ENFERMEDAD DE MOYA MOYA: A PROPÓSITO DE UN CASO

Silvana Albisu (1), Federico Preve(1), Daniel Wilson (2), Abayuba Perna(3)

1- Residente, Cátedra de Neurología, Instituto de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.

2- Profesor Adjunto, Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay

3- Profesor adjunto, Cátedra de Neurología, Instituto de Neurologia, Facultad de medicina, Universidad de la República, Uruguay.

RESUMEN

Enfermedad esteno-oclusiva de la porción terminal de las arterias carótidas internas y de sus ramas principales, con desarrollo compensatorio de red vascular colateral anómala, curso progresivo, de causa desconocida, prevalente en el este Asiático (Japón, Corea), muy rara en nuestro país. En niños, se presenta frecuentemente como ataque isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral, mientras que en adultos jóvenes son igualmente frecuentes el AIT y/o infarto cerebral como la hemorragia intracraneal. El diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen (arteriografía, angioresonancia) que evidencien la estenosis característica de la arterias carótida interna supraclinoidea y la red anómala de vasos colaterales. La evolución sin tratamiento es invariablemente hacia la progresión del compromiso vascular y deterioro clínico. La cirugía de revascularización cerebral mejora su pronóstico a largo plazo.

Se presenta el caso de una mujer de 24 años sin factores de riesgo vascular que instala un síndrome focal neurológico brusco, cuya neuroimagen inicial durante el proceso diagnóstico de ataque cerebrovascular en el joven muestra áreas isquémicas atípicas, motivando una búsqueda exhaustiva etiológica que nos llevó al diagnóstico definitivo de enfermedad de Moya moya.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Moya moya (EMM) es una raro trastorno cerebrovascular que se caracteriza por la oclusión progresiva de la arteria carótida interna supraclinoidea (ACI) y sus ramas principales dentro del polígono de Willis. Esta oclusión da como resultado la formación de una red vascular fina y anómala (vasos moya-moya) en la base del cerebro. Los vasos moya-moya surgen de la dilatación de las arterias perforantes que funcionan como red colateral a los sectores estenosados. Estas alteraciones vasculares adquieren en estudios angiográficos un aspecto de nube de humo (“moya moya” en japonés).

Es una patología progresiva. El diagnóstico precoz permite modificar su evolución, evitando así un deterioro clínico progresivo, invalidez o incluso consecuencias fatales.

Su etiología aún es desconocida; estudios epidemiológicos sugieren factores genéticos en su patogénesis. Las características clínicas de la EMM difieren entre niños y adultos. La mayoría de los niños desarrollan ataque isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral, mientras que aproximadamente la mitad de los pacientes adultos sufre una hemorragia intracraneal, y la otra mitad desarrolla AIT y/o infarto cerebral. El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica y estudios de imagen que evidencien la estenosis característica de las ACI y la red anómala de vasos colaterales. La evolución sin tratamiento es invariablemente hacia la progresión del compromiso vascular y deterioro clínico. La cirugía de revascularización cerebral mejora su pronóstico a largo plazo. Las opciones quirúrgicas actuales tienen la finalidad de prevenir mayor daño isquémico, aumentando el flujo sanguíneo colateral a través de la carótida externa.

El objetivo de esta publicación es poner en mente esta patología como diagnóstico diferencial en cuadros de origen vascular, fundamentalmente en el individuo joven.

CASO CLÍNICO

Mujer, de 24 años de edad, sin antecedentes personales a destacar. En diciembre de 2010, instala en forma brusca cuadro de filiación neurológica dado por cefaleas, trastorno del habla y dificultad motora de miembros izquierdos e hipoestesia homolateral, sintomatología que revierte completamente en 48 horas. Examen neurológico normal a posteriori.

Con el planteo clínico de ataque cerebrovascular (ACV) en paciente joven se le realizó, en primera instancia, una Tomografía Axial Computarizada de cráneo (Figura 1) que evidenció una imagen patológica frontal derecha atípica, hipodensa, córtico subcortical en territorio limítrofe entre cerebral anterior y media, observándose además múltiples imágenes puntiformes hipodensas corticales superficiales bilaterales.

Dada la peculiaridad de estas imágenes se le solicitó una Resonancia Nuclear Magnética de cráneo (Figura 2). Esta evidencia múltiples lesiones subcorticales frontal bilateral hipointensas en secuencia T1, hiperintensas en T2 y FLAIR, sin fenómeno de restricción, compatibles con lesiones de aspecto secuelar vascular. La mayor de las lesiones produce retracción y discreto aumento del espacio subaracnoideo adyacente a nivel frontal derecho. Resto del estudio normal.

