefalorraquídeo (LCR) rara vez se

analiza. A pesar de la punción lumbar no se recomienda en el diagnóstico de esta enfermedad, los hallazgos del LCR puede ser útil para confirmar el diagnóstico. En un estudio, los hallazgos del LCR fueron anormales en el 11% de 239 pacientes con parálisis facial idiopática periférica, en el 60% de 17 pacientes con síndrome de Ramsay Hunt (hallazgo anormal fue pleocitosis), en el 25% de los 8 pacientes con enfermedad de Lyme, y en todos los 8 pacientes con infección por VIH. Por lo tanto, si el LCR es anormal, una causa específica debe ser buscada.

Alivio temporal de la otalgia en la neuralgia geniculado se puede lograr mediante la aplicación de un anestésico local o la cocaína, hasta el punto de disparo, si en el conducto auditivo externo.Los hallazgos histológicos

Los ganglios afectados de las raíces de los nervios craneales están hinchados e inflamados.

La reacción inflamatoria es principalmente de naturaleza linfocítica, pero los leucocitos polimorfonucleares o pocas células plasmáticas también pueden estar presentes.

Algunas de las células de los ganglios están inflamados y degenerados otros.Puesta en escenaVarias escalas se han desarrollado para cuantificar el grado de debilidad de los músculos faciales. De ellos, la escala de House-Brackmann es más comúnmente utilizado. [4]

La escala de House-Brackmann neuropatía facial es el siguiente:

1 - Normal 2 - La disfunción leve (ligera debilidad sólo se aprecia desde muy cerca) 3 - La disfunción moderada (debilidad evidente, pero no las diferencias entre ambas

partes desfiguración) 4 - la disfunción moderadamente grave (debilidad evidente y desfiguración) 5 - la función motora apenas perceptiva 6 - Parálisis completa

Atención médica Los corticosteroides y aciclovir oral se utilizan comúnmente en el tratamiento de síndrome

de Ramsay Hunt. En una revisión reciente, la terapia combinada con corticosteroides más aciclovir

intravenoso no mostró ningún beneficio sobre los corticosteroides solos en la promoción de la recuperación del nervio facial después de 6 meses. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorios evaluar ambas terapias son necesarios. [7]

Un estudio reciente concluyó que la oxicodona de liberación controlada es segura y generalmente bien tolerado en pacientes que experimentan dolor agudo debido a herpes zoster. [8]

Supresores vestibulares puede ser útil si los síntomas son severos vestibular. Al igual que con la parálisis de Bell, se debe tener cuidado para evitar irritación de la

córnea y lesiones. Alivio temporal de la otalgia se puede lograr mediante la aplicación de un anestésico local

o la cocaína, hasta el punto de disparo, si en el conducto auditivo externo. La carbamazepina puede ser útil, especialmente en los casos de neuralgia del geniculado

idiopática.Cuidado Quirúrgico

La descompresión quirúrgica del nervio facial no tiene ningún papel en este síndrome.Consultas

Consulta con un especialista en enfermedades infecciosas se recomienda. Si una lesión estructural que se descubre en las imágenes, la consulta con un

neurocirujano o un otorrinolaringólogo se recomienda. Consulta con un oftalmólogo para ayudar en el cuidado del ojo, sobre todo relacionadas

con la córnea, puede ser apropiado.

Síndrome de Tolosa-Hunt

FondoEl síndrome de Tolosa-Hunt (THS) es una oftalmoplejía dolorosa causada por inflamación inespecífica del seno cavernoso o fisura orbitaria superior. Ver la imagen a continuación.

Resonancia magnética de un hombre de 40 años de edad con dolor ocular severo periorbital siniestro (OS, es decir, el ojo izquierdo), parálisis del nervio motor ocular

completa del sistema operativo, y parálisis del nervio motor ocular externo parcial del sistema operativo.Axiales de imágenes sin (izquierda) y con (derecha) muestra la plenitud de mejora no específica afectación del seno cavernoso izquierdo, en consonancia con el síndrome de Tolosa-Hunt en el contexto de la historia. El tratamiento con esteroides, lograron la resolución completa de los síntomas. Imagen cortesía de Eric Eggenberger, DO.

FisiopatologíaInflamación inespecífica (no caseificantes granulomatosa o no granulomatosa) en el seno cavernoso o fisura orbitaria superior es la causa del dolor constante, que caracteriza a la aparición de este trastorno.Oftalmoparesia o movimientos desordenados del ojo ocurren cuando los nervios craneales III, IV y VI son dañados por la inflamación granulomatosa.La disfunción pupilar puede estar presente y se relaciona con una lesión de las fibras simpáticas en la porción cavernosa de las fibras de ICA o parasimpático que rodean el nervio motor ocular común. Compromiso del nervio trigémino (principalmente V1) puede causar parestesias de la frente.Implicación patológica más allá del seno cavernoso, fisura orbitaria superior o ápice de la órbita se produce rara vez, y el desorden es parte de un continuo con pseudotumor orbital idiopático, con el que comparte características histopatológicas. Remisiones espontáneas pueden ocurrir, puede haber recaídas en hasta un 40% de los pacientes.

