enfeksiyon hastalıkları acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları,...

12
Enfeksiyon hastalığı; mikroorganizmaların vücuda girerek oluş- turdukları enflamatuvar reaksiyon sonucu ortaya çıkan klinik tablo olarak tanımlanabilir. Organ ve doku hasarları ile ölümle- re neden olabilen enfeksiyon hastalıklarına “severe acute respi- ratory syndrome ”(SARS), “human immunodeficiency virus” (HIV) enfeksiyonları, tularemi,“Kırım-Kongo kanamalı ateşi ” (KKKA) gibi ciddi enfeksiyonların da katılmasıyla enfeksiyon hastalıkla- rına acil yaklaşımın önemi bir kez daha gündeme gelmiştir. Bun- ların yanında antibiyotiklere dirençli patojen ve bunların oluş- turduğu ağır enfeksiyonlardaki artış, seyahatların yaygınlaşmış olması nedeniyle enfeksiyonların taşınması, diyaliz hastaları ve enfeksiyonlarındaki artış, ortez, protez ve yapay kalp kapakçı- ğı gibi vücuda yabancı cisimlerin kullanımındaki artış nedeniy- le de acil müdahale gerektiren enfeksiyon hastalıkları sık rast- lanır hale gelmiştir. Ateş şikayeti acil servislere en sık başvuru nedenleri arasında- dır. Acil servise başvuran bu hastaların bir kısmı sık görülen veya yaşamı tehdit eden enfeksiyonlara sahip olabilir. Tıbbi ve ya cer- rahi acil girişim yapılmadığında, kalıcı doku ve organ hasarına veya ani ölümlere yol açabilecek ya da yoğun bakım gerektire- cek ilerleyici “severe immune response syndrome (SIRS)” tab- losuna neden olabilecek durumlar enfeksiyon acilleri olarak ta- nımlanır. Günümüzde artık enfeksiyon acilleri sepsis, menenjit, idrar yolları enfeksiyonu ve bakteriyemi ile sınırlı olmayıp çok çeşitli enfeksiyon hastalıkları da ayırıcı tanıda göz önünde bu- lundurulmak zorundadır. Ayrıca bilinen enfeksiyon acilleri yanın- da kolera, şarbon, sıtma gibi endemik olan veya Kırım Kongo ka- namalı ateşi gibi son yıllarda önem kazanan enfeksiyonlar unu- tulmamalıdır. Enfeksiyonların tanımlanmasında, bir sistemi işaret eden loka- lize enfeksiyon bulguları (boğaz ağrısı, dizüri, öksürük, balgam, nefes darlığı gibi), enfeksiyonu destekleyen fizik muayene bul- guları (ense sertliği, üfürüm, ral, ronküs, kostavertebral açı has- sasiyeti, gibi), radyolojik bulgular (akciğer grafisinde infiltras- yon, ultrasonografide apse, ekokardiyografide vejetasyon gibi) ve laboratuvar bulguları (lökositoz, sedimentasyon yüksek- liği, C-reaktif protein yüksekliği, karaciğer enzim yüksekliği, pyü- ri, pleositoz gibi) kullanılır. Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri 78 Acil Tıp El Kitabı Murat Eroğlu, Ümit Kaldırım, İbrahim Arzıman

