enfermedad por reflujo gastroesofágico (erge). concepción carrillo riquelme mayo 2010 concepción...

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

(ERGE).

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

(ERGE).

Concepción Carrillo Riquelme

Mayo 2010


Mayo 2010

DefiniciónDefinición

• Reflujo gastroesofágico• Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia

el esófago

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)• Aquella en la que el paciente presenta

disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas

• Reflujo gastroesofágico• Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia

el esófago

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)• Aquella en la que el paciente presenta

disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas

EpidemiologíaEpidemiología

• La enfermedad por ERGE afecta al 20% de los adultos reportan al menos un episodio a la semana

• 10% presentan síntomas diarios

• 50% esofagitis por reflujo

• La enfermedad por ERGE afecta al 20% de los adultos reportan al menos un episodio a la semana

• 10% presentan síntomas diarios

• 50% esofagitis por reflujo

FisiopatologíaFisiopatología

• Episodios de reflujo normales,• en personas sanas• frecuentes durante y después de las

comidas• duración <5 minutos,

excepcionalmente >10 minutos• sin complicaciones• raros en las noches

• Episodios de reflujo normales,• en personas sanas• frecuentes durante y después de las

comidas• duración <5 minutos,

excepcionalmente >10 minutos• sin complicaciones• raros en las noches


• Barrera antirreflujo• Aclaramiento esofágico,

• aclaramiento de volumen • aclaramiento residual

• Barrera esofágica, • preepiteliales.• epiteliales• postepiteliales

• Barrera antirreflujo• Aclaramiento esofágico,

• aclaramiento de volumen • aclaramiento residual

• Barrera esofágica, • preepiteliales.• epiteliales• postepiteliales


• E.E.I.• Diafragma• Ligamento

freno-esofágico

• E.E.I.• Diafragma• Ligamento

freno-esofágico

Diafragma

Ligamentofreno-esofágico

EEI

Barrera antirreflujo


• La capacidad del esófago para eliminar el material refluido

• Tiene dos fases,

• aclaramiento de volumen

• aclaramiento del ácido residual

• La capacidad del esófago para eliminar el material refluido

• Tiene dos fases,

• aclaramiento de volumen

• aclaramiento del ácido residual

Aclaramiento esofágico


• Fase de aclaramiento de volumen,• se expulsa prácticamente todo el contenido

esofágico

• Fase de aclaramiento del ácido residual,• se neutraliza el ácido presente en el pequeño

remanente que queda de la fase anterior

• Fase de aclaramiento de volumen,• se expulsa prácticamente todo el contenido

esofágico

• Fase de aclaramiento del ácido residual,• se neutraliza el ácido presente en el pequeño

remanente que queda de la fase anterior



Aclaramiento normal

Aclaramiento en la ERGE

Aclaramiento de volumen•Peristalsis•Gravedad

•Ondas peristálticas•Poco valor

•Ausencia o debilidad•Mayor cometido

Aclaramiento de ácido residual•Salivación Sueño, edad Reflejo esófago-salival

Enfermedades

Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Barrera esofágica


H+

pepsina

bilis,enzimas

pancreáticas

peristaltismo,salivación

presiónintraadbominal

distensión



Factores preepiteliales

Factores epiteliales

Factores postepiteliales

Poca importancia defensiva

•Capa de moco•Bicarbonato•Capa acuosa

Estructurales:•Membranas celulares•Complejos intercelulares

Funcionales:•Transporte epitelial•Tampones intra e intercelulares•Proliferación de la capa basal

•Flujo sanguíneo

•HCO3, O2 y nutrientes.

•Arrastre y dilución de H+

Barrera esofágica


HCO3-HCO3

-

HCO3-HCO3

-

HCO3- Na+ K+H+ Na+

HCO3- H+

H+

pH 2

pH 3

HCO3-

H+ H+

Capa acuosa H+ H+

NutrientesO2

defensapreepitelial

defensaepitelial

defensapostepitelial

Barrera esofágica


Disfuncióndel EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antirrflujo

Reflujo patológico

Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivos

Factorespermisivos

H+ pepsina

enz.pan.

bilisaclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis


Agente Mecanismo Implicación en la ERGE

Ácido

Directo

Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE

Pepsina

Directo•Proteólisis

Bilis

Directo•Acción detergenteIndirecto•Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en

ausencia de ácido

Tripsina

Directo•Proteólisis

Factores lesivos


• Aumento de reflujos nocturnos• Vaciamiento gástrico lento• Sustancias que modifican la presión del

EEI• Hernia hiatal• Situaciones clínicas relacionadas con la

ERGE.

• Aumento de reflujos nocturnos• Vaciamiento gástrico lento• Sustancias que modifican la presión del

EEI• Hernia hiatal• Situaciones clínicas relacionadas con la

ERGE.