La Arteriografía de cuatro vasos de cuello evidenció: estenosis significativa de ambos segmentos proximales-M1 de la ACM y del segmento proximal-A1 de la ACA; mínimo relleno de las ramas distales de las ACA que a derecha se hace casi exclusivamente por las colaterales leptomeníngeas de

las ramas silvianas; desarrollo anómalo de ramas gangliobasales bilateralmente a predominio izquierdo como se observa en la EMM (Figura 3).

En la evolución y en vistas a valorar la reserva vascular encefálica funcional, se solicitó una Tomografía Computada Emisión de Fotón único (SPECT).El SPECT informó defecto de perfusión severo prefrontal derecho compatible con secuela vascular, hipoflujo moderado temporal anterior y talámico derecho (Figura 4).

Se completó valoración con electroencefalograma (EEG) que muestra brotes de ondas delta monomorfas relacionadas con la hiperventilación pulmonar a nivel bifrontal a predominio izquierdo, sin correlación clínica. Registro sin actividad epileptógena..

Tratándose de un ACV en el paciente joven y en concordancia con los hallazgos en la paraclínica realizada se concluye que la paciente presenta una EMM. Se valora de manera conjunta con equipo neuroquirúrgico, se decide la revascularización indirecta con vistas a mejorar el pronóstico a largo plazo. La evolución luego de dicho procedimiento fue favorable hasta el momento actual.

Discusión

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la EMM es mayor en los países al este de Asia, como Japón y Corea. En Japón, la tasa anual de prevalencia e incidencia se ha estimado en 3,16 y 0,35 por 100.000 habitantes respectivamente. La relación mujer-hombre es de 1,8 a 1 y la distribución de edad al debut tiene dos picos: uno a los 5 años de edad y uno cerca de los 40 años de edad. En los últimos años la mejora en los métodos diagnósticos y terapéuticos, así como un mejor pronóstico para estos pacientes han contribuido al aumento en la incidencia y prevalencia de la enfermedad.

La incidencia de la EMM en Europa y EE.UU parece ser de aproximadamente 1/10 de la observadaen Japón. Los resultados de un estudio realizado en EE.UU sugieren una incidencia de 0.086 casos por 100.000 habitantes. Otros estudios recientes en los EE.UU. han puesto de manifiesto una diferencia entre la presentación de la EMM en Japón y EE.UU. Los casos de EMM en los EE.UU. no tienen una clara distribución bimodal de edad de inicio, predominan los eventos de tipo isquémico en todas las edades, con síntomas más benignos al debut y presentan una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en todos los estudios se mantiene la mayor prevalencia en mujeres.

Se ha detectado una alta incidencia de ocurrencia familiar, representando aproximadamente el 15% de los casos. Estudios recientes de los casos familiares (estudios limitados a familias japonesas) sugieren un patrón de herencia poligénico autosómico dominante, con baja penetrancia y fenómeno de anticipación.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Los vasos moya moya surgen de la dilatación de arterias perforantes que funcionan como red colateral a los sectores estenosados. La etiología que dispara estas modificaciones vasculares no es del todo conocida. Es claro que los vasos afectados no presentan cambios inflamatorios ni ateroscleróticos. Los hallazgos anatomopatológicos evidencian una franca disminución del calibre de las ramas terminales de ACI así como un engrosamiento fibrocelular de la íntima, ondulación irregular de la lámina elástica interna y atenuación de la media. Estudios recientes sugieren que la vía de apoptosis caspasa-3-dependiente podría estar asociada a estos cambios histopatológicos. Los vasos de moya moya presentan diferentes cambios histopatológicos, entre ellos depósitos parietales de fibrina, fragmentación de lámina elástica, atenuación de la media y formación de microaneurismas. La ruptura o colapso de la luz arterial de estos vasos y la subsiguiente extravasación sanguínea o trombosis están asociados estrechamente con la aparición de ataque cerebrovascular hemorrágico e isquémico.

Múltiples factores angiogénicos están actualmente en fase de estudio, en busca de un rol protagónico en la patogenia de esta enfermedad.