Upload: lydang

Post on 20-Jul-2019

226 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

Jour

nal o

f Cl

inic

al a

nd A

naly

tica

l Med

icin

e

1

Aci

l Tıp

El K

itab

ı

Enfeksiyon hastalığı; mikroorganizmaların vücuda girerek oluş-turdukları enflamatuvar reaksiyon sonucu ortaya çıkan klinik tablo olarak tanımlanabilir. Organ ve doku hasarları ile ölümle-re neden olabilen enfeksiyon hastalıklarına “severe acute respi-ratory syndrome ”(SARS), “human immunodeficiency virus” (HIV) enfeksiyonları, tularemi,“Kırım-Kongo kanamalı ateşi ” (KKKA) gibi ciddi enfeksiyonların da katılmasıyla enfeksiyon hastalıkla-rına acil yaklaşımın önemi bir kez daha gündeme gelmiştir. Bun-ların yanında antibiyotiklere dirençli patojen ve bunların oluş-turduğu ağır enfeksiyonlardaki artış, seyahatların yaygınlaşmış olması nedeniyle enfeksiyonların taşınması, diyaliz hastaları ve enfeksiyonlarındaki artış, ortez, protez ve yapay kalp kapakçı-ğı gibi vücuda yabancı cisimlerin kullanımındaki artış nedeniy-le de acil müdahale gerektiren enfeksiyon hastalıkları sık rast-lanır hale gelmiştir. Ateş şikayeti acil servislere en sık başvuru nedenleri arasında-dır. Acil servise başvuran bu hastaların bir kısmı sık görülen veya yaşamı tehdit eden enfeksiyonlara sahip olabilir. Tıbbi ve ya cer-rahi acil girişim yapılmadığında, kalıcı doku ve organ hasarına veya ani ölümlere yol açabilecek ya da yoğun bakım gerektire-cek ilerleyici “severe immune response syndrome (SIRS)” tab-losuna neden olabilecek durumlar enfeksiyon acilleri olarak ta-nımlanır. Günümüzde artık enfeksiyon acilleri sepsis, menenjit, idrar yolları enfeksiyonu ve bakteriyemi ile sınırlı olmayıp çok çeşitli enfeksiyon hastalıkları da ayırıcı tanıda göz önünde bu-lundurulmak zorundadır. Ayrıca bilinen enfeksiyon acilleri yanın-da kolera, şarbon, sıtma gibi endemik olan veya Kırım Kongo ka-namalı ateşi gibi son yıllarda önem kazanan enfeksiyonlar unu-tulmamalıdır.Enfeksiyonların tanımlanmasında, bir sistemi işaret eden loka-lize enfeksiyon bulguları (boğaz ağrısı, dizüri, öksürük, balgam, nefes darlığı gibi), enfeksiyonu destekleyen fizik muayene bul-guları (ense sertliği, üfürüm, ral, ronküs, kostavertebral açı has-sasiyeti, gibi), radyolojik bulgular (akciğer grafisinde infiltras-yon, ultrasonografide apse, ekokardiyografide vejetasyongibi) ve laboratuvar bulguları (lökositoz, sedimentasyon yüksek-liği, C-reaktif protein yüksekliği, karaciğer enzim yüksekliği, pyü-ri, pleositoz gibi) kullanılır.

Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri

78

Aci

l Tıp

El K

itab

ıM

urat

Ero

ğlu,

Üm

it K

aldı

rım

, İbr

ahim

Arz

ıman

Page 2: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

792

Hastalara acil serviste ilk değerlendirme ile tanı konulması ve tedavinin erken dönemde başlanması birçok enfeksiyon hastalı-ğının morbidite ve mortalitesinin önlenmesinde ve azaltılmasın-da önemlidir. Enfeksiyon hastalıkları oldukça değişken klinik be-lirti ve bulgularıyla diğer bir çok hastalıkla karışabildiği için ta-nısı ve ayırıcı tanısı her zaman çok kolay olmayabilir. Bu hasta-ların değerlendirme sürecinde, detaylı öykü alınması (yaş, cin-siyet, seyahat öyküsü, kronik hastalık, immün yetmezlik, korun-masız cinsel ilişki, transfüzyon öyküsü gibi), vital bulgularının ve sistemik muayenenin dikkatli ve hızlı bir şekilde yapılması ya-şamı tehdit edebilecek enfeksiyonları tanımlamada önemlidir. Bazı lokal enfeksiyon belirti ve bulguları yanında laboratuvarda lökositoz, ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliği olan hastalarda antibiyotik tedavisi öncesi uygun örneklerin alınarak hızlı bir şe-kilde laboratuvara gönderilmesi etken patojenlerin tanınmasını kolaylaştıracaktır. Günümüzde görülen bir çok enfeksiyon hastalığı tedavi edile-bilir durumdadır bu sebeple enfeksiyon hastalıklarının etiyolo-jik tanılarının hızlı ve doğru konulması gerekir. Sepsis, menenjit, pnömoni gibi akut enfeksiyonların tanılarının erken konulması, uygun ampirik tedavinin erken başlanılması hayat kurtarıcıdır.

