ENFERMEDAD NEUROLOGICA EN PACIENTES HIV+

Caso clínico 1

• Usted recibe en su consultorio a Dante de 53 años de edad, adicto, VIH + que fue tratado hace tres meses por un episodio de PCP, con cotrimoxazol por 21 días, con una evolución favorable. En aquel momento tenía recuento de CD4 de 5 cél/mm3 y una carga viral de 300.000 copias/ml.

• Después del alta se le indicó tratamiento antirretroviral con 3 drogas pero sólo cumplió con la profilaxis secundaria con cotrimoxazol. En la actualidad consulta por presentar cefalea, a predominio frontal y fiebre de un mes de evolución, que no calman con analgésicos. En los últimos días se agregaron vómitos y alteración del sensorio. Al examen físico no presenta signos de foco neurológico, pero sí una discreta rigidez de nuca.

• Ante este cuadro Ud. decide realizar una PL que arroja como resultado, un LCR claro y la presencia de levaduras capsuladas en el examen con tinta china.

¿Cuál sería el diagnóstico presuntivo?

Diagnóstico presuntivo.

• Se trata de un paciente con SIDA, que cursa una enfermedad de evolución subaguda compatible con meningitis. La causa más frecuente en pacientes HIV + con menos de 100 CD4 es la criptococosis diseminada con compromiso del sistema nervioso central.

• ¿Qué estudio/s solicitaría para confirmar su diagnóstico?

Diagnóstico

CLINICO: Meningitis no típica y evolución subaguda

LCR: prot. aumentadas, glucosa disminuída, pleocitosis de 50-100 linfocitos o normales

CD4: < 100 cel/mm3

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

• Antígeno (+) en suero (95%)

• Tinta china (+)en LCR (80-90%)

• Antígeno (+) en LCR (casi 100%)

• La antigenemia y antigenorraquia deben informarse siempre con títulos de la aglutinación ya que el punto de corte que se debe considerar es 1/4 o mayor.

DIAGNOSTICO DE CERTEZA • Cultivo (+): Cryptococcus neoformans en LCR, sangre u

otro tejido o líquido estéril.

• Rescate de C. neoformans en secreciones respiratorias no es indicativo de criptococosis pulmonar ni de c. diseminada. En éstos casos se deben descartar otras localizaciones y solicitar hemocultivos, antigenemia y LCR con antigenorraquia.

• ¿Cuáles son los factores pronósticos de esta afección?

La evolución de la criptococosis meníngea depende fundamentalmente del control de la enfermedad de base.

Otros factores importantes son:

Depresión del sensorio. Elevada concentración de microorganismos en el LCR (> 5 x 106

UFC/mL de LCR). Altos títulos de antígeno en LCR (≥ 1:1024). Pobre respuesta inflamatoria en LCR (< 20 cel/µL). Presión de apertura elevada (>20 cm H2O). Hipoglucorraquia Persistencia de niveles bajos de glucorraquia después de 4

semanas de tratamiento. Aislamiento de criptococos de focos extraneurológicos. .Dosis diarias equivalentes a 20 mg de prednisona o más durante el

tratamiento de consolidación.

• ¿Cuál es el tratamiento de elección de este paciente?

El esquema más frecuentemente empleado

• AMB 0.7-1 mg/kg/d o AMB liposomal 4mg./kg/d + 5-fluorocitosina (5FC) 100 mg/kg/d por 2 semanas, seguidos de FCZ 400 mg/d por 10 semanas.

• En nuestro país no está disponible la 5FC. Se suele indicar AMB sola a dosis de 1 mg/kg/d. por 2 semanas, después rotar a FCZ 400 mg c/12 hs por 48hs. y luego reducir la dosis a 400 mg/d hasta completar las 10 semanas o AMB en igual dosis por 8 a 10 semanas.

Otros esquemas posibles son:• Fluconazol 400-800 mg por 10-12 semanas

Como droga de inicio suele utilizarse en pacientes con pocos factores de mal pronóstico o por intolerancia a la AMB.

