enfermedad de la cadera

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Health & Medicine

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  • 1. ENFERMEDAD DE LA CADERA MECANISMO CLAUDICANTEALUMNO:MIGUEL GMEZ CARAZA GRUPO: 302MATERIA:PATOLOGA CLINCAMAESTRODra: MARLENE YOLANDA

2. Displasia de CaderaEs una alteracin del desarrollo que puede llevar a unas prdida de la cadera total (luxacin) o parcial (subluxacin) de la congruencia entre la cavidad cotiloidea y la epfisis femoral, llegando a provocar lesiones evolutivas importantes.Ha sido mal llamada "Luxacin congnita" puesto que en la mayor parte de los casos el desarrollo de la luxacin es postnatal, slo en una proporcin escasa, se produce intratero, las llamadas "teratolgicas". Es ms adecuada la denominacin de "Displasia del Desarrollo de la cadera" (DDC) pues recoge lo que realmente es, una alteracin dinmica que potencialmente es capaz de mejorar o empeorar. El diagnstico precoz de esta patologa es importante para evitar serias secuelas. Las alteraciones son progresivas y su reconstruccin ser tanto ms compleja cuanto ms tardo es el diagnstico.Es una patologa relativamente frecuente, 1 - 3 por cada 1000 nacidos vivos, segn reas geogrficas. Es ms frecuente en nias en razn de 4:1 y afecta ms a la cadera izquierda (60%) que a la derecha (20%), correspondiendo el resto a casos bilaterales.Concepto y ClasificacinHay que diferenciar entre luxacin y subluxacin. En ambas existe laxitud capsuloligamentosa, pero en la subluxacin la cabeza femoral casi pierde la relacin con el acetbulo pero no existe interposicin del rodete glenoideo entre epfisis y acetbulo, sino que este est rechazado. Cuando dicho rodete o labrum se interpone entre ambos y pierde totalmente el contacto con la cavidad acetabular se trata de luxacin. Segn el tipo de luxacin en:1) Luxaciones tpicas, constituyendo el 98% de las mismas. A ellas nos referiremos en este tema.2) Luxaciones atpicas o teratolgicas que se relacionan con la artrogriposis y otras malformaciones (fmur corto congnito), con una alteracin morfolgica mucho mas intensa y rebelde a los diversos tratamientos.3) Luxaciones neuromusculares como las que aparecen en el mielomeningocele. Hay autores que las incluyen dentro de las atpicas. Se producen fundamentalmente por un desequilibrio muscular.Las DDC tpicas pueden ser: - Cadera subluxable: cadera normal pero existen condiciones para que la cabeza femoral se subluxe. - Cadera subluxada: cuando existe una subluxacin 3. - Cadera luxable: cadera con posibilidad de salir totalmente y perder sus relaciones con la cavidad cotiloidea. - Cadera luxada: cuando la cadera est luxada. Clasificacin clnica, que es la que ms utilidad tiene en la prctica:1) Luxacin irreductible, si por maniobras clnicas no se reduce2) Luxacin reductible, si es posible reducirla con las maniobras adecuadas.3) Cadera luxable, cadera que es posible luxarla por maniobras activas4) Cadera subluxable, cadera desplazable hasta la subluxacin, pero no luxable por maniobrasactivas5) Cadera estable con click, cadera en las que se aprecia un resalte pero sin subluxarse ni luxarse.Factores de riesgo1. SEXO. Es 4 veces ms frecuente en nias que en nios y se piensa que su causa son ciertos factores hormonales que juegan un papel en mantener la laxitud capsuloligamentosa.2. LADO AFECTO. Es 2 veces ms frecuente sobre el lado izquierdo que el derecho y se ha atribuido a la postura fetal en el seno materno, al quedar el miembro izquierdo ms aducido y situado con mayor rotacin externa que el derecho.3. FACTORES FETALES. En casos de DDC es frecuente que en un tercio de los casos vaya asociada a deformidades fetales que desaparecen espontneamente en los primeros das, tales como: - Asimetras faciales, sobre todo mandibulares - Deformidades craneales - Escoliosis - Deformidades en los pies: calcneo-valgo, metatarso adductus - Retraccin del EsternocleidomastoideoTodas ellas indican moldeamiento fetal, escasa movilidad del feto y oligohidramnios.4. FACTORES MATERNOS. En casi un 60% de los casos de DDC se produce tras el primer embarazo, hecho que se relaciona con la mayor actividad y grosor de la pared uterina. En un 63% de los casos se recogen antecedentes de oligohidramnios y en un 50% existe presentacin podlica o nalgas. Estas tres circunstancias indican un conflicto de espacio entre claustro materno y feto. 4. 