UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINACAMPUS CD. MENDOZA, VER.

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Catedrático:Dr. Héctor Manuel González

Beristain

Ciclo escolar: Agosto 2010-Febrero 2011

Bárbara Andrade Hernández

ENFERMEDAD LUXANTE

DE LA CADERA

Mahiques Arturo, CLÍNICA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, Apuntes electrónicos, Hospital Virgen del Consuelo, Valencia, España.

http://www.cto-am.com/cadera.htm#BIOMECÁNICA_DE_LA_CADERA

Salter R, TRASTORNOS Y LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO, Editorial Elsevier Masson, 3ª edición, España 2000, Págs. 158-172

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DISPLASIA LUXANTE DE CADERA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ. SANTIAGO: Minsal, 2008.

 

Displasia de Cadera

Displasia Congénita de Cadera

Luxación Congénita de Cadera

Displasia Luxante de Cadera

Displasia del Desarrollo de la Cadera

Displasia Evolutiva de Cadera

Sinónimos

LA CADERA

• Une el miembro inferior al tronco.

• La articulación se llama la coxofemoral (entre el fémur y el hueso ilíaco).

• Muy estable. Superficies articulares:

– cavidad cotiloidea del hueso ilíaco.

– cabeza del fémur.

OSTEOLOGIA

Anatomía y Fisiología Articular

Anatomía y Fisiología Articular

Presenta para su estudio tres porciones:

•Ilion •Pubis.• Isquion.

Anatomía y Fisiología Articular

Anatomía y Fisiología Articular

Anatomía y Fisiología Articular

Anatomía y Fisiología Articular

Biomecánica de la cadera

La articulación coxofemoral es una enartrosis de coaptación muy firme.

EJES DE MOVIMIENTO

Eje transversal: situado en un plano frontal, se realizan los movimientos

de FLEXIÓN- EXTENSIÓN

Eje anteroposterior: situado en un plano

sagital, se efectúan los movimientos de

ABDUCCIÓN- ADUCCIÓN

Eje vertical: permite los

movimientos de ROTACIÓN EXTERNA-ROTACIÓN INTERNA.

“ Incluye un amplio espectro de alteraciones de la cadera en desarrollo, que van desde la displasia del acetábulo, hasta la luxación completa de la articulación”

TRONZO: 1975

DISPLASIA CONGÉNITA DE CADERA

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA

CADERA

“ Incluye no solo las alteraciones congénitas , sino también los problemas relacionados que se presentan durante el crecimiento y desarrollo del feto, recién nacido y lactante ”

Ubierna Garcés: 2000

Hipócrates en su “Tratado de las articulaciones”

Ambroise Pare hizo las primeras menciones a la laxitud ligamentaria y la profundidad del cotilo.

Le Damany decribió el signo del resalte o “ressaut”.

Marino Ortolani (1904-1987) describió en 1938 una maniobra para la detección y reducción de la cadera luxada o subluxada en el R. N.

Thomas G. Barlow (1962) cirujano ortopédico describió una maniobra para “lujar” las caderas inestables.

La primera mitad del siglo XX se caracterizó por la predominancia del tratamiento ortopédico.

En la actualidad se preconiza sobre la importancia del DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO PREVENTIVO

RECUENTO HISTÓRICO

DEFINICIÓN

Defecto ortopédico congénito, en el que la cabeza del fémur no está en contacto con el acetábulo debido a que la falta de profundidad favorece la luxación.

GENERALIDADES LUXACIÓN:

CABEZA FEMORAL SE ENCUENTRA COMPLETAMENTE FUERA DEL ACETÁBULO.

SUBLUXACIÓN:LA CABEZA FEMORAL ESTA APOYADA

EN EL REBORDE ACETABULAR.

DISPLASIA ACETABULAR:DESARROLLO ANORMAL DE LA FORMA DEL

ACETÁBULO (TIEMPO = LUXACIÓN)

INCIDENCIA GLOBAL: 11,7 POR 1.000 NACIDOS VIVOS

AFECTACIÓN UNILATERAL: 80%. LADO IZQUIERDO: 60%. LADO DERECHO: 20%.

BILATERALES: 20%. 

SEXO: MÁS COMÚN EN MUJERES 4 A 1

LA RAZA BLANCA ES LA MÁS AFECTADA, SUPERANDO A LA NEGRA EN UNA RELACIÓN DE 50 A 1.EN MENOR GRADO A LA RAZA AMARILLA.

ASOCIADO A FACTORES CULTURALES, HEREDITARIOS

ES FRECUENTE EN LA PRESENTACIÓN DE NALGAS: 35%

EN MEXICO: LA PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN EN ORTOPEDIA PEDIÁTRICA.– AFECTA DE 2 a 6 POR CADA 1OOO RECIEN NACIDOS.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA FACTORES GENÉTICOS.