• Itraconazol 400 mg/d por 10-12 semanas Ha sido utilizado en la etapa de consolidación pero como no se

concentra adecuadamente en el LCR queda reservado como droga alternativa.

• FCZ 400 mg/d + 5FC 100-150 mg/kg/d por 6 semanas.

En la PL constata una presión de apertura de 45 cm de H2O.

Dado que el paciente presenta hipertensión endocraneana,que tratamiento elegiría?.

Manitol Acetazolamida Punciones evacuadoras de LCR una vez por

semana Punción-evacuación del LCR hasta que la

presión se normalice. Colocación de una derivación ventrículo atrial o

ventrículo peritoneal

• Las primeras opciones son incorrectas, ya que ni el manitol ni la acetazolamida han demostrado eficacia en el manejo de la presión intracraneana.

• Las punciones evacuadoras deben realizarse diariamente en todo paciente con más de 25 cm de H2O de presión de apertura, debe ser drenado suficiente líquido para llevar la presión por debajo de 20 cm de H2O o al 50% de la presión de apertura inicial. Usualmente pueden drenarse entre 20 y 30 cm3 , especialmente en las primeras dos semanas de tratamiento donde se registra la mayor morbi-mortalidad.

• ¿Qué parámetros utilizaría para evaluar la eficacia del tratamiento ?

• Parámetros de eficacia durante el tratamiento de inducción consolidación

Parámetros clínicos:

• Grado de alteración del sensorio y la curva térmica.

Parámetros microbiológicos:

• Cultivos • Los cultivos cualitativos del LCR para constatar el clearence de los organismos no son

necesarios durante el tratamiento, pero al terminar el tratamiento se debe hacer cultivo de control y solo si es negativo se suspende el tratamiento.

• Títulos de antigenemia • No es un marcador útil para el control del tratamiento y no se correlaciona con la evolución

clínica.

• Antigenorraquia• Es útil pero no se usa en forma rutinaria en nuestro medio.

• ¿cuándo considera Ud que el tratamiento de consolidación puede finalizarse?

• Finalización del tratamiento de inducción-consolidación

• Según las guías actuales, el tratamiento de inducción/consolidación tiene una duración de 10 semanas. Sin embargo, se considera que el paciente puede suspender tratamiento cuando se encuentre clínicamente estable , haya resuelto su signo-sintomatología y tenga cultivo negativo.

• Es importante también que se realice una punción lumbar al finalizar las 10 semanas con el objeto de certificar la negativización del líquido cefalorraquídeo.

• El 28% de los pacientes que recibieron fluconazol como tratamiento de consolidación y el 40 % de los pacientes que recibieron itraconazol, presentaron cultivo positivo del LCR al finalizar las 10 semanas, en algunos estudios.

• ¿Con qué condiciones y parámetros el paciente inicia profilaxis secundaria?

• Inicio de la profilaxis secundaria

• Todo paciente que cumplió tratamiento de inducción/consolidación con mejoría clínica y cultivo del LCR negativo deberá iniciar profilaxis secundaria.

• Ordene según eficacia los siguientes esquemas de profilaxis secundaria, utilizando el Nº 1 para identificar el más eficaz y el Nº 3 para el menos eficaz.

Fluconazol 200 mg/d VO

Itraconazol 400 mg/d VO

Anfotericina B 1 mg/kg/ semana

• Profilaxis secundaria.

• La eficacia de los esquemas antifúngicos sería la siguiente:

• Fluconazol 200 mg/d VO 1• Anfotericina B 1 mg/kg/ semana 2• Itraconazol 400 mg/d VO 3

• ¿Cuándo suspendería la profilaxis secundaria en este paciente?

• Suspensión de la profilaxis secundaria

• A los pacientes que tienen bajo riesgo de recurrencias de la criptococosis meníngea ,cuando se encuentran asintomáticos y tienen un aumento sostenido de los CD4 (x 6 meses o más) de más de 200 células y CV indetectable,con TARV, es razonable –suspender la profilaxis secundaria.