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Endosonografie (EUS)-gestützte transluminale Cholangiodränage (EUCD) –eine neue Option der interventionellen Endoskopie im interdisziplinärenManagement des obstruktiven IkterusEndoscopic Ultrasonography (EUS)-Guided Transluminal Cholangiodrainage (EUCD) –A Novel Option of Interventional Endoscopy in the Interdiciplinary Management of Obstructive Jaundice

Autoren U. Will1, F. Meyer2

Institute 1 SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie & Allgemeine Innere Medizin, Gera,Deutschland

2 Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R., Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäßchirurgie, Magdeburg, Deutschland

Schlüsselwörter●" interventionelle Endo-

sonografie (EUS)●" Gastrointestinal(GI)-Trakt●" Gallengang●" Papilla Vateri●" EUS-geführte Cholangio-

dränage (EUCD)●" ERCP / PTCD

Key words●" interventional endoscopic

ultrasonography (EUS)●" gastrointestinal(GI) tract●" bile duct●" papilla of Vater●" EUS-guided cholangio-

drainage (EUCD)●" ERCP / PTCD

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1283913Zentralbl Chir 2012; 137: 20–31© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0044-409X

KorrespondenzadresseProf. Frank MeyerUniversitätsklinikumMagdeburg A. ö. R.,Klinik für Allgemein-,Viszeral- & GefäßchirurgieLeipziger Str. 44391209 MagdeburgDeutschlandTel.: 03 91 / 6 71 55 00Fax: 03 91 / 6 71 55 [email protected]

Übersicht20

Will U et al. Endosonografie (EUS)-gestützte transluminale… Zentralbl Chir 2012; 137: 20–31

Zusammenfassung!

Hintergrund: ERCP und PTCD gelten als der Gold-standard für die interventionelle Behandlung derbiliären Obstruktion, insbesondere unter pallia-tiver Intention. Unter bestimmten Bedingungensind eine ERCP als auch PTCD nicht möglich. Indiesen Fällen können alternative Entlastungsver-fahren wie beispielsweise eine endosonografischgestützte Cholangiodränage zum Einsatz kom-men.Ziel / Methode: Anhand einer kompakten Kurz-übersicht sollen Indikation, Technik, Variantendes Herangehens, Behandlungszahlen verschie-dener Autoren, Erfolgsrate, Komplikationsspek-trum und -management als auch Nachsorgeemp-fehlungen zur EUS-geführten Cholangiodränage(EUCD) auf der Basis eigener klinischer Erfahrun-gen als auch im Vergleich zu publizierten Datenumrissen werden.Ergebnisse: Die EUCD ist ein interventionell-endoskopisches / endosonografisches Verfahren,das bei veränderter Oberbauchanatomie nachVor-OP (BII-Magenresektion, PPPHR, Whipple-OP, [sub-]totale Gastrektomie, Roux-en-Y-Rekon-struktion) und damit Nicht-Erreichbarkeit bzw.-Sondierbarkeit der Papilla Vateri (Papille) sowiebei PTCD-Ablehnung beim rezidivierenden, fort-geschrittenen oder metastasierten malignen Tu-morgeschehen mit assoziierter Gallenwegsob-struktion und Ikterus Anwendung findet. VomPrinzip her wird mittels EUS-geführter translu-minaler Punktion vom oberen GI-Trakt aus in ver-schiedene extra- / intrahepatische Gallenwegs-segmente die Tumorstenose mittels Stent reka-nalisiert oder unter Tumorumgehung der stent-basierte Galleabfluss retrograd oder antegradherbeigeführt. Daraus leiten sich Zugänge undVorgehen ab: 1.Rendezvous-Technik, 2. transhe-patisch mit retrograder (permanente Hepatico-Enterostomie) oder 3. transtumoröse antegradeinterne Dränage, 4. extrahepatischmit antegrader

Abstract!

Background: ERCP and PTCD are considered thegold standard in the interventional treatment ofbiliary obstruction, in particular, with palliativeintention. If ERCP and PTCD are not possible, analternative drainage procedure such as the EUS-guided cholangiodrainage (EUCD) can be used.Aim /Method: By the mean of a compact review,indication, technique, variants of approach, num-ber of treated patients and therapeutic proce-dures reported by various authors, success rate,spectrum and management of complications aswell as recommendations for an appropriatefollow-up-investigation protocol for EUCD basedon our own clinical experiences and compared topublished data are described.Results: EUCD is an interventionally endoscopic /-sonografic procedure, which is used in case ofpostoperatively changed anatomy of the upper GItract (BII gastric resection, PPPHR, Whipple pro-cedure, [sub-]total gastrectomy, Roux-en-Y recon-struction) and, thus, if papilla of Vater (papilla)can not be reached or catheterized or if thepatient denies PTCD in subjects with recurrent,advanced or metastasized tumor lesion(s) of theupper abdomen, hepatobiliary system as well aspancreas and associated obstruction of the biliarytree − /+ jaundice. Principle: EUS-guided trans-luminal puncture from the upper GI tract intovarious extra- / intrahepatic segments of the bili-ary system, recanalization of the tumor stenosiswith stent insertion through the access site orbypassing the tumor (stent-based retro- or ante-grade drainage of the biliary tree). Derived fromthis, there are various approaches and proce-dures – EUCD i) combined with rendesvouztechnique, ii / iii) transhepatically with retro- (per-manent hepaticoenterostomy) /antegrade inter-nal drainage, iv) extrahepatically with antegradedrainage (permanent choledocho-enterostomy),which are distinguished according to tumor site,

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Einleitung!

Die transluminale Cholangiodränage (Synonym: EUS-gestützte[transluminale] Cholangiodränage [EUCD]) stellt eine neue, alter-native Herangehensweise der suffizienten, interventionellen-doskopischen und damit minimalinvasiven Versorgung der Ob-struktion von Gallenwegen dar. Die Methode kann bei erfolglo-sem Versuch der endoskopischen Dränage via ERC oder bei Pro-blemen bzw. Kontraindikationen zur PTCD zum Einsatz kommen[1–7]. Grundlage für den erfolgreichen Einsatz dieser neuen Drä-nagetechnik ist neben einem hohen Level der klinischen Erfah-rung, die eine adäquate Indikationsstellung einschließt, v.a. eineaußerordentliche Expertise im interventionell-endoskopischenund -endosonografischen Handling.Neben der differenzialtherapeutischen, endoskopisch / -sonogra-fisch basierten Therapie von Pankreaspseudozysten, -abszessenund -nekrosen [8, 9] sowie der EUS-gestützten, teils mit ERPkombinierten Pankreasgangdränage (EUPD) [2, 3, 10–13] be-ginnt sich damit einweiterer Meilenstein der durchaus als NOTESzu betrachtenden interventionellen Endoskopie und -sonografieim klinischen Alltag zu etablieren.Das Ziel der vorliegenden kompakten Kurzübersicht ist es, dietechnischen Möglichkeiten in Korrelation zu den spezifischenklinischen Konstellationen darzustellen und unter den Gesichts-punkten▶ technische Machbarkeit,▶ klinische Erfolgsrate,▶ Komplikationsrate sowie▶ Limitationen und Grenzender EUS-gestützten Cholangiodränage ihre Relevanz für den kli-nischen Alltag bei entsprechender Expertise eines Zentrums zucharakterisieren sowie unter Einbeziehung aktueller Literatur-daten kritisch zu würdigen [14].

Pathoanatomischer / -physiologischer Hintergrund –Indikationen!

