Alcoy, Reunión Grupo de Trabajo E. de Gaucher 26 marzo 2015

Enfermedad de Gaucher tipo 3 ____________________________________________________________

Belén Roig Espert Servicio de Medicina Interna

Hospital de Manises – Valencia

Nuestro paciente

Varón de 16 años, remitido desde Consultas Externas

de Pediatría para seguimiento por Medicina Interna,

tras finalizar la edad pediátrica.

Antecedentes Personales

q  No reacciones adversas a medicamentos.

q  Enfermedad de Gaucher tipo 3 (diagnosticada a los 9 meses).

q  Estrabismo convergente, tratado con oclusiones alternantes,

toxina botulínica a los 4 años e intervenido a los 10 años

(resección de músculos extraoculares).

q  Estudiante de 4º de ESO.

Antecedentes familiares

q  Padre de 48 años con DM-2 e HTA.

q  Madre de 46 años con HTA.

q  1 hermano de 8 años portador de E. Gaucher.

Historia pediátrica

q  Niño seguido desde los 10 meses por E. Gaucher, diagnosticada a partir de estudio de hepatoesplenomegalia.

q  Ante la sospecha de posible E. Gaucher se solicitó la actividad enzimática de β-glucosidasa ácida = 0,49 nM/mg/Prot/h.

q  Análisis molecular de la mutación: L444P/L444P: estudio compatible con E. Gaucher (homocigoto para la mutación).

q  Tras diagnóstico se inició tratamiento enzimático sustitutivo con imiglucerasa a dosis de 60 UI/kg cada 15 días. Posteriormente se realizaron niveles de quitotriosidasa y CCL18/PARC que descendieron progresivamente en los controles de seguimiento (actualmente anuales), manteniéndose normales en la actualidad.

Historia pediátrica (II)

q  EXPLORACIONES PERIÓDICAS:

q  Analítica: Fe, plaquetas, fosfatasa ácida, enzimas hepáticos y resto de parámetros analíticos: normalización progresiva.

q  Ac. frente a imiglucerasa: negativos.

q  Eco. abdominal: disminución progresiva de hepatoesplenomegalia.

q  EEG, EMG/ENG, PGN nocturna: normales.

q  Rx. edad ósea: edad ósea correspondiente a edad cronológica.

q  RMN cerebral y óseas: normal.

q  Estudio biológico del metabolismo óseo: normal.

q  Ecocardiografía-doppler: normal.

q  Potenciales evocados visuales: normales.

q  Audiometría con potenciales evocados auditivos de tronco: normal.

Historia pediátrica (III)

q  A nivel neurológico: dificultad en diadococinesia e hiperreflexia de

predominio crural con aumento del área reflexógena.

q  Tras la escolarización se apreciaron dificultades en el aprendizaje.

q  Test de inteligencia (Weschler para niños-revisada) a los 8 años:

edad mental por bajo de su edad cronológica y discapacidad

manipulativa ligera (retraso de más de 3 años) à retraso madurativo

global y necesidades educativas especiales.

q  Desarrollo pondoestatural normal.

Historia pediátrica (IV)

q  TRATAMIENTO:

q  1999: Se inició tto. sustitutivo con imiglucerasa 60UI/kg/15 días.

q  En noviembre 2004 se incrementó dosis (según protocolo de

tratamiento de E. Gaucher tipo 3) a 120 UI/kg cada 15 días.

q  A partir de mayo 2007 se inició la administración combinada con

miglustad 300 mg/día reduciéndose la dosis de imiglucerasa a 90

UI/kg y posteriormente en septiembre 2009 a 60 UI/kg/15 días IV.

q  Desde julio 2010 controlado en nuestro hospital. Se mantiene

tratamiento combinado.

Evolución analítica

q  Evolución de biomarcadores: quitotriosidasa (mmol/ml.h)

19477

5631

2003 1350 697 538 476 503 447 167 446 346 374 537 453 472

0

2500

5000

7500

10000

12500

15000

17500

20000 Imiglucerasa 60U/Kg

Mig

lust

at 1

00 m

g/8h

Evolución analítica

q  Evolución de biomarcadores: CCL 18 / PARC (ng/ml):

115

76

201

93 94

77

52 51

0

50

100

150

200

250

Junio 2005 Oct. 2006 Enero 2008 Febrero 2010 Nov. 2010 Enero 2012 Marzo 2013 Junio 2014

Mig

lust

at 1

00 m

g/8h

Historia pediátrica (V)

q  EVOLUCIÓN:

q  Buena evolución clínica, realizándose análisis con perfil hepático

cada 6-12 meses (normales) y con controles de actividad

enzimática anuales normales.

q  Asintomático desde el punto de vista neurológico y digestivo.

q  Desarrollo pondoestatural normal.

q  Calendario vacunal al día.