EpidemiologíaFrecuencia

Estados UnidosEste trastorno es poco común en los Estados Unidos e internacionalmente.

La mortalidad / morbilidad

El síndrome de Tolosa-Hunt no es un trastorno fatal, los pacientes experimentan la aparición de dolor agudo unilateral orbital y oftalmoparesia, y la enfermedad puede poner en peligro la vista, si la inflamación no tratada se extiende más allá del seno cavernoso a afectar el nervio óptico.

Sexo

Hombres y mujeres son igualmente afectados.

Edad

Este trastorno es poco común durante las primeras 2 décadas de la vida, en personas mayores de 20 años, parece haber una distribución uniforme.Cuando THS se produce en los niños, el curso de la enfermedad parece ser similar a la experimentada por los adultos. [1]

Historia Los pacientes presentan dolor retro-orbital o periorbital suele ser grave de inicio

agudo. Este dolor puede ser descrito como una constante y "aburrido" en la naturaleza. Diplopía relacionados con oftalmoparesia sigue la aparición del dolor (en casos raros, la

oftalmoparesia precede al dolor, a veces por varios días). Los pacientes pueden reportar la pérdida de visión. Esto se nota si la inflamación se

extiende a la órbita de afectar el nervio óptico, y no es un factor en la enfermedad limitada al seno cavernoso.

Parestesias a lo largo de la frente se puede describir si la primera división del nervio trigémino está involucrado.

El síndrome de Tolosa-Hunt es más a menudo unilateral, bilateral, aunque los casos han sido descritos.

El síndrome de Tolosa-Hunt con frecuencia imita otras condiciones, una sola característica que es patognomónica de este proceso no existe. Por lo tanto, darse cuenta de que este es un diagnóstico de exclusión se vuelve aún más importante. Muchos de los procesos que se encuentran dentro del diagnóstico diferencial de síndrome de Tolosa-Hunt puede tener una significativa morbilidad asociada si no se diagnostica y se trata adecuadamente.Físico

Oftalmoparesia oftalmoplejía dolorosa o es el sello distintivo de este síndrome. Además de los nervios ópticos y trigémino (V1, V2 distribución rara vez), cualquiera de los

nervios motores oculares pueden estar involucrados. Los nervios oculomotor y motor ocular externo son los más afectados. La evidencia de la parálisis incompleta del III par con o sin preservación pupilar puede estar presente. Por el contrario, la participación de inflamación de los nervios simpáticos que pasa por el interior del seno cavernoso puede producir el síndrome de Horner con miosis. La combinación de parálisis oculomotora unilateral y síndrome de Horner aumenta la especificidad de localización para el seno cavernoso.

La ptosis puede ser observado en relación con la parálisis oculomotora.Edema palpebral es más probable que ocurra con enfermedades de la órbita en lugar de limitarse a la inflamación del seno cavernoso. Estos cambios han sido mal diagnosticados como una complicación de sinusitis, según lo informado por Lachanas et al. [2]

Proptosis leve y / o edema del disco óptico se puede observar si la órbita está involucrado.

La evidencia de afectación del nervio trigémino es sugerido por la pérdida del reflejo corneal ipsilateral.

La Sociedad Internacional de Cefalea criterios para el síndrome de Tolosa-Hunt [3, 4] son los siguientes:

Episodio (s) de dolor unilateral orbital para un promedio de 8 semanas si no se trata Parálisis de los nervios asociados a terceros, craneal a otro, o el sexto, que puede

coincidir con el inicio del dolor, o después, por un período de hasta 2 semanas Dolor que se alivia en 72 horas de iniciado el tratamiento con esteroides Exclusión de otras condiciones de neuroimagen y (no obligatoria) la angiografía

CausasLa causa del síndrome de Tolosa-Hunt es desconocida (idiopática).

Diferenciales Anisocoria Las malformaciones arteriovenosas Tumores benignos del cráneo Síndromes del seno cavernoso Los aneurismas cerebrales La trombosis venosa cerebral Craneofaringioma Neuropatía diabética Hematoma epidural Los músculos extraoculares, acciones

Los músculos extraoculares, anatomía Enfermedad de Lyme Meningioma Enfermedad metastásica en el cerebro Migraña Migraña: Neuro-Oftalmológico Perspectiva Neurosarcoidosis Tumores de la hipófisis Poliarteritis nodosa Linfoma primario del SNC Los tumores primarios malignos del cráneo El Lupus Eritematoso Sistémico La meningitis tuberculosa Varicela Zoster La granulomatosis de Wegener Enfermedad de Whipple

Laboratorio de Estudios El diagnóstico de síndrome de Tolosa-Hunt es generalmente uno de exclusión. Diagnóstico diferencial de laboratorio: CBC cuenta, velocidad de sedimentación globular

