enfermedades cardiovasculares en el embarazo
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Enfermedades Enfermedades Cardiovasculares en el Cardiovasculares en el
EmbarazoEmbarazo
Centro MedicoCentro MedicoUCEUCE
Dra. Anny L. PolancoDra. Anny L. Polanco
CARDIOPATIA Y EMBARAZOCARDIOPATIA Y EMBARAZO
La enfermedad cardiaca durante el La enfermedad cardiaca durante el embarazo continua siendo una embarazo continua siendo una importante causa de morbi-mortalidad importante causa de morbi-mortalidad materna y fetal, debido al materna y fetal, debido al enmascaramiento y en algunas enmascaramiento y en algunas situaciones al empeoramiento de estas situaciones al empeoramiento de estas entidades. entidades.
CONT.
El manejo de la embarazada El manejo de la embarazada cardiópata, requiere el cardiópata, requiere el entendimiento de los cambios entendimiento de los cambios fisiológicos de la gestación y debe fisiológicos de la gestación y debe ser llevado a cabo por un equipo ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario. multidisciplinario.
CONT.CONT.
La enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular complica el 1% de todos los complica el 1% de todos los embarazos, ocupando el tercer embarazos, ocupando el tercer puesto en la mortalidad materna y la puesto en la mortalidad materna y la primera causa de origen no primera causa de origen no obstétrico en los países obstétrico en los países industrializados, siendo responsable industrializados, siendo responsable del 5.6% de las muertes maternas en del 5.6% de las muertes maternas en Estados Unidos entre 1987 y 1990. Estados Unidos entre 1987 y 1990.
INCIDENCIA Y ETILOGÍAINCIDENCIA Y ETILOGÍA
Actualmente en los países Actualmente en los países desarrollados, la principal causa de desarrollados, la principal causa de enfermedad cardiovascular en el enfermedad cardiovascular en el embarazo es de origen congénito, embarazo es de origen congénito, debido a la casi desaparición de la debido a la casi desaparición de la fiebre reumática y a la mejoría en la fiebre reumática y a la mejoría en la atención y manejo quirúrgico de atención y manejo quirúrgico de estas pacientes. estas pacientes.
CONT.
Otras causas aunque menos Otras causas aunque menos frecuentes incluyen, las cardiopatías frecuentes incluyen, las cardiopatías hipertensiva, isquémica, sifilítica y hipertensiva, isquémica, sifilítica y las cardiomiopatías, entre otras .las cardiomiopatías, entre otras .
CONT.CONT.
Unas de las consideraciones de Unas de las consideraciones de mayor importancia en esta entidad mayor importancia en esta entidad durante el embarazo es que el gasto durante el embarazo es que el gasto cardiaco se encuentra aumentado cardiaco se encuentra aumentado hasta un 50%.hasta un 50%.
CONT.
Se ha demostrado que casi la mitad Se ha demostrado que casi la mitad del incremento total del GC ocurre del incremento total del GC ocurre alas 8 semanas y se maximiza hacia alas 8 semanas y se maximiza hacia la mitad del embarazo.la mitad del embarazo.
DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CARDÍACA ENFERMEDAD CARDÍACA
EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO El diagnóstico de la enfermedad El diagnóstico de la enfermedad
cardiaca durante el embarazo es un cardiaca durante el embarazo es un reto para el médico, ya que los reto para el médico, ya que los cambios hemodinámicos fisiológicos cambios hemodinámicos fisiológicos de este periodo simulan los signos y de este periodo simulan los signos y síntomas de una cardiopatía y hacen síntomas de una cardiopatía y hacen mas difícil su detección. mas difícil su detección.
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En la embarazada es común la En la embarazada es común la disnea, la fatiga, la ortopnea y disnea, la fatiga, la ortopnea y ocasionalmente lipotimia y al ocasionalmente lipotimia y al examen físico se encuentran soplos examen físico se encuentran soplos sistólicos funcionales en el 95% de sistólicos funcionales en el 95% de las pacientes, las pacientes,
CONT,
Además es común la aparición de un Además es común la aparición de un tercer sonido, el desdoblamiento del tercer sonido, el desdoblamiento del segundo ruido, edema de miembros segundo ruido, edema de miembros inferiores, crépitos en bases inferiores, crépitos en bases pulmonares y distensión de los vasos pulmonares y distensión de los vasos del cuello.del cuello.
