enfermedad bucal y su relación con enfermedades sistémicas
DESCRIPTION
enfermedad bucal y su relación con enfermedades sistémicasTRANSCRIPT
Msc.Dr. Luis Jaime Argüello
Enfermedad bucal y su relación
con enfermedades sistémicas.
Msc. Luis Jaime Arguello A.
Cirujano Dentista
Epidemiólogo Médico
Cirujano de Implantes Dentales.
¨ Los términos salud bucal y salud general no deben de
ser interpretados como entidades separadas.¨
Donna E. Shalala, ex secretaria de Salud y Servicios
Humanos de Estados Unidos.
La salud bucal es integral
a la salud general y es
esencial a la salud total y
al bienestar de todos los
individuos.
La identificación temprana de los
padecimientos bucales puede contribuir al
pronto diagnóstico y tratamiento de otras
enfermedades sistémicas.
Determinantes de la salud en las
enfermedades bucales
Factores biológicos y de
caudal genético
Socio económicos,
culturales y ambientales
Acceso a los servicios
de salud
Condiciones de vida y
de trabajo
Influencia comunitaria y
de soporte social
Factores contribuyentes para la caries,
enfermedad periodontal, cáncer oral, alteraciones
de la ATM y alteraciones del flujo salival.
Consumo de azucares en la dieta
Higiene oral deficiente
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Stress
Un detallado examen bucal puede detectar señales de deficiencias nutricionales así como varias enfermedades sistémicas, incluyendo infecciones, desordenes del sistema inmunológico, lesiones y algunos tipos de cáncer.
Las enfermedades periodontales han sido
relacionadas con una serie de condiciones con
implicaciones sistémicas.
Asimismo, las enfermedades sistémicas tienen un
impacto en la salud bucal
Los problemas en la salud oral influyen en la
condición general de la persona.
Muchas de las enfermedades poseen
manifestaciones orales, y estas pueden ser en
algunos casos el primer signo de la presencia
de la enfermedad.
Ejemplo:
La ulceracion cronica del paladar duro en la
tuberculosis pulmonar no diagnosticada.
(Michaud, 1981)
Mani, en 1984, presenta que la sífilis
secundaria es inicialmente diagnosticada por
lesiones orales.
Kanas en 1987, escribe que el
Citomegalovirus en la mucosa oral es una de
las primeras manifestaciones del SIDA.
Heimdahl y col en 1989 indican que la cavidad oral es
una puerta de entrada para las infecciones tempranas
en pacientes tratados con transplante medular óseo.
También la relaciona con los pacientes con otras
enfermedades sistémicas.
Bacteriemia de origen oral y su repercusión en el
riesgo de procesos sistémicos.
Se ha establecido que los focos sépticos son
responsables del inicio y progresión de una variedad
de enfermedades inflamatorias como: artritis, úlcera
péptica y apendicitis.
Bacteriemia
Las bacterias presentes en la cavidad bucal,
más abundantes en casos de sepsis bucal,
pueden (y de hecho lo hacen) ingresar al
torrente sanguíneo durante la manipulación de
los tejidos orales.
Se observó bacteriemia en 100 % de
pacientes luego de extracción dental, en 70 %
después del destartraje dental, en 55 % luego
de extracción de 3ra molar, y en 20 %
después de tratamiento endodóntico.
De manera que la diseminación de las
bacterias orales hacia la sangre es común, y
en menos de un minuto luego del
procedimiento bucal, pueden alcanzar el
corazón, pulmones y capilares periféricos.
Ante tales evidencias, la profilaxis antibiótica
se ha transformado en la regla de oro en
pacientes de alto riesgo, pues, por ejemplo
no se observó ninguna endocarditis
relacionada con válvula protésica en 229
pacientes que recibieron profilaxis
antibiótica.
Mecanismos de las infecciones crónicas orales
asociadas a procesos sistémicos
Está establecido que las infecciones orales,
especialmente la periodontitis, afectan el
curso y patogénesis de varias enfermedades
sistémicas, entre otras: la enfermedad
cardiovascular, neumonía bacteriana, diabetes
mellitus y bajo peso al nacer de neonatos.
Infecciones metastásicas desde la cavidad
oral luego de transitoria bacteriemia:
Endocarditis, abscesos cerebrales, sinusitis,
Angina de Ludwing, celulitis orbital,
osteomielitis, úlcera cutánea, pústulas
palmares y plantares.
Enfermedad cardiovascular.
Varios estudios de casos y controles y
longitudinales en los 90s muestran asociación
entre la enfermedad periodontal y la
cardiovascular entre débil a moderada, en
diversas poblaciones y parece ser
independiente de los riesgos tradicionales.