Sepsis ve Septik ŞokSepsis erken dönemde tanı konulup tedavi başlanmadığı za-man mortalitesi oldukça yüksek heterojen bir sendromdur. Sep-sis için riskli olan hasta grupları tarafından acil servislerin kulla-nımı artmıştır. Solunum sistemi, genitoüriner sistem, intravas-küler araçlar (kateterler vb) ve abdomen sepsiste en sık enfek-siyonun kaynaklandığı yerlerdir. Hızlı ve dikkatli hikaye, ayrıntılı fiziksel muayene, hedefe yönelik görüntüleme yöntemleri ve la-boratuvar testleri muhtemel enfeksiyon kaynağını bulmaya yar-dım edebilir.Sepsiste sık karşılaşılan etkenler streptokoklar, Staphylococcus aureus, E.coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp.ve enterokoklardır. Ülkemizde toplum kökenli sepsislerde salmo-nelloz ve bruselloz da düşünülmelidir. Ateş sepsisin temel klinik bulgusudur. Bunun dışında titreme, ta-şikardi, taşipne diğer klinik özelliklerdir. Yaşlı hastalarda her za-

Page 3: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

803

man ateş olmayabilir. Nadir rastlanan hipotermi kötü prognoz ile birliktedir. Taşipne ve hiperventilasyon sepsisin en erken kli-nik bulgularıdır ve solunumsal alkaloza yol açar. Göğüs ağrısı, öksürük, nefes darlığı akciğer enfeksiyonunu; bel ağrısı ve sık id-rara çıkma pyelonefriti; başağrısı, bilinç bulanıklığı ve ense sert-liği menenjiti; düşündürmelidir. Sepsiste görülebilen bazı deri cilt bulguları önemli tanısal ipuçları verir. Eritematöz döküntüler stafilokok, streptokok ve mikoplazma enfeksiyonlarında, splin-ter hemorajileri, Osler nodülleri ve Janeway lezyonları bakteriyal endokardit olgularında rastlanan cilt lezyonlarıdır. Yaygın peteşi ve hemorajik purpurik lezyonlara meningokoksemi ve stafilokok sepsisinde rastlanabilir.. Sepsis sendromunda sistemik hipotan-siyon sonucunda MSS hipoperfüzyonuna bağlı olarak bilinç bo-zuklukları ortaya çıkabilir.Enfeksiyon düşünülen odaklardan antibiyotik tedavisi öncesi kültür için örnekler alınmalıdır. Aerobik ve anaerobik mikroor-ganizmalar için ayrı ayrı kan kültürü yapılmalıdır. Kan kültürü dışında odak olarak düşünülen tüm bölgelerden kültür için ör-nekler (BOS, balgam, idrar, dışkı, vb.) alınmalıdır. Sepsiste sık-lıkla nötrofil hakimiyeti gösteren lökositoz gözlenir. Erken dö-nemlerde primer solunumsal alkaloz, geç dönemlerde laktik asi-doz gözlenir. Komplikasyon olarak yaygın damar içi koagülas-yon (DİK) gelişebilir. Renal disfonksiyona bağlı olarak başlangıç-ta azotemi, oligüri veya anüri ve kreatinin artışı gözlenir. Koles-tatik sarılık, bilirubin artışı, hipotansiyon, serum transaminaz ar-tışı gözlenebilir. En sık rastlanan odak genitoüriner sistemdir. Diğer odaklar gastrointestinal sistem, safra yolları, solunum sistemi, deri ve yumuşak dokudur. Hastanın kliniği sepsis ve SIRS kriterlerine (Tablo 1) uyuyorsa sepsis düşünülmelidir ve hızlı bir şekilde ampirik antibiyotik te-davisine başlanmalıdır. Enfeksiyon odağına yönelik olarak anti-biyotiklerin parenteral olarak gecikmeksizin başlanması gerekir. Lokalize bir enfeksiyon odağı saptanmış ise kültür sonuçları çı-kıncaya kadar olası patojenlere etkili antibiyotik kombinasyon-ları başlanmalıdır. Kültür antibiyogram sonuçları elde edildikten sonra tedavide değişiklik yapılabilir. Başlangıç tedavide antibi-yotikler gram pozitif negatif ve anaerobiklere karşı etkin olma-

