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V E R H A N D L U N G E N D E R D E U T S C H E N G E S E L L S C H A F T

FÜR I N N E R E MEDIZIN

Z W E I U N D S I E B Z I G S T E R K O N G R E S S

1 9 6 6

h-/''•$:-: • _ Berichtigung ' -\ ;>^^3^<ääegUng des 72. Bandes des Verha^dlüngs-

-wulrden in den Vortragen, CM' und CLJjI die ^entfvertaüsoht: Abb. 1. und 2 des Vortrages

feJia^#9'6'itsind Abb. 1 und 2 des Vortrages CLII |&iÖ64)*, Abte; 1 «nd 2 des Vortrages CLII (S. 964) sind pibi l i pad 2 des Vortrages CLI (S. 961)..Die Abbil-|,u^jintersohrifberi selbst sind in Ordnung.

V E R H A N D L U N G E N D E R

DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR INNERE MEDIZIN

H E R A U S G E G E B E N VON DEM STÄNDIGEN SCHRIFTFÜHRER

P R O F E S S O R DR. B. S C H L E G E L WIESBADEN

Z W E I U N D S I E B Z I G S T E R KONGRESS G E H A L T E N Z U W I E S B A D E N VOM 18. A P R I L — 21. A P R I L 1966

M I T 473 ABBILDUNGEN UND 124 TABELLEN

Enthält u. a. folgende Referate:

1. Der Schmerz in der inneren Medizin: Haßler-Frankfurt a. M., Hensel-Marburg, Struppler-München, Kolle-München, Lendle-Göttingen, Marguth-München.

2. Die Stoffwechselstörungen des Gehirns im Rahmen innerer Erkrankungen (intern bedingte Encephalopathien): Stochdorph-München, Debuch-Köln, Riecker-München, Bauer-Göttingen, Störring-Kiel, Knauff-Marburg, Gottstein-Kiel, Froesch, Bühlmann und Rossier-Zürich, Schwarz und Scriba-München.

3. Cor pulmonale: Giese-Münster, Rossier und Bühlmann-Zürich, Bernsmeier-Kiel, Reindell und Doll-Freiburg, Rudolph und Fruhmann-München, Valentin-Er-langen.

4. Probleme der modernen Diabetes-Forschung: Zahn-Aachen, Pfeiffer-Frankfurt a. M., Gepts-Brüssel, Renold-Genf, Jahnke, Daweke und Schilling-Düsseldorf.

MÜNCHEN V E R L A G VON J . F . BERGMANN

1967

Alle Rechte, insbesondere das Recht der Übersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten

Ohne ausdrückliche Genehmigung des Verlages ist es auch nicht gestattet, diesen Bericht oder Teile daraus auf pliotomechanischem Wege (Photokopie, Mikrokopie) oder auf andere Ar t zu vervielfältigen

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Band berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften

Druck von C a r l R i t t e r & C o . i n Wiesbaden Printed in Germany

Titel-Nr. 6920

Inhaltsverzeichnis

Vorsitzender 1966—1967 X V I I Vorstand 1966—1967 X V I I Vorstand 1965—1966 X V I I Ehrenmitglieder X V I I Verzeichnis der Vorsitzenden seit 1882 X X Korrespondierende Mitglieder X X I Diplommitgliedcr X X I Ständige Schriftführer X X I Kassenführer X X I Mitglieder des Ausschusses 1966—1967 X X I I Mitglicderverzeichnis X X I I I Eröffnungsansprache des Vorsitzenden der Deutschen Gesellschaft für innere

Medizin. Von G. BODECHTEL (München) 1 Theodor Frerichs-Preis 1966 1 3

Berichte, Vorträge und Aussprachen

I . Die am Schmerz beteiligten Hirnsysteme und ihre gegenseitige Beeinflussung. Von R. HASSLER (Frankfurt a. M.) (Referat) 1 5

I I . Zur Physiologie des Schmerzes. Von HERBERT HERSEL (Marburg/Lahn) (Referat) 35

I I I . Klinische Schmerzsyndrome. Von A. STRTTPPLER (München) (Referat) . 48 I V . Der Schmerz als Erlebnis. Von KURT KOLLE (München) (Referat) . . . 6 2 V. Pharmakologie der Schmerzbekämpf imgsmittel. Von L . LENDLE (Göttin­

gen) (Referat) 6 6 V I . Neurochirurgie des Schmerzes. Von F. MARGTJTH (München) (Referat) . . 8 1

Aussprache: Herr D. GROSS (Frankfurt a. M.); Herr HÖPKER (Lüden­scheid) ; Herr R. JANZEN (Hamburg) 9 0