SÍNTOMAS SÍNTOMAS SIGNOSSIGNOS
Disnea severa Disnea severa Síncope con el ejercicio Síncope con el ejercicio Disnea paroxística nocturna de grado 3 Disnea paroxística nocturna de grado 3 Hemoptisis Hemoptisis Dolor precordial con el ejercicio Dolor precordial con el ejercicio Soplo diastólicoSoplo diastólico
Cianosis Cianosis Soplo sistólico mayorSoplo sistólico mayor
Arritmia persistente Arritmia persistente Hipocratismo digital Hipocratismo digital
DIAGNOSTICO-ESTUDIOSDIAGNOSTICO-ESTUDIOS
Casi ningun estudio cardiovascular Casi ningun estudio cardiovascular conyeva penetracion corporal y casi conyeva penetracion corporal y casi todos pueden efectuarse sin riesgo todos pueden efectuarse sin riesgo en embarazadas.en embarazadas.
Entre las pruebas ordinarias pueden Entre las pruebas ordinarias pueden usarse la albumina o eritrocito usarse la albumina o eritrocito radiomarcado ST para evaluar la radiomarcado ST para evaluar la funsion ventricular. funsion ventricular.
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Electrocardiograma:Electrocardiograma: se encuentra se encuentra desviación del eje cardíaco hacia la desviación del eje cardíaco hacia la izquierda de aproximadamente 15 izquierda de aproximadamente 15 grados, con alteraciones del grados, con alteraciones del segmento S-T en DIII y aVF, segmento S-T en DIII y aVF,
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y ocasionalmente pequeñas ondas Q y ocasionalmente pequeñas ondas Q asociadas a inversión de la onda T, asociadas a inversión de la onda T, en estas mismas derivaciones, en estas mismas derivaciones, además las extrasístoles y la además las extrasístoles y la taquicardia supraventricular son mas taquicardia supraventricular son mas frecuentes en el embarazo. frecuentes en el embarazo.
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En la eco cardiografíaEn la eco cardiografía:: se evidencia se evidencia una leve dilatación ventricular, una leve dilatación ventricular, asociada a insuficiencia tricúspide y asociada a insuficiencia tricúspide y pulmonar y en menor frecuencia pulmonar y en menor frecuencia mitral, debido a la dilatación del mitral, debido a la dilatación del anillo valvular, con aumento del anillo valvular, con aumento del tamaño del tracto de salida del tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo. ventrículo izquierdo.
CONSEJERÍA PRENATALCONSEJERÍA PRENATAL
Las mujeres que padecen una Las mujeres que padecen una enfermedad cardiaca y que desean enfermedad cardiaca y que desean un embarazo, deben recibir asesoría un embarazo, deben recibir asesoría de un equipo multidisciplinario, para de un equipo multidisciplinario, para determinar la severidad y posibles determinar la severidad y posibles implicaciones de este; implicaciones de este;
y esperar al menos un año antes de y esperar al menos un año antes de quedar embarazadas.quedar embarazadas.
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Sin embargo, en otras condiciones el Sin embargo, en otras condiciones el embarazo esta contraindicado, debido embarazo esta contraindicado, debido al alto riesgo de mortalidad materna y al alto riesgo de mortalidad materna y fetal, como ocurre en el fetal, como ocurre en el síndrome de síndrome de Eisenmenger, la hipertensión pulmonar Eisenmenger, la hipertensión pulmonar primaria y el síndrome de Marfán con primaria y el síndrome de Marfán con compromiso aórticocompromiso aórtico, con tasa de , con tasa de mortalidad de un 30-70% , por esto en mortalidad de un 30-70% , por esto en países donde es permitido el aborto…países donde es permitido el aborto…
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se aconseja en estas pacientes o el se aconseja en estas pacientes o el manejo intensivo por un equipo manejo intensivo por un equipo multidisciplinario, con hospitalización multidisciplinario, con hospitalización durante todo el embarazo cuando no durante todo el embarazo cuando no lo aceptan.lo aceptan.