Herzberg et al, donde la sistémica exposición
hematógena a los estreptococos orales ha
sido reconocido como potencial factor
iniciador de la endocarditis bacteriana
Endocarditis
Estudios controlados demuestran la
asociación entre procedimientos dentales y
endocarditis.
Se ha propuesto un mecanismo, que involucra
a una temprana y tardía bacteriemia.
La primera, puede preparar a la superficie
endotelial de las válvulas por muchos años y
promover su endurecimiento.
Estos cambios hacen a las válvulas
susceptibles a la adherencia y colonización
bacteriana.
Endocarditis infecciosa da
como resultado destrucción de
la válvula mitral.
La tardía puede actuar en días a semanas,
permitiendo la adherencia y colonización en la
válvula, resultando en una característica
infección fulminante.
Ecocardiograma de endocarditis infecciosa de la válvula mitral.
Factores del comportamiento de las
bacterias orales
Factores de adherencia: Fimbria, Cápsula, Lipopolisacdrido, sinergismos y antagonismos.
Funciones anti leucocitarias: Leukotoxina, inhibidores de la quimiotaxis, factores antifagocíticos, inhibidores de células asesinas, cápsula, Capa S.
Factores de evasión inmune: Inmunosupresión, degradación de inmunoglobulinas, degradación del Complemento, estimulación de Mulas T supresoras, etc.
Factores citotóxicos: Lipopolisacáridos, hemolisina, toxinas de células epiteliales y endoteliales.
Enzimas de destrucción tisular: Colagenasa, dentilisina, hialuroninasa.
Enfermedad Cardiovascular (ECV)
La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a
las personas a la ECV, dada la abundancia de
bacterias gramnegativas y sus metabolitos, y las
reacciones inmunes contra ellas. Hay evidencia que
Streptococcus sanguis, A. actinomycetemcomitans y
Porphyromonas gingivalis inducen agregación
plaquetaria, contribuyendo a la formación del trombo y
subsiguiente isquemia miocardial.
La infección periodontal puede
directamente contribuir a la
ateroeslerosis y la tromboembolia
al proveer cambios repetidos en el
sistema vascular por efecto de los
lipopolisacáridos, los citoquinas de
la inflamación y las bacterias
mismas.
Las reacciones a la inflamación crónica en la infección
periodontal proveen la base para el modelo hipotético
de las asociaciones observadas entre la aterosclerosis
y la enfermedad periodontal.
El análisis de regresión en el estudio de Mattila et al, indicó asociación entre la pobre salud oral y la enfermedad coronaria persistente en los controles para edad, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, péptidos C, hipertensión, presencia de diabetes y hábito de fumar.
DeStefano et al, investigaron la enfermedad coronaria y su mortalidad siguiendo sujetos por 14 años, demostrando que en alrededor de los 10 000 sujetos analizados, aquellos con periodontitis tenían incremento de riesgo de enfermedad coronaria en 25% en comparación a aquellos con mínimas alteraciones periodontales.
En hombres menores de 52 años la
enfermedad periodontal tuvo efecto de
incidencia sobre la enfermedad coronaria con
un factor de riesgo de 1.72
EI riesgo cardiovascular (incidence odds ratio) para el nivel de pérdida ósea por enfermedad periodontal fue de 1.5; 1.9 y 2.8 respectivamente para enfermedad coronaria en general, enfermedad coronaria fatal e infarto; con lo cual se muestra efecto acumulativo de la exposición (18 años) sobre la ocurrencia de la enfermedad.
Genco et al investigaron la asociación entre infección periodontal y riesgo de enfermedad cardiovascular en 1372 americanos nativos de una comunidad india, un grupo con alta prevalencia de diabetes. Se evaluó al inicio el nivel de hueso alveolar y el estado cardiovascular y se monitoreo estas condiciones por 10 años.
Entre todos los grupos de edades el nivel de hueso alveolar fue predictivo para enfermedad cardiovascular, pero no permaneció significativo en un análisis multivariante.
Ocurrió nueva enfermedad cardiovascular en 68 personas.
Sin embargo, para personas
menores o de 60 años el nivel óseo
fue predictivo para enfermedad
cardiovascular con un factor de
riesgo (odds ratio) de 2.68 ajustando
estos efectos para sexo y tiempo de
enfermedad de la diabetes.
De acuerdo con el Instituto
Nacional de Investigación Dental y
Craneofacial, las personas con
padecimientos periodontales tienen
más posibilidades de desarrollar
una enfermedad cardiovascular.