I . Podiumgespräch: Die Behandlung der Angina pectoris und des Herzinfarktes. Gesprächsleiter: F. GROSSE-BROCKHOFF (Düsseldorf). Teilnehmer: S. EFFERT (Düsseldorf); R. GROSS (Köln); W. H . HAUSS (Münster); F. KOLLER (Basel); W. LOCHNER (Düsseldorf); W. MEESMANN (Essen); E. MÜLLER (Erlangen); G. SCHETTLER (Heidelberg); 0 . SCHAEDE (Bonn); E. WOLLHEIM (Würzburg) 93

Otfrid Focrster, Arzt und Naturforscher, 1873—1941. Von K . J . ZÜLCH. . . 1 0 2 V I I . Zur Histopathologie der stoffwechselbedingten Encephalopathies Von

0 . STOCHDORPH (München) (Referat) 1 0 7 V I I I . Biochemische Grundlagen des Lipoidstoifwechscls im Gehirn. Von

HILDEGARD DEBTJCH (Köln) (Referat) 1 1 4

V I Inhaltsverzeichnis

I X . Encephalopathien als Folge von Elektrolytstörungen (unter besonderer Berücksichtigung der Niereninsuffizienz). Von G. RTECKER (München) (Referat) 125

X . Die Symptome der Encephalopathien aus der Sicht des Neurologen. Von H . BAUER (Göttingen) (Referat) 142

X I . Die Symptome der Encephalopathien aus der Sicht des Psychiaters. (Zur Problematik psychischer Störungen bei Diabetes, Leber- und Nieren­erkrankungen). Von G. STÖRRING (Kiel) (Referat) 155

X I I . Der Aminosäurestoffwechsel bei den Encephalopathien (unter beson­derer Berücksichtigung des Leberkomas). Von H . G. KNAUFF (Marburg) (Referat) 165

X I I I . Zirkulation, Sauerstoff- und Glucosestoffwcchscl des Gehirns bei den Encephalopathien. Von U . GOTTSTEIN (Kiel) (Referat) 185

X I V . Das Coma d i a b e t i c u m i n heut iger Sicht . Von E. R. FROESCII, A. BÜHLMANN und P. H . ROSSIER (Zürich) 199

XlVa . Ü b e r den d iagnost i schen W e r t des H i r n s t r o m b i l d e s bei der hepa to -por t a l en Encepha lopa th ie . Von H . PENIN (Bonn) 220

X I V b . K o m a t i e f e und E E G - V e r ä n d e r u n g e n bei S c h l a f m i t t e l v e r ­g i f tungen . Von ST. KUBICKI (Berlin) 221

XIVc. EEG-Unte r suchungen bei u r ä m i s c h e n Encepha lopa th i en un te r i n t e r m i t t i e r e n d e r Per i tonea ld ia lyse . E. ZYSNO, F. DÜRR, H . E. REICHENMILLER und H . NIETH (Tübingen) 227

X I V d . Ü b e r Encepha lopa th i en bei L e b e r k r a n k h e i t e n (un t e r be­sonderer B e r ü c k s i c h t i g u n g e lek t roencephalographischer Befunde). Von A. KOLLMANNSBERGER, J . KTJGLER und K . P. EYMER (München) 230

XV. Endokrin bedingte Encephalopathien. Von K . SCHWARZ und P. C. SCRIBA (München) (Referat) 238

Zur Diskussion aufgefordert: Herr H . JAHRMÄRKER (München). . . . 261 Aussprache: Herr PENIN (Bonn); Herr W. GÜLDEN (Lindenberg/Allg.):

Herr JAHN (Höfen) 263 II . Podiumgespräch: Pathogenese und Therapie des Schlaganfalls. Ge­

sprächsleiter: A. BERNSMEIER (Kiel). Teilnehmer: F. ERBSLÖH (Gießen); U . GOTTSTEIN (Kiel); W. KRAMER (Leiden); G. KUSCHINSKY (Mainz); F. MARGUTH (München); H . REISNER (Wien): M. SCHNEIDER (Köln); 0 . STOCHDORPH (München); K . J . ZÜLCH (Köln) 264

X V I . Ü b e r die R e t i c u l o c y t e n g r ö ß e bei A k t i v i e r u n g der E r y t h r o -poese. Von H J . BECKER und L . H . KNECHT (Frankfurt a. M.) . . . . 265

X V I I . Ü b e r das Z ieve-Syndrom. Von D. KUHN, J . MEISER und A. WAGNER (Heidelberg) 269