Aumentan la presión Disminuyen la presión

HormonasGastrinaMotilina

ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina

PéptidosBombesinaL-encefalinaSustancia P

Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y

Fármacos

Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidoneProstaglandinas F2

Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina

Alimentos ProteínasGrasaChocolateAlcohol

Modificadores del EEI

FisiopatologíaFisiopatologíaHernia hiatal

vaciamientodisminuido

reflujoprecoz

alteración de losmecanorreceptores

desplazamientodel ligamentofrenoesofágico

alteracióndel diafragma

EEIintratorácico


ERGE

Patologíabronquial

SíndromeZollinger-

Ellison

Esclerodermia

Gestación

Cirugíaesofágica

Cirugíagástrica

Situaciones clínicas relacionadas


Ruptura de barrera mucosa

Retrodifusión de H+Respuesta inflamatoria Respuesta funcional

Transtornos motores

Infiltrado inflamatorioMuerte celular

Proliferación de capa basal

Erosiones/úlceras

Inflamación Reparación

Fibrosis(estenosis)

Epitelioescamoso

Epiteliode Barret

Displasia Adenocarcinoma

Adelgazamiento de la mucosa papilas submucosas

Grosor basal

Exposición prolongada al reflujo

AnatomopatologíaAnatomopatología

• Datos microscópicos en la mucosa• Eosinófilos en el epitelio (con o sin

neutrófilos)• Hiperplasia de la capa basal• Elongación de las papilas de la lámina

propia• La ausencia de estos datos no excluye

reflujo patológico

• Datos microscópicos en la mucosa• Eosinófilos en el epitelio (con o sin

neutrófilos)• Hiperplasia de la capa basal• Elongación de las papilas de la lámina

propia• La ausencia de estos datos no excluye

reflujo patológico


• Esofagitis aguda• Neutrófilos en la

submucosa y en la mucosa

• Esofagitis aguda• Neutrófilos en la

submucosa y en la mucosa


• Esófago de Barrett

• Metaplasia intestinal en esófago


• Metaplasia intestinal en esófago


• Esófago de Barrett• Esófago de Barrett

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Signos y síntomas típicos

• Signos y síntomas atípicos

• Signos y síntomas típicos

• Signos y síntomas atípicos


• Pirosis

• Regurgitación ácida

• Disfagia

• Odinofagia

• Pirosis

• Regurgitación ácida

• Disfagia

• Odinofagia

• Singultos

• Dolor torácico o epigástrico

• Pérdida de esmalte dental

• Náuseas

• Singultos

• Dolor torácico o epigástrico

• Pérdida de esmalte dental

• Náuseas

Signos y síntomas típicos


• La pirosis es el síntoma típico más común en pacientes con ERGE (75%)

• La pirosis es el síntoma típico más común en pacientes con ERGE (75%)

Signos y síntomas típicos


• Pulmonares• Tos crónica,• Bronquitis• Asma• Absceso pulmonar

• Dolor precordial

• Pulmonares• Tos crónica,• Bronquitis• Asma• Absceso pulmonar

• Dolor precordial

• O.R.L.• Laringoespasmo• Disfonía• Tos persistente• Dolor faríngeo• Disfagia intermitente• Odinofagia• Otitis media• Aclaramiento de

garganta

• O.R.L.• Laringoespasmo• Disfonía• Tos persistente• Dolor faríngeo• Disfagia intermitente• Odinofagia• Otitis media• Aclaramiento de

garganta

Signos y síntomas atípicos

• La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio

• La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio

Cuadro clínicoCuadro clínicoSignos y síntomas atípicos

• Hipótesis• Microaspiración bronquial

• Reflejo broncoesofágico

• Hipótesis• Microaspiración bronquial

• Reflejo broncoesofágico

Cuadro clínicoCuadro clínicoAsma

Cuadro clínicoCuadro clínicoSignos y síntomas atípicos

0102030405060708090

100

Tos Dolor torácico Disfonía

%

0102030405060708090

100

Tos Dolor torácico Disfonía

%

Variedades ClínicasVariedades Clínicas

• Enfermedad no erosiva (ERNE)

• Erosiva


• Enfermedad no erosiva (ERNE)

• Erosiva


Pruebas Diagnósticas para ERGEPruebas Diagnósticas para ERGE

1. Pruebas que detectan reflujo gastroesofágico anormal

Serie esofagogastroduodenal Gamagrafía esofágica Prueba de reflujo ácido estándar Medición ambulatoria del pH esofágico Impedancia eléctrica intraluminal

1. Pruebas que detectan reflujo gastroesofágico anormal

Serie esofagogastroduodenal Gamagrafía esofágica Prueba de reflujo ácido estándar Medición ambulatoria del pH esofágico Impedancia eléctrica intraluminal


2. Pruebas que evalúan daño macro y microscópico de la mucosa esofágica

• Esofagograma de doble contraste

• Endoscopia y biopsia

2. Pruebas que evalúan daño macro y microscópico de la mucosa esofágica

• Esofagograma de doble contraste

• Endoscopia y biopsia


3. Pruebas que permiten asociar los síntomas con episodios de reflujo

• Prueba de Bernstein

• Medición ambulatoria del pH esofágico

• Prueba con inhibidor de bomba de protones

3. Pruebas que permiten asociar los síntomas con episodios de reflujo

• Prueba de Bernstein


• Prueba con inhibidor de bomba de protones


4. Pruebas con valor pronóstico preoperatorio

• Manometría esofágica• Medición ambulatoria de pH esofágico• Impedancia eléctrica intraluminal

4. Pruebas con valor pronóstico preoperatorio

• Manometría esofágica• Medición ambulatoria de pH esofágico• Impedancia eléctrica intraluminal


5. Pruebas que evalúan la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico

• Manometría esofágica


5. Pruebas que evalúan la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico

• Manometría esofágica


Cuestionario de JonhssonCuestionario de Jonhsson

• ¿Nota usted con frecuencia una sensación desagradable, ascendente, que se extiende por detrás del esternón?