Die endoskopische retrograde Cholangiodränage (ERC) oder alter-nativ bei Unmöglichkeit des transpapillären Zuganges die perkuta-ne transhepatische Cholangiodränage (PTCD) gelten als etablierteMethoden der Wahl und als Goldstandard bei maligner biliärerObstruktion [15–20] zur Anlage einer Cholangiodränage.Es gibt nicht selten klinische Konstellationen und fallabhängigeUmstände, in denen beide Methoden (nach sequenziellem Vor-gehen) versagen, nicht angezeigt sind oder aber auch abgelehntwerden. Insbesondere die PTCDmit der psychologischen Schwel-le einer zu akzeptierenden extrakorporalen Dauerdränage derGallenwege mit dem immanenten Komplikationspotenzial (Lo-kalinfektion, Leckage, Galle-/Flüssigkeits-/Elektrolytverlust etc.)sind für ein palliatives Behandlungskonzept mit dem Anspruch„Primum nihil nocere“ eher ungeeignet.Im Falle▶ einer nicht erreichbaren Papilla Vateri (Papille) aufgrund:

▶ einer Pylorus- oder Duodenalstenose (Magenausgangsste-nose),

▶ eines Tumorrezidivs bzw. fortgeschrittenen Tumorwachs-tums im Magen oder Duodenum,oder

▶ eines früheren operativen Eingriffs mit Veränderung derOberbauchanatomie (B-II-Magenresektion, OP nachKausch-Whipple, (sub-)totale Gastrektomie mit Roux-en-Y-Rekonstruktion),

▶ eines nicht einführbaren Katheters in die Papille respektive inden gestauten Gallengang wegen:▶ postinflammatorischen Veränderungen der periampullären

Regionoder

possible direction of translumenal puncture, insertion of a guidewire and final stent placement. Within the spectrum of complica-tions (rateLit.: 0–25%), bleeding, perforation, stent dislocation/-migration/-occlusion and slight postinterventional pain are rele-vant. Currently, approximately 200 cases have been publishedworldwide; the clinical experience of the reporting institution isbased on more than >70 interventions.Discussion: With regard to the limited diffusion process, EUCDcannot be considered a standard procedure yet. The advantagescomprise low tissue trauma, primary internal drainage and thepossible endoscopic re-intervention in case of complications. Thehigh technical challenge in performing EUCD is a disfavourableaspect for broader use in clinical practice. However, the disclosedtreatment results demonstrating an acceptable complication rateshow that EUCD can be competitively considered to ERCP undPTCD with a great chance for primary success.Conclusion: EUCD is an elegant, not yet fully established, but rath-er still experimental procedure of interventional endoscopy / EUS,which needs great expertise of the endoscopist in an interdiscipli-nary centre of visceral medicine as one of the main predictions. Inexperienced hands, a safe procedure can be provided, for which asystematic follow-up and a multicentre evaluation of periinter-ventional management are still needed in order to achieve a finalassessment of EUCD for guideline approval.

Galleableitung (permanente Choledocho-Enterostomie), die jenach Obstruktion zu favorisieren sind. Im Komplikationsspek-trum (RateLit.: 0–25%) sind Blutung, Perforation, Stentdisloka-tion / -migration / -okklusion sowie moderater postinterventio-neller Schmerz zu nennen. Derzeit sind mehr als 200 Fälle in derWelt publiziert, wobei sich der eigene Erfahrungswert auf >70Interventionen stützt.Diskussion: Im derzeitigen Verbreitungsgrad der EUCD ist nochnicht von einem Standardverfahren auszugehen. Als Vorteilesind das meist geringe Gewebstrauma, die primäre interne Drä-nage und die endoskopisch mögliche Reintervention bei Kom-plikationen zu nennen. Nachteilig fällt der hohe technischeAnspruch für eine breitere Anwendung ins Gewicht. Bei ausweis-barer Erfolgsaussicht im Rahmen offen gelegter EUCD-Behand-lungsergebnisse kann die EUCD bereits durchaus als kompetiti-ves Verfahren zu ERCP und PTCD betrachtet werden.Schlussfolgerung: Die EUCD ist eine sich etablierende, aller-dings noch immer experimentelle, interventionell-endoskopi-sche / -endosonografische Prozedur, die eine hohe Expertise desInterventionalisten im interdisziplinären Verbund eines viszeral-medizinischen Zentrums voraussetzt. Sie stellt eine elegante, inerfahrener Hand sichere Vorgehensweise dar, die jedoch nochimmer ein systematisches Follow-up sowie eine multizentrischeEvaluierung bis hin zur möglichen Leitlinienrelevanz erfordert.


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▶ maligner Tumorläsion– der Papille,– des Pankreas oder– des Gallenwegsystems,

wird die PTCD als alternative Therapieoption bei Cholestase an-stelle der nicht erfolg- bzw. aussichtsreichen therapeutischenERCP angesehen [18–25].Die PTCD ist im Vergleich mit der ERC mit einer höheren Kompli-kationsrate belastet und zudem mit den Problemen▶ der existenten, wenn auch niedrigen Rate an Fehlpunktionen

mit Hämobilie, Bilhämie,▶ einer nicht immer erreichbaren extern-internen Dränage bei

Unmöglichkeit der Überwindung der Tumorstenose mit derFolge einer alleinigen externen Dränage mit Galleverlustsyn-drom und

▶ eines für manche Patienten immens bedeutsamen psychologi-schen Aspekts einer nach extrakorporal erfolgenden Katheter-ableitung des Galleabflusses

behaftet [18–20].

Vorbetrachtungen!

Die endoskopische Sonografie (EUS) hat sich durch ihre Kombina-tion der Endoskopie mit der hochauflösenden transmuralen So-nografie von ihrem bis in die Mitte der 90er-Jahre dominierendenalleinigen diagnostischen Stellenwert gelöst und sich hin zu einertherapeutischen Methode entwickelt, deren Potenzial derzeitweiter erforscht und vervollkommnet wird [1–7, 14, 26].Das Profil EUS-gestützter Therapieansätze ist dabei während derletzten Dekade einem enormenWandel hinsichtlich der Erweite-rung bzw. Modifizierung des endoskopisch-interventionellenSpektrums unterworfen worden [14].Diese interventionell-endoskopischen Therapieerweiterungen kön-nen die alternativen operativen Interventionen mit der traumati-schen Invasivität mit allen Komplikationen deutlich limitieren unddamit eine Risiko-Nutzen-Relation gerade für das risikoträchtigePatientenklientel unter palliativer Intention eines malignen Grund-leidens weit günstiger und v.a. sicherer gestalten [14, 27, 28].

Rationale und Voraussetzungen!

Die zunehmende Zahl von palliativ zu behandelnden Patienteninduziert das Erfordernis, auf die manigfaltigen klinischen Kon-stellationen, die mit einer Gallenwegsobstruktion ob von endo-luminal oder durch Obstruktion von außen einhergehen, flexibelund falladaptiert zu reagieren.Es muss der medizinische Anspruch sein, eine optimale und risi-koarme Versorgung gerade in der Situation einer limitierten Le-benserwartung für die Patientenmit malignem Ikterus herbeizu-führen, die den Vorgaben▶ der Ausführbarkeit,▶ der Gewährleistung der Vorteile einer (schonenden) minima-

len Invasivität,▶ der Erreichung einer internen und permanenten Galleablei-

tung,▶ des limitierten Komplikationspotenzials,▶ der endoskopischen Reinterventionsoption,▶ der ökonomischen Tragfähigkeit und▶ der Wahrung einer gebesserten Lebensqualität (trotz Palliation)gerecht wird [29, 30].