El proceso propuesto para la endocarditis
se inicia con:
La adherencia de la bacteria en la
superficie valvular. Es muy probable que el dextrano extracelular
sea la causa de la alta adhesividad a la válvula
lesionada, dependiendo entonces de una gran
colonización bacteriana de dicha válvula que
puede arrojar bacterias al torrente sanguíneo, y
ser detectada en forma tardía por hemocultivos
posteriores, por ello la demora en el tratamiento
especifico.
b. La activación de las plaquetas.
c. La propiciación de la edificación de un trombo, con
tejido fibroso, plaquetas y bacterias.
d. La degradación enzimática en el trombo para lesionar
a la estructura valvular.
Ateroma
Liberacion de citoquinas, P-CR y
ateroesclerosis
Profilaxis antibiótica en el px con
cardiopatía.
Amoxicilina 3 g VO 1 hora antes de la
intervención odontológica, y 1.5 g 6 hrs
después de la primera dosis.
Clindamicina 600 mg VO 1 hora antes de la
intervención y 150 mg 6 hrs después de la
primera dosis.
Enfermedad Cerebrovascular
En estudio de casos se compararon pacientes con
pobre y saludable status bucal, encontrándose que los
infartos cerebrales fueron más comunes en los
primeros que en los segundos.
Gran, encontró asociación significativa entre el
componente periodontal del índice dental y la
isquemia cerebrovascular.
Infecciones Respiratorias:
Dado que los agentes infecciosos que causan
enfermedades respiratorias, se encuentran en
concentraciones mucho más altas en las personas
con padecimientos periodontales, las enfermedades
respiratorias, como neumonía, bronquitis crónica y
obstrucción pulmonar crónica, pueden ser afectadas
de manera adversa por un padecimiento periodontal.
Los pacientes ancianos y los
pacientes con funciones
inmunológicas afectadas, son
particularmente susceptibles.
Neumonía Bacteriana
Bacterias de la flora oral como Actinobacillus, actinomyces
cetecomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias
P gingivalis y Fusobacterium, pueden ser aspiradas hacia las
vías inferiores y causar neumonía.
La fuente puede ser la Placa dental y especialmente en
casos de periodontitis.
Las personas con
enfermedad respiratoria
tienen índices de higiene oral
significativamente más alta
que aquellas sin enfermedad
respiratoria.
Enfermedad periodontal y bajo peso
al nacer.
Los padecimientos periodontales han estado
relacionados a nacimientos prematuros y a bebés con
bajo peso.
Los investigadores estiman que el 18 por ciento de los
250,000 bebés prematuros y de bajo peso que nacen
en Estados Unidos cada año, puede nacer de forma
prematura debido a padecimientos infecciosos
bucales.
Adicionalmente, los elevados niveles de hormonas en las mujeres embarazadas pueden causar que las encías reaccionen de manera diferente a la bacteria que se encuentra en la placa, lo que puede incrementar la susceptibilidad a la inflamación de las encías y a enfermedades de las mismas durante el embarazo.
Bajo Peso al nacer de Neonatos
Los cambios hormonales de la gestación promueven
una inflamación llamada gingivitis de la gestación.
En el segundo trimestre de la gestación en la placa
dental se incrementa la tasa de bacterias anaerobias
gramnegativas respecto a las aerobias.
Estudios de casuística ha demostrado que las mujeres que tienen hijos con bajo peso al nacer, bien sea por trabajo prenatal, o bien por prematura ruptura de membrana, tienden a tener más severa enfermedad periodontal, que las madre que dan a luz niños con peso normal.
Nefritis
Los antígenos bacterianos de infecciones
crónicas orales pueden depositarse en los glomérulos desencadenando la nefritis. La formación de complejos inmunes induce la formación de Complementos: C3a y C5a. Los factores quimiotácticos causan acumulación de polimorfonucleares y liberación de enzimas lisosomales. La anafilatoxina y C5b6789 induce la inflamación y lesión de la membrana basal.
Glomerulopatía
Artritis
Los antígenos bacterianos de infecciones crónicas
orales pueden invadir la cavidad articular y
desencadenar artritis. La acumulación complejos
inmunes activan el sistema del Complemento, y
forman C3a y C5a, los que con la anafilatoxina,
activan a los macrófagos para producir citoquinas
inflamatorias como: IL I, IL6 y TNF ά
Diabetes:
La diabetes se manifiesta de manera bucal y es
reconocida por los Centros de Control y Prevención
de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus
siglas en inglés) como la cuarta causa de muerte en
este país.
