ENFERMEDAD INFLAMATORIACRÓNICA INTESTINALCRÓNICA INTESTINAL

Alejandro Macián

R1 MFYC

20/02/07

CONCEPTO• Se define con este nombre a todos aquellos procesos

inflamatorios crónicos de etiología desconocida queafectan al tracto digestivo.

• Se sospechará ante la presencia de rectorragia, dolorabdominal, distensión, diarrea, tenesmo con/sinlesiones anorectales y manifestacioneslesiones anorectales y manifestacionesextraintestinales (pérdida peso, artralgias…).

• Este concepto engloba a enfermedades como:→ COLITIS ULCEROSA→ ENFERMEDAD DE CROHN→ COLITIS INDETERMINADA→ COLITIS MICROSCOPICA→ COLITIS COLAGENÓSICA→ ENTERITIS EOSINOFÍLICA→ ENFERMEDAD DE BEÇHET→ RESERVOIRITIS E ILEITIS PREESTOMAL.

EPIDEMIOLOGÍA

• En España existen alrededor de 65000 enfermos deEICI.

• La Colitis Ulcerosa es más frecuente:→ incidencia: 6/8 casos por cada 100000 habitantes.

→ prevalencia: 70/150 por cada 100000 habitantes.

• Enfermedad de Crohn la incidencia está aumentando:• Enfermedad de Crohn la incidencia está aumentando:→ incidencia: 2 casos por cada 100000 habitantes.→ prevalencia: 20-40 casos por cada 100000 habitantes.

• Existe un primer pico de incidencia alrededor de 30años y un segundo pico alrededor de 60.

• Se ha observado cierta incidencia familiar.• Enfermedad más frecuente en caucásicos, judíos y

afecta por igual a los dos sexos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• El diagnóstico de Colitis Ulcerosa o Enfermedad deCrohn se realizará según la definición de Lennard-Jones que incluye 4 grupos de criterios diagnósticos:

→ clínicos→ clínicos

→ radiológicos

→ endoscópicos

→ anatomopatológicos

• Se requieren la presencia de 2 criterios para eldiagnóstico, siendo el anatomopatológico eldefinitivo.

Caso Clínico:

• ♀ 33 años remitida a este hospital para estudio ytratamiento de CU.

• Anecedentes Personales:- Inicio de enfermedad hace 12 años: diarrea aguda, fiebre, afectación del

estado general.estado general.

- Episodios interrecurrentes de diarrea, fiebre, dolor FID, rectorragia

- Apendicectomizada hace 12-13 años por dolor FID crónico.

- Diagnosticada hace 10 años de Colitis Ulcerosa, inició tratamiento conPrednisona y 5-ASA con mejoría clínica retirándose posteriormente loscorticoides.

- En control ambulatrorio, ultima colonoscopia hace 1 año: estenosis decolon.

- Intervenida hace 6 años de abceso perianal.

Caso clínico:

• Enfermedad actual:- Ritmo intestinal 10-12 deposiciones día, líquidas, que interfieren con su

trabajo y vida social.

- Pérdida de 5-6 kg en el último mes.

- Dolor abdominal leve moderado tipo retortijón.

• Exploración física:• Exploración física:- BEG, 60 kg, sin manifestaciones extradigestivas.

- Abdomen b y d, sin masas, megalias ni puntos dolorosos.

- A nivel perianal presentaba varios colgajos cutáneos.

• Analítica:- Hemograma y Biquímica: Ø

- Proteinograma, PCR, Alfa 1 antitripsina, metabolismo férrico: Ø

- Coprocultivo, parasitológico:Ø

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis y exploración física completa:antecedentes familiares, manifestaciones extraintestinales y afectaciónanal.

• Analítica:hemograma con VSG, hemostasia con fibrinógeno, bioquímica con hierro,albúmina y PCR.

• Exploraciones complementarias:→ afectación colon: Colonoscópia.

→ afectación intestino delgado: transito baritado.

→ afectación esofagogastroduodenal: endoscopia alta.

→ si existe masa abdominal: ECO/TAC

→ coprocultivo, parasitológico, toxina A Clostridium difficile, serologíaYersinia y serología vírica.