ClASIFICACION CLINICA ClASIFICACION CLINICA CARDIOPATIAS EMBARAZOCARDIOPATIAS EMBARAZO
CLASE I:CLASE I: sin alteraciones ( no hay sin alteraciones ( no hay limitacion de la actividad fisica)limitacion de la actividad fisica)
Clase II:Clase II: Limitacion leve de actividad Limitacion leve de actividad fisica ( estan comodas en reposes pero fisica ( estan comodas en reposes pero si enprenden actividad fisica ordinaria si enprenden actividad fisica ordinaria aparecen molestias en forma de fatiga aparecen molestias en forma de fatiga execiva, palpitaciones, disnea, o dolor execiva, palpitaciones, disnea, o dolor anginoso )anginoso )
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Clase III.Clase III. notoria limitacion de la actividad notoria limitacion de la actividad fisica (al realizar actividad menor que la fisica (al realizar actividad menor que la ordinaria cursa con fatiga , palpitaciones, ordinaria cursa con fatiga , palpitaciones, y disnea.y disnea.
Clase IV:Clase IV: alteracion grave ( incapacidad alteracion grave ( incapacidad para efectuar sin molestia cualquier para efectuar sin molestia cualquier actividad fisica aparecen sintomas de actividad fisica aparecen sintomas de insuficiencia cardiaca, angina en reposo)insuficiencia cardiaca, angina en reposo)
TRATAMIENTO GENERALTRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento casi siempre abarca El tratamiento casi siempre abarca un metodo de equipo ( obstetra, un metodo de equipo ( obstetra, cardiologic, anestesiologo y otros cardiologic, anestesiologo y otros especialista segun se requiera ).especialista segun se requiera ).
El American College of Obstetricians y El American College of Obstetricians y GynecologistsGynecologists ( 1992) recalca 4 ( 1992) recalca 4 cambios que afectan el tratamiento.cambios que afectan el tratamiento.
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1.1. El aumento del 50 % del volumen El aumento del 50 % del volumen sanguineo y el GC al principio del sanguineo y el GC al principio del tercer trimestre.tercer trimestre.
2.2. Fluctuaciones adicionales del Fluctuaciones adicionales del volumen y el gasto cardiaco durante volumen y el gasto cardiaco durante el periparto.el periparto.
CONT.
3-3- Una declinacion de la RVS que Una declinacion de la RVS que alcanza un punto mas bajo durante alcanza un punto mas bajo durante el segundo trimestre y luego el segundo trimestre y luego aumento 20% por debajo de lo aumento 20% por debajo de lo normal al final del embarazo.normal al final del embarazo.
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4-4- Hipercuagulavilidad de especial Hipercuagulavilidad de especial importancia en mujeres que importancia en mujeres que requieren acticuagulacion con requieren acticuagulacion con derivados de la warfarina antes del derivados de la warfarina antes del embarazo.embarazo.
TRATAMIENTO CLASE I y IITRATAMIENTO CLASE I y II
En raras exepciones estas mujeres En raras exepciones estas mujeres que se hallan en la 1era y la mayoria que se hallan en la 1era y la mayoria de la 2da,pasan su embarazo sin de la 2da,pasan su embarazo sin morbilidad. (atencion a la prevencion morbilidad. (atencion a la prevencion y reconocimiento temprano de IC)y reconocimiento temprano de IC)
CONT.
El inicio de una ICC regularmente es El inicio de una ICC regularmente es gradual. El 1er signo de aviso son gradual. El 1er signo de aviso son estertores basales persistentes estertores basales persistentes acompaacompañado de tos nocturnañado de tos nocturna
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Los datos clínicos pueden incluir Los datos clínicos pueden incluir hemoptisis, edema progresivo y hemoptisis, edema progresivo y taquicardia.taquicardia.