PRESENTACION CLÍNICA E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Las características clínicas de la EMM difieren entre niños y adultos. La mayoría de los niños desarrollan AIT o infarto cerebral, mientras que aproximadamente la mitad de los pacientes adultos sufre una hemorragia intracraneal y la otra mitad desarrolla AIT y/o infarto cerebral.Los síntomas y signos de EMM son atribuidos a alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral como consecuencia de la estenosis progresiva de ACI y sus principales ramas. Consideraremos los síntomas en 2 grandes categorías: a) debidos a isquemia cerebral (ACV, AIT, crisis epilépticas, etc.) y b) debidos a las consecuencias perjudiciales de la puesta en marcha de mecanismos compensatorios frente a isquemia crónica (hemorragia cerebral por ruptura de frágiles capilares dilatados, cefalea por dilatación de colaterales transdurales, etc.).

ISQUEMIA (ACV/AIT): afecta principalmente región frontal, parietal y temporal. Formas clínicas frecuentes de presentación son hemiparesia, disartria, afasia y deterioro cognitivo. También pueden presentarse con crisis epilépticas, alteraciones visuales, síncope o alteraciones conductuales. Dado el

mecanismo fisiopatológico de estos eventos isquémicos, pueden ser característicamente precipitados por hiperventilación en niños (llanto), esfuerzo intenso, inducción anestésica o deshidratación. Esto se debe a que en estos pacientes los vasos corticales que ya se encuentran dilatados al máximo en respuesta a la isquemia crónica, se contraen por la disminución de la presión parcial de dióxido de carbono generando una mayor reducción local del aporte sanguíneo con la consiguiente isquemia focal.

HEMORRAGIA: La hemorragia intracraneal es más común en adultos con EMM. Esta puede ser de localización intraventricular, intraparenquimatosa (frecuentemente ganglios basales) o subaracnoidea. La hemorragia se atribuye a la rotura de vasos colaterales frágiles de la red vascular anómala moya moya. El cambio en el patrón de circulación vascular habitual favorecería también el desarrollo de aneurismas cerebrales en sectores de gran estrés parietal (top arteria basilar, comunicante posterior principalmente). La dilatación y ramificación anormal de la arteria coroidea anterior y/o de la comunicante posterior son considerados predictores de eventos vasculares hemorrágicos.

CEFALEA: Síntoma frecuente en pacientes con EMM. Se propone que la dilatación de vasos colaterales meníngeos y leptomeníngeos estimularía los nocioceptores durales desencadenando la aparición de cefalea. Esta es de características migrañosas y resistente a las terapéuticas habituales. Puede incluso persistir tras exitosa cirugía de revascularización.

COREA: Raro. Descripto en niños. Atribuido a vasos colaterales dilatados en la región ganglio basal.

DETERIORO COGNITIVO: si bien existen limitados estudios realizados sobre el impacto neuropsicológico de la EMM, estos evidencian preservación relativa de inteligencia y memoria y compromiso de las funciones ejecutivas (casi en 50% de la población estudiada). Estas alteraciones están fuertemente asociadas a daño secundario a lesiones vasculares múltiples de sustancia blanca así como a infartos corticales.

La historia natural de la EMM es variable. Puede progresar en forma lenta, con eventos vasculares episódicos o fulminante con rápido deterioro neurológico. La principal causa de muerte en estos pacientes son los hematomas cerebrales.Progresa inevitablemente en la mayoría de los pacientes, aun en aquellos asintomáticos. El tratamiento médico por sí solo no logra detener la progresión de la enfermedad. Se estima que hasta dos tercios de los pacientes con EMM experimentarán progresión sintomática a los 5 años. La tasa estimada de progresión de los síntomas es cercana al 3% después de la cirugía. El estado neurológico al inicio del tratamiento y la edad del paciente son los principales predictores de la respuesta terapéutica a largo plazo.

DIAGNÓSTICO

Antes de abocarnos al diagnóstico de la EMM nos detendremos en un punto clave: EMM vs Síndrome de Moya moya (SMM). Los pacientes que presentan la vasculopatía característica de moya moya, con distribución unilateral, y que tienen condiciones asociadas reconocidas claramente como factores locales disparadores de estas alteraciones vasculares son los pacientes portadores del llamado SMM. Se consideran condiciones asociadas a la radioterapia de cabeza o cuello, síndrome de Down, neurofibromatosis tipo 1 y enfermedad de células falciformes entre otros.