Als allgemeiner Vorteil der EUCD im Vergleich zur PTCD ist dieVermeidung einer dauerhaften bzw. transienten (externen) Gal-lenwegsdränage aufzuführen. Neben den Komplikationen einerLeckage mit konsekutiven Hautinfektionen kann v.a. das psycho-logische Moment der Verletzung der körperlichen Integrität mitder sichtbaren Dränage als stetig erinnernder Hinweis auf die In-kurabilität vermieden werden. Daneben wird es aufgrund des„internen“ Galleableitungsverfahrens durch die EUCD möglich,eine endoskopische Reintervention im Falle von Stentobstruktio-nen oder anderen Problemen mit der Dränage ausführen zu kön-nen. Der Eingriff ist in diesem Fall vergleichbar mit einer ERCPohne die gefürchtete Komplikation einer Pankreatitis [29].Als Nachteile sind▶ der hohe technische Anspruch in der Ausführung (Kombi-

nation von Endoskopie und interventioneller EUS sowie ERC,versiertes endoskopisches Komplikationsmanagement, hohetechnische Skills des Endoskopieteams, technische (teils kos-tenintensive) Ausstattung,

▶ der notwendige Hintergrund eines interdisziplinären Zen-trums (Viszeralchirurgie, interventionelle Radiologie)

anzuführen [23].Das hohe Problempotenzial im Falle einer unausweichlich not-wendig werdenden Operation bei endoskopisch nicht beherrsch-baren Komplikationen (z.B. Stentmigration in die Bauchhöhle)erfordert den ebenso erfahrenen und versierten viszeralchirur-gischen Partner des federführenden interventionell-endosko-pisch tätigen Gastroenterologen, um die dann verloren gehen-den Vorteile des schonenden endoskopischen Vorgehens (s.o.)durch die erforderlichen OP-Konsequenzen (Invasivität, Nar-kose- / OP-Trauma, OP-eigenes Komplikationsprofil) durch eingezieltes Vorgehen mit begrenzter Invasivität ausgleichen zuhelfen [21–25].

Technische Ausführung – eigenes Vorgehen [14]!

Nach einer eingehenden perkutanen Sonografie durch den Endo-sonografiker, bei der man sich über die Lokalisation der Obstruk-tion und das Ausmaß der Cholestase als auch über mögliche EUS-Zugangswege ein Bild verschafft, erfolgt die adäquate Aufklärungdes Patienten über den Eingriff inkl. Komplikationen, Alterna-tiven und ggf. einer notfallmäßigen PTCD oder OP-Konsequenz.Eine periinterventionelle Applikation von gallenwegsgängigenAntibiotika (z.B. Cephalosporine der 3.Generation) wird in allenFällen durchgeführt. Dies dient v.a. der Abschirmung des Patien-ten vor einer Keiminvasion während der Intervention an den ge-stauten Gallengängen, die in mehr als 50% im eigenen Patienten-klientel in der obligatorischen mikrobiologischen Untersuchungein pathologisches Keimspektrum aufwiesen.Der Patient wird einer EUS mit einem therapeutischen Longitudi-nalscanner (HitachiMedical Systems GmbH,Wiesbaden, OlympusEuropa GmbH, Hamburg) auf einem Fluoroskopietisch unterzo-gen, wenn eine konventionelle ERCP nicht gelungen war oder die-se nicht möglich ist. Nach Identifikation der gestauten Gallenwe-ge und in Kenntnis der Obstruktionshöhe und der Anatomie wirdein zentraler intrahepatischer Gallengang (geplante Hepa-tikoenterostomie) oder der Ductus hepatocholedochus (geplanteCholedocho-Enterostomie) mit einer 19-G-Nadel (Wilson-CookDeutschland, Mönchengladbach, Deutschland) punktiert, Gallen-flüssigkeit wird aspiriert (simultan initiierte mikrobiologischeKultur) und der Gangmittels kontrastmittelverstärkter Fluorosko-pie dargestellt. Ein 0,035-Inch-Führungsdraht (Boston Scientific,


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Ratingen, Deutschland) wird soweit wie möglich in die Gallen-wege eingeführt. Über den Draht wird ein HF-Ringmesser (MTW-Endoskopie W.Haag KG, Wesel, Deutschland) transluminal ein-gebracht und in Einzelfällen (derbes Leberparenchym, weiterWeg) eine Ballondilatation ausgeführt. In Abhängigkeit von derfallspezifischen Anatomie und der Art des Herangehens wirdwahlweise ein „gecoverter“ Metallstent (Boston Scientific, Ratin-gen, Deutschland) oder eine 8,5-French-Pigtail-Plastikprothese(Endoflex, Voerde, Deutschland) oder eine 8,5- oder 10-French-gerade Amsterdamprothese (Medi-Globe, Achenmühle, Deutsch-land) unter EUS- und Endoskopiesicht platziert. Eine obligatori-sche Kontrolle der Lage und der Funktion des Stents erfolgt mittransabdomineller Sonografie am ersten postinterventionellenTag. Hier achtet man auf eine Aerobilie als Hinweis auf eine regel-rechte Funktion und auf die Länge des intraluminalen Stentanteilsim Falle, dass ein selbstexpandierender Metallstent platziert wur-de. Letzteres ist wichtig, da sich hieraus bereits präferentiell ablei-ten lässt, ob mit einer Stentmigration zu rechnen ist.In mehreren Arbeiten zur EUCD kristallisieren sich 4Techniken derDränage heraus, die in Abhängigkeit von der Anatomie (Papille er-reichbar, Z.n. Operation) und dem Verschlusstyp (proximaler / dis-taler Verschluss) zum Einsatz kommen und im Weiteren nach derReihenfolge des empfohlenen Vorgehens aufgeführt sind:

1. EUCD in RendezvoustechnikPatienten mit Verschlussikterus, bei denen die Papille erreichbar,der Gallengang aber infolge Tumorobturation oder Papillendefor-mation nicht zu intubieren ist, sind ideale Kandidaten für eineEUS-gestützte Dränage in Rendezvoustechnik. Nach gezieltertransduodenaler, tangentialer Punktion des DHC oder bei hoherObstruktion einer Punktion des linken intrahepatischen Gallen-wegssytems (Gallengang 3.Ordnung) mit einer 19-G-Nadel wirdein 0,035-Inch-Draht eingebracht und dieser aus der Papille aus-geleitet (●" Abb.1, 2).Nach Punktion des linken D. hepaticus muss vorher noch der Tu-mor passiert werden. Dies gelingt nicht immer und sollte nichtforciert werden, da alternativ eine EUS-geführte retrograde Drä-nage möglich ist. Gelingt die Überwindung der Tumorstenoseund die Drahtausleitung aus der Papille, erfolgt der Gerätewech-sel auf ein therapeutisches Duodenoskop.Der Draht wird aufge-nommen und ausgeleitet und die ERC in klassischerWeise durch-geführt. Die Vorteile einer EUS-gestützten Rendezvoustechnik imVergleich zur alternativen PTCD nach frustraner ERC liegen darin,dass unmittelbar nach der erfolglosen ERC mithilfe der EUS einegezielte Punktion der Gallenwege erfolgen kann und die ERCnach Drahtaufnahme in konventioneller Technik zu beenden ist.Eine Zweituntersuchung kann dem Patienten erspart werden, dieinterne orthograde Dränage gelingt in einer Sitzung. Die Kompli-kationsrate ist niedrig, da nach Punktion der Gallenwege außereiner Drahteinführung keine weiteren Manipulationen stattfin-den [31].