(VSG), electrolitos con glucosa, pruebas de función tiroidea, anticuerpos fluorescentes treponémicos (FTA), anticuerpos antinucleares (ANA), el lupus eritematoso (LE) la preparación, anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), la proteína de suero electroforesis, Lyme título, enzima convertidora de angiotensina (ACE) de nivel, y el título del VIH son útiles en la eliminación de otros procesos. Este nivel de evaluación es necesaria para excluir otras condiciones, que pueden tener una significativa morbilidad asociada.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) estudios: el recuento celular y diferencial, proteínas, glucosa, hongos y / o cultivos de bacterias, la tinción de Gram, citología, y la presión de apertura del LCR son útiles en la eliminación de las condiciones que imitan el síndrome de Tolosa-Hunt, uno leve (linfocítica) pleocitosis en el fluido espinal puede ocurrir en pacientes con síndrome de Tolosa-Hunt.

Anti-GQ1b anticuerpos pueden ser útiles para distinguir temprano, dolor de Tolosa-Hunt síndrome de síndrome de Miller Fisher.Estudios de imagen

MRI [5] del cerebro y la órbita, y sin contraste, resonancia magnética (RM) o la angiografía angiografía por sustracción digital (DSA), y tomografía computarizada del cerebro y la órbita, y sin contrastar todos pueden ser útiles (ver las imágenes a continuación) . Cambios inflamatorios en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior, y / o vértice orbitario se observan típicamente en alta resolución con contraste de imagen. En la experiencia de los autores, delgada rebanada de alto campo magnético resonancia magnética de la región del seno cavernoso, incluyendo secciones coronal sin y con contraste y cortes de supresión de la grasa de las regiones orbital, es la modalidad de elección. Estos cambios no son específicos para el síndrome de Tolosa-Hunt y también pueden estar presentes en las condiciones neoplásicas del seno cavernoso. La ampliación del nervio óptico o en los músculos oculares externos se ha descrito, haciendo hincapié en la continuidad con trastornos inflamatoria idiopática orbital.

Tenga en cuenta que los resultados en todos los estudios de imagen pueden ser normales en algunos casos de síndrome de Tolosa-Hunt.

Estrechamiento de la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso se pueden identificar en la angiografía. Tenga en cuenta que estos cambios no son específicos para el síndrome de Tolosa-Hunt.

RM con tres dimensiones interferencia constructiva en el estado de equilibrio (3D CISS) ofrece una imagen mejorada en el seno cavernoso. Este tipo de imágenes puede ayudar con el diagnóstico futuro de la TSH, pero todavía no se utiliza de forma rutinaria. [6]

resonancia magnética de un hombre de 40 años de edad con dolor ocular severo periorbital siniestro (OS, es decir, el ojo izquierdo), el nervio motor ocular completa OS parálisis, y el sistema operativo parcial nervio motor ocular externo parálisis. Axiales de imágenes sin (izquierda) y con (derecha) muestra la plenitud de mejora no específica afectación del seno cavernoso izquierdo, en consonancia con el síndrome de Tolosa-Hunt en el contexto de la historia. El tratamiento con esteroides, lograron la resolución completa de los síntomas. Imagen cortesía de Eric Eggenberger,

DO. coronal en T1 de IRM con (abajo) y sin (arriba) mejora demuestra la plenitud del seno cavernoso izquierdo consistentes con el síndrome de Tolosa-Hunt (THS). Las características de imagen no son específicos y deben ser colocados en el contexto de la historia, el examen y el curso clínico de evitar un diagnóstico equivocado de la infiltración, infecciosas, neoplásicas o procesos del seno cavernoso. Imagen cortesía de Eric Eggenberger, DO.

ProcedimientosBiopsia de la lesión puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico. La dificultad técnica de biopsia del seno cavernoso región por lo general reduce para una prueba de esteroides, sin embargo, la biopsia puede ser necesaria para excluir la neoplasia o si los síntomas progresan, atípico o recurrente.

Los hallazgos histológicosLa biopsia revela inflamación granulomatosa inespecífica o granulomatosa.Este es histológicamente indistinguible de la patología de la órbita pseudotumor, y estas enfermedades pueden existir a lo largo de un continuo.

Atención médicaLos corticoides son el tratamiento de elección, por lo general proporciona alivio significativo del dolor a las 24-72 horas de iniciado el tratamiento.Oftalmoparesia por lo general requiere de semanas a meses para la resolución y, de hecho, oftalmoparesia pueden no resolverse completamente en algunos casos, dependiendo del grado de inflamación y la agresividad del tratamiento. Para los casos refractarios, la azatioprina (Imuran), metotrexato, o la radioterapia se ha empleado.

Cuidado QuirúrgicoExtirpación quirúrgica no suele ser un tratamiento viable para el síndrome de Tolosa-Hunt, el valor principal de la intervención quirúrgica es un diagnóstico histopatológico.

ConsultasNeuro-oftalmología evaluación es útil para confirmar el diagnóstico y excluir otras causas de síntomas que se presentan. Consulta con un neurocirujano puede ser útil en los casos que requieren biopsia.