Page 4: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

814

lıdır. Tedavi süresi genelde klinik yanıta ve etkene göre değiş-mekle beraber genellikle 7-14 gündür. Ancak febril nötropenik hastalarda en az 14 gün, S.aureus bakteremisinde ise en az 21 gün tedavi sürdürülmelidir. Hastanın ateşi düştükten veya la-boratuvar değerleri normale döndükten sonra 3 gün daha an-tibiyotiklere devam edilmelidir. İmmunosupresif ve nötropenik hastalarda ateş normale döndükten, enfeksiyon kaynağı orta-dan kalktıktan ve nötrofil sayısı mm3’te 500’ün üzerine çıktıktan sonra tedavi 4-7 gün daha sürdürülerek kesilmelidir.Sepsis sendromunda hastanın kliniği çok değişken olduğu için mutlaka yakın gerekir. Şok gelişen sepsis sendromunda sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi oldukça önemlidir. İntravas-küler sıvı volümü ve kolloidal onkotik basıncı artırmak için se-rum fizyolojik, elektrolit solüsyonları, taze dondurulmuş plaz-ma, albumin ve dekstran preparatları kullanılabilir. Hasta ane-mik ise tam kan transfüzyonları yapılmalıdır. Yeterli sıvı replas-manına rağmen kan basıncı yükseltilemeyen hastalarda sempa-tomimetik ajanlar kullanılır. Bu amaçla dopamin ve dobutamin sıklıkla kullanılmaktadır. Dopamin 2-25 mg/kg/dk dozunda veri-lir. Dobutaminde dopamine benzer etkiler gösterir. Dozu dopa-min dozları gibidir. Bunlara rağmen metabolik asidoz oluşursa sodyum bikarbonat infüzyonuna başlanmalıdır.

Sepsis ve septik şok tedavisinde kortikosteroidlerin meningokok sepsisinde gelişen akut adrenal yetersizlik dışında yeri yoktur. Dissemine intravasküler koagulasyon gelişen olgularda heparin, koagülopati nedeniyle kanayan hastalarda trombositopeni var-sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar kul-lanılabilir.

Menenjit ve EnsefalitSantral sinir sistemi (SSS) infeksiyonları geniş spektrumlu bir

Tablo 1. SIRS Kriterleri (Tanı için aşağıdaki kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır):

• Ateş >38° C veya <36°C• Kalp hızı >90/dk.• Solunum hızı >20/dk veya PaCO2 <32 mmHg• Lökosit sayısı >12.000/mm3 veya <4.000/mm3 veya >%10 çomak

Page 5: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

825

hastalık grubunu içerir. Hızlı tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir, çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilirken, tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur.Bakteriyel menenjit bütün dünyada yaygın bir hastalıktır. Erkek-lerde kadınlardan daha fazla görülmektedir. Bakteriyel menenjit sıklığı kış sonu-ilkbahar başında artmaktadır fakat yılın tüm dö-nemlerinde görülmektedir. Birçok vaka rapor edilmediği için vi-ral menejitin gerçek insidansı bilinmemektedir. Viral menenjit-lerden sorumlu olan mikroorganizmalar ensefalitlere de neden olabilir. Yine de ensefalit daha az sıklıkta görülmektedir. SSS apsesi genellikle lokal komşu enfeksiyonlar, uzak sistemik infek-siyonlar, IV ilaç kullanımı, nörolojik cerrahi veya kranial travma ile sonrası ortaya çıkar. Pediatrik ve ileri yaş popülasyonunda beyin apsesi sıklıkla otitis media varlığına sekonder gelişir. SSS apselerinin immünyetmezlikli popülasyonda, özellikle HIV’li kişi-lerde görülme sıklığı gittikçe artmaktadır. Bakteriyel etyoloji içinde birçok ajan menenjite sebep olabil-mektedir. Streptococcus pnömonia erişkin hastalarda predomi-nant olarak görülmektedir. Takiben Neisseria menengitidis ve Listeria monositogenes yer alır. Bu patojenler vakaların büyük çoğunluğunu oluşturmalarına rağmen özellikle yaşlılar, alkolik hastalar, kanser hastaları ve diğer immünsupresiflerde hemen hemen tüm mikroorganizmalara rastlanılabilmektedir. SSS in-feksiyonlarına neden olan patojenler tablo-1’de gösterilmiştir.

Akut SSS infeksiyonlarında klasik olarak ateş, baş ağrısı, foto-fobi, ense sertliği, letarji, kusma, üşüme ve nöbet semptomları oluşur. İmmünsupresif hastalarda menenjitin klasik semptomla-

Tablo 2. SSS infeksiyonlarında patojen olan mikroorganizmalar

• Bakteriler: S.pnömonia, N.menengitidis, L.monositogenes, H.influenza, S.aureus, Streptokoklar, Treponema, B.burgdorferi, M.tuberculosis, Bacteroides, Bacillus grupları, Mikoplazma, E.coli, diğer enterokoklar, Proteus P.aureginosa• Mantarlar: Kriptokoklar, Koksidoidesler, Kandida, Blastomices, Histoplazma, Kladosporium, Parakoksidoidesler• Parazitler: Tenia soleum, Toxoplasma gondii, Amobea• Riketsialar: Ricketsia ricketsi ve diğerleri• Virüsler: Arbovirüsler: Bunyavirüsler, HSV, EBV, CMV, VZV,Kızamık virüsü, Ka-bakulak virüsü Coxackivirüs, Echo virüs, poliovirüs, HIV