X V I I I . B e i t r a g zum Prob lem a n t i k ö r p e r b e d i n g t e r Leukopen ien . Von V. BOKISCH, K . MAINZER und K . - H . MEYER ZUM BÜSCHENFELDE (Mainz) 273

X I X . Zum Prob lem der m i k r o b i e l l bed ing ten K o m p l i k a t i o n e n bei K r a n k h e i t s z u s t ä n d e n m i t a u s g e p r ä g t e r G r a n u l o c y t o ­penic. Von F. WENDT, A. DOYEN, B. KUBANER und G. MÖSSNER (Freiburg i . Brsg.) 276

X X . B iop t i sche Unte r suchungen zur Frage der Faservermeh­r u n g i m K n o c h e n m a r k bei P 3 2 -behandel te r P o l y c y t h -ä m i e . Von W. HUNSTEIN, CH. HAUSWALDT, H . U . PIXBERG und N . U H L (Göttingen) 280

X X I . V e r z ö g e r t e K r a n k h e i t s v e r l ä u f e bei H ä m o b l a s t o s e n . Von W . WEISE und H . GERHARTZ (Berlin) 283

Inhaltsverzeichnis V I I

X X I I . E x p e r i m e n t e l l e Verbrauchscoagulopa th ie nach Carra-genin. Von K . HUTH, J . BLUMENTHAL, C. MITTERMAYER und H . G. LASCH (Gießen) 287

X X I I I . Zur Frage des endogenen Hepar ins i m menschl ichen Plasma. Von H.-H. KOLLATH, K . WINKLER und N . ZÖLLNER (München) 291

X X I V . Zum cytochemischen Nachweis von L i p o i d e n und Po ly ­sacchariden i n B l u t p l ä t t c h e n . Von E. MORGENSTERN (Heidel­berg) 295

X X V . Z u s a m m e n h ä n g e zwischen Phagocytose und K l e b r i g k e i t s -p h ä n o m e n bei T h r o m b o c y t e n . Von T H . PFLEIDERER und E. MORGENSTERN (Heidelberg) 298

X X V I . Zur W i r k u n g v o n T h r o m b i n auf B l u t p l ä t t c h e n . Von E. WEBER (Heidelberg) 302

X X V I I . Die A u s b r e i t u n g der T h r o m b o c y t e n als F u n k t i o n s p r ü ­fung bei Th rombocy topen i c . Von E. WENZEL und K . BREDDIN (Frankfurt a. M.) 305

Aussprache: Herr BEGEMANN; Herr HUTH (Gießen); Herr J . MEISER (Heidelberg); Herr MUELLER-ECKHARDT (Gießen); Herr BEGEMANN (München); Herr FRANKE (Würzburg); Herr LECHLER (Köln); Herr DEGELLER (Köln); Herr WENDT (Freiburg); Herr DEUTSCH (Wien); Herr GOING (Frankfurt a. M.) 309

X X V I I I . E i n Verg le i ch der sogenannten l y m p h a t i s c h e n u n d r e t i c u l ä r e n Plasmazel len der Maus bei I m m u n r e a k t i o n e n verschiedener I n t e n s i t ä t . Von I . HOPPE (Berlin) 312

X X I X . Se rumkomplement der R a t t e als I n d i c a t o r für ab lau­fende I m m u n r e a k t i o n e n nach I n j e k t i o n v o n A n t i - R a t t e n ­n ie ren -Kan inchense rum u n d A n t i - R a t t e n n i e r e n - E n t e n ­serum. Von H . E. SCHÄFER und P. SCHWEIZER (Würzburg) . . . . 316

X X X . Die k l in i sche Bedeu tung der C y t o s t a t i k a zur U n t e r ­d r ü c k u n g v o n I m m u n r e a k t i o n e n . Von H . GERHARTZ, M. KESSEL und W. WEISE (Berlin) 320

X X X I . K o m p l e m e n t - C ' 2 - F a k t o r i m Serum bei K r y o g l o b u l i n ä m i e vom 19s—7s M i s c h t y p . Von G. RIETHMÜLLER (Tübingen) und P. A. MIESCHER (New York) 325

X X X I I . Zur Chemotherapie m i t V i n c r i s t i n . Von M. KÄMPFER, H . RIEHM und G. HOLLMANN (Berlin) 327

X X X I I I . W i r k u n g von T o x o p l a s m i n auf die L y m p h k n o t e n der w e i ß e n Maus. Von M. ALEXANDER, U . M. GROSS und W. RUTSCH (Berlin) 331

X X X I V . S ä u l e n c h r o m a t o g r a f i s c h e Unte r suchungen m i t D E A E -Anionenaustauscher bei einem P la smocy tom m i t doppel ­ter P ro te inanomal ie . Von 0. WETTER (Düsseldorf) 335