• ¿Esta sensación se combina a menudo con una sensación de ardor en el pecho?

• ¿Mejoran sus síntomas con antiácidos?

• ¿Ha presentado estos síntomas durante 4 días o más durante la última semana?

• ¿Nota usted con frecuencia una sensación desagradable, ascendente, que se extiende por detrás del esternón?

• ¿Esta sensación se combina a menudo con una sensación de ardor en el pecho?

• ¿Mejoran sus síntomas con antiácidos?

• ¿Ha presentado estos síntomas durante 4 días o más durante la última semana?

Cuestionario de JonhssonCuestionario de Jonhsson

• Una respuesta positiva en las cuatro preguntas indica una probabilidad del 85% de que el paciente tenga una esofágitis erosiva

• Una medición de pH en 24 horas alterada

• Ambas

• Una respuesta positiva en las cuatro preguntas indica una probabilidad del 85% de que el paciente tenga una esofágitis erosiva

• Una medición de pH en 24 horas alterada

• Ambas

Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD

• ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el malestar principal que siente en su estómago o en medio de su pecho?

• 5 Sensación de quemadura o ardor que inicia e el estómago o en la parte baja del pecho y que sube hacia su cuello

• 0 Mareo o náusea• 1Dolor en medio del pecho cuando traga• 0 Ninguna de las anteriores. Por favor,

describa su molestia

• ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el malestar principal que siente en su estómago o en medio de su pecho?

• 5 Sensación de quemadura o ardor que inicia e el estómago o en la parte baja del pecho y que sube hacia su cuello

• 0 Mareo o náusea• 1Dolor en medio del pecho cuando traga• 0 Ninguna de las anteriores. Por favor,

describa su molestia


• De acuerdo a su respuesta anterior, escoja usted lo que mejor describe el momento en que ocurre la molestia principal

• - 2 En cualquier momento, no mejora ni empeora con alimentos

• 2 La mayoría de las veces, en las siguientes dos horas de haber ingerido alimentos

• 0 Siempre a una hora específica del día o de la noche, sin relación alguna con los alimentos

• De acuerdo a su respuesta anterior, escoja usted lo que mejor describe el momento en que ocurre la molestia principal

• - 2 En cualquier momento, no mejora ni empeora con alimentos

• 2 La mayoría de las veces, en las siguientes dos horas de haber ingerido alimentos

• 0 Siempre a una hora específica del día o de la noche, sin relación alguna con los alimentos


• ¿Qué le sucede a la molestia principal con lo siguiente

• ¿Qué le sucede a la molestia principal con lo siguiente

Comida Empeora Mejora Sin cambio

Más abundante de lo normal

1 -1 0

Muy grasosa 1 -1 0

Picante o condimentada

1 -1 0


• ¿Qué efecto tienen los medicamentos para la indigestión sobre la molestia principal?

• 0 No mejora• 3 Alivio en los primeros 15 minutos• 0 Alivio después de 15 minutos• 0 No toma medicamentos para la

indigestión

• ¿Qué efecto tienen los medicamentos para la indigestión sobre la molestia principal?

• 0 No mejora• 3 Alivio en los primeros 15 minutos• 0 Alivio después de 15 minutos• 0 No toma medicamentos para la

indigestión


• ¿Qué efecto tiene acostarse boca arriba, agacharse o doblarse sobre su molestia principal? Marque la que mejor describa su caso

• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe

• ¿Qué efecto tiene acostarse boca arriba, agacharse o doblarse sobre su molestia principal? Marque la que mejor describa su caso

• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe


• De las siguientes opciones, ¿Cuál describe mejor el efecto el efecto de cargar o realizar esfuerzos sobre la molestia principal?

• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• La alivia• 0 No sabe

• De las siguientes opciones, ¿Cuál describe mejor el efecto el efecto de cargar o realizar esfuerzos sobre la molestia principal?

• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• La alivia• 0 No sabe


• Si algún alimento o líquido de sabor ácido se regresa a la garganta o boca, ¿qué efecto tiene sobre la molestia principal?

• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe o no se le regresan alimentos

o líquidos ácidos

• Si algún alimento o líquido de sabor ácido se regresa a la garganta o boca, ¿qué efecto tiene sobre la molestia principal?

• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe o no se le regresan alimentos

o líquidos ácidos


• Puntaje de -7 a 18• 4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE• 4 sensibilidad 70% y especificidad de

46% para esofagitis• Alta correlación con pH-metría• Sensibilidad de 89% con pH-metría• 95% con hallazgos endoscópicos

• Puntaje de -7 a 18• 4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE• 4 sensibilidad 70% y especificidad de

46% para esofagitis• Alta correlación con pH-metría• Sensibilidad de 89% con pH-metría• 95% con hallazgos endoscópicos

Sensibilidad y Especificidad de las pruebas diagnosticas para ERGE

Sensibilidad y Especificidad de las pruebas diagnosticas para ERGE

Prueba Sensibilidad Especificidad

Cuestionario de Síntomas

89 23

Prueba terapéutica IBP 68-86 24-73

Endoscopia 68 96

pH-metría de 24hr 96 96

Impedancia eléctrica intraluminal

N/D N/D

Esofagograma 40 85

Gamagrafía esofágica 14-86 76

Prueba de Bernstein 42-84 50-86

Métodos diagnósticoMétodos diagnóstico

• Evaluación de la presencia y grado de esofagitis erosiva y documentación de esófago de Barret

• Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones

• Especificidad del 90%• Falsos positivos por medicamentos e

infecciones• Erosiva 30-40%

• Evaluación de la presencia y grado de esofagitis erosiva y documentación de esófago de Barret

• Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones

• Especificidad del 90%• Falsos positivos por medicamentos e

infecciones• Erosiva 30-40%

Endoscopía

Métodos diagnóstico.Métodos diagnóstico.Endoscopía.

• Esófago de Barret.• Mucosa gástrica

enrojecida por metaplasia gástrica.

• Potencial maligno.• Verificación con

biopsia.

• Esófago de Barret.• Mucosa gástrica

enrojecida por metaplasia gástrica.

• Potencial maligno.• Verificación con

biopsia.

Métodos diagnóstico.Métodos diagnóstico.

Grado 1 Eritema

Grado 2 Erosiones no confluyentes

Grado 3Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia

Grado 4 Estenosis

Clasificación de Savari y Miller


Grado A>1 ruptura mucosa < 5 mmsin pasar pliegues.

Grado B>1 ruptura mucosa > 5 mmsin pasar pliegues.

Grado CRupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esófago.

Grado DRupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esófago.

Clasificación de Los Angeles

Indicaciones de EndoscopiaIndicaciones de Endoscopia

1. Síntomas de alarma• Pérdida de peso• Disfagia• Hemorragia• Anemia 2. Evaluación de secuelas de la ERGE

(esofagitis) en pacientes con síntomas de larga evolución (más de 2 años)

3. Falla al tratamiento médico4. Escrutinio y vigilancia de esófago de

Barrett

1. Síntomas de alarma• Pérdida de peso• Disfagia• Hemorragia• Anemia 2. Evaluación de secuelas de la ERGE

(esofagitis) en pacientes con síntomas de larga evolución (más de 2 años)

3. Falla al tratamiento médico4. Escrutinio y vigilancia de esófago de

Barrett


• Portátil• Estudios a corto y

largo plazo (15 min a 24 horas)

• Valora la capacidad del esófago para eliminar el ácido

• Portátil• Estudios a corto y

largo plazo (15 min a 24 horas)

• Valora la capacidad del esófago para eliminar el ácido

• Mide la presión del EEI• 1-2 mmHg es

diagnóstico

• Registra el número de episodios

• Duración• Permite relacionar

los síntomas con los episodios de reflujo

• Mide la presión del EEI• 1-2 mmHg es

diagnóstico

• Registra el número de episodios

• Duración• Permite relacionar

los síntomas con los episodios de reflujo

Monitoreo ambulatorio de pH

Uso de la pH-metríaUso de la pH-metría

1. Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia normal considerados para cirugía anti-reflujo

2. Evaluación de síntomas sugestivos de ERGE después de cirugía anti-reflujo

3. Evaluación de pacientes con síntomas refractarios a IBP

4. Detección de ERGE en pacientes con dolor toráxico no cardiaco

5. Evaluación de pacientes con manifestaciones atípicas de ERGE

6. Documentación concomitante de ERGE en adultos con asma de origen reciente

1. Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia normal considerados para cirugía anti-reflujo

2. Evaluación de síntomas sugestivos de ERGE después de cirugía anti-reflujo

3. Evaluación de pacientes con síntomas refractarios a IBP

4. Detección de ERGE en pacientes con dolor toráxico no cardiaco

5. Evaluación de pacientes con manifestaciones atípicas de ERGE

6. Documentación concomitante de ERGE en adultos con asma de origen reciente


• >10.5% de tiempo de exposición a <4 pH de pie

• >6% de tiempo de exposición a<4 pH en posición supina

• Relación de episodios de reflujo con la pirosis

• >10.5% de tiempo de exposición a <4 pH de pie

• >6% de tiempo de exposición a<4 pH en posición supina

• Relación de episodios de reflujo con la pirosis

Monitoreo ambulatorio de pH


• HCl 0.1 N a 6-8 ml/min

• Baja sensibilidad

• Si el paciente presenta dolor es positiva

• HCl 0.1 N a 6-8 ml/min

• Baja sensibilidad

• Si el paciente presenta dolor es positiva

Prueba de Bernstein

DiagnósticoDiagnóstico

Síntomas abdominales superiores o

retroesternales

Evaluación de los

síntomas

Síntomascompatiblescon reflujo

Determinar severidad

de los síntomas

Síntomasproblemáticos

=enf. porreflujo

Síntomas de alarma

Síntomas de alarma

Sin síntomas de alarma

Sin síntomas de alarma

Dispepsia

Otros

Medidas no farmacológicas

Endoscopíainmediata

Endoscopíainmediata

Clasificar por severidad

Manejarempíricamente

Síntomasmoderados

e infrecuentes

Tratamientode acuerdoal patrón

Tratar como dispepsia

Manejar de acuerdo a la

severidad

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Enfermedades del tubo digestivo