2. EUCD transhepatisch mit antegrader interner DränagePatienten mit malignem Verschlussikterus, bei denen die Papillenicht erreichbar ist durch:a) Z.n. Operationen (B-II, Roux-en-Y-Rekonstruktion des oberen

GI-Trakts, [sub-]totale Gastrektomie, pankreato-duodenaleDiversion, Hepatikojejunostomie) oder

b) maligne Magenausgangsstenosen (Magen-, Pankreas-, Chol-angio- und Gallenblasenkarzinom),

können mit zwei verschiedenen Techniken behandelt werden.Bei den Patienten handelt es sich meist um Obstruktionen der

Gallenwege durch Tumorrezidive von gastrointestinalen oder bi-liopankreatischen Tumoren, bei denen eine Reoperation in kura-tiver Absicht nicht angezeigt ist, oder um Patienten mit primärinkurablen Befunden (Metastasierung, Komorbidität, lokal fort-geschrittenes Tumorwachstum). Die Punktion des Gallenwegsys-tems im linken Leberlappen erfolgt transhepatisch je nach anato-mischer Situation über den Ösophagus, den Magen oder das Jeju-num (z.B. hochgezogene Jejunalschlinge) (●" Abb.3). Gelingt dieÜberwindung der Tumorstenose mit einem 0,035-Inch-Draht,kann ggf. nach HF-Diathermie oder Ballondehnung der Tumor-stenose ein Metallstent tansluminal-transhepatisch eingebrachtwerden, der die Tumorstenose intern im Gallenwegsystem über-brückt (●" Abb.4). Gelingt keine Drahtpassage des Tumors, kanneine retrograde Ableitung des Gallenwegsystems erfolgen (trans-hepatische, retrograde EUCD).Die Vorteile der transhepatischen antegraden internen Dränageim Vergleich zur PTCD bei nicht erreichbarer Papille liegen darin,

Abb.1 DHC in ERC nicht sondierbar, daher transduodenale Punktion desD. choledochus mit 19-G-Nadel.

Abb.2 Ausleitung des Drahtes aus der Papille ins Duodenum undGerätewechsel auf das Duodenoskop.


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dass eine interne Galleableitung ohne perkutane Interventionmöglich ist. Die Punktion der Leber erfolgt von intestinal, sodassdieses Vorgehen komplikationsärmer zu sein scheint. Die ge-fürchtete Stentdislokation wie bei retrograden Galleableitungenist mit dieser Technik auszuschließen [32].Nachteil dieser Technik ist, dass die Intervention an der Tumor-stenose in jedem Fall eine Drahtpassage voraussetzt. Dies isttechnisch nicht immer möglich – in diesen Fällen muss auf eineretrograde Hepatico-Intestinostomie ausgewichen werden.

3. EUCD transhepatisch mit retrograder Galleableitung(permanente Hepatico-Enterostomie)Indikationen für dieses endosonografische Dränageverfahrensind Patienten mit maligner Obstruktion, bei denen die Papille

Abb.3 Patientin mit obstruktivem Ikterus bei metastasiertem Mamma-karzinom, EUS-Punktion des linken D. hepaticus, Drahtausleitung aus derPapille.

Abb.4 Nach transhepatischer Einbringung eines gecoverten Metall-stents – Aerobilie.

Abb.5 Obstruktion bei Lokalrezidiv nach Gastrektomie bei Magenkarzi-nom; transjejunale EUS, Punktion des linken D. hepaticus.

Abb.6 Freisetzung eines SEM.

Abb.7 Fixation des SEM durch Metallclip.


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nicht mehr erreichbar ist und der Tumor im Gallenwegsystemnicht zu überwinden oder dieser per continuitatem in das intes-tinale Lumen eingebrochen ist. In diesen Fällen sollte eine ante-grade interne Dränage vermieden werden, da eine Tumorobtura-tion durch Einwachsen droht, wenn das untere Stentende im Tu-mor positioniert wird. Die Intervention beginnt mit einer trans-hepatischen Punktion eines im Querschnitt darzustellenden zen-tralen Gallenganges im linken Leberlappen. Nach Cholangiografieund Drahtvorschub erfolgt je nach Anatomie der Gangsystemedie Einbringung eines gecoverten Metallstents oder einer Pigtail-dränage (●" Abb.5, 6). In Einzelfällen ist nach regelhafter Kondi-tionierung des Zuganges mit HF-Ringmesser eine Ballondilata-tion vor Stentplatzierung erforderlich. Die Einlage des gecovertenMetallstents hat den Vorteil eines großen Lumens und – nachFreisetzung – einer sofortigen Abdichtung des Enterostomie-ostiums. Nachteile sind die Okklusion intrahepatischer Neben-gänge und die hohe Dislokationsgefahr. Letzteres kann mandurch endoskopische Applikation von luminalen Clips vermeiden(●" Abb.7). Eine endoskopische Reintervention ist im weiterenVerlauf bei Dränageproblemen möglich [4, 33].

4. EUCD extrahepatisch mit antegrader Galleableitung(permanente Choledocho-Enterostomie)Bei Patienten mit malignem peripapillären Verschlussikterus(Metastasierung, Papillen-, distales Pankreas- oder Cholangiokar-zinom bzw. maligner Magenausgangs- oder Duodenalstenose),bei denen eine extra- und intrahepatische Cholestase vorliegt,die Papille allerdings nicht mehr erreichbar ist, kann eine extra-hepatische antegrade EUS-gestützte Dränage neben der bespro-chenen retrograden transhepatischen Dränage versucht werden.Hierbei wird endosonografisch der Choledochus tangential ein-gestellt, wobei die Punktion entgegen der Rendezvoustechnik inRichtung Leberhilus ausgeführt werden sollte (●" Abb.8). DiePunktion erfolgt je nach anatomischer Situation aus dem Bulbusoder dem Antrum. Nach Punktion mit der 19-G-Nadel und einerCholangiografie wird ein 0,035-Inch-Draht eingeführt. Die Chole-docho-Enterostomie wird über ein HF-Ringmesser, in Einzelfällengefolgt von einer Ballondehnung, für die Stentinsertion vorberei-tet. Präferenziell sollten bei der extrahepatischen antegradenDränage gecoverte SEM zum Einsatz kommen, da neben einemsicheren Verschluss der Enterostomie eine stabile Lage der Drä-nage bei weitem Lumen erreichbar ist (●" Abb.9, 10).

Abb.8–10 Patient mit fortgeschrittenem Duodenalkarzinom mit Peritone-alkarzinose, Z.n. Gastroenterostomie – Papille im Tumor; transgastrischePunktion des D. choledochus mit 19-G-Nadel; Zugang über Draht mit HF-Ringmesser, Einlage eines gecoverten SEM.


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Um eine Dislokation zu vermeiden, ist die luminale Fixation desStents mit Metallclips sinnvoll. Vorteil der antegraden extrahepa-tischen Choledocho-Enterostomie ist die Schaffung eines Neo-ostiums mit der Möglichkeit einer Reintervention am Gallen-gang, eine fehlende Obturation von Seitenästen und einer gerin-geren Dislokationsgefahr [5].

Komplikationen!