X X X V . Ü b e r H - und L - K e t t e n normale r menschl icher Gamma-G-Globul ine . Von W. PRELLWITZ und C.-H. HAMMAR (Mainz). . . 338

X X X V I . Zur Frage des d i ap lacen ta ren Ü b e r t r i t t e s der ers ten K o m p l e m e n t k o m p o n e n t e C'19. Von PETER UWE HEUCKENKAMP (München) 342

X X X V I I . Chromatographische und immunologische U n t e r ­suchungen v o n Serumpro te inen bei Parapro te inosen u n d D y s p r o t e i n ä m i e n . Von C.-H. HAMMAR und W. PRELLWITZ (Mainz) 345

X X X V I I I . E r g ä n z e n d e Unte r suchungen m i t der I m m u n o e l e k t r o ­phorese. Von R. ENGEL (Dortmund) 349

V I I I Inhaltsverzeichnis

X X X I X . Biochemische u n d cyto logische Unte r suchungen bei a f r ikan i schen M a k r o g l o b u l i n ä m i e n . Von G. CHARMOT (Mada­gaskar), K . HÜHNSTOCK, J . MEISER und H . WEICKER (Heidelberg) . 351

Aussprache: Herr K . H . MEYER ZUM BÜSCHENFELDE; Herr H . E. SCHÄFER (Würzburg); Herr H . MATHIES; Herr W. MONDORF . . . 355

X L . Die S tanda rd i s i e rung der w i c h t i g s t e n am Menschen an­wendbaren Schmerz Schwel lenuntersuchungsmethoden u n d die B e u r t e i l u n g ihrer V e r w e n d b a r k e i t be i der P r ü ­fung schmerz l indernder Pharmaka . Von W. MÖCKEL (Bonn) 356

X L I . Das Schmerzsyndrom bei M y o k a r d i s c h ä m i e . VonG. SCHIMERT (München) 360

X L I L Der I s c h ä m i e s c h m e r z bei a r t e r i e l l e n V e r s c h l u ß k r a n k ­he i t en i m G l i e d m a ß e n b e r e i c h . Von H . LINKE (Magdeburg). . 365

X L I I I . Zu r Genese des Schmerzes bei a r t e r i e l l e r V e r s c h l u ß ­k r a n k h e i t e n der G l i e d m a ß e n . Von R. H I L D und T H . BRECHT (Heidelberg) 371

X L I V . Der E i n f l u ß v o n V i t a m i n B 6 und v o n P y r i t h i o x i n (Ence-phabol ) au f T ie fenab le i tungen aus dem l imb i schen System des Menschen. Von H . E. DIEMATH (Graz) 375

X L V . Die Bedeu tung der se i tenge t rennten F u n k t i o n s p r ü f u n g e n der Niere für die E r k e n n u n g u n d Behand lung der re­nalen H y p e r t o n i e . Von H . GÖTZE (Hamburg) 378

X L V I . Das T m P A H bei aku te r Ä n d e r u n g der N i e r e n d u r c h b l u -tung . Von A. HEIDLAND, K . KLÜTSCH und H . H . SCHNEEBERG (Würzburg) 382

X L V I I . Un te r suchungen ü b e r die L o k a l i s a t i o n des K a l i u m ­t ranspor tes i n der Niere des Menschen. Von J . JAHNECKE, F. KRÜCK, J . SÖKELAND und A.-W. SCHMIDT (Homburg/Saar) . . . 385

X L V I I I . H a r n k o n z e n t r i e r u n g bei Ä n d e r u n g der renalen H ä m o ­d y n a m i k . Von K . KLÜTSCH, A. HEIDLAND und H . H . SCHNEEBERG (Würzburg) 388

X L I X . Un te r suchungen ü b e r die n a t r i u r e t i s c h e W i r k s a m k e i t verschiedener U r i n f r a k t i o n e n . Von F. KRÜCK und M. TORBICA (Homburg/Saar) 391

L . L a c t a t , P y r u v a t und Glucose i m Stoffwechsel der gesunden menschl ichen Niere . Von P. SCHOLLMEYER und H . NIETH (Tübingen) 394

L I . Ü b e r die Enzyme Glucose-6-Phosphatase und Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase i n der Niere bei tox i scher Nephrose. Von A. LINKE und E. LELLING (Ludwigshafen) . . . . 397

L H . Unterschiede i n der d iu re t i schen W i r k s a m k e i t v o n ora l und i n t r a v e n ö s z u g e f ü h r t e n K o c h s a l z l ö s u n g e n . Von H . LYDTIN und N . ZÖLLNER (München) 397