5. FACTORES GENTICOS. Es evidente que en un 20% de los casos se recogen antecedentes familiares de luxacin. As si la madre tuvo una cadera inestable, el riesgo de tener un hijo o hija con luxacin, es mayor que la poblacin general. Tambin el hecho de la diferencia de DDC en diferentes pases nos indica que algo tiene que ver el factor gentico.EtiopatogeniaNumerosos factores que influyen antes del nacimiento :Displasia acetabular primaria . En el recin nacido es acetabulo es poco profundo, con mayor anteversin. Si todo ello est ms pronunciado la inestabilidad de la cadera es mayor.Laxitud ligamentosa (factores hormonales). Los neonatos adems de hipotona muscular tienen laxitud ligamentosa por la influencia hormonal de la relaxina, segregada por el tero estrgeno-sensible con el fin de relajar los ligamentos plvicos de cara al parto.En las ltimas semanas del embarazo, cuando los trofoblastos placentarios degeneran, esta hormona puede pasar a la circulacin fetal estimulando las suprarenales fetales que segregan progesterona y a los ovarios que segregan estrgenos. Esto hara ms susceptible a tener luxacin las nias que los nios . Factores mecnicos. Es la teora ms antigua; ya Hipcrates la describi y consider como la causa fundamental de la luxacin, el moldeamiento del feto por la hiperpresin del tero materno. Indudablemente juega su papel y explica que sea ms frecuente en el primer parto y en cuyos antecedentes se recoja tambin gran frecuencia de oligohidramnios. AnatopatologaLas lesiones son dinmicas y progresivas, dependen del momento en que se analicen, puesto que hay que considerar a la DDC como un proceso evolutivo que el tiempo y el crecimiento va a cambiar empeorando o mejorando la situacin.Habr alteraciones seas en acetbulo, epfisis femoral, cuello femoral e incluso plvicas o de partes blandas acortamientos musculares (aductores, cuadriceps, isquiotibiales, psoas). En la cadera subluxable las estructuras anatmicas de sostn estn alongadas y laxas. El rodete es hiperelstico y est evertido.La cadera subluxada presenta cambios seos estructurales: aplanamiento posteromedial de la cabeza femoral. 5. En la cadera luxada estos cambios se agravan pudiendo presentar cpsula articular adherida a la cabeza femoral, ligamento transverso acetabular hipertrfico, tendn del psoas tenso y acortado, ligamento redondo alongado, tejido graso del pulvinar hipertrfico, msculos pelvifemorales acortados. DiagnosticoTodo recin nacido debe ser explorado de sus caderas por el pediatra, muy especialmente si existen factores de riesgo como: sexo femenino, madre primpara, presentacin de nalgas, historia familiar de DDC, oligohidramnios y deformidad fetal asociada. Las pruebas clnicas a realizar son la de Barlow y la de Ortolani.:- La prueba de Ortolani es una maniobra de reduccin de una cadera luxada. El nio se coloca en decbito supino, con las rodillas en flexin y las manos del explorador con los dedos sobre el trocnter mayor y el pulgar sobre el menor. Al mismo tiempo que se abducen las caderas se realiza presin sobre el trocnter mayor hacia arriba, pudiendo conseguir que se reduzca la cadera si estaba luxada.La maniobra es positiva cuando se obtiene la sensacin propioceptiva y/o auditiva ("Clik") de que la cabeza femoral ha entrado en el acetbulo. Suele ser positiva hasta los 6 meses de edad, despus de esta edad es excepcional el conseguirlo con el nio despierto, perdiendo validez. La maniobra es negativa cuando la cadera es normal o bien es irreductible, como suele ocurrir despus de los 6 meses de edad. 6. Prueba de Barlow, al contrario que la anterior esta es una maniobra que intenta el provocar la luxacin con objeto de identificar las caderas reducidas pero inestables (caderas subluxables o luxables). La prueba se realiza colocando al nio en la misma posicin que la anterior y sujetando la pelvis con una mano, mientras con la contraria se realiza la maniobra, empujando con el pulgar, sobre la cara interna y proximal del muslo hacia atrs mientras se realiza un movimiento de aduccin. Es maniobra positiva cuando es una cadera subluxable o luxable y negativa cuando es una cadera normal o luxada.Ambas son maniobras que no conviene repetir ms que las veces necesarias para no daar lacadera del nio .La presencia de un clic discreto sin sensacin de reduccin de la luxacin es poco significativo como hecho aislado porque su origen puede ser otro y no la cadera, tales como tracto iliotibial, glteos sobre trocnter, rtula, etc. Cuando el diagnstico de la DDC no se realiza precozmente y no se trata van apareciendo los siguientes signos clnicos antes de iniciarse la marcha:- Limitacin de la abduccin de la cadera que se produce cuando una cadera est luxada y hay acortamiento de los msculos. Aparece a partir de los 3 meses de edad. 7. - Presencia de pliegues anmalos en el miembro afecto que pueden aparecer en el muslo - Signo de Peter Dade - o en el pliegue isquiocrural- Signo de Charier -. Es ms significativo este ltimo cuando rebasa la altura del margen del ano ya que el primero aparece en un porcentaje de nios normales (asimetra de los pliegues del muslo). - Dismetra de miembros que es patente en casos de luxacin unilateral. Constituye el signo de Allis o Galeazzi y se observa colocando ambos miembros en flexin de 90 y rodillas en flexin, observando la diferente altura en la que quedan las rodillas. - Signo del telescopaje o de Dupuytren que se realiza con el nio en decbito supino y la cadera en 90 de flexin y en aduccin. Se bloquea la pelvis con una mano mientras con la contraria se realizan movimientos de pistn siguiendo el eje femoral. Puede ser negativo en caderas luxadas irreductibles. 8. - Situacin anmala del trocnter mayor que cuando la cadera est extendida, se encuentra ascendi