Hiperlaxitud articular

FACTORES AMBIENTALES Trastorno de la posición intrauterina (posición de nalgas

o con las caderas en extensión)

Se producen durante el desarrollo embrionario.Al nacimiento se observan cambios adaptativos de la

pelvis y la cabeza femoral. Representando un 2% de los casos. Asociados a mielodisplasia,

agenesia lumbosacra .

FORMAS CLÍNICAS

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

FORMA TERATOLÓGICA

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Representan el 98% de los casos.Se desarrollan en el periodo perinatal, hay pocos

cambios adaptativos al nacer.Las manifestaciones clínicas al nacimiento son

sutiles y las radiografías frecuentemente normales.

FORMAS CLÍNICASFORMA TÍPICA:

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

ANATOMÍA PATOLOGICAPROCESO DINÁMICO

CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS PROGRESIVOS

LAXITUD DE LA CÁPSULA Y LIGAMENTO REDONDO ELONGADO POSTERIORMENTE

RETRACCIÓN CAPSULAR Y RETRACCIÓN MUSCULAR

MIGRACIÓN SUPERIOR DE LA CABEZA FEMORAL RODETE COTILOIDEO APLANADOEL LIGAMNETO REDONDO HIPERTROFIADOLA CAPSULA SE ESTIRA Y ADELGAZATENDONES FLEXORES Y ADUCTORES ACORTADOSCABEZA FEMORAL APLANADA ANTEVERSIÓN FEMORALCADERA EN VALGOFORMACIÓN DE NEOCOTILO VERTICALIZADO

LUXACIONESSUBLUXACIONES

FORMAS TÍPICAS

Grados o Etapas de evolución

1.- Displasia Acetabular:

Forma mas leve:

Cadera luxable o inestable.

Alteraciones anatomicas, aumento de la anteversion femoral.

Alteraciones del reborde del cartilago acetabular, con eversion inicial del labrum.

Grados o Etapas de evolución

2.- Subluxación

Representa el mayor porcentaje de las displasias congénitas de la cadera.

La cabeza del fémur esta desplazada parcialmente pero permanece en contacto con el acetábulo.

La presión sobre el techo cartilaginoso no permite la osificación y produce un aplanamiento de la cavidad.

Grados o Etapas de evolución

3.- Luxación:

La cabeza femoral no tiene contacto con el acetábulo.

La cabeza se encuentra en posición posterior y superior por encima del anillo fibrocartilaginoso.

El ligamento redondo se encuentra alargado y en tensión.

Es la salida completa de la cabeza del fémur fuera del acetábulo.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

ANATOMÍA PATOLOGICA

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

ANATOMÍA PATOLOGICA

“El diagnostico precoz es fundamental para el éxito en el tratamiento de esta patología.”

Entre – edad + éxito en Tx

Historia clinica • Antecedentes familiares de LCC• Presentación podálica• Sexo femenino• Tortícolis congénita• Deformidad en los pies: metatarso varo, pie talo, pie bot.• Primer parto• Deformidad en las rodillas: luxación, hiperextensión • Otras anomalías (cardiacas, renales, síndromes

genéticos)

DIAGNOSTICO

EXAMEN DEL RECIEN NACIDO “Todo recién nacido debe ser examinado con cuidado para evaluar la estabilidad de la cadera ya que la LCC nunca es evidente”

El niño debe estar:• Relajado• Desnudo sobre una

superficie firme• Maniobras deben ser

delicadas

Movimientos suaves de flexión, extensión, abducción y aducción tratando de detectar alguna anormalidad.

Se flexionan las caderas + 90º con el pulgar en la cara interna del muslo y los dedos restantes en la cara externa del muslo sobre el trocanter mayor.

SON 2 MANIOBRAS

TEST DE PROVOCACION DE BARLOW

Aducimos alternativamente las caderas en flexión mientras que presionamos el fémur hacia abajo y las abducimos levantando el fémur hacia arriba.

Si hay inestabilidad sentiremos y veremos:La cadera se luxa posteriormente al ser aducidaLa cadera se reduce al ser abducida

Un test positivo de Barlow indica que la cadera es luxable, pero no

luxada

MANIOBRA DE ORTOLANISi la cadera ya esta luxada, la cabeza femoral se encuentra situada detrás del acetábulo al flexionar la cadera.Y se reduce abduciendo y levantando el fémur hacia adelante. Una cadera luxada se

reducirá con un chasquido palpable y a veces audible: signo de

Ortolani positivo

Como resultado el examen de la cadera se definirá como:NormalLuxable: Barlow +Luxada: reducible (Ortolani+)

irreducible (teratológica)

EXAMEN EN EL NINO MAYOR

Limitación de la

abducción

I

Asimetría de pliegues cutáneos

Acortamiento del muslo

(signo de Galeazzi o Allis)

A medida que el niño crece los signos de Barlow y de Ortolani son menos frecuentes y la inestabilidad desaparece. La luxación se hace fija y aparecen otros signos:

SIGNOS TARDIOSCuando se pide al niño que realice apoyo monopodal en lado luxado, la pelvis desciende sobre el lado opuesto por insuficiencia de los glúteos (m abductores de la cadera). Signo Trendelenburg +

• De ambulación retrasada (afectación bilateral)

• Marcha claudicante.