Trabajo de parto y partoTrabajo de parto y parto
La inducción gral.es segura. En La inducción gral.es segura. En algunas mujeres con enfermedad del algunas mujeres con enfermedad del corazón, puede estar indicado el corazón, puede estar indicado el cateterismo de la arteria pulmonar cateterismo de la arteria pulmonar para vigilancia hemodinámica cont.para vigilancia hemodinámica cont.
Para el alivio del dolor se recomienda Para el alivio del dolor se recomienda anestesia epidural continua, anestesia epidural continua,
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En la mayoría de las pacientes pero En la mayoría de las pacientes pero al vez es peligrosa en px con al vez es peligrosa en px con cortocircuitos intra cardiacos ya que cortocircuitos intra cardiacos ya que puede haber reversión del flujo, con puede haber reversión del flujo, con paso de sangre de derecha a paso de sangre de derecha a izquierda en el corazón o la aorta izquierda en el corazón o la aorta evitando el paso a los pulmones.evitando el paso a los pulmones.
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Durante el trabajo de parto la madre Durante el trabajo de parto la madre con cardiopatía importante debe con cardiopatía importante debe mantenerse en posición mantenerse en posición semirecostada con inclinación semirecostada con inclinación lateral.lateral.
Es necesario tomar con frecuencia Es necesario tomar con frecuencia los SV entre las contracciones .los SV entre las contracciones .
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El aumento de la frecuencia del pulso El aumento de la frecuencia del pulso por encima de 100-min o de la FR por por encima de 100-min o de la FR por encima de 24 – min relacionada con encima de 24 – min relacionada con disnea disnea sugiere insuficiencia sugiere insuficiencia ventricular inminente.ventricular inminente.
Si existe descompensación cardiaca Si existe descompensación cardiaca se debe instituir tratamiento medico se debe instituir tratamiento medico intensivo.intensivo.
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Para parto vaginal en mujeres con Para parto vaginal en mujeres con alteración cardiovascular leve, basta alteración cardiovascular leve, basta con anestesia epidural mas sedación con anestesia epidural mas sedación IV. IV.
Se ha demostrado que esta minimiza Se ha demostrado que esta minimiza las fluctuaciones del gasto cardiaco las fluctuaciones del gasto cardiaco intraparto,permitiendo el parto intraparto,permitiendo el parto asistido con fórceps y al vacio.asistido con fórceps y al vacio.
ISUFICIENCIA CARDIACA ISUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTOINTRAPARTO
La descompensación cardiovascular La descompensación cardiovascular en el trabajo de parto se manifiesta en el trabajo de parto se manifiesta con edema pulmonar e hipoxia, con edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas.hipotensión o ambas.
El método terapéutico apropiado El método terapéutico apropiado depende del estado hemodinámica depende del estado hemodinámica especifico y la lesión cardiaca especifico y la lesión cardiaca subyacentesubyacente
PUERPERIOPUERPERIO
Las px con pocos datos o ninguno de Las px con pocos datos o ninguno de problemas cardiacos en embarazo, problemas cardiacos en embarazo, trabajo de parto,parto,pueden trabajo de parto,parto,pueden mostrar descompensación posparto.mostrar descompensación posparto.
CONT.
Al efectuarse esterilización tubaria Al efectuarse esterilización tubaria luego del parto vaginal, quizás sea luego del parto vaginal, quizás sea mejor retrazar la misma, hasta que mejor retrazar la misma, hasta que sea obvio la px este afebril,no sea obvio la px este afebril,no presente anemia y que no se haya presente anemia y que no se haya demostrado no pueda ambular sin demostrado no pueda ambular sin datos de zozobra.datos de zozobra.
TX Clase III-IVTX Clase III-IV
¿ …. ?¿ …. ? Si la mujer opta por embarazarse, Si la mujer opta por embarazarse,
debe entender los riesgos y cooperar debe entender los riesgos y cooperar por completo con el cuidado planeado.por completo con el cuidado planeado.
En etapas tempranas este tipo su En etapas tempranas este tipo su consideración es la interrupción del consideración es la interrupción del embarazo.embarazo.