Dado que los pacientes diabéticos no pueden
responder completamente bien a las infecciones,
están en mayor riesgo de padecimientos
periodontales.
Apicectomia en Px diabetico
Paciente diabético controlado con periodontitis moderada, historia de
Tratamiento endodontico de 10 años con calcificacion de los conductos
mesiales, infeccion periapical por enfermedad Periodontal
y apicectomia de raiz mesial.
Además, los padecimientos periodontales parecen
dificultar la capacidad de los diabéticos de estabilizar
sus niveles de glucosa
Por esas razones, la diaria y buena higiene bucal y la
detección temprana de las enfermedades de las
encías, son esenciales para los pacientes diabéticos.
Diabetes Mellitus
Las anormalidades metabólicas
comprometen a los ojos, riñones, sistema nervioso y vascular, y al periodonto.
La (EP) Enfermedad periodontal severa coexiste con severa diabetes. La diabetes es un factor de riesgo para la severa EP.
Se ha postulado que la severa EP incrementa la severidad de la diabetes mellitus y complica el control metabólico.
Retinopatía
diabética Glomerulopatía
Neuropatía diabética
Hiperlipidemia
La EP desarrolla mayor riesgo en diabéticos
que en no diabéticos.
En Nicaragua
Arguello y Hurtado encontraron que:
La afectación de la salud periodontal fue más relevante en las personas con discapacidad, con menor escolaridad, sin ingresos económicos y diabéticas.
Todas las personas con discapacidad que poseían enfermedad crónica, resultaron afectadas periodontalmente.
Todas las personas con discapacidad que presentaron enfermedad crónica necesitaban tratamiento periodontal.
“Estado de salud periodontal y Necesidades de tratamiento en personas
Con discapacidad en la ciudad de Managua, año 2007.”
Tales evidencias sugieren que la severa periodontitis
es un factor de riesgo importante en la progresión de
la diabetes, y el control de la EP es esencial para el
control de la diabetes a largo plazo
Osteoporosis:
Las señales de osteoporosis, una condición que afecta a más de 20 millones de personas en Estados Unidos, también pueden ser detectadas a través de exámenes bucales y Rayos X dentales.
Osteogénesis imperfecta Hiperparatiroidismo
Hay una fuerte relación entre el metabolismo de los
huesos y la salud bucal. Los Rayos X de rutina
pueden ser usados para monitorear la pérdida de
hueso.
RADIOGRAFIA POR SUBSTRACCION
Osteoradionecrosis.
Caries por radiación
Osteonecrosis maxilar por
bifosfonatos.
VIH/SIDA:
Un padecimiento que a menudo se manifiesta primero
en la boca, es el VIH/SIDA. A menudo se presentan
lesiones e inflamación de las encías.
El sangrado espontáneo es frecuente en un paciente
que es VIH positivo, igual que es frecuente la
Candidiasis, una infección asociada con las bajas
funciones inmunológicas.
CONCLUSIÓNES
Hay evidencias que la bacteriemia ocurre en 100 % de
pacientes luego de extracción dental, en 70 %
después del destartraje dental, en 55 % luego de
extracción de 3ra molar, y en 20 % después de
tratamiento endodóntico
La profilaxis antibiótica es necesaria en pacientes de
alto riesgo.
La endocarditis es una seria y frecuente enfermedad
sistémica y está asociada a enfermedades dentales y
su tratamiento.
La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a
las personas a la Enfermedad Cardiovascular, dada la
abundancia de bacterias gramnegativas y sus
metabolitos, y las reacciones inmunes contra ellas.
Hay evidencia que Streptococcus sanguis, A.
actinomyeetemcomitans y Porphyromonas gingivalis
inducen agregación plaquetaria, contribuyendo a la
formación del trombo y subsiguiente isquemia
miocardial.
En estudio de casos de Enfermedad cerebrovascular
se observa mayor casuística en pacientes con pobre
status bucal.
La Placa dental y especialmente los casos de periodontitis pueden ser fuente de Actinobacillus. actinomycetemcomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias P. gingivalis y Fusobacterium, que luego de aspiradas hacia las vías inferiores pueden causar neumonía.
El nivel de PGE2 del fluido
gingival crevicular, es mas
elevada en madres de
neonatos con bajo peso al
nacer, que en las madres de
neonatos con pesos
normales.
Hay evidencias de coexistencia de infecciones
crónicas orales con dermatitis, nefritis, artritis y
diabetes mellitus.
Existe la necesidad de actualizar los conocimientos
de las enfermedades bucales y su repercusión
sistémica.
Enfermedades bucales mas comunes en
personas adultas.
Enfermedad periodontal.
Caries radicular.