Caso clínico:

• Pruebas complementarias:

- Colonoscopia:afectación desde recto apreciándose mucosa deslustrada con

ulceraciones longitudinales y mucosa de aspecto nodular entre ellas (casi parece unempedrado). También se observan formaciones pseudopolipoideas. A unos 50 cm de margenanal se aprecia una estenosis parcial de la luz intestinal. La impresión global es que se tratade una Colitis Granulomatosa cuanto menos izquierda. Se tomaron biopsias que fueronde una Colitis Granulomatosa cuanto menos izquierda. Se tomaron biopsias que fueroninformadas como “mucosa crónicamente inflamada sin rasgos histológicos que permitancatalogarla como ulcerosa o granulomatosa.”

- TGI: válvula ileo cecal hipertrofiada y una última porción de ileon distal algo estenótico,

acabando en pico de dificil valoración.

- Enema de bario:Importante afectación de todo el colon desde recto hasta ciego, con

acortamiento y retracción del mismo. Patrón típico en empedrado formado por ulceraciones

y formaciones pseudopolipoideas. Ausencia de haustras

- TAC:engrosamiento irregular de la pared en recto-sigma y colon izquierdo, con escasa

distensibilidad. No se aprecia enfermedad perianal

DIAGNÓSTICO

Caso clínico:

• Evolución:- Se inició tratamiento con Prednisona 30 mg/día, Claversal 500 2 comp

cada 8 horas, Metronidazol que luego se sustituyó por Ciprofloxacino yHierro oral.

- Clara mejoría del cuadro con disminución del nº de deposiciones, gananciade peso, y mejoría de su enfermedad perianal.de peso, y mejoría de su enfermedad perianal.

- Al intentar retirar la Prednisona presento brote de actividad leve,manteniendoase asintomática con dosis de Prednisona 10-15 mg al día yClaversal.

- Pendiente de valorar tratamiento inmunosupresor con 6-Mercaptopurina

COLITIS ULCEROSA

• Criterios clínicos:

rectorragía, diarrea crónica, dolor abdominal, manifestacionesextraintestinales.

• Criterios radiológicos:Criterios radiológicos:mucosa granular, pseudopólipos, estrechamiento de la luz, pérdida dehaustras, acortamiento de colón.

• Criterios endoscópicos:mucosa eritematosa, friable, edematosa, exudado y ulceraciones,hemorragia espontanea, pseudopólipos. Lesiones continuas y afectaciónde recto

• Criterios anatomopatológicos:mayores: inflamación exclusiva de la mucosa, distorsión de las criptas,microabcesos, depleción de cel. Caliciformes.

COLITIS ULCEROSA

ENFERMEDAD DE CROHN

• Criterios clínicos:dolor abdominal interrecurrente, diarrea,

pérdida de peso, masa abdominal, fiebre, enf. perianal, fístulas,manifestacines extraintestinal

• Criterios radiológicos:Criterios radiológicos:úlceras aftoides, longitudinales (imagen en empedrado), poliposinflamatorios, estenosis, dilatación, fístulas.

• Criterios endoscópicos:colon: aftas, ulceraciones, empedrado, islotes de mucosa sana, estenosis,fístulas, pseudopólipos. Recto frecuentemente libre.

íleon: aftas, ulceras, y/o estenosis.

• Criterios anatomopatológicos:afectación transmural, granulomas no caseificantes, agregados linfoides.

ENFERMEDAD DE CROHN

DIFERENCIAS CLÍNICAS

ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Rectorragia +/- +++

Masa abdominal +++ -

Dolor abdominal +++ +

Pérdida de peso ++ +

Fiebre + +

Fístulas Frecuente Infrecuente

Abcesos Frecuente Excepcionales

Afectación perianal Frecuente Inusual

Estenosis intestinal Frecuente Infrecuente

DIFERENCIAS ENDOSCÓPICAS

Características ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Hiperemia mucosa Parcheada Difusa

Superficie mucosa Nodular y polipoidea Granular (fina)

Úlceras Si (“sacabocados”/aftas) Sólo en casos graves

Afectación rectal 50% 95%

Distribución lesiones Discontinua Continua

Estrechez de la luz Frecuente Infrecuente

Afectación íleon terminal Frecuente 10% (ileitis por reflujo)

Pseudopólipos Infrecuentes frecuentes

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN

Recto+/- colon Desde la boca hasta el ano

Afectación continua Afectación discontinua

Implica solo a la mucosa Transmural (todas las capas)