• Enfermedades cardiovasculares

• Enfermedades del tubo digestivo

• Enfermedades cardiovasculares


• Enfermedades de tubo digestivo

• Acalasia• Espasmo esofágico difuso• Esfínter esofágico inferior hipertenso• Peristalsis esofágica sintomática• Ulcera péptica• Dispepsia funcional


• Acalasia• Espasmo esofágico difuso• Esfínter esofágico inferior hipertenso• Peristalsis esofágica sintomática• Ulcera péptica• Dispepsia funcional


• Enfermedades de tubo digestivo• Dispepsia por fármacos• Gastritis aguda• Cáncer gástrico• Enfermedades infiltrativas o infecciosas• Litiasis biliar• Pancreatopatías

• Enfermedades de tubo digestivo• Dispepsia por fármacos• Gastritis aguda• Cáncer gástrico• Enfermedades infiltrativas o infecciosas• Litiasis biliar• Pancreatopatías



• Hernia hiatal


• Hernia hiatal


• Enfermedades cardiovasculares• Angor Pectoris

• Infarto agudo al miocardio

• Cardiopatías congénitas

• Enfermedades cardiovasculares• Angor Pectoris

• Infarto agudo al miocardio

• Cardiopatías congénitas

TratamientoTratamiento

• Médico

• Quirúrgico

• Endoscópico

• Médico

• Quirúrgico

• Endoscópico

Tratamiento MédicoTratamiento Médico

• Dieta• Comidas frecuentes y de poco volumen

• Evitar grasas, cítricos y café

• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta

• Dieta• Comidas frecuentes y de poco volumen

• Evitar grasas, cítricos y café

• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta


• Médico• Cambios en el estilo de vida

• Farmacológico

• Médico• Cambios en el estilo de vida

• Farmacológico


• Evitar fármacos que• Disminuyan la presión del EEI

• Disminuyan el aclaramiento esofágico

• Retrasen el vaciamiento gástrico

• Lesionen la mucosas esofágica

• Evitar fármacos que• Disminuyan la presión del EEI

• Disminuyan el aclaramiento esofágico

• Retrasen el vaciamiento gástrico

• Lesionen la mucosas esofágica

Cambios en el estilo de vida


• Disminuir la presión intraabdominal

• Evitar sobrepeso

• Evitar determinada ropa

• Evitar determinados esfuerzos físicos

• Evitar estreñimiento

• Disminuir la presión intraabdominal

• Evitar sobrepeso

• Evitar determinada ropa

• Evitar determinados esfuerzos físicos

• Evitar estreñimiento



• Elevar la cabecera de la cama• 15 a 25 cm ó 22 grados

• Suprimir el tabaco

• Elevar la cabecera de la cama• 15 a 25 cm ó 22 grados

• Suprimir el tabaco



• Antagonistas H2

• Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis

• Mejoría sintomática en el 85% de los casos

• A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mucosas

• Antagonistas H2

• Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis

• Mejoría sintomática en el 85% de los casos

• A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mucosas

Farmacológico


• Procinéticos• Mejoran la peristalsis esofágica, el

vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI

• Cisaprida.• Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de

los pacientes

• Procinéticos• Mejoran la peristalsis esofágica, el

vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI

• Cisaprida.• Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de

los pacientes

Farmacológico


Supresión ácida gástrica

Curación esofagitis

(4 semanas)

Curación esofagitis

(8 semanas)

Omeprazol(20-60 mg/día)

>90% 67-85% 85-96%

Ranitidina(300 mg/día) 70% 26-45% 40-60%

Farmacológico

Flujograma de tratamiento.Flujograma de tratamiento.

Sin endoscopíao

endoscopía negativa

oesofagitis

grado A y B

Anti-H2 o cisaprida

IBP a dosis normal2-4 semanas

IBP a altas dosis1-2 semanas

Realizar endoscopía(si no se ha hecho)

Revisar síntomas,pH-metría

Control de lossíntomas

Síntomaspersistentes



Flujograma de tratamientoFlujograma de tratamiento

Prueba deretiro del

medicamento

Tratamientofarmacológico

exitoso

Sin recurrenciade los síntomas

Recurrenciade los síntomas

Descontinuartratamiento

Endoscopía previa:

negativa ogrados A y B

Sin endoscopíaprevia

Endoscopía

Reiniciartratamiento

Esofagitis grados C y D

Prueba para disminuir dosis

Cirugíaantireflujo

Flujograma de tratamientoFlujograma de tratamiento

Esofagitisgrados C y D

IBP dosis normal8 semanas


IBP dosis doble8 semanas

Endoscopía


Endoscopía



Esofagitisnegativa

Esofagitisnegativa

Esofagitis

Esofagitis

Revisar síntomas,pH-metría

Cirugíaantireflujo

IBP dosisnormal

IBP dosisdoble

Cirugíaantireflujo

IBP dosisdoble o mayor


IBP a media dosis

Anti-H2 o cisapridaa dosis normal

IBP a dosis normal

IBP a dosis doble

Disminuir hasta encontrar (sin endoscopía) el tratamiento efectivo más barato.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