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Si le damos continuidad a nuestra Si le damos continuidad a nuestra embarazada la conducta a seguir es la embarazada la conducta a seguir es la hospitalización o reposo en cama prolongado.hospitalización o reposo en cama prolongado.
Gral. Se recomienda analgesia epidural para Gral. Se recomienda analgesia epidural para trabajo de parto y parto.trabajo de parto y parto.
En la mayoría de las px se prefiere parto En la mayoría de las px se prefiere parto vaginal y trabajo de parto, ya que puede vaginal y trabajo de parto, ya que puede inducir sin riesgo.inducir sin riesgo.
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La cesárea se limita a indicaciones La cesárea se limita a indicaciones obst.obst.
Si decidimos proceder a realizarla:Si decidimos proceder a realizarla: Lesión cardiaca especificaLesión cardiaca especifica Estado gral. de la madreEstado gral. de la madre Disponibilidad y experiencia apoyo Disponibilidad y experiencia apoyo
anestésico, como las instalaciones anestésico, como las instalaciones físicasfísicas
CORRECCION CARDIOPATIA CORRECCION CARDIOPATIA QXQX
Casi todas las lesiones importantes Casi todas las lesiones importantes se reparan durante la niñez.se reparan durante la niñez.
Algunos defectos no dx si no en Algunos defectos no dx si no en adultez:adultez:
Defectos del tabique interauricularDefectos del tabique interauricular Estenosis PulmonarEstenosis Pulmonar Válvula aortica BicúspideVálvula aortica Bicúspide Coartación de la aortaCoartación de la aorta
REEPLAZO VALVULAR ANTES REEPLAZO VALVULAR ANTES EMBARAZOEMBARAZO
Las mujeres con prótesis valvular Las mujeres con prótesis valvular mecánica, deben recibir anticuagulacion mecánica, deben recibir anticuagulacion y en ausencia de embarazo se y en ausencia de embarazo se recomienda warfarina.recomienda warfarina.
Aquí pueden aparecer varias Aquí pueden aparecer varias complicaciones graves:complicaciones graves:
TromboemboliaTromboembolia HemorragiaHemorragia Puede haber deterioro función cardiacaPuede haber deterioro función cardiaca
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La mortalidad materna 3-4% y la La mortalidad materna 3-4% y la perdida fetal es frecuente.perdida fetal es frecuente.
La mayoría de los médicos La mayoría de los médicos recomienda anticuagulacion completa recomienda anticuagulacion completa en todo el embarazo.en todo el embarazo.
Heparina en dosis ajustadas para Heparina en dosis ajustadas para prolongar el tiempo parcial de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina 1.5-2.5veces los tromboplastina 1.5-2.5veces los valores basales.valores basales.
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Si usamos heparina no fraccionada Si usamos heparina no fraccionada se administre vía subcutánea 2veces se administre vía subcutánea 2veces x día con dosis de inicio 35000 U.x día con dosis de inicio 35000 U.
Vigilancia de laboratorio 2 veces x Vigilancia de laboratorio 2 veces x semana.semana.
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Otra alternativa recomendada por Otra alternativa recomendada por Reimold y Rutherford&(2003) usar Reimold y Rutherford&(2003) usar Warfarina para lograr una proporción Warfarina para lograr una proporción normalizada internacional establecida normalizada internacional establecida 2.0-3.0 en la mayor parte del 2.0-3.0 en la mayor parte del embarazo.embarazo.
Entre las 6y12sem.y después de las Entre las 6y12sem.y después de las 36 sem.heparina no fraccionada36 sem.heparina no fraccionada
CONT.CONT.
La heparina se suspende antes del La heparina se suspende antes del parto.parto.
La terapia anticoagulante con La terapia anticoagulante con Warfarina o Heparina puede reiniciarse Warfarina o Heparina puede reiniciarse 6 horas después del parto vaginal, pero 6 horas después del parto vaginal, pero después de cesárea la anticoagulacion después de cesárea la anticoagulacion completa debe suspenderse durante al completa debe suspenderse durante al menos 24 horas.menos 24 horas.