Anatomía patológica: Anatomía patológica:Anatomía patológica: Anatomía patológica:

- Abceso de cripta -Granulomas

- Depleción de mucina - Agregados linfoides

- Distorsión glandular - fibrosis

ÍNDICE TRUELOVE-WITTSMODIFICADO PARA CU

Puntuación 3 puntos 2 puntos 1 punto

Número de deposiciones/día >6 4-6 <4

Sangre en las deposiciones ++/+++ + -

Temperatura axilar >38º 37-38 <37ºTemperatura axilar >38º 37-38 <37º

Frecuencia cardíaca >100 80-100 <80

Hemoglobina g/l Hombre <10 10-14 >14

Mujer <10 10-12 >12

Albúmina (g/l) <30 30-32 >32

VSG >30 15-30 <15

Leucocitos (x1000) >13 10-13 <10

Potasio <3 3-3.8 >3.8

Inactivo <11; Brote leve 11-15; Brotemoderado 16-21; Brote severo 22-27

INDICE DE ACTIVIDAD DE LAENFERMEDAD DE CROHN

• Encontramos variosíndices que valoran lagravedad clínica:

* CDAI: más aceptado a* CDAI: más aceptado anivel internacional en laspublicaciones.

* Harvey-Bradshaw: másútil.

* Van Hees

TRATAMIENTO MÉDICO DE CU

• Al iniciar el tratamiento tener en cuenta 2 factores:→ extensión de la enfermedad (vía de administración)

→ gravedad del brote

• Brote leve (Truelove 11-15)→ oral: 4 g/día Sulfasalacina ó 2,4-3 g/día de 5-ASA→ oral: 4 g/día Sulfasalacina ó 2,4-3 g/día de 5-ASA

→ tópico: budesonida enema 2mg/día, 5-ASA tópico 1g/día

• Brote moderado (Truelove 16-21)→ oral: 4 g/día Sulfasalacina, 3 g/día 5-ASA más corticoides (prednisolona:0,6 mg/kg/día. Prednisona: 0,75 mg/kg/día)

→ tópico: el del brote leve.

• Brote grave (Truelove 22-27)

→ Ver diapositiva brote grave.

TRATAMIENTO MÉDICO EC

• Al iniciar el tratamiento tener en cuenta 2 factores:→ extensión de la enfermedad (vía de administración)

→ gravedad del brote

• Brote leve (CDAI 150-250)→ oral: 2,4-3 g/día de 5 ASA.

→ tópico: 5-ASA tópico 1g/día, Budesonida enema 2 mg/día.→ tópico: 5-ASA tópico 1g/día, Budesonida enema 2 mg/día.

• Brote moderado (CDA 250-350)→ oral: 2,4-4 m/día 5-ASA más corticoides (prednisolona o prednisona)

→ tópico: si existe afectación rectal.

• Brote grave (CDAI >350)

→ ver diapositiva brote grave.

BROTE GRAVE

• Colitis ulcerosa (Truelove 22-27)

• Enfermedad de Crohn (CDAI > 350)

• Ingreso hospitalario.

• Nutrición enteral si tolera si no, nutrición parenteralNutrición enteral si tolera si no, nutrición parenteral

• Corticoterapia intravenosa:→ Prednisolona 25 mg/8 horas.

→ 6-metil-prednisolona 20 mg/8 horas

→ Hidrocortisona: 100 mg/ 6 horas

• Antibioterápia:→ Metronidazol 500 mg iv/8 horas / Ciprofloxacino 400 mgr/12 h.

→ Cefotaxima 1 g iv/ 6 horas.

CRITERIOS DE INGRESO

• Brote severo

• Brote moderado que asocie:

→ corticodependencia o corticorefractariedad

→ complicaciones nutricionales.→ complicaciones nutricionales.

→ inicio de tratamiento inmunosupresor

• Requiera medicación intravenosa.

• Presencia de complicaciones:→ masa inflamatoria con sospecha de abcesificación.

→ fistulización cutánea compleja.

→ cuadro suboclusivo.

→ enfermedad perianal severa.

BIBLIOGRAFIA

• Conductas de actuación en la EnfermedadInflamatoria Crónica Intestinal. ManualPráctico. 3ª edición.

• www.geteccu.org• www.geteccu.org

• www.aegastro.com