Page 6: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

836

rı görülmemektedir. Yine de birçok hastada bir derece ateş, baş ağrısı ve ense sertliği mevcuttur. Menenjitin fizik bulguları; hasta, mikroorganizma ve hastalığın şiddetine bağlıdır. Ense sertliği veya boyun fleksiyonundaki zor-luk sıklıkla mevcuttur. Kernig ve Brudzinski erişkinlerin yaklaşık %50’sinde pozitiftir.Bulgular infeksiyonun sistemik bulgularını içerebilir, sinü-zit, otitis media, mastoidit, pnömoni veya üriner sistem infek-siyonu gibi. Endokarditin çeşitli ortaya çıkış şekilleri olabilir. N.menengitidis ve bazen diğer bakterilerde artrit görülebilir.Peteşi ve purpuralar meningokoksemide sıklıkla rapor edilmek-tedir, fakat H.influenza, pnömokok, L.monositogenes ve ekovi-rüs infeksiyonlarında da görülebilir. Ayrıca stafilokok endokar-ditinde de görülebilir. Şiddetli meningokokkal hastalıkta vaskü-ler kollapsla birlikte endotoksik şok meydana gelir. Yaşlı hasta-larda menenjitin tek bulgusu şuur değişikliği, bebeklerde de fon-tanel şişliği olabilir.Ensefalitte sıklıkla meningeal irritasyon semptomları mevcut-tur. Hemen hemen tüm hastalarda şuur bozukluğu olur. Ateş, baş ağrısı ve kişilik değişikliği genellikle mevcuttur. Ensefalit-te menenjitten daha çok fokal nörolojik defisit ve nöbet görülür. Tanıda lomber ponksiyon önemli bir yere sahiptir. Klinik olarak açıkça bakteriyel menenjite sahip olan kişilerde BOS çalışma-sı mikroorganizmayı teşhis etmek için işe yarar ve onunla ilgili uygun tedaviyi kolaylaştırır. BOS’un analizi SSS infeksiyonunun varlığının açıklanmasında kritik adımdır (Tablo 3).Bakteriyel menenjitli birçok hastada LP, nöroradyolojik çalışma-lar yapılmadan güvenle yapılabilir. Yine de birçok olayda LP ön-cesi kranial BT elde edilmesi doğru olacaktır. Endikasyonlar iyi belirlenmelidir; menenjitin ihtimali, BT veya MR’ın elde edilebi-lirliği göz önünde bulundurulmalıdır. Hastaların çoğu prosedür sırasında veya sonrasında hızla kötü-leşmektedir. Dikkatli nörolojik muayenenin yapılamadığı önemli ölçüde işitme kaybı olanlarda, fokal nörolojik defisiti olanlarda, papil ödemi, nöbet veya kafa travmasının varlığında LP’nin her-niasyon sendromunu artırabileceği düşünülmelidir.Genellikle antimikrobiyal tedavinin erken başlanması, tedavinin süresi ve prognozla ilişkilidir. Bu nedenle alternatif algoritmler

Page 7: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

847

vardır. 1-Acil LP→ sonuçlar beklenmeden antibiyotiğe başlanır 2-Antibiyotik başlanır→ Kranial BT çekilir→ LP yapılır 2. yaklaşım birçok yerde rutin olmuştur.

Kitle lezyonu, intrakranial hemoraji, intrakranial apse şüphesin-de, SSS infeksiyonuyla uyumlu sendromlu hastaların değerlen-dirilmesinde kranial BT veya MR endikedir. BT veya MR akut menenjitte LP veya antimikrobiyal tedaviyi geciktirmemelidir. MR hastalık durumunda anormalliği daha erken gösterdiği hal-de BT’de de HSV ensefalitinde temporal lopta hipodens lezyon görülebilir. Kontraslı kranial BT veya MR SSS apsesi tanısında çok değerlidir.Tedavi safhasında; dehidratasyon sonucu oluşan hipotansiyon, serebral ödem, nöbet, hipoksi ve septik şok agresif tedavi ge-rektirir. DM, immünsupresyon, lökopeni ve nörocerrahi öyküsü öğrenilmelidir. Hipotansiyon ve şok izotonik kristaloid infüzyo-nuyla tedavi edilmeli, orta derecede veya şiddetli hipotansiyon-da santral kateterizasyon uygulanarak CVP monitörizasyonuna başlanmalıdır. Ayrıca bu yol IV sıvı ve vazopressörler için kulla-

Tablo 3. BOS analizi

Test Normal değerler Anlamlı bulgular

Hücre sayısı

<5 lökosit/mm3 Menenjit ve ensefalitin tüm tiplerinde lökosit sayısı ar-tar. PNL artışı bakteriyel patojenleri akla getirir.