L I I I . K l i n i s c h - p h a r m a k o l o g i s c h e Unte r suchungen ü b e r Resorp­t i o n und Harnaussche idung v o n N i t r o f u r a n t o i n (Fu ra -d a n t i n ® ) . Von E. SCHMID, CHR. MEYTHALER, G. DVORAK und H . SCHAUDIG (Lübeck) 401

L I V . Zur Therapie g l o m e r u l ä r e r N i e r e n e r k r a n k u n g e n m i t Cy to -s t a t i ka . Von R. KLUTHE, G. POSER und H . SARRE (Freiburg). . . 404

LV. E r f ah rungen m i t der i n t e r m i t t i e r e n d e n D ia ly sebehand lung chronisch Nie renkranke r . Von E. QUELLHORST, B. WILLMS und F. SCHELER (Göttingen) 407

L V I . Zur Behand lung der chronischen Nie ren insu f f i z i enz m i t der i n t e r m i t t i e r e n d e n e x t r a k o r p o r a l e n H ä m o d i a l y s e . Von H . G. SIEBERTH, G. STEINBRÜCK und M. SIEDEK (Köln) 411

Inhaltsverzeichnis I X

Aussprache: Herr H . HOLZGREVE (Berlin); Herr K . F. KOPP (Frank­furt a. M.); Herr H , GÖTZE 4 1 6

L V I I . Computer i n der ä r z t l i c h e n D i a g n o s t i k , E r f a h r u n g bei S c h i l d d r ü s e n e r k r a n k u n g e n . VonP. REICHERTZ, C. WINKLER und G. KLOSS (Bonn) 4 1 7

L V I I I . Die D o k u m e n t a t i o n bei g r o ß e n Re ihenunte rsuchungen ü b e r die En ts tehungsbed ingungen chronischer K r a n k h e i ­ten. Von L . HORBACH (Mainz) 425

L I X . Die Di f f e ren t i a ld i agnose v o n V e r g i f t u n g e n m i t H i l f e eines E lek t ronenrechners als M o d e l l der Diagnose von K r a n k ­hei ten . Von R. PIRTKIEN (Stuttgart) 428

Aussprache: Herr SCHRÖDER (Stuttgart) 4 3 1 L X . S p ä t e r g e b n i s s e nach R a d i o j o d t h e r a p i e der Hyper thy reose .

I . Klinischer Teil. Von H . W. BANSI, E. HÜBNER und G. LAUBINGER (Hamburg) 4 3 2

L X I . S p ä t e r g e b n i s s e nach R a d i o j o d t h e r a p i e der Hyper thyreose . I I . Radio logischer T e i l . Von FRIEDRICH GAUWERKY und FRIED­RICH PETERSEN (Hamburg) 4 3 6

L X I I . D i e Messung der Achi l l essehnenref lexze i t als R o u t i n e ­test i n der S c h i l d d r ü s e n d i a g n o s t i k . Von H . W. BANSI und E. HÜBNER (Hamburg) 4 4 0

L X I I L Ü b e r den d iagnost i schen W e r t verschiedener Sch i ld ­d r ü s e n f u n k t i o n s t e s t e i m endemischen K r o p f g e b i e t . Von D. P. MERTZ (Freiburg) 445

L X I V . Der E i n f l u ß der S c h i l d d r ü s e n f u n k t i o n und v o n Glucose-d i ä t au f E n z y m m u s t e r des energie l iefernden Stoffwech­sels der Rat ten leber . Von G. RASSNER (Marburg), H . J . MITZKAT (Hannover) und D. PETTE (München) 4 5 0

L X V . K l i n i s c h e Beobachtungen zur Epi leps ie be im Pseudo-hypopa ra thy reo id i smus . Von G. SCHWARZ und F. RABE (Mann­heim) 453

L X V L Sekre t ion , Stoffwechsel und E x k r e t i o n des Aldos te rons bei Normalpe r sonen , bei H o c h d r u c k p a t i e n t e n und bei P a t i e n t e n m i t Ö d e m e n un te r sch ied l i che r Genese. Von D. LOMMER, L . BETTE, H . BLAISE, G. DÜSTERDIECK, F. KRÜCK, J . JAHNECKE, H . SCHIEFFER und H . P. WOLFF (Homburg/Saar) . . 457

L X V I I . Ü b e r die per iphere U m w a n d l u n g von androgenen H o r ­monen i n Ö e s t r o g e n e be im Menschen. Von W. BOLT, F. RITZL und H . M. BOLT (Köln-Lindenthal) 4 6 1