Los pacientes sin factores de riesgo conocidos asociados y que presentan anomalías arteriográficas bilaterales características son portadores de EMM definitiva. Los pacientes que presentan alteraciones

vasculares características unilaterales en ausencia de condiciones asociadas favorecedoras son casos de EMM probable.Debemos tener presente el diagnóstico de EMM en la etiopatogenia del ACV en el joven. Se arriba a este diagnóstico a través de un cuadro clínico sugestivo y estudios imagenológicos con los hallazgos característicos de la enfermedad.

La Tomografía computarizada (TC) no permite hacer diagnóstico de EMM. Puede ser normal o mostrar pequeñas áreas hipodensas sugestivas de hemorragia o infarto cerebral en territorios limítrofes corticales, ganglios basales y sustancia blanca profunda periventricular.

La Angiotomografía (ATC) puede brindar una aproximación diagnóstica, evidenciando las estenosis intracraneanas características de la EMM. Se considerará cuando no se disponga de Resonancia magnética (RM).

La RM puede ser un estudio diagnóstico de la EMM. Mostrará: a) infartos agudos (difusión ponderada) gíricos, en territorios atípicos y en panal de abeja, b) infartos evolucionados (secuencias T1 y T2), c) disminución del flujo sanguíneo cortical debido a vasculopatía característica de la EMM que se puede inferir en la secuencia FLAIR por el signo de la enredadera/ivy sign- secuencias lineales de alta señal leptomeníngeas que siguen un patrón sulcal, d) disminución de vacíos de flujo en ACI, ACM y ACA (arterias severamente estenosadas) junto con prominentes vacíos de flujo en región ganglio basal y tálamo (vasos colaterales muy dilatados). Los hallazgos en el punto d son característicos de la vasculopatía de la EMM y tienen valor diagnóstico.

Angiografía cerebral (AC) continúa siendo el “gold standard” para diagnóstico de la EMM. Las complicaciones asociadas al procedimiento no son mayores en los pacientes con EMM en relación a pacientes con otras enfermedades cerebrovasculares. Los hallazgos característicos/diagnósticos en este estudio consisten en la visualización de la estenosis intracraneal distal de la ACI, proximal de ACM y ACA y la red de vasos colaterales moya moya. Podemos ver también dilatación y ramificación anormal de la arteria coroidea anterior y/o de la comunicante posterior, considerados predictores de eventos vasculares hemorrágicos. La arteriografía obtiene también imágenes de la arteria carótida externa (ACE), esenciales para identificar los vasos colaterales preexistentes en vistas a un procedimiento quirúrgico.

Este estudio permite además clasificar a la enfermedad en grados de severidad-sistema de clasificación Suzuki: I-estenosis de ápex de ACI, II- colaterales moya moya incipientes, III- progresión de estenosis de ACI e intensificación de los colaterales moya moya, IV- desarrollo de colaterales a través de ACE, V- mayor desarrollo de colaterales filiales a ACE y reducción de colaterales moya moya, VI oclusión total de ACI y desaparición de los colaterales moya moya asociados. Aún no contamos con evidencia que sugiera la utilidad de los anteriores métodos de imagen para el “screening” en pacientes asintomáticos con alto riesgo de EMM (ej. familiares de primer grado en paciente con ascendencia asiática).

Otros estudios complementarios

Electroencefalografía (EEG) muestra alteraciones específicas en niños que incluyen desaceleración posterior o centrotemporal, patrón inducido por hiperventilación de ondas lentas monofásicas –“patrón de construcción” seguido de un típico “patrón de re-construcción” que corresponde a una disminución de la perfusión cerebral reserva.

Para la valoración funcional-estado de la autorregulación cerebral, se han ensayado diferentes metodologías, cada una de ellas con sus limitaciones. La ultrasonografía no es capaz de brindar un mapeo de la extensión y severidad de la reserva vascular cerebral a nivel tisular. El SPECT con acetazolamida y la TC con xenón se consideran “gold standard” para la evaluación del déficit de reserva cerebrovascular, pero presentan gran variabilidad de resultados dada la variabilidad interindividual de respuesta a la acetazolamida de los pacientes. La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que en forma indirecta genera vasodilatación encefálica (al aumentar la disponibilidad de anhídrido carbónico).La disminución de la reactividad cerebral a la acetazolamida traduce reducción en la perfusión encefálica a dicho nivel. Se observa también un aumento del volumen sanguíneo local en los sectores afectados traducción de la vasodilatación compensatoria a la estenosis proximal.