<1 PNL/mm3

<1 Eos/mm3

Gram boyama Mikroorganizma yokBakteriyel menenjitlerin %80’inde MO teşhis edilir (tedavi almışsa %60)

Bulanıklık BerrakLökosit, kan veya MO’ların yüksek konsantrasyon ol-masıyla bulanıklık artar.

Ksantokromi YokLP’den 4 saat önce BOS’ta eristrosit varlığı

BOS/serum glukoz oranı 0.6/1Pyojenik menenjit veya hi-perglisemide oran azalır.

Protein 15-45 mg/dlAkut bakteriyel ve fungal menenjitte yükselir.

Page 8: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

858

nılabilir. Yüksek akımlı ve basıçlı oksijen verilmelidir. Kan şeke-rine bakılarak gerekirse IV dextroz verilebilir. Alkoliklerde veya beslenme bozukluğu olan hastalarda 50-100 mg IV thiamin ve-rilmelidir.Akut serebral ödem veya intrakranial basınç artışı varlığında hasta acilen entübe edilmeli ve yeterli ventilasyon sağlanma-lıdır. Mannitol gibi osmotik ajanlar veya furosemid gibi diüre-tikler kullanılabilir fakat kontrol edilmemiş hipotansiyon veya şokun varlığında dikkatli kullanılmalıdır. Diüretikler ve osmotik ajanlar uygulanacaksa, hastalarda hipotansiyon ve volüm açığı kontrol altına alınmalıdır. Bakteriyel menenjitte kullanılacak antibiyotikler kan-beyin bari-yerini geçmeli ve BOS konsantrasyonu yeterli düzeye ulaşmalı-dır. İnvivo ortamda bakterisidal olmalı ve efektif infeksiyon te-davisi için sıvı ve doku konsantrasyonunu korumalıdır.Patojenik mikroorganizma ayırımı yapılana kadar en sık pato-jenlere göre geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır. Birçok otör cefotaxim + yüksek doz ampisilin ve rifampisin öner-mektedir. İlaç rezistan S.pnömonia yaygınsa ve debil hastalar-da Vankomisin eklenmesi gerekebilir ve intratekal uygulama düşünülmelidir. Desensitizasyon sonuçları beklenirken penisi-lin ve sefalosporin allerjisinde kloramfenikol + trimethoprim-sulfamethoxazol efektif olabilir.Patojen ayırımı yapılır yapılmaz hedef tedavi belirlenir. Bakte-riyel menenjitte antimikrobiyal tedavi tablo-4’de gösterilmiştir.Akut bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroid kullanımı

Tablo 4. Bakteriyel menenjitte antimikrobiyal tedavi

• N.menengitidis ve S.pnömonia: Penisilin G; 3-4 Milyon İU, İV 4 saatte bir veya ampisilin; 2 gr İV 4 saatte bir verilmelidir. Alternatif tedavi: Cefotaxime; 2 gr İV 4 saatte bir veya Kloramfenikol 25 mg/kg İV 6 saatte bir verilir. Veya bunların yerine yerine 3.kuşak sefalosporinler ( örneğin; seftriaxon 2-3 gr IV 12 saatte bir veya seftizoksim 3 gr IV 8 saatte bir) verilebilir.• H.influenza: Cefotaxime; 2 gr İV 4 saatte bir• S.aureus: Nafsisilin 2 gr İV 4 saatte bir• Gram (-) enterokoklar: Cefotaxime; 2 gr İV 4 saatte bir• P.aureginosa: Ceftazidime 2 gr İV 8 saatte bir +Gentamisin 2 mg/kg İV 8 saatte bir• L.monositogenesis: Ampisilin; 2 gr İV 4 saatte bir + Gentamisin 2 mg/kg İV 8 saatte bir.