Die Komplikationsraten der EUS-gestützten Cholangiodränagewerden in der Literatur mit 0–25% angegeben [4, 7, 30, 33–44].Eingriffsimmanent sind luminale Blutungen und Einblutungen indas Gallenwegsystem sowie seltener Perforationen oder akuteStentdislokationen. Daneben sind Stentmigrationen / -occlusio-nen als auch Cholangitiden im kurz- bis mittelfristigen postinter-ventionellen Verlauf zu nennen. Ein leichter postinterventionel-ler Schmerz sowie ein temporäres Pneumoperitoneum scheinennach eigenem Erfahrungswert bei ca. 20–30% der Patienten vor-zukommen. Im unmittelbaren postoperativen Verlauf verlierensich sowohl der Schmerz als auch die Spuren freier Luft. DerSchmerz ist durch Analgetika gut zu kopieren [1, 4–6, 10, 34, 35].Die akute Stentmigration eines SEM in die freie Bauchhöhle nachFreisetzung ist ein seltenes, aber dramatisches Ereignis. Die fol-genden Interventionen sollten neben der Stentbergung und demsicheren Verschluss des Intestinums auch eine sichere externeAbleitung der Gallenwege mit PTCD beinhalten. Eine späte Stent-dislokation und -okklusion sind weitere Probleme, die immer inerster Linie endoskopisch angegangen werden.Interventionsassoziierte Todesfälle sind bei bisher mehr als 200Anwendungen die Ausnahme geblieben. Dies ist v. a. der verant-wortungsvollen Indikationsstellung und der kompetenten Exper-tise der Anwender zuzuschreiben. Trotzdem verloren auch wirschon einen Patienten nach einer transduodenalen extrahepati-schen antegraden Dränage bei peritoneal metastasierendemPankreaskarzinom mit Cholestase. Bei dem Patienten kam es am4. postinterventionellen Tag zu einer kompletten Stentmigrationin die Peritonealhöhle mit Entwicklung einer foudroyanten Peri-tonitis. Seit diesem Ereignis versuchen wir aufgrund der endo-skopisch / röntgenologisch ersichtlichen Stentlage nach Freiset-zung und in der US-Kontrolle die Stentdislokationsgefahr abzu-schätzen. Bei Gefahr einer Stentdislokation (abgewinkelte Lage,kurzes endoluminals SEM-Segment im Intestinum, tangentialerVerlauf des SEM zum Intestinum ohne Adaptation von Intesti-num und Leber resp.DHC) versuchen wir eine Dislokation durchClipapplikation am luminalen Stentdurchtritt zu vermeiden, seit-her mit Erfolg. In der Industrie werden Anstrengungen in derEntwicklung moderner SEMs unternommen, um die Disloka-tionsgefahr zu vermindern. Erste Ansätze hierfür zeichnen sichbereits duch den Axios-Stent der Firma X-Luminal (MountainView, CA, U.S.A.) ab.

Technischer Erfolg und Langzeitverlauf!

Die in der Literatur bisher publiziertenwenigen Langzeitdatenwei-sen klinische Erfolgsraten zwischen 66 und 90% auf [3, 5, 6, 45].Der technische Erfolg ist bereits während der Prozedur an der er-reichten transluminalen Cholangiografie und der sicheren Stent-platzierung zu messen und mittels Fluoroskopie als auch endo-skopisch-endoluminal mit Print oder Video zu dokumentieren.Daneben wird der (mittel- bis) langfristige Dränageerfolg durch

Besserung oder Verlust des Ikterus, verbunden mit einem gebes-serten subjektiven Befinden und einer durch die Therapie der be-gleitenden Cholangitis verbesserten Lebensqualität, validiert.Begleitende Bestimmungen der laborchemischen Cholestase-(Bilirubin, alkalische Phosphatase) und Leberparameter (ALAT /ASAT, γ-GT, GLDH) sowie der Entzündungsparameter helfen denklinischen EUCD-Erfolg zu objektivieren. Wurde unter palliativerIntention eine EUS-gestützte Gallenwegsdränage erreicht, soll-ten im weiteren Verlauf Reinterventionen nur bei klinischemoder laborchemischen Verdacht auf eine Reokklussion oder Pro-gress der Grunderkrankung mit erneuter Cholestase durchge-führt werden. Die Frage, inwieweit eine erneute endoskopischeoder -sonografische Intervention erforderlich ist und erfolgreichsein kann, ist idealerweise durch eine perkutane sonografischeUntersuchung der Patienten zu klären, die großzügig, d.h. beigeringsten klinischen Verschlechterungen anberaumt werdensollte. Dies ist für die Patienten wenig aufwändig, nicht invasivund hilft die Vertrauensbasis zwischen dem EUS-Therapeutenund dem Patienten zu festigen und zudem können rechtzeitigKomplikationen oder Dränageprobleme erkannt werden.

Reintervention!

Einer der entscheidenden Vorteile der EUCD ist die prinzipielleOption einer endoskopischen Reintervention im Komplikations-bzw. Problemfall, die sich durch folgendes Profil in eigener klini-scher Erfahrung auszeichnet:▶ Replatzierung eines dislozierten Stents (Stentmigration),▶ Stentwechsel (z.B. bei Stentokklusion),▶ Stenttausch (Metall- gegen Plastikstent oder umgekehrt),▶ Steinextraktion durch den Stent,▶ Einlage weiterer Stents in den Gallengang durch den trans-

hepatischen Zugang und▶ endoskopische / -sonografische Interventionserweiterung je

nach Grunderkrankung (z.B. Ileustherapie).Im eigenen Patientenklientel von seinerzeit 52 systematisch inte-rimsanalysierten Patienten wurden imweiteren „Follow-up“ nurin 4 Fällen Reinterventionen erforderlich, bei denen die Dränageerfolgreich korrigiert oder gewechselt wurde [45].Dies spricht für die hohe Effizienz einer initial erfolgreichenEUCD und ihres Potenzials in der palliativen Behandlung desmalignen Ikterus, denn eines der vordergründigsten Ziele in derPalliation ist es, nach Möglichkeit apparative interventionelleReinterventionen zu vermeiden.

Wissenschaftliche Bearbeitung!

Anhand jeweils zentrums- bzw. anwenderspezifischer klinisch-endoskopischer und -sonografischer Therapieerfahrungen sowieeines einschlägigen Literaturvergleiches wird in systematisch-wis-senschaftlicher Weise im Rahmen von Einzelfallberichten, unizen-trischen Fallserien oder multizentrisch zusammengestellten Be-handlungskohorten die neuartige EUS-gestützte Cholangiodrä-nage im therapeutischen Management konventionell-endosko-pisch nicht therapierbarer Gallengangsstenosen beschrieben.

VorgehenEs werden alle konsekutiven symptomatischen Patienten mitCholestase (definiert als Ikterus sowie 2-fach erhöhte LaborwerteBilirubin und alkalische Phosphatase, ALT) in eine (anwendungs-


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begleitende) prospektive (möglichst multi-) unizentrische (ggf. so-gar multinationale) systematische Beobachtungsstudie (Fallserie)über einen definierten Zeitraum einbezogen. Patienten-, befund-und interventionsassoziierte Spezifika werden dann in computer-basierten Fallregistern dokumentiert. Die Machbarkeit wird mitdem technischen (erreichte Dränageplatzierung) und klinischenErfolg (regressive Cholestase, angezeigt durch rückläufige Cho-lestase- und Entzündungsparameter / abnehmende Schmerzen,verbesserte Lebensqualität) charakterisiert. Das „Outcome“ wirdbestimmt durch den klinischen Langzeiterfolg sowie Komplikati-onsspektrum und -raten (Häufigkeit der postinterventionellenBlutung, Perforation, Cholangitis, Schmerzen, Reintervention[srat]en, Notfalloperationen / -interventionen) und die Letalität inkl.der Analyse interventionsunabhängiger Todesfälle.Zur Verifizierung des optimalen technischen Vorgehens wirdindikations- und anatomieadaptiert ergebnisbeschreibend dasVorgehen und der Weg der Punktion bzw. der Dränageplatzie-rung:▶ transesophageal / -gastral / -jejunal [46],▶ Rendezvoustechnik,▶ transhepatisch intern antegrad,▶ antegrad extrahepatisch (Choledocho-Enterostomie),▶ retrograd intrahepatisch (Hepatiko-Enterostomie)dargestellt, darunter v.a. jene in Rendezvoustechnik mit ERCP. ImBesonderen ist die Indikation zur EUCD deskriptiv zu differenzie-ren, meist Cholestase, diese jedoch durch▶ Tumorrezidiv (z.B. Magenkarzinom nach vorheriger Gastrekto-

mie; periampulläres Karzinom nach vorheriger pyloruserhal-tender kephaler Pankreatoduodenektomie /OP nach Kausch-Whipple)

▶ Klatskin-Tumor und▶ benigne Stenose oder Cholangiolithiasis bei Z.n. Hepaticojeju-

nostomie oder B-II-Magenresektion oder Roux-en-Y-Anasto-mose mit endoskopisch nicht erreichbarer Anastomose oderPapille

bedingt.