TRATAMIENTO

No existe en el momento actual un tratamiento que revierta el proceso patológico primario de esta enfermedad. Los tratamientos disponibles son fundamentalmente quirúrgicos y están diseñados para prevenir la ocurrencia de eventos vasculares a través del aumento del flujo sanguíneo en las zonas afectadas, con el consiguiente enlentecimiento en el desarrollo de red patológica de colaterales moya moya. La arteriopatía de moya moya afecta a la ACI sin afectar la ACE, hecho en el que se fundan los procedimientos de revascularización actuales. Serán candidatos a revascularización quirúrgica los pacientes sintomáticos (infarto cerebral, hemorragia cerebral, crisis epilépticas progresivas, deterioro cognitivo) o con evaluación imagen lógica que demuestre compromiso cerebral hemodinámico moderado-severo.

Los procedimientos quirúrgicos para la EMM pueden ser considerados en tres categorías: I) derivación directa, II) derivación indirecta y III) derivación combinada. La derivación directa implica la anastomosis de la arteria temporal superficial (ATS) y ACM o ACA (si la isquemia en este último territorio es severa). Se realiza mediante los procedimientos quirúrgicos habituales de cirugías de revascularización en patología aterosclerótica. Es una derivación útil para mejorar la hemodinámica cerebral y disminuye la incidencia de ACV desde el postoperatorio inmediato. Se debe realizar una monitorización estricta de los pacientes después del procedimiento quirúrgico debido a los intensos cambios postoperatorios en la hemodinámica cerebral, con el consiguiente riesgo de síndrome de reperfusión, sobre todo en pacientes con isquemia severa inicial. La derivación indirecta se realiza mediante procedimientos específicos para esta patología. Incluyen la encefaloduroaeteriosinangiosis, encefalomiosinangiosis, encefaloladuroarteriomiosinangiosis, encefalogaleosinangiosis y la cirugía de multiple burrhole. La ATS, la duramadre y músculo temporal se usan como como pedículo vascular donador, induciendo la angiogénesis espontánea sobre la superficie cerebral. Los efectos beneficiosos de estas técnicas no son inmediatos porque el desarrollo de colaterales requiere 3-4 meses. Durante este tiempo se mantiene el riesgo de potencial ACV postoperatorio. Destacamos que el desarrollo de colaterales a través de derivación indirecta no ocurre en 40-50% de los pacientes adultos y ocurre en casi 100% de los pacientes pediátricos. Por este motivo la derivación directa es particularmente importante para los pacientes adultos con EMM. Los procedimientos combinados (directa +indirecta) tienen las ventajas de ambos procedimientos.

Tratamiento médico

Es una opción terapéutica en los pacientes con alto riesgo para los procedimientos quirúrgicos o bien pacientes con casos muy leves de la enfermedad.

Los antiplaquetarios son de uso común pero controversial (riesgo de hemorragia intracraneal propio de la EMM) en muchos centros para disminuir el riesgo de embolia a partir de trombosis in situ en los sectores arteriales estenosados. No se recomienda el uso de anticoagulantes como práctica rutinaria. Los antagonistas de los canales de calcio son ampliamente usados para tratamiento modulador de las cefaleas frecuentes en estos pacientes. Deben ser usados con precaución dado el riesgo de hipotensión y sus consecuencias negativas sobre la hemodinámica cerebral (especialmente en estos pacientes).

Bibliografía

Achrol BS, Guzman R, Lee M, Steinberg GK. Pathophysiology and genetic factors in moyamoya disease. Neurosurg Focus 2009 Apr;26(4):E4

Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular “moyamoya” disease: disease showing abnormal net-like vessels in base of brain. Arch Neurol 1969;20:288-99.

Karzmark P, Zeifert PD, Tan S, et al. Effect of Moyamoya disease on neuropsychological functioning in adults. Neurosurgery 2008;62:1048 –51, discussion1051–52

Yilmaz E Y, Pritz M B, Bruno A, Lopez-Yunez A, Biller J. Moyamoya: Indiana University Medical Center experience. Arch Neurol. 2001;58:1274–1278.

Kuroda S, Ishikawa T, Houkin K, Nanba R, Hokari M, Iwasaki Y. Incidence and clinical features of disease progression in adult moyamoya disease. Stroke 2005;36:2148-53.