Page 9: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

869

tartışmalıdır. Kortikosteroid tedavisinin erişkin insan menenji-tinde yararları gösterilmemiş olduğu halde serebral ödem varlı-ğında önerilmektedir.HSV meningoensefaliti ve VZV ile ilişkili ensefalit dışında viral ensefalitler için spesifik tedavi yoktur. HSV meningoensefalitin-de asiklovir ve vidarabin kullanılabilir. HSV meningoensefalitin-den şüphelenildiğinde veya tespit edildiğinde IV asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir başlanmalıdır.Tbc menenjit tedavisi standart tbc tedavisinden ibarettir; İzoni-azid, rifampin, pirazinamid ve ethambutol kullanılır. Kortikoste-roidlerin sekonder komplikasyonları azalttığı görülmüştür. Fungal menenjitin tedavisi komplekstir. Sıklıkla dört ajan kulla-nılır; amfoterisin-B, flusitosin, mikonazol ve flukonazol. Sıklıkla başlangıç tedavi rejimi amfoterisin-B tek başına veya flusito-sinle kombine olarak kullanılır.

PnömoniPnömoni bir enfeksiyöz ajana cevap olarak oluşan akciğer doku-sunun inflamasyon ve konsolidasyonudur. Geniş spektrumlu an-tibiyotiklere, ileri tanı yöntemlerine ve gelişmiş destek tedavile-rine karşın mortalite oranları halen yüksek olup, toplumdan edi-nilmiş pnömonilerde %1-5, nozokomiyal pnömonilerde %10-25 arasında değişmektedir.Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), günümüzde çok sayıda ve et-kin antibiyotik kullanımına ve etkili aşılara rağmen sık karşılaşı-lan ciddi bir hastalıktır. ileri yaş grubunda (60 yaş ve üzeri) olan ve temelde KOAH, D. Mellitus, böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı vb. olanlarda pnömoni çok daha sıklıkla oluşmakta ve ağır seyredebilmektedir.Tipik Pnömoni: Üşüme titreme ile ani yükselen ateş, öksürük, pü-rülan balgam, plöritik tipte yan ağrısı, fizik muayenede konsoli-dasyon bulguları, radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum ve ge-nellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömonidir.Atipik Pnömoni: Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağ-rısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç ve kuru veya mukoid balgamlı öksürük, hırıltılı solunum gibi yakın-malarla karakterize, radyolojik olarak genellikle non-lober tu-tulum gösteren, fızik muayene ve radyolojik bulguları arasında

Page 10: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

8710

çoğu kez uyumsuzluk olan pnömonilerdir. Başlıca atipik pnömo-ni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae ve virüsler’dir.Tanı aşamasında semptom ve fizik muayene bulguları ile pnö-moni düşünülen hastada PA akciğer filmi çekilmelidir. Kavitas-yon veya retrokardiak patolojiden kuşkulanılan olgularda yan grafide istenebilir. Hastanın klinik durumuna göre seri akciğer fılmlerinin sıklığı belirlenir. 50 yaşın üzerinde olup da KOAH’ı bu-lunan bir kişide pnömoni rezolüsyonu 10 haftaya kadar uzaya-bilir. Ancak durumu düzelmeyen ve hatta kötüye giden bir has-tada birden fazla film kontrolu gerekebildiği gibi diğer radyolo-jik incelemelere de (Toraks BT ve ultrasonografısi gibi) başvu-rulabilir.Pnömonili bir hastada akciğer filmi; pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnömonisinde %10-30 oranında ve ciddi nötropenik hastalarda normal görü-nümde olabilir.Gram boyaması, balgam veya alt solunum yolundan alınan sek-resyon örneğinden yapılabilir. Gram boyaması kaliteli bir bal-gam örneğinde pnömokoksik pnömoni tanısını destekleyebilir.Balgam, alt solunum yolu sekresyonu ve kan kültürü yapılabi-lir. Balgam kültürlerinin pnömokoklar yönünden duyarlılığı an-cak %50 dolaylarındadır. Solunum yolu virusları, Mycoplasma, Chlamydia ve Legionella gibi atipik infeksiyonların tanısında serolojik testler, eğer imkan varsa yapılabilir. Mycoplasma infeksiyonlarının laboratuvar ta-nısında soğuk aglutinasyon testi olguların %50 kadarında 7-14 gün sonra pozitif sonuç vermektedir. Tam kan sayımı, kan gazları, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınır-lıdır. Ancak hastalığın prognozunu tayinde, hospitalizasyona ka-rar vermede, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlen-mesinde yararlıdır. Pnömonilerin tedavisinde başlangıçta uygulanacak ampirik an-tibiyotiklerin seçimi oldukça zordur. Tipik ve atipik pnömoni sendromları için çoğu zaman etkeni de tahmin etmek zordur. Başlangıç tedavisinin amacı sıklıkla karşılaşılan bakterileri kap-sayacak şekilde antibiyotik veya antibiyotiklerin seçimidir. He-