Nicht zuletzt wird die relative Häufigkeit der Insertion der ver-schiedenen Stentdesigns, ob Metall- oder Plastikstent und ihreGröße (ca. 8,5-French, 10-French bzw. „double pigtail“) erfasst.Dies wird im Langzeitverlauf mit der Okklusions- und Stentmi-grations- als auch Reinterventionsrate korreliert, um adaptiertfür die jeweilige Indikation und spezielle Anatomie das optimaleStentdesign anzupassen.Die Ergebnisse bisheriger, insgesamt sehr heterogener Studiensind in den●" Tab.1, 2 wiedergegeben. Eine Vergleichbarkeit derErgebnisse ist aufgrund erheblicher Unterschiede im Patienten-kollektiv (Einschluss benigner und maligner Obstruktionen) undim technischen Vorgehen (Stentart, mit und ohne Bougierung)erheblich eingeschränkt.Schlussfolgernd lässt sich aus der Analyse der Literaturdaten kon-statieren, dass die transmurale EUS-gestützte Cholangiodränage(EUCD) bei entsprechender Expertise für ein selektioniertes Pa-tientenklientel eine elegante und komplikationsarme Methodedarstellt, die den therapeutischen Handlungsspielraum des inter-ventionellen Endoskopikers suffizient erweitert. In klinischenProblemsituationen kann die EUCD eine alternative Ausweglö-sung darstellen und somit weit invasivere operative Interventio-nen vermeiden. Weiterführende systematische und prospektiveStudien sind erforderlich, um generelle Therapieempfehlungenzu Indikation und periinterventionellem klinischenManagementsowie zu einem differenzierten technischen Vorgehen ableiten zukönnen.

Nachsorge!

Die postinterventionelle Betreuung wird entscheidend vom kli-nischen Zustand als auch der Lebenserwartung bei den meistpalliativen Behandlungen aufgrund eines fortgeschrittenen odermetastasierten Tumorleidens bestimmt. Die transabdominelleSonografiekontrolle am 1. postinterventionellen Tag erscheintinzwischen verbindlich. Hierbei gilt es bei entsprechender Klinik

Tab. 1 Publizierte Daten zur EUS-gestützten Cholangiodränage 2002–2008 (chronologische Reihenfolge).

Autor [n] Stenttyp techn. Erfolg Komplikation klin. Erfolg

Burmester et al. [7]Gastrointest Endosc2003; 57: 246–251

4 Plaststent 75% 1 Peritonitis k. A.

Püspök et al. [34]Am J Gastroenterol2005; 100: 1743–1747

6 5 Plaststent1 SEMS

100% 16%(1 Cholezystitis)

k. A.

Kahaleh et al. [35]Gastrointest Endosc2006; 64: 52–59


91% 17%(1 Blutung, 2 Pneumo-peritoneum, 1 Galleleck)

78%

Bories et al. [4]Endoscopy2007; 39: 287–291


90% 18%(1 Biliom, 1 Cholangitis)

90%(2 Reintervention)

Will et al. [33]Endoscopy2007; 39: 292–295


90% 12,5%(1 Blutung, 1 Cholangitis)

80%

Tarantino et al. [36]Endoscopy2008; 40: 336–339

8 7 Plaststent1 Metall

100% 0% 100%(1 Reintervention)

Yamao et al. [37]Endoscopy2008; 40: 340–342

5 Plaststent 100% (5-CD) 1 Pneumoperitoneum 100%

Itoi et al. [38]World J Gastroenterol2008; 14: 6078–6082

4 4 Plaststent 100% (CD) 25%(1 Blutung, Peritonitis)

75%


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nach interventionsassoziierten intraabdominellen Flüssigkeits-ansammlungen (ursächlich Blutung, Galle, Inflammation) zufahnden. Eine persistente Cholestase, eine fehlende Aerobilie,ein nicht erkennbarer Stent als auch die Zunahme freier Flüssig-keit im Vergleich zur Sonografie vor EUCD sind im Zusammen-hang mit Schmerzen ein Warnsignal und sollten umgehend wei-tere diagnostische und therapeutische Maßnahmen veranlassen(diagnostische Punktion des Aszites [Galleleckage], CT, PTCD).Periodische Untersuchungsintervalle und das dann zu empfeh-lende Spektrum (klinische Untersuchung, Laborprofil, Bildge-bung [transabdominale / endoskopische Sonografie, Endosko-pie]) sind Gegenstand des derzeitigen klinischen Erfahrungser-werbs (s.u. Kapitel „Ausblick“). Eine umgehende klinische, labor-chemische und bildgebende Kontrolle des EUCD-ausführendenZentrums im Falle von Problemen (AZ-Verschlechterung, Fieber,Schmerzen, Zunahme des Ikterus etc.) ist dringend anzuraten.

Diskussion!

Die erste erfolgreiche EUS-gestützte Cholangiodränage wurdevon Giovannini im Jahr 2001 ausgeführt [47].Die EUS-gestützte Intervention am Gallenwegsystem (EUCD) alsauch am Pankreasgang (EUPD) sind erstmals als Fallberichte2001 und 2003 sowie nachfolgend in kleinen Fallserien publiziertworden [1, 2, 10, 11, 47–49].Damit reiht sich die EUCD in das neue Profil interventionell-en-dosonografischer Prozeduren ein, die sich mittlerweile nebender transluminalen Angehbarkeit des Pankreasgangs [2, 11, 30,48] z.B. auch auf (post-)inflammatorische Komplikationen desPankreas wie Pseudozysten, Abszesse und infizierte Nekrosenim Rahmen einer nekrotisierenden Pankreatitis (EUS-gestützteDränage, endoskopisches Debridement) erstrecken [14].

Tab. 2 Publizierte Daten zur EUS-gestützten Cholangiodränage 2009–2012 (chronologische Reihenfolge).

Autor [n] Stenttyp techn. Erfolg Komplikationen klin. Erfolg

Brauer et al. [3]Gastrointest Endosc2009; 70: 471–479

12 Plaststent 92%(7 R, 4 CD)

1 Peritonitis→OP1 Pneumoperitoneum1 pulmonale Insuffizienz

75% (n = 9 / 12)

Maranki et al. [6]Endoscopy2009; 41: 532–538

49 MetallPlaststent

84% 16% 73% intrahep.78% extrahep.

Horaguchi et al. [39]Dig Endosc2009; 21: 239–244

16 Plaststent 94%(8 CD, 7 HD)

12, %(1 Peritonitis,16 Stentmigration)

3 Operation10 Patienten mit

Stentwechsel

Park et al. [40]Am J Gastrointerol2009; 104: 2168–2174

14 Metallstent 100% 2 Pneumoperitoneum 93%

Hanada et al. [41]Dig Endosc2009; 21: S75– S78

4 Plaststent 100% keine 100%

Kim et al. [31]Endoscopy2010; 42: 496–502

15 Plaststent 80%Rendezvous

keine 80%

Ramirez-Luna et al. [5]Endoscopy2011; 43(9): 826–830

11 Plaststent 91%(8 CD, 2 HD)

18%(1 Biliom, 1 Stentmigration)

90%(1 Reintervent.)