REEMPLAZO VALVULAR DURANTE EL EMBARAZO
Generalmente el reemplazo de una válvula se pospone hasta después del parto.
Otras revisiones confirman que la cirugía en el corazón o grandes vasos predisponen o morbilidad y mortalidad maternas y fetales importantes.
VALVULOTOMIA MITRAL DURANTE EL EMBARAZO
Esta se efectúa menos a menudo debido a la incidencia de estenosis mitral de origen reumático que ha declinado
Anteriormente la estenosis mitral requería intervención durante el embarazo por medio de valvulotomia mitral cerrada.
CONT
Durante los últimos 25 años, la dilatación con globo transcateter percútanea de la válvula mitral ha reemplazado en gran parte a la valvulotomia quirúrgica durante el embarazo.
CONT.
Este procedimiento tubo éxito en mas de un 90% y concluyeron que la misma es el mejor tratamiento para la ICC resistente a terapéutica en embarazada.
TRANSPLANTE CARDIACO
Este procedimiento se ha hecho cada vez mas exitoso especialmente desde que han quedado disponible medicamentos mas eficaces para prevenir vasculopatias y rechazo del aloinjerto.
ESTENOSIS MITRAL
La endocarditis reumática causa ¾ partes de los casos de estenosis mitral.
CONT.
La válvula contraída obstaculiza el flujo de sangre desde la aurícula hasta el ventrículo izquierdo. Cuando la estenosis es estrecha la aurícula izquierda esta dilatada hay aumento crónico de la presión en dicha aurícula y puede aparer hipertensión pulmonar pasiva importante.
CONT
La precarga aumentada propia del embarazo, así como otros factores que requieren incremento del gasto cardiaco, pueden causar insuficiencia ventricular con edema pulmonar. El 25% de mujeres con estenosis mitral tiene insuficiencia cardiaca por primera vez durante el embarazo, en otras puede confundirse con miocardiopatia idiopatica periparto.
Sintomatología
Disnea debido HTV y edema pulmonar.
Fatiga Palpitaciones Tos Hemoptisis
Cont.
Una estenosis mitral imp;la taquicardia acorta el tiempo de llenado diastólico ventricular y aumenta el gradiente mitral, lo que incrementa las presiones de la AI, venosa capilar pulmonares dando como resultado edema pulmonar.
TRATAMIENTO DE ESTENOSIS MITRAL
Se recomienda actividad física limitada.
En la congestión pulmonar se reduce la actividad, restricción del sodio en la dieta y terapia con diuréticos.
Si aparece fibrilación auricular de inicio reciente: verapamilo 5-10 mg IV o se procede a electrocardioversion.
Cont.
Fibrilación crónica: Digoxina o beta bloqueador de canales de calcio (lentifica respuesta ventricular)
Anticuagulacion con heparina.
Anestesia epidural en trabajo de parto y parto con atención estricta a evitar sobre cargas de líquidos.
INSUFICIENCIA MITRAL
Aparece regurgitación mitral cuando coaptación inapropiadas de las hojuelas de la válvula mitral durante la sístole, estas sigue por la dilatación del ventrículo izquierdo e hipertrofia excéntrica.
CONT
La regurgitación mitral crónica pueden tener diversas causas:
Fiebre reumática Prolapso válvula mitral Dilatación del ventrículo izquierdo
por cualquier causa.
CONT.
Causas menos frecuentes son:
Un anillo mitral calcificado Algunos supresores del apetito Cardiopatía de origen isquemico
( mujeres de edad avanzada)
CONT.
La insuficiencia mitral aguda se origina por rotura de una cuerda tendinosa, infarto de músculo capilar o perforación de hojuela por endocarditis infecciosa.
ESTENOSIS AORTICA
Esta enfermedad es propia del envejecimiento y en una mujer menos de 30 años puede deberse a lección congénita.
CONT.
Las manifestaciones clínicas características aparecen en etapas tardías que incluyen:
Dolor retroesternal Sincope Insuficiencia cardiaca Muerte súbita por arritmia.
CONT.
Una estenosis aortica importante es poco frecuente en el embarazo.