• Abierta

• Laparoscópica

• Abierta

• Laparoscópica

Modalidades


• Funduplicatura de Nissen

• Funduplicatura de Lind

• Funduplicatura de Belsey

• Técnica de Lortat• Prótesis de Angelchik

• Funduplicatura de Nissen

• Funduplicatura de Lind

• Funduplicatura de Belsey

• Técnica de Lortat• Prótesis de Angelchik

• Operación de Allison• Operación de Thal• Operación de Hill• Operación de

Watson• Toupet

• Operación de Allison• Operación de Thal• Operación de Hill• Operación de

Watson• Toupet


• Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica

• Bajar 5 cm el esófago a su posición intraabdominal normal

• Fijar el esfínter gastroesofágico

• Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica

• Bajar 5 cm el esófago a su posición intraabdominal normal

• Fijar el esfínter gastroesofágico

Objetivos


• Fracaso del tratamiento farmacológico• Estenosis esofágica• Costo elevado del tratamiento médico

en un paciente joven• Síntomas extraesofágicos de difícil

control• Pacientes con insuficiencia mecánica

del esfínter

• Fracaso del tratamiento farmacológico• Estenosis esofágica• Costo elevado del tratamiento médico

en un paciente joven• Síntomas extraesofágicos de difícil

control• Pacientes con insuficiencia mecánica

del esfínter

Indicaciones


• Edad avanzada• Enfermedades que eleven el riesgo

quirúrgico• Peristalsis ausente o muy deteriorada• Trastornos funcionales del TD (esófago

irritable, colon irritable o dispepsia funcional)

• Edad avanzada• Enfermedades que eleven el riesgo

quirúrgico• Peristalsis ausente o muy deteriorada• Trastornos funcionales del TD (esófago

irritable, colon irritable o dispepsia funcional)

Contraindicaciones

Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico

• Inyección de polímeros• Plicación esofágica intraluminal• Cauterización por radiofrecuencia

Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía

• Inyección de polímeros• Plicación esofágica intraluminal• Cauterización por radiofrecuencia

Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía

Modalidades

ConclusionesConclusiones

• El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo médico

• IBP bajando a anti-H2

• Cambios en la dieta• El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)

• El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo médico

• IBP bajando a anti-H2

• Cambios en la dieta• El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)

ConclusionesConclusiones

• La clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico

• La endoscopía solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE

• ERGE esofagitis

• La clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico

• La endoscopía solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE

• ERGE esofagitis

Enfermedad Ácido-pépticaEnfermedad Ácido-péptica


Mayo 2010


Mayo 2010

DefiniciónDefinición

• Es un conjunto de patologías que afectan el tracto digestivo superior cuya mucosa esta expuesta al ácido clorhídrico y la pepsina

• Presentan una sintomatología común• Gastritis, duodenitis y Ulcera péptica

• Es un conjunto de patologías que afectan el tracto digestivo superior cuya mucosa esta expuesta al ácido clorhídrico y la pepsina

• Presentan una sintomatología común• Gastritis, duodenitis y Ulcera péptica

Úlcera PépticaÚlcera Péptica

• Ruptura en la mucosa gástrica o duodenal

• La úlceras se extienden a través de la mucosa y suelen ser mayores de 5mm de diámetro

• Ruptura en la mucosa gástrica o duodenal

• La úlceras se extienden a través de la mucosa y suelen ser mayores de 5mm de diámetro

Úlcera PépticaÚlcera Péptica

• Se origina cuando los factores defensivos de la mucosa están deteriorados o son superados por factores luminales agresivos

• Ácido y pepsina

• Se origina cuando los factores defensivos de la mucosa están deteriorados o son superados por factores luminales agresivos

• Ácido y pepsina

GeneralidadesGeneralidades

• En EUA 500,000 casos nuevos

• 4,000,000 recurrencias

• Incidencia en adultos 10%

• 5 veces más comunes las de duodeno

• En EUA 500,000 casos nuevos

• 4,000,000 recurrencias

• Incidencia en adultos 10%

• 5 veces más comunes las de duodeno


• 95% en bulbo

• 60% antro

• Curvatura menor (unión de antro y cuerpo) 25%

• 95% en bulbo

• 60% antro

• Curvatura menor (unión de antro y cuerpo) 25%


• Relación hombres – mujeres (1.3 – 1)

• 30 y 55 años de edad, duodenales

• 55 y 70, gástricas

• Fumadores

• Relación hombres – mujeres (1.3 – 1)

• 30 y 55 años de edad, duodenales

• 55 y 70, gástricas

• Fumadores


• AINES

• Úlcera duodenal en los últimos 30 años

• Aumento de la gástrica

• AINES

• Úlcera duodenal en los últimos 30 años

• Aumento de la gástrica

EtiologíaEtiología

• AINES 5 a 10%

• H. pylori más 90%

• Estados hipersecretores ácidosSíndrome de Zollinger Ellison 0.1%Mastocitosis sistémica

• Idiopáticas menos 0.01%

• AINES 5 a 10%

• H. pylori más 90%

• Estados hipersecretores ácidosSíndrome de Zollinger Ellison 0.1%Mastocitosis sistémica