Hara K et al. [43]Am J Gastroent 2011; 106:1239–1245

18 pcs Plaststent 94%(17 / 18 CD)

2 Peritonitis1 Hämoblie

100%(12 Okklusionen;n = 8, 66% Erfolg)

Siddiqui et al. [42]Surg Endosc 2011; 25(2):549–555

8 SEM 100%(8 CD)

1 Perforation→OP1 Schmerzen

100%

Komaki et al. [43]Pancreatology2011; 11: 47–51

15 Plaststent 93%(1 R, 13 CD)

2 Peritonitis4 Cholangitis1 Stentmigration

71% (n = 10 / 14)

Will et al. [45]Gastrointest Endosc2011; 73: AB 257

52 28 SEMS11 Plastst

75% 3 Cholangitis1 Hämobilie1 Peritonitis3 Stentdislokation(SEM)

90%4 Reintervent.

Eum et al. [44]Gastrointest Endosc2010; 6: 1279–1284

4 SEM 100%PilotstudiePDT, APC

keine 100%

Park et al. [44]Gastrointest Endosc2011; 74: 1267–1284

55 SEMPlaststent

96,5% 28%(2 Peritonitis, 2 Blutung,7 Pneumoperit.,7 Stentmigration)

89%

Shah et al. [30]Gastrointest Endosc2012; 75: 56–64

66 SEMPlaststent

50 Rendezv.Erfolg: 74%16 HD: 81%

10%(Leckage, Bakteriämie,Pankreatitis)

k. A.


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Im Gegensatz zur PTCD, die eine Morbidität von 5–20% aufweistund die in 5–10% anstatt einer extern-internen lediglich nureine externe Dränage erreicht, erlaubt die EUS ein minimalinva-sives Vorgehen mit einer primären internen biliären Dränage,eine niedrige bis wägbare Komplikationsrate und die Möglichkeiteiner endoskopischen / -sonografischen Reintervention bei Drä-nageproblemen [5, 19, 20].Als eine Voraussetzung für EUS-gestützte transluminale Inter-ventionen gilt die etablierte und weithin genutzte, EUS-gestützteFeinnadelpunktion [29, 50]. Mit der ersten EUS-gestützten Cho-langiografie wies Wiersema im Jahr 1996 auf die Möglichkeithin, dass auch das Gallenwegsystem für EUS-Interventionen an-gehbar ist [51].In einer ersten kleineren Serie an 4Patienten konnte Burmester2003 zeigen, dass auch im Langzeitverlauf beeindruckende Er-gebnisse zu erzielen sind [7].Die Indikationen zur EUCD halten sich auch in Zentren der spezia-lisierten endoskopischen Intervention mit hoher ERC-Expertise inGrenzen. Um die Häufigkeit zu charakterisieren, sind die endosko-pischen Zahlen beispielhaft im Verhältnis der verschiedenen Me-thoden über einen 3-Jahres-Zeitraum in der anfänglichen klini-schen Etablierungsphase (2002–2005) der EUCD aufgeführt [33].

Ösophagogastroskopie n = 17 857

EUS n =2 371

interventionelle EUS n =457

ERCP n =2 287

PTCD n =36

EUCD n =8

In den folgenden Jahren 2005–2010 wurden in unserer Abtei-lung weitere 44 Patienten mit der EUS-gestützten Dränage be-handelt [45]. Die Zunahme der EUCD ist in erster Linie in derIndikationsausweitung und unserer Präferenz der EUCD vorPTCD als auch in der direkten Zuweisung aus anderen Klinikenspeziell zur EUCD bei Problemen mit der PTCD oder frustranerERC zu sehen. Dennoch nimmt sich eine derzeitige jährlicheUntersuchungsfrequenz an unserem Zentrum von 20 Patienten,bei denen eine EUCD ausgeführt wird, sehr bescheiden aus undsoll Hinweis sein, dass selbst in einem Zentrum die Expertisenicht auf breiter Front aufzubauen ist. Aufgrund der begrenztenIndikation, der erforderlichen hohen interventionellen Expertiseund der langen Lernkurve sollte die EUCD ausschließlich in hoch-spezialisierten endoskopisch-endosonografischen Zentren vor-gehalten werden.Die Vorgehensweisen in den bisher beschriebenen Fallserien sinddaneben nur partiell vergleichbar. Das Methodenspektrum unddie Techniken haben sich in den letzten 5 Jahren außerdem er-heblich erweitert. Neben einer Rendezvoustechnik werden dieantegrade interne Dränage und die antegrade Choledocho-Ente-rostomie sowie die retrograde Hepatico-Enterostomie beschrie-ben. Die Techniken wurden an die anatomischen Variationen(Papille erreichbar, Z.n. Operation) adaptiert [1–7, 30, 44].Sollte man eineWichtung bezüglich des empfohlenen Vorgehensdurchführen, würde, diese wie folgt, zu beschreiben sein:Ist eine ERC indiziert, die aber aufgrund einer destruierten Papilleoder eines nicht zu sondierenden DHC frustran bleibt, sollte ingleicher Sitzung ein EUS-geführtes Rendezvous versucht werden.Gelingt nach Punktion die Ausleitung des Drahtes, kann nachGerätewechsel eine konventionelle ERC durchgeführt werden.Handelt es sich um einen Patientenmit nicht erreichbarer Papille,kann nach Punktion und Cholangiografie eine antegrade interne

Dränage versucht werden. Voraussetzung hierfür sind eineDrahtpassage der Stenose und ein offenes intestinales Lumen„hinter“ dem Tumor. Gelingt die Passage des Tumors nicht, kannje nach initialer Punktion (D. hepaticus, D. choledochus) eineretrograde transhepatische Hepatico-Intestinostomie oder eineantegrade extrahepatische Choledocho-Intestinostomie versuchtwerden.Die Untersuchung beginnt in den meisten Fallserien mit einerPunktion der gestauten intra- oder extrahepatischen Gallenwegemit einer 19-G-Nadel. Nach Drahtvorschub werden nunmehralternativ Bougies von 5–7 French und nachfolgend 4-mm- oder6-mm-Dilatationsballons eingesetzt oder über den Draht ein HF-Ringmesser vorgeführt. Letztere Methode wurde von uns inau-guriert und wird im klinischen Alltag bevorzugt. Diese hat denVorteil, dass in den meisten Fällen auf lumenerweiternde Dilata-tionen verzichtet werden kann, da 8,5-French-Pigtailprothesenoder ein gecoverter Metallstent den präformierten Entero-Bilios-tomie-Kanal gut passieren. Durch die Applikation von HF-Koagu-lationsstrom wird zudem das Blutungsrisiko minimiert.In den fast 10 Jahren eigener Erfahrungenmit der EUCD stellt sichals eine deletäre Komplikation der EUCD die peritoneale Galle-leckage heraus. Da diese bei häufig infizierter Galle als Haupt-ursache für eine Peritonitis und damit für die Morbidität undLetalität der Methode verantwortlich ist, gilt es, die Leckage zuvermeiden, indem:▶ die Prozedur patientenadaptiert nach technischen Algorith-

men erfolgt,▶ der transintestinale Wandverschluss nach EUS-Intervention

garantiert wird und▶ durch Einsatz spezieller Stents und deren Sicherung dessen

Dislokation oder Migration verhindert wird.In den bisher mehr als 200 publizierten Fällen wurde über Kom-plikationsraten von im Mittel 15 (Streubreite: 0–25) % berichtet.Somit kann die Methode im Vergleich zur PTCD als komplika-tionsärmer und relativ sicher eingeschätzt werden. Bisher exis-tiert nur eine prospektive Studie [38], die einen technischenErfolg von 94% bei Anlage einer Choledocho-Duodenostomie er-reichen konnte. Neben einer Hämobilie wird über 2 Patientenberichtet, die eine Peritonitis entwickelten (Komplikation: 17%).Im Langzeitverlauf traten bei 12/ 17 Patienten Stentokklussionender Plastikstents auf, die in 66% erfolgreich behandelt wurden.Die Studie zeigt eindrucksvoll, dass die EUCD zwar eine eleganteMethode der alternativen Cholangiodränage darstellt, derentechnische Durchführung jedoch in weiteren Studien evaluiertund verbessert werden muss, um die Komplikationsraten undReinterventionsraten zu minimieren.