Page 11: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

8811

kimin bir pnömoni karşısında vereceği ilk karar hastanın hasta-neye yatırılma kararıdır. Hastanın yatırılması için endikasyonlar aşağıda gösterilmiştir:

Hastanın yatırılma veya ayaktan izleme kararı verildikten son-ra olası etkeni saptamak için tanısal işlemleri gerçekleşti-rip, sonuçlar belirlenene kadar ampirik antibiyotik tedavisi-ne başlamaktır. Penisilin gibi beta-laktam antibiyotikleri has-sas S.pneumoniae enfeksiyonlarında seçkin antibiyotik olması-na karşın, hiçbir beta-laktam grubu antibiyotik M.pneumoniae, C.pneumoniae ve L.pneumophila’ya karşı etkin değillerdir. Ayrı-ca eritromisin gibi bir makrolid bu üç etkene karşı mükemmel aktivite göstermesine karşın H.influenzae’ye karşı nispeten etki-sizdir. Azitromisin, klaritromisin ve roksitromisin gibi yeni mak-rolidlerin atipik pnömoni etkenlerinin yanısıra S.pneumoniae ve H.influenzae’ye karşıda etkili oldukları gösterilmiştir. Etken ola-rak P.aeruginosa’dan şüpheleniliyorsa 3. kuşak sefalosporinler-den seftazidim ve sefaperazon seçilmeli ve tedaviye bir aminog-

Hastaneye yatırılma kriterleri

Risk faktörleri Fizik muayene Laboratuvar Sosyal endikasyon

60 yaş ve üzeriKOAHBronşektaziKistik fibrozizDiabetes mellitusKronik böbrek yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliğiKronik KC has-talığıAspirasyon şüp-hesiAlkolizm

Solunum sayısı > 30/dkSistolik KB < 90 mmHgDiastolik KB < 60 mmHgAteş < 35 veya > 40 CEkstrapulmoner hastalık(menenjit, artrit )Konfüzyon

Lökosit < 4.000/mm3 veya>30.000 /mm3Kan gazları (oda havasında):PaO2 < 60 mmHg vePCO2 > 50 mmHgSerum kreatinin > 1.2 mg/dlAkciğer filminde multilober tutu-lum, kavite, plev-ral efüzyonHct <%30 veya Hb < 9 gr/dlOrgan disfonk-siyonu

Bakım eksikliği (evsiz, yalnız yaşayan, mental ve fiziksel özürlü)

Page 12: Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri - jcam.com.tr · sa trombosit transfüzyonları, hipofibrinogenemi varsa kriopre-sipitat, faktör eksiklikleri varsa taze dondurulmuş plazmalar

8912

likozid ilave edilmelidir. Tedavi süresi olarak pnömokoklara bağlı pnömonilerde tedavi süresi 7-10 gün; atipik pnömonilerde azitromisin ile 5 gün, di-ğer makrolidler ile 10-14 gün; legionella pnömonilerinde immun yetersizliği olmayanlarda 14 gün, immun yetersizliği olanlarda 21 gündür.

Kaynaklar 1. Tabak F. Enfeksiyon Hastalıklarının Acilleri. Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 333-3602. Anderson DC, Kozak AJ, Loving KE : Meningitis, encephalitis, and brain abscess (Eds Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS). Emergency Medicine a Comprehensi-ve Study Guide. Seventh edition. McGraw-Hill, 2010, pp 1485-14913. Topçu AW. Enfeksiyon Acillerine Klinik Yaklaşım. Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2009;2(2):1-9.4. Yücel N, Kuzucu Ç, Yetkin F,Tunç E. Enfeksiyon Bulguları İle Acil Servis’e Başvu-ran Hastaların Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakül-tesi Dergisi 2010;17(4):359-64 5. Öztürk R. Acil Enfeksiyon Hastalıklarında Antibiyotik Kullanımı ve Profilaksi. Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s. 361-3726. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolo-jisi. Ġstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 3. Baskı, 2008.