• Idiopáticas menos 0.01%

H. pyloriH. pylori

• Marshall y Warren 1984

• 95% duodenales

• 80% gástricas

• 50% de la población mundial infectada

• Marshall y Warren 1984

• 95% duodenales

• 80% gástricas

• 50% de la población mundial infectada

H. pyloriH. pylori

• Segunda causa de infección en el hombre

• Bajo nivel socio-económico infancia

• Brasil 13 a 70% (0 a 20 años)

• 70 a 94% mayores de 30 años

• 40 a 80% en dependencia directa con $$

• Segunda causa de infección en el hombre

• Bajo nivel socio-económico infancia

• Brasil 13 a 70% (0 a 20 años)

• 70 a 94% mayores de 30 años

• 40 a 80% en dependencia directa con $$

H. pyloriH. pylori

• Patógeno humano estricto

• Oral – oral• Fecal – oral• Gastro - oral

• Patógeno humano estricto

• Oral – oral• Fecal – oral• Gastro - oral


• Estómago continuamente secreta ácido• En promedio 15% de su capacidad

máxima• Ciclo circadiano Pico máximo de secreción: media

nochePico mínimo: próximo al amanecer

• Estómago continuamente secreta ácido• En promedio 15% de su capacidad

máxima• Ciclo circadiano Pico máximo de secreción: media

nochePico mínimo: próximo al amanecer

FisiopatologíaFisiopatología• Fase cefálica células parietales y

células G del antro gástrico liberan gastrina aumento de secreción gástrica

• Fase gástrica:los alimentos provocan distensión gástrica y estímulo del reflejo vaso-vagal. Productos de digestión de proteínas

• Fase intestinal: estímulos hormonales y absorción de aminoácidos

• Fase cefálica células parietales y células G del antro gástrico liberan gastrina aumento de secreción gástrica

• Fase gástrica:los alimentos provocan distensión gástrica y estímulo del reflejo vaso-vagal. Productos de digestión de proteínas

• Fase intestinal: estímulos hormonales y absorción de aminoácidos


• pH gástrico: bajo disminuye la liberación de gastrina (somatatina, secretina, prostaglandinas)

• Grasas en el duodeno por péptido inhibidor gástrico

• Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad en el duodeno (VIP, enteroglucagón, neurotensina, péptido YY y urogastrona)

• pH gástrico: bajo disminuye la liberación de gastrina (somatatina, secretina, prostaglandinas)

• Grasas en el duodeno por péptido inhibidor gástrico

• Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad en el duodeno (VIP, enteroglucagón, neurotensina, péptido YY y urogastrona)


• La secreción de bicarbonato es menor en pacientes con ulcera duodenal

• Infecciones por H. pylori concentraciones elevadas de gastrina sérica basal, postprandial post-estimulo con péptido liberador de gastrina

• Cepas ulcerogénicas (VAcA-S1a M1)

• La secreción de bicarbonato es menor en pacientes con ulcera duodenal

• Infecciones por H. pylori concentraciones elevadas de gastrina sérica basal, postprandial post-estimulo con péptido liberador de gastrina

• Cepas ulcerogénicas (VAcA-S1a M1)


• Forma espiral• Flagelos

• Enzima ureasa desdobla urea, genera amionaco y bicabonato

• Adhesión selectiva a la mucosa gástrica

• Forma espiral• Flagelos

• Enzima ureasa desdobla urea, genera amionaco y bicabonato

• Adhesión selectiva a la mucosa gástrica

Generalidades Generalidades

• AINES fármacos más utilizados

• EUA 70,000 hospitalizaciones

• 7,000 muertes

• Más complicaciones fatales que pos SIDA

• AINES fármacos más utilizados

• EUA 70,000 hospitalizaciones

• 7,000 muertes

• Más complicaciones fatales que pos SIDA


• 10 a 20% AINES dispepsia

• 5 a 10% artritis reumatoide, los suspenden

• 1.3% AR tienen complicación GI

• Mortalidad 5 a 10% en pacientes internados por complicaciones GI

• 10 a 20% AINES dispepsia

• 5 a 10% artritis reumatoide, los suspenden

• 1.3% AR tienen complicación GI

• Mortalidad 5 a 10% en pacientes internados por complicaciones GI

Factores de Riesgo AINESFactores de Riesgo AINES• 1. No controlables• Edad, sexo, enfermedad, estados

comórbidos, antecedentes personales, úlcera, hemorragia, perforación

• 2. Controlables• Uso de AINES, dosis, tipo, duración del

tratamiento, asociación con otros fármacos: anticoagulantes, corticoides, AINES

• 3. Dudosos• Alcohol, H. pylori, cigarro

• 1. No controlables• Edad, sexo, enfermedad, estados

comórbidos, antecedentes personales, úlcera, hemorragia, perforación

• 2. Controlables• Uso de AINES, dosis, tipo, duración del

tratamiento, asociación con otros fármacos: anticoagulantes, corticoides, AINES

• 3. Dudosos• Alcohol, H. pylori, cigarro

Riesgo Relativo de complicaciones GI de los AINES

Riesgo Relativo de complicaciones GI de los AINES

AINE Riesgo Relativo

Piroxicam 9

Indometacina 8

Naproxeno 7

Sulindaco 6

Aspirina 4.8

Diclofenaco 2.3

Ibuprofeno 1

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Dispepsia 80 a 90%• Epigastrio• No intenso• Penetrante, sordo, “sensación de