• Si la luxación es bilateral: el niño camina desviando el tronco de un lado a otro “marcha de pato”. Signo de Duchenne +

Lordosis lumbar excesiva

Prominencia del trocanter mayor

Contractura del gluteo medio

Acortamiento del miembro con marcha de punta.

Diagnostico por imágenes

• La cadera al nacer es cartilaginosa y la radiografía no permite visualizar la epífisis femoral, que aun no esta osificada.

• Es de utilidad durante los primeros 3 meses (6 meses)• Ventajas:

No invasiva SeguraPermite el Dx prenatal, posnatal y de seguimiento

• Sensibilidad al rededor de 100%• Depende de la habilidad del examinador.• Abordajes:

Coronal y Axial

Ecografía

DIAGNOSTICO POR IMAGENES RADIOGRAFIA

• A partir del 3er mes de edad (6to mes).• 2 posiciones Rx:

AP de pelvis con 20-30º de flexión de las caderasProyección de Von Rossen: caderas en abduccion en 45º y maxima

rotacion internaLinea de Shenton: formada por el arco del borde inferior de la rama iliopubiana y el arco interno de la metafisis femoral proximal. Rota en cadera luxada o subluxada.

Linea de Hilgenreiner: pasa a traves de ambos cartilagos trirradiados.

Linea de Perkins: perpendicular al borde externo del acetabulo.

Cuadrantes de Ombredanne

* Desplazamiento de metafisis femoral hacia arriba y hacia afuera

Índice acetabular: se mide en el Angulo formado entre una línea trazada a lo largo del techo acetabular y la línea de Hilgenreiner.

Normal -30ºDudoso 30 y 40ºPatológico +40º

Líneas de Chiodin-Rivarola: tangenciales al borde del cuello femoral y del cotilo.

Normal son paralelas.Patológico se cortan antes de la línea media,

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

IMAGENES

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

IMAGENES

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

25º

LINEA DE PERKINS

LINEA DE HILGENREINER

INDICEACETABULAR

CUADRANTES DE OMBREDANNE

LINEA DESHENTON

ARTROGRAFIATAC

• Datos que pasan desapercibidos en Rx convencional:

• Defectos en parte post del isquion en el acetábulo

• Tejidos blandos interpuestos

• Control de una reducción abierta

TRATAMIENTO

• Reduccion suave seguida de una etapa de mantenimiento en una posicion estable de flexion y abduccion (1-2 meses)

• Ortesis de abduccion: Arnes de PavlikFerula con almohada de Frejka

NACIMIENTO A TRES MESES

• Tratamiento hasta obtener normalidad clínica y radiográfica

TRATAMIENTO

• Si después de 3 meses permanece inestable:

• Reducción suave cerrada seguida de aplicación de un yeso de espica en “posición humana” .

• 4 meses aprox. Valorar

NACIMIENTO A TRES MESES

TRATAMIENTO

• Alargamiento previo de aductores e isquiotibiales con tracción cutánea continua durante 3-4 semanas.

• Tenotomía percutánea de aductores seguida de reducción cerrada suave bajo anestesia general.

DE 3 A 18 MESES

• Sera necesaria TAC?

• El yeso se cambia cada 2 sem hasta que la Rx muestre desarrollo. (5-8 meses)

• Si no se obtiene reducción es imperativa la reducción Qx

• Se confirma con Rx la excelente reduccion y se mantiene la cadera reducida con yeso de espica en intensa flexion y moderada abduccion (necrosis avascular)

TRATAMIENTO

Disminuye probabilidad de éxito del tratamiento.

Periodo de tracción cutánea mas largo + tenotomía percutánea de aductores.

Acortamiento femoral.

Esta indicada la Reducción Abierta (la dificultad no estriba en realizarla sino en mantenerla).

Osteotomía innominada

DE 18 MESES A 5 AÑOS

La reducción abierta es el tratamiento de elección en niños mayores de 2 años al momento del diagnostico o en niños que fracaso la reducción cerrada

Es el tratamiento de primera elección en las cadera teratológicas

Osteotomía innominada de Salter, Indicadas en pacientes jóvenes -6 años Corte a través de la línea innominada La parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente

siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro Cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia

anterior.

Osteotomías Pelvicas Las osteotomía pélvicas

reduce la magnitud de la sobrecarga al incrementar el área de contacto

relajan la cápsula y la musculatura peri-articular,

mejoran el brazo de palanca de la cadera

normalizan las fuerzas de apoyo de la carga

TRATAMIENTO

Son pocos los que llegan a esta edad sin tratarse. (no en subluxación)

Los cambios son intensos y la reversibilidad muy limitada que la reducción Qx no tiene mucho éxito.

DESPUÉS DE LOS 5 AÑOS

• Subluxacion: osteotomia innominada de Salter.

• Luxacion irreversible: tecnicas paliativas y de rescate para aliviar el dolor.

GRACIAS!