Mogensen MA, Karzmark P,. Zeifert P, Rosenberg J,Marks M, Steinberg et al. Neuroradiologic Correlates of Cognitive Impairment in Adult Moyamoya Disease. AJNR 2012 33: 721-725

Bacigaluppi S, Dehdashti AR. Agid R, Krings T, Tymianski M, Mikulis D. The contribution of imaging in diagnosis, preoperative assessment, and follow-up of moyamoya disease. Neurosurg Focus 26 (4):E3, 2009.

Narisawa A, Fujimura M, Tominaga T. Efficacy of the revascularization surgery for adult-onset moyamoya disease with the progression of cerebrovascular lesions Clinical Neurology and Neurosurgery 111 (2009) 123–126.

Burke GM, Burke AM, Sherma AK, Hurley MC, Batjer HH, Bendok BR. Moyamoya disease: a summary. Neurosurg Focus 26 (4):E11, 2009.

Achrol AS, Guzman R, Lee M, Steinberg GK. Pathophysiology and genetic factors in moyamoya disease. Neurosurg Focus 26 (4):E4,2009

Baa j AA, Agazzi A, Sayed ZA, Toledo M, Spetzler RF, van Loveren H. Surgical management of moyamoya disease. Neurosurg Focus 26 (4):E7, 2009.

Yilmaz EY, Pritz, MB, Bruno A, Lopez-Yunez A, Biller J. Moyamoya: Indiana University Medical Center Experience. Arch Neurol 2001 Aug;58(8):1274-8.

Fukui M, Kono S, Sueishi K, Ikezaki K. Moyamoya disease. Neuropathology 2000 Sep;20 Suppl:S61-4.

Cho HJ, Jung Y H, Kim YD , Nam HS, Kim DS, Heo JH. The different infarct patterns between adulthood-onset and childhood-onset moyamoya disease. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2011;82:38e40.

Scott RM, Smith ER. Moyamoya Disease and Moyamoya Syndrome. N Engl J Med 2009;360:1226-37.

Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives. Lancet Neurol 2008; 7: 1056–66.

Mori N, Mugikura S, Higano S, Kaneta T, Fujimura M, Umetsu A, Murata T, Takahashi S. The Leptomeningeal “Ivy Sign” on Fluid-Attenuated Inversion Recovery MR Imaging in Moyamoya

Disease: A Sign of Decreased Cerebral Vascular Reserve? AJNR Am J Neuroradiol 2009 May;30(5):930-5.

Miao W, Zhao PL, Zhang YS, Liu HY, Chang Y, Ma J, Huang QJ, Lou ZX. Epidemiological and clinical features of Moyamoya disease in Nanjing, China. Clin NeurolNeurosurg 2010 Apr;112(3):199-203.

Morioka M, Hamada JI, Kawano T, Todaka T, Yano S, Kai Y, Ushio Y. Angiographic Dilatation and Branch Extension of the Anterior Choroidal and Posterior Communicating Arteries Are Predictors of Hemorrhage in Adult Moyamoya Patient. Stroke 2003;34:90-95.

Iwasaki Y, Kuroda S, Ishikawa T, Houkin K, Nanba R, Hokariand M. Incidence and Clinical Features of Disease Progression in Adult Moyamoya Disease. Stroke 2005 Oct;36(10):2148-53.

Hallemeier CL, Rich KM, Grubb Jr RL, Chicoine MR, Moran CJ, Cross III DT, et al. Clinical Features and Outcome in North American Adults With Moyamoya Phenomenon. Stroke. 2006; 37: 1490-1496

Kraemer M, Heienbrok W, Berlit P. Moyamoya Disease in Europeans. Stroke.2008;39:3193-3200.

Lee M, Zaharchuk G, Guzman R, Achrol A, Bell -Stephens T, Steinberg GK. Quantitative hemodynamic studies in moyamoya disease. Neurosurg Focus 2009 Apr;26(4):E5.

Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives. Lancet Neurol 2008; 7: 1056–66

Kang KH, Kim HS, Kim SY. Quantitative Cerebrovascular Reserve Measured by Acetazolamide-Challenged Dynamic CT Perfusion in Ischemic Adult Moyamoya Disease: Initial Experience with Angiographic Correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2008 Sep;29(8):1487-93

Mogensen MA, Karzmark P, Zeifert PD, Rosenberg J, Marks M, Steinberg GK et al. Neuroradiologic Correlates of Cognitive Impairment in Adult Moyamoya Disease. AJNR Am J Neuroradiol 2012 Apr;33(4):721-5