El principal problema hemodinámica subyacente es el gasto cardiaco fijo relacionado con la estenosis grave.
ATENCION DURANTE EL EMBARAZO DE LA EA
La embarazada asintomática no requiere tratamiento, salvo observación estrecha
La sintomática comprende limitación estricta de actividad y tratamiento expedito de infecciones
Si los síntomas persisten a pesar de reposo en cama, se considera reemplazo de válvula o valvulotomia con uso de derivación cardiopulmonar.
CONT.
En una estenosis aortica critica es importante la vigilancia intensiva en el transcurso del trabajo de parto.
El cateterismo de la arteria pulmonar debe de ser útil debido al estrecho margen que separa la sobre carga de líquidos y la hipovolemia.
INSUFICIENCIA AORTICA
La regurgitación aortica es el flujo diastólico de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo.
CAUSA DE INSUFICIENCIA AORTICA
Fiebre reumática
Anormalidades del tejido conectivo
Lesiones adquirida de manera congénita
ESTENOSIS PULMONAR
La fiebre reumática afecta la válvula pulmonar menor frecuencia que la otras válvulas. Es una lesión congénita que puede relacionarse con la tetralogía de FALLOT.
CONT.
El dx clínico se efectúa en la auscultación de un soplo de expulsión sistólico sobre el área pulmonar, que es mas en la inspiración.
CONT.
El aumento de las cargas hemodinámicas propias del embarazo precipitan insuficiencia al hemicardio derecho o arritmia auriculares en mujeres con estenosis graves.
Si los síntomas persisten se corrige quirúrgicamente antes del embarazo.
CARDIOPATIA CONGENITA
Defectos Tabique Persistencia Conducto Arterioso Cardiopatía Cianótica Síndrome Eisenmenger HT Pulmonar Prolapso Válvula Mitral
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR
Esta lesión comprende 1/3 de los casos mas frec. en adultos. Casi son asintóticos antes 3er y 4to de la vida.
La mayoría de los médicos recomiendan reparación si se descubre en la adultez
El embarazo se tolera bien a menos que aparezca hipertensión pulmonar, esto es raro ya que la misma son presiones bajas.
CONT.
Si aparece insuficiencia cardiaca congestiva o arritmia se administra tratamiento
Se recomienda profilaxis en la endocarditis bacteriana con defectos no reparable.
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
Esta lesión cierra de manera espontánea es un 90% en pacientes durante la niñez
El embarazo se tolera bien cuando los cortocircuitos de izquierda a derecha son pequeños a moderados, pero si las presiones en la arteria pulmonar alcanzan cifras sistémicas hay reversión del flujo, cuando este aparece la mortalidad materna es de 30-50%.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
En algunas mujeres que tiene conducto persistente no reparado aparece hipertensión pulmonar
Estas pueden presentar insuficiencia cardiaca y si la presión arterial sistémica disminuye, la reversión del flujo de sangre de la arteria pulmonar a la aorta causa cianosis.
CONT.
La disminución repentina de la presión arterial en el momento del parto, al igual que la analgesia de conducción o hemorragia pueden llevar al colapso letal.
Por ende es importante evitar la hipotensión siempre que sea posible tratándola vigorosamente si aparece.
CARDIOPATIA CIANOTICA
Cuando las lesiones cardiacas congénitas se relacionan con cortocircuito de sangre de der. a izq. Mas allá del lecho capilar pulmonar, aparece cianosis.
CONT.
La lesión clásica con mayor frec.durante el embarazo es la Tetralogía de Fallot, caracterizada por un defecto grande del tabique interventricular, estenosis pulmonar, hipertrofia ventrículo derecho, una aorta cabalgada que recibe sangre de los ventriculos tanto der. como izq.
CONT.
Las mujeres en quienes se han practicado reparación, y quienes no reapareció cianosis, evolucionan bien durante el embarazo.
Algunas mujeres con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide pueden llegar a la edad de la reproducción.
CONT.
Durante la gestación suele haber insuficiencia del ventrículo derecho por sobre carga de volumen y aparición de cianosis o empeoramiento de la misma.