L X V I I I . Ü b e r die W i r k u n g von P r o s t a g l a n d i n E r (PGE-) auf den F e t t - u n d K o h l e n h y d r a t s t o f f w e c h s e l des i so l i e r t en Rattengewebes. Von E. BOHLE, H . DITSCHUNEIT, J . AMMON und R. DÖBERT (Frankfurt a. M.) 4 6 5

L X I X . Morphologie des Cor pulmonale und seiner Ursachen. Von W. GIESE (Münster) (Referat) 469

L X X . Cor pulmonale. Respiratorischer Teil. Von P. H . ROSSIER und A. BÜHLMANN (Zürich) (Referat) 4 9 1

L X X I . Klinik des chronischen Cor pulmonale. Von A. BERNSMEIER (Kiel) (Referat) 509

L X X I L Die Röntgendiagnostik des Cor pulmonale. Von H . REINDELL und E. DOLL (Freiburg i . Brsg.) (Referat) 529

L X X I I I . Seltene Formen des chronischen Cor pulmonale. Von W. RUDOLPH und G. FRUHMANN (München) (Referat) 560

L X X I V . Die Bedeutung des Cor pulmonale für die Arbeits- und Sozialmedizin. Von H . VALENTIN (Erlangen) (Referat) 573

X Inhaltsverzeichnis

Aussprache: Herr G. K Ö N N (Bochum); Herr D. HERBERG (Heidelberg): Herr E. GAD ERMANN (Hamburg); Herr R. SCHARF (Sulzbach u. Homburg/Saar); Herr A. BERNSMEIER (Kiel) 597

I I I . Podiumgespräch: Behandlung der Hypertonie. Gesprächsleiter: E. WOLLHEIM (Würzburg). Teilnehmer: 0 . H . ARNOLD (Essen); H . HERKEN (Berlin); F. LINDER (Heidelberg); J. Mo ELLER (Hildesheim); F. REUBI (Bern); K . J. ZÜLCH (Köln) 6 0 2

L X X V . Ver laufsbeobach tungen neurologischer u n d h i rne l ek ­t r i s che r Befunde bei chronischer Nieren insuf f iz ienz und Dia lysebehand lung . Von A. PRILL, E. VOLLES, F. SCHELER und E. QUELLHORST (Göttingen) 609

L X X V I . E lek t roencepha lograph ische V e r l a u f s k o n t r o l l e n bei Pe r i tonea ld ia lysen . Von I . BENNHOLD (Berlin) 6 1 3

L X X V I I . G l u c o s e - S t o f f w e c h s e l s t ö r u n g e n des Z e n t r a l n e r v e n ­systems. Von S. HOYER und K . BECKER (Homburg/Saar) . . . . 6 1 7

L X X V I I I . E l e k t r o e n c e p h a l o g r a p h i s c h e Un te r suchungen w ä h r e n d e x t r a k o r p o r a l e r Dia lyse bei aku t en S c h l a f m i t t e l i n t o x i ­ka t ionen . Von ST. KUBICKI, I . BENNHOLD und M. KESSEL (Berlin) 6 2 0

L X X I X . I n t r a - u n d e x t r a c e l l u l ä r e E l e k t r o l y t v e r ä n d e r u n g e n bei u r ä m i s c h e r Encepha lopa th ie . H . ZUMKLEY, H . LOSSE, F. WES­SELS und S. WESTERBOER (Münster/West f.) 6 2 4

L X X X . Ü b e r die M ö g l i c h k e i t eines f r ü h z e i t i g e n c h r o n a x i m e t r i -schen Nachweises l a t e n t e r Pa rk insonsyndrome nach CO-Verg i f t ungen , be i Leberc i r rhosen u n d i m V e r l a u f der Therapie m i t neuro lep t i schen M e d i k a m e n t e n . Von K . SPECKMANN und H . J. MARKWORT (Bonn) 629

L X X X I . Neue M ö g l i c h k e i t e n der m e d i k a m e n t ö s e n Therapie des Phaechromocytoms (zugle ich e in B e i t r a g zur e n d o k r i n bed ing ten Encepha lopa th ie ) . Von H . SACK (Krefeld) 632

L X X X I I . B e s t i m m u n g der K a t e c h o l a m i n - u n d V a n i l l i n m a n d e l ­s ä u r e a u s s c h e i d u n g zur Diagnose des Phaeochromocytoms. Von K . GREEFF und H . STROBACH (Düsseldorf) 637

L X X X I I I . Zur K l i n i k des H y p e r n a t r i ä m i e - S y n d r o m s . Von F. SCHELER, W. WIGGER, E. QUELLHORST und B. WILLMS (Göttingen) 640