Nuestro paciente HOY

Año 2015

Exploración física

q  PA 119/63 mmHg, FC 78 lpm, Sat. Basal O2 del 98%.

q  Datos físicos: Peso 58.8 Kgs, talla 168 cm, IMC 20.85 Kg/m2

q  Buen estado general. Consciente y orientado en persona, espacio y tiempo. Normocoloreado y normohidratado. Cuello normal.

q  AC: Tonos regulares a 68 lpm sin soplos.

q  AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.

q  Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias

palpables. No puntos dolorosos ni defensa abdominal. Peristaltismo intestinal conservado. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

q  No edemas en MMII.

Pruebas complementarias

q  Analítica normal, excepto vitamina D 18,29 ng/ml.

q  Rx. tórax normal.

q  Ecografía de abdomen: Sin alteraciones significativas.

q  ECG: normal.

q  RMN cerebral: normal.

q  DMO columna AP. L1-L4 = 1,024 g/cm2.

q  DMO fémur izq. = 1,131 g/cm2 con puntuación Z -1.

q  Ecocardiograma: pendiente.

q  Encuesta de calidad de vida: valoración positiva.

Tratamiento

q  Terapia de Reducción de Sustrato à miglustat - 100 mg/8h (VO).

q  Terapia Enzimática Sustitutiva à imiglucerasa - 3200 U/15 días (IV).

Diagnóstico

q  Enfermedad de Gaucher tipo 3.

q  Retraso madurativo global.

q  Osteopenia incipiente.

q  Estrabismo convergente.

Puntos a valorar

1.  ¿Podría plantearse tratamiento de mantenimiento del paciente sólo con

miglustat dada la mayor comodidad y estabilidad clínica actual?.

2.  ¿Podría valorarse la TES en domicilio para mejorar cumplimiento?.

3.  ¿Es necesaria la determinación sistemática de anticuerpos antienzima?.

4.  En caso de positividad de autoanticuerpos, ¿Se hace necesario un cambio

de tratamiento?.

5.  ¿Tiene utilidad la monitorización de marcadores del metabolismo óseo?.

q  Glucosa 96.00 , TRIGLICERIDOS 51.00 , COLESTEROL TOTAL 169.00 , COLESTEROL HDL 46.00 mg/dl, COLESTEROL LDL CALCULADO 112.80 mg/dl, GPT 13.00 UI/L, GAMMA GT (GGT) 15.00 , Bilirrubina Total 0.70 , Fosfatasa Alcalina *148.00 , Proteínas Totales 7.20 , ALBUMINA CUANTITATIVA S 4.60 , LDH 440.00 , Proteína C-Reactiva 0.00 , CK 142.00 , Creatinina 0.64 , Ac. Úrico 5.30 , Urea 26.00

q  HIERRO 155.00 , FERRITINA 25.50 ng/ml, TRANSFERRINA 276.00 , ÍST 44.22 q  SODIO 136.00 , POTASIO 4.40 , Fósforo 4.30 , Cálcio 9.40 , Vitamina D *18.29 , PTH 26.50

q  IgA 219.00 , IgG 894.00 , IgM 96.00

q  Albumina prote % 63.20 , Albumina prote 4.55 , Alfa 1 (%) 3.30 , Alfa 1 0.24 , Alfa 2 (%) 10.40 , Alfa 2 0.75 , Beta (%) 9.90 , Beta 0.71 , Gamma (%) 13.20 , Gamma 0.95 , Albumina/Globumlina 1.72

q  TSH 1.549 , T4 LIBRE 1.38

q  Leucocitos 8.55 , Hematíes 5.12 , Hemoglobina 14.60 , Hematocrito 43.00 , Volumen Corpuscular Medio 84.00 , Hemoglobina corpuscular media 28.60 , Conc. Hemoglobina corp. media 34.10 , RDW 12.10 , Plaquetas 232.00 , Volumen plaquetario Medio 7.40 , %Neutrofilos 66.40 , %Linfocitos 25.40 , %Monocitos 3.90 , %Eosinofilos 2.20 , %Basofilos 0.30 , Neutrofilos 5.68 , Linfocitos 2.17 , Monocitos 0.33 , Eosinofilos 0.19 , Basofilos 0.03

q  VSG 2

q  TP 14.300 seg, INDICE DE QUICK *73.500 %, INR 1.190 , TTPA 36.800 seg, TTPA RATIO 1.190 , Fibrinógeno 227.400 mg/d

Analítica 23/12/2014