En ausencia de cianosis estas mujeres por lo gral. Toleran bien el embarazo.
EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO
Las embarazadas que presentan cardiopatía cianótica regularmente tienen mal evolución. Por ej,si hay tetralogia de fallot no corregida, la mortalidad materna se aproxima a 10%.
CONT.
Con la corrección QX satisfactoria antes del embarazo, los riesgos para la madre disminuyen de forma notoria y el ambiente fetal mejora.
SINDROME EISENMENGER
Es la HTP secundaria que aparece con cualquier lesión cardiaca.
Este aparece cuando la resistencia vascular pulmonar se hace mayor que la sistémica y donde hay cortocircuito de der. a izq. Los defectos subyacentes + frec.defectos del tabique interauricular o interventricular y persistencia conducto arterioso.
CONT.
El pronostico del embarazo dependerá de la gravedad de la HTTP.
HIPERTENSION PULMONAR Esta entidad es consecutiva a
enfermedad cardiaca o pulmonar y las causas frec. Son cortocircuito de izq.a der.persistene y prolongado con aparición de S.Eisenmen.
La HTP es de origen idiomática, que ocurre en ausencia de un cortocircuito intracardioco o aortopulmonar.
DX. HTP
Los criterios establecidos según el registro Nacional Institutes of Health comprende:
Una presión media de la art.pulmonar de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de enfermedad del corazón, tromboembolica crónica, trastorno pulmonar subyacente entre otras.
CONT.
Esta es de mal pronostico y la supervivencia media en el momento del dx es de 2 años.
La terapia a largo plazo con epoprostenol IV o Trepostinil vía Sub cut. Disminuye de manera significativa la RVP.
EFECTOS SOBRE EMBARAZO
La mortalidad materna es apreciable, especial cuando hay HTPP.
Aunque el emb.esta contraindicado en presencia de enfermedad grave, los grados mas leves de HTPS pueden pasar inadvertidos.
TX HTP
Para las emb. Asintomáticas :
Limitación de actividad Posición supina final del embarazo Para las Sintomáticas: Diuréticos Oxigeno complementario Vasodilatadores
CONT.
En el trabajo de parto y parto es problemático.
Las mujeres tienen mayor riesgo cuando hay disminución de la circulación venosa y el llenado del VD, que se relaciona con casi todas las muertes maternas.
CONT.
Para evitar la hipotensión prestamos atención a la perdida de sangre en el momento del parto y se evita la anestesia epidural estándar.
Colaboradores han confirmada el uso de forma exitoso con Morfina vía Intratecal.
PROLAPSO VALVULA MITRAL
Esta entidad implica la presencia de un trastorno de tejido conectivo patológico que afecta las hojuelas de la válvula en si y el anillo o cuerdas tendinosas.
Su incidencia es 2-3 %
CONT.
La mayoría de las mujeres no presentan síntomas y se dx mediante examen físico sistemático o dato incidental en eco cardiografía.
Si hay síntomas presentan ansiedad, palpitaciones, dolor retroesternal atípico y sincope.
EFECTOS SOBRE EMBARAZO
Las emb. rara vez cursan por complicaciones cardiacas.
Las px con sintomas se administran bloqueadores beta para disminuir riesgo de arritmias que ponen en peligro la vida.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Esta infeccion afecta el endotelio cardiaco y producen vegetaciones que gral.se depositan sobre la valvula.
Puede afectar la valvula natural o protetica y relacionarse con el consumo de drogas via IV.
CONT.
Los microorganismos que causan la endocarditis son :
Estreptococos rupo viridans o especies de enterococo
Estafilococos Epidermidis
El Streptococcus pneumoniae y Nisseria gonorrhoae, causan enf. Fulminante.
SINTOMAS
Fiebre Dolor torax o Soplo 80-85% abdomen
Anorexia Isquemia 1 miemb Fatiga Manif. Neurolg. Anemia Proteinuria Petequias
TX EI
Este es principalmente medico, intervension qx si es necesario.
Reconocimiento del microorg.infectante
Casi todos los estreptococos viridans son sencibles a la penicilina G con gentamicina IV x dos semanas.