L X X X I V . Langze i t e r fo lge u n d K o m p l i k a t i o n e n der chronischen Dia lvsebehand lung . Von H . TENCKHOFF und B. H . SCRIBNER (Seattle/USA) 645

L X X X V . Un te r suchungen zur Pathogenese des Coma hepa t i cum. Von D. MÜTING, H . REIKOWSKI, W. ESCHRICH und H . BUHL (Hom­burg/Saar) 649

L X X X V I . U l t r a s c h a l l d i a g n o s t i k cerebraler G e f ä ß v e r s c h l ü s s e . Von H.-J. FREUND (Freiburg i . Brsg.) 563

L X X X V I I . Zur Frage der H ä u f i g k e i t u n d Bedeu tung v o n E K G -V e r ä n d e r u n g e n bei spontanen u n d t r a u m a t i s c h bed ing ten Suba rachno ida lb lu tungen . Von J. NEUHAUS (Krefeld) . . . . 656

L X X X V I I I . Die sz in t ig raph i sche D a r s t e l l u n g des Gehirnes m i t makroaggreg ie r t em 1 3 1 J - A l b u m i n . Von P. DOERING, G . KRIETER und B. LORENZ (Regensburg) 6 6 1

L X X X I X . Behand lung einer schweren N i t r o b e n z o l v e r g i f t u n g m i t T o l u i d i n b l a u . Von H . BÜTTNER, F. PORTWICH und H . W. HANSEN (Kiel) 665

Aussprache: Herr ZYSNO (Tübingen); Herr BUCHBORN (Köln-Merheim); Frl . BENNHOLD (Berlin); Herr HOLZGREVE (Berlin); Herr KOPP (Frankfurta.M.); Herr VOLLES (Göttingen); Herr SIEBERTH(Köln); Herr KLÜTSCH (Würzburg) 667

Inhaltsverzeichnis X I

XC. Ü b e r das V e r h a l t e n von B l u t z u c k e r und unveres te r t en F e t t s ä u r e n bei Glucosedoppelbelas tung u n d i m i n t r a ­v e n ö s e n T o l b u t a m i d t e s t bei aku te r H e p a t i t i s . Von P. WAHL (Heidelberg) 670

X C I . Ü b e r die H ä u f i g k e i t der i k t e r i s c h e n und an ik t e r i s chen Trans fus ionshepa t i t i s . Von H . J. SEVERIDT, H . J. ARNDT, H . BRACHMANN, G. SCHMIDT, M . TSCHAEPE und W. CREUTZFELDT (Göttingen) 673

X C I I . E x p e r i m e n t e l l e Un te r suchungen zur Immunpathogenese der chronischen H e p a t i t i s . Von F. SCHELFFARTH und H . WARNATZ (Erlangen) 676

X C I I I . Die Segmentpor tographie u n d die t ranshepat ische Chol­angiographie m i t laparoskopischer Technik . Von L. WANNAGAT (Bad Mergentheim) 678

XCIV. Ü b e r A n t i - G a m m a - G l o b u l i n f a k t o r e n bei Lebe re rk r an ­kungen. Von K . H . MEYER ZUM BÜSCHENFELDE, U . HOPF und V. BOKISCH (Mainz) 683

XCV. Ä n d e r u n g e n b io logischer Transpor tmechan i smen bei He-pa topa th i en . Von W. GROSS (Würzburg) 688

XCVL S t ö r u n g e n des Stoffwechsels einzelner A m i n o s ä u r e n bei H e p a t i t i s und Leberc i r rhose . Von W. GEROK und P. BORN­HÄUSER (Mainz) 692

X C V I I . Das V e r h a l t e n der k o n j u g i e r t e n S e r u m g a l l e n s ä u r e n bei E r k r a n k u n g e n der Leber. Von B. FROSCH (Heidelberg) . . . . 697

X C V I I I . Das F e t t s ä u r e m u s t e r der N e u t r a l l i p o i d e u n d G l y c e r i n -phosphat ide bei L e b e r e p i t h e l v e r f e t t u n g und chronischen Lebere rk rankungen . Von G. BERG, U . TROLL und H . H A H N (Erlangen) 700

XCIX. S tud i en zur Reso rp t i on u n d V e r w e r t u n g verschiedener Nahrungspro te ine . Von B. MILLER, H . G. KNAUFF und G. MAYER (Marburg/Lahn) 703

C. Unterschiede zwischen oraler u n d paren te ra le r A m i n o ­s ä u r e zu fuhr. Von G. MAYER, H . G. KNAUFF und B.MILLER (Marburg) 706