hambre dolorosa”• Disminuye con ingesta de alimentos o

antiácidos• Dolor nocturno • Nausea y anorexia

• Dispepsia 80 a 90%• Epigastrio• No intenso• Penetrante, sordo, “sensación de

hambre dolorosa”• Disminuye con ingesta de alimentos o

antiácidos• Dolor nocturno • Nausea y anorexia


• Dolor a la palpación de epigastrio

• Laboratorios normales

• Sangre oculta en heces

• Dolor a la palpación de epigastrio

• Laboratorios normales

• Sangre oculta en heces

DiagnosticoDiagnostico

• Clínico

• Endoscopia

• Imágenes

• Pruebas H. pylori

• Clínico

• Endoscopia

• Imágenes

• Pruebas H. pylori

EndoscopiaEndoscopia

• Duodenales benignas

• Gástricas 3 a 5% “benignas”

• Endoscopia 12 semanas después

• Duodenales benignas

• Gástricas 3 a 5% “benignas”

• Endoscopia 12 semanas después

ImagenImagen

• Serie gastrointestinal con bario

• Ulceras gástricas realizar endoscopia 8 a 12 semanas después de iniciar tratamiento

• Serie gastrointestinal con bario

• Ulceras gástricas realizar endoscopia 8 a 12 semanas después de iniciar tratamiento

Pruebas H. PyloriPruebas H. Pylori

• Biopsia por endoscopia• Prueba rápida de ureasa• Histología• Prueba de aliento con urea• Serológicas• Antígenos fecales

• Biopsia por endoscopia• Prueba rápida de ureasa• Histología• Prueba de aliento con urea• Serológicas• Antígenos fecales


• Restablecer el equilibrio de la mucosa gastroduodenal

• Alivio de síntomas• Cicatrización rápida• Previene recidivas

• Restablecer el equilibrio de la mucosa gastroduodenal

• Alivio de síntomas• Cicatrización rápida• Previene recidivas


• Agentes que aumentan las defensas de la mucosa

• Sucralfato• Bismuto• Misoprostol• Antiácidos con aluminio

• Agentes que aumentan las defensas de la mucosa

• Sucralfato• Bismuto• Misoprostol• Antiácidos con aluminio


• Antagonistas de los recptores H2

• Cimetidina 800mg• Ranitidina 300mg• Nizatidina 300mg• Famotidina 40m

• Antagonistas de los recptores H2

• Cimetidina 800mg• Ranitidina 300mg• Nizatidina 300mg• Famotidina 40m


• IBP

• Omeprazol, rabeprazol 20mg• Lansoprazol 15 a 30mg• Pantoprazol 40mg• 30 min antes de las comidas• 4 semanas

• IBP

• Omeprazol, rabeprazol 20mg• Lansoprazol 15 a 30mg• Pantoprazol 40mg• 30 min antes de las comidas• 4 semanas

Tratamiento H. pyloriTratamiento H. pylori

• Triple esquema

• IBP, dosis habitual dos veces al día

• Dos antibióticos

• Triple esquema

• IBP, dosis habitual dos veces al día

• Dos antibióticos


• IBP 2 veces al día• Claritromicina 500mg 2 veces al día• Amoxicilina 1gm 2 veces al día, o

metrodidazol 500mg 2 veces al día

• IBP 2 veces al día• Azitromicina 500mg por la noche (3

días)• Furazolidona 200mg tres veces al día

• IBP 2 veces al día• Claritromicina 500mg 2 veces al día• Amoxicilina 1gm 2 veces al día, o

metrodidazol 500mg 2 veces al día

• IBP 2 veces al día• Azitromicina 500mg por la noche (3

días)• Furazolidona 200mg tres veces al día


• Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos veces al día

• Claritromicina 500mg, dos veces al día• Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg,

dos veces al día

• IBP dos veces al día• Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces

al día• Tetraciclina 500mg 4 veces al día• Metronidazol 250mg 4 veces al día

• Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos veces al día

• Claritromicina 500mg, dos veces al día• Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg,

dos veces al día

• IBP dos veces al día• Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces

al día• Tetraciclina 500mg 4 veces al día• Metronidazol 250mg 4 veces al día

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

• Cáncer gástrico• Colecistitis• Pancreatitis• IAM• Intoxicación por alimentos• GEPI• Ruptura esofágica

• Cáncer gástrico• Colecistitis• Pancreatitis• IAM• Intoxicación por alimentos• GEPI• Ruptura esofágica

BibliografíaBibliografía

• Avances en la gastroenterología en las Américas

• Diagnóstico clínico y tratamiento• Guía clínica enfermedad por reflujo-

gastroesofágico (Academia Mexicana de Cirugía)

• Pathophysiology of reflux esophagitis

• Avances en la gastroenterología en las Américas

• Diagnóstico clínico y tratamiento• Guía clínica enfermedad por reflujo-

gastroesofágico (Academia Mexicana de Cirugía)

• Pathophysiology of reflux esophagitis

enfermedad por reflujo gastroesofágico (erge). concepción carrillo riquelme mayo 2010 concepción...

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