Disfunción temporomandibular por perdida prematura de piezas.
Maloclusiones por desplazamiento de piezas.
Dolor bucodental.
Focos sépticos dentales.
Piezas dentales remanentes con desgastes, abrasiones,
erosiones y atrición.
Consecuencias.
Disminución de la eficacia masticatoria.
Alteraciones traumáticas en las mucosas.
Leucoplasias y paraqueratinización en
fumadores.
Deterioro en la higiene oral.
Xerostomia.
Hiperplasia de la encía.
Desnutrición.
Necesidades de tratamiento.
Rehabilitación oral funcional.
Eliminación de focos sépticos.
Mantenimiento periodontal.
• Gamonal J. Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en la población de 35-44 y de 65 a 74 años de nivel socioeconómico bajo y medio-bajo de la provincia de Santiago, Región Metropolitana, y determinación de los recursos humanos necesarios para su tratamiento. Región Metropolitana 1996. (*1) • MINSAL. EncuestaNacional de Salud (ENS). Chile, 2003. (*2) • Badenier O, Cueto A, Moya R y col. Estudio de Prevalencia de las enfermedades bucodentales y necesidades de tratamiento en la V Región. 2007. (*3)
Recomendaciones
Incluir en la historia medica la historia buco dental.
Realizar inspección general de la boca.
Considerar evaluación del paciente por el odontólogo
Establecer comunicación efectiva entre médico y odontólogo en el tratamiento del paciente.
Considerar tratamiento odontológico integral para prevenir complicaciones sistémicas, también previo a cirugías de diferentes índole.
Msc.Dr. Luis Jaime Argüello A. Postgrado en Cirugía Implantológica y Prótesis sobre implantes dentales.
Epidemiólogo Médico.
Km. 16.8 a Masaya,
residencial sierras
doradas, casa N-15.
22792594
88839795
Bibliografia.
Romero Manuel et al. ¨ ENFERMEDADES BUCALES CON
REPERCUSIÓN SISTÉMICA¨. Odontol. sanmarquina 2004; 8 (1) : 42-
45. Lima, Perú.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2004_n1/a10_bib.htm
Moromi Hilda. ¨BACTERIAS ORALES Y ENFERMEDADES
SISTEMICAS¨. Odontol. sanmarquina 2004; 8 (1) : 30-34. Lima, Perú.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/odontologia/2004_n1/a07_bib.htm
Profilaxis antibiotica.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2004_n1/a08_bib.htm
Departamento de Servicios Humanos y de Salud de Estados
Unidos. “Oral Health in America: A Report of the Surgeon
General -- Executive Summary”. (“Salud Bucal en Estados
Unidos: Un Reporte del Cirujano General – Resumen Ejecutivo”).
Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial,
Institutos Nacional de Salud, 2000.
Factores de riesgos en el embarazo.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2004_n1/a05_
bib.htm
Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. “The
Oral-Systemic Health Connection” (“La Conexión de Salud Bucal-
Sistémica”). Noviembre 6 del 2002
www.nidcr.nih.gov/HealthInformation/DiseasesAndConditions/Ora
lSystemicHealthConnection/default.htm
Asociación Estadounidense de Higiene Dental. “The Future of Oral Health” (“El Futuro de la Higiene Bucal”). Julio 8, 2002. adha.org/profissues
Genco, R., D.D.S., Ph.D., Offenbacher, S., D.D.S. Ph.D. Beck, J. Ph.D. "Periodontal disease and cardiovascular disease” (“Padecimientos periodontales y Padecimientos Cardiovasculares”). JADA Vol. 133 (2002):pg. 145
Agencia Nacional de Información de Diabetes, “Keep your teeth
and gums healthy” (“Manten tus dientes y encías saludables”).
Febrero 13 del 2003
diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/complications_teeth/
“Osteoporosis and Oral Health Closely Linked, Study Shows”
(“Estudio Muestra que la Osteoporosis y la Salud Bucal están
Relacionadas”). Guía del Doctor para Noticias Médicas y de otro
Tipo, Febrrero 1998. www.pslgroup.com/dg/5b56e.htm
Asociación de Funcionarios de Salud Estatales y Territoriales, “The Oral Health and Chronic Disease Connection” (“La Conexión entre la Salud Bucal y las Enfermedades Crónicas”) Mayo, 2002 www.astho.org/docs/access/ohcd.htm
Sedano, H., D.D.S. “Frequent Oral Diseases in HIV Positive and AIDS Patients” (“Enfermedades Bucales Frecuentes en los Pacientes VIH Positivos y con SIDA”). Febrero 13, 2003