Ausblick!

▶ Der gegenwärtig erreichte weltweite Stand von ca. 200 Fällenmit EUCD legt die Idee nahe, mittels (inter-)nationalem Fallre-gister eine systematische Erfassung der versorgten Fälle durchdie Nestoren, Inauguratoren und Schrittmacher der Methodezu initiieren, um durch Bündelung der erzielten Erfahrungenaus der klinischen Praxis eine kompetente Indikationsstellungzu vermitteln und in der klinischen Praxis durchsetzen zu hel-fen. Die multizentrische (/ -nationale) Falldokumentation imRahmen einer prospektiven klinischen systematischen Beob-achtungsstudie (s.o. Kapitel „Wissenschaftliche Be- / Aufarbei-tung“) ist dazu ein suffizienter und kompetenter erster Schritteiner wissenschaftlichen Aufarbeitung und kann durch ihre


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systematischeWeiterverfolgung zu einer neuen Aussagequali-tät, insbesondere mit größeren Fallzahlen gelangen.

▶ Ob „Interventionelle EUS-(EUCD-)Kurse für Fortgeschrittene“der Methode zu einer umsichtigen Verbreitung verhelfen,muss abgewartet werden. Von großem Interesse werden indiesem Zusammenhang die sich ergebende Lernkurve undihre Konsequenzen sein. Derzeit kann eine EUS-gestützte Drä-nage nur für Zentren mit hoher Expertise in der interventio-nellen EUS unter Vorhaltung komplementärer Methoden zurCholangiodränage (PTCD, viszerale Chirurgie, interventionelleRadiologie) empfohlen werden.

▶ Eine interessante Problemstellung betrifft den Umstand derIndikationsausweitung auf selektive benigne Fallkonstellatio-nen (Anastomosenstenose nach Hepaticojejunostomie, Chol-angiolithiasis nach BII-Magenresektion, Roux-en-Y-Anasto-mose), die bei verantwortungsvoller Indikationsstellung ingemeinsamer Entscheidungsfindung mit dem Patienten be-reits heute Anwendung finden.

Da es bisher keine vergleichende Studie mit der PTCD als derzei-tigen Goldstandard nach erfolgloser ERC bei Cholestase gibt,bleibt abzuwarten, ob die EUS-gestützte Cholangiodränage ihrederzeitige Präferenz als experimentielle Therapie in der Handdes Spezialisten verlassen und in breiter Front als Therapie derersten Wahl nach erfolgloser ERC Anwendung finden kann. Hier-zu bedarf es in den Curricula der Ausbildung zum interventio-nellen Endoskopiker resp.Endosonografiker aus unserer Sichterheblicher Anstrengungen, um die komplikationsarme EUCDflächendeckend anbieten zu können. Ein unkritischer Einsatzder Methode von in der EUS-gestützten Intervention wenig er-fahrenen Kollegen in Zentrenmit eingeschränkter viszeralchirur-gischer und interventionell-radiologischer Kompetenz birgt dieGefahr in sich, den oft schwerkranken Patienten durch die EUS-basierte Intervention weiteren Schaden zuzufügen. Dies mussim Interesse der uns anvertrauten Patienten und der Methodedringend vermieden werden.

Fazit!

Die EUS-gestützte transluminale (-gastrale, -jejunale, -ösopha-geale [52]) Cholangiodränage mit antegrader oder retrograderGalleableitung oder in Rendezvoustechnik ist im ausgewähltenFall eine▶ dem Anspruch von NOTES durchaus genügende,▶ elegante,▶ sinnvolle,▶ in Bezug auf die erforderliche Expertise technisch machbare,▶ hinsichtlich der Komplikationsrate akzeptabel sichere,▶ klinisch noch experimentelle aber▶ ermutigende und▶ vielversprechende,▶ hinsichtlich des periinterventionellen Risikos kalkulierbare

bzw. tolerableneue Methode der interventionellen Endoskopie. Die EUCD solltepräferenziell bei maligner Cholestase und frustraner ERC auf-grund von anatomischen Besonderheiten (postoperativ verän-derte Anatomie des oberen GI-Trakts), tumorbedingten Stenosie-rungen (nicht erreichbarer / sondierbarer Papille) und Kontra-indikationen oder Problemen der PTCD in Erwägung gezogenwerden. In erfahrenen Zentren der EUS-Intervention kann dieMethode der EUCD eine primäre PTCD nach erfolgloser ERC er-setzen.

Die Intervention sollte durch einen sehr erfahrenen interven-tionellen Endoskopiker / -sonografiker eines Zentrums durchge-führt werden. Unabdingbar für die Durchführung der EUCD istdie Kompetenz eines im chirurgisch-operativenManagement en-doskopischer Komplikationen erfahrenen Chirurgen bzw. eineserfahrenen interventionellen Radiologen, um im Falle von Kom-plikationen unmittelbar und adäquat intervenieren zu können.Dies ist eine conditio sine qua non, um die Eingriffsmorbiditätzu minimieren und mögliche Komplikationen zielgerichtet undeffektiv zu behandeln.Als Vorteile der EUCD sind▶ die limitierte Invasivität (Vermeidung des erheblichen OP-

Traumas),▶ die permanente interne Dränage,▶ die Erreichung eines zügigen klinischen Effekts der Gallen-

wegsentlastung, als auch▶ die weiterbestehende Option einer aussichtsreichen, meist

recht unproblematischen, d.h. nochmaligen endoskopisch /-sonografischen Reintervention und

▶ die Erweiterung des therapeutischen Vorgehensspektrumszu nennen.Weiterführende systematische Untersuchungen, insbesonderehinsichtlich der klinischen Alltagsanwendbarkeit nach Überwin-dung der singulären, fallspezifischen klinischen Einführung imSinne der klinisch-systematischen prospektiven Observations-studie, ggf. in simultaner fallunabhängiger methodischer Gegen-überstellung zu ERC und PTCD oder historischem Vergleich zudiesen Methoden, insbesondere ausgerichtet auf ein engmaschi-ges mittel- bis langfristiges Follow-up, erscheinen empfehlens-wert.Dies hilft den allgemeinen Erfahrungswert zu erhöhen, insbeson-dere im Hinblick auf Komplikationen oder fatale Verläufe.Eine entsprechende Analyse erlaubt es, Präventionsstrategien zuentwickeln, um Komplikationen zu vermeiden. Eine akribischeAufarbeitung der Techniken und der Ergebnisse der EUCD ist er-forderlich, um die anspruchsvolle endoskopische Interventionperspektivisch in Richt- oder Leitlinienrelevanz zu überführen.

Interessenkonflikt: Nein

Literatur1 Kahaleh M, Wang P, Shami VM et al. EUS-guided transhepatic cholan-

giography: report of 6 cases. Gastrointest Endosc 2005; 61: 307–3132 Will U, Fueldner F, Goldmann B et al. Successful transgastric pancreati-

cography and endoscopic ultrasound-guided drainage of a discon-nected pancreatic tail syndrome. Ther Adv Gastroenterol 2010; 4:213–218 DOI: 10.1177/1756283X10394232

3 Brauer BC, Chen YK, Fukami N et al. Single-operator EUS-guided cho-langiopancreatography for difficult pancreaticobiliary access (withvideo). Gastrointest Endosc 2009; 70: 471–479

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