CI. L D H - E n z y m e l e k t r o p h o r e s e i n der D i f f e r e n t i a l d i a g n o s t i k i n t e rne r E r k r a n k u n g e n . Von F.-G. LEHMANN, K . W. SCHNEIDER, G. SCHERING und V. KOCH (Würzburg) 709

CIL Unte r suchungen ü b e r E n z y m a k t i v i t ä t e n i m Magensaft u n d ihre diagnost ische Bedeutung . Von H . WÜST (Erlangen) . . . 7 1 3

C H I . D i f f e renz ie rung und M o l e k u l a r g e w i c h t s b e s t i m m u n g e n von Pankreasenzymen verschiedener Species. Von K . MÜLLER-WIELAND und W. BERNDT (Hamburg) 7 1 6

CIV. T i e r expe r imen te l l e Un te r suchungen zur Frage der Pan-krea t i t i spa thogenese . Von H . SCHMIDT und W. CREUTZFELDT (Göttingen) 7 1 9

Aussprache: Herr MEYER ZUM BÜCHENFELDE (Mainz); Herr W. FEKL (Erlangen); Herr F.-G. LEHMANN (Würzburg); Herr G. MAYER (Mar­burg) 722

CV. Zur Diagnose, D i f f e ren t i a ld i agnose und Ä t i o l o g i e des k l i ­nischen Syndroms der M e n i n g i t i s . Von H . GERDES, H . G. KNAUFF und E. VIELHAUER (Marburg/Lahn) 725

C V I . Ü b e r e inen F a l l von Ä t i o c h o l a n o l o n - F i e b e r . Von K . HUHN­STOCK und G. W. OERTEL (Heidelberg) 730

C V I I . Ü b e r die Beziehung der Plasmazel len i m L i q u o r zur A k t i v i t ä t der m u l t i p l e n Sklerose. Von H . BAMMER (Würzburg) 733

X I I Inhaltsverzeichnis

C V I I I . Ü b e r die k ü n s t l i c h e Ionenversch iebungen i n Organ­systemen. Vorsch lag einer gezie l ten E l e k t r o t h e r a p i e . Von J. RIENMÜLLER (Stuttgart) 736

CIX. Der Kol lagens tof fwechse l bei e in igen E r k r a n k u n g e n des Knochens. Von G. GRIES, G. BUBLITZ, K . DIETRICH und J.E.Gou-LLON (Berlin) 742

CX. Chemotherapeut ische S tud ien an menschl ichen T u m o r ­t r a n s p l a n t a t e n i n der Hams te rb ackentasche. Von SIEGFRIED WITTE und DAVID M. GOLDENBERG (Erlangen) 745

C X I . W i r k u n g e n anaboler Steroide auf h ä m a t o g e n e Metas ta­s ierung und Tumoren t s t ehung . Von E. FÖLSCH, J. BRÜGGEN-DIECK und P. DRINGS (Heidelberg) 748

C X I I . Die Bedeu tung der h i s t aminsens ib i l i s i e renden W i r k u n g v o n E n d o t o x i n e n aus g ram-nega t iven K e i m e n auf die Z i r k u l a t i o n . Von B. URBASCHEK (Heidelberg) 752

Aussprache: Herr F. SCHILLING (Bad Kreuznach) 754 C X I I I . K o h l e n h y d r a t - u n d Fe t t s t o f fwechse lp roduk te i m B l u t

nach I n s u l i n u n d Ras t inon . Von M. EGGSTEIN und W. KNODEL (Tübingen) 754

CXIV. Das V e r h a l t e n der Se ruminsu l inwer t e bei Schwangeren und W ö c h n e r i n n e n . Von H . MEIINERT und F. DITTMAR (München) 757

CXV. Coronarsklerose u n d subk l in i sche r Diabetes me l l i t u s . Von B. KNICK, H . NIEMCZYK, F. ROTHER und G. KREMER (Mainz) . . . 762

CXVI . I n s u l i n - A n t i k ö r p e r bei j ugend l i chen D i a b e t i k e r n . Von H . GEERLING, G. LÖFFLER, D. RIGOPOULOU und K . F. WEINGES 766

C X V I I . K l in i s ches B i l d u n d Pathogenese schwerer h y p o g l y k ­an i sche r Reak t i onen nach ora len A n t i d i a b e t i k a (Sulfo­ny lha rns to f f en ) . Von E. SCHULZ (Kassel) 766

C X V I I I . Un te r suchungen zur K i n e t i k der Nierenausscheidung v o n T o l b u t a m i d . Von F. PORTWICH, H . BÜTTNER und H . W. HANSEN (Kiel) 769

CXIX. B e i t r a g zur Therapie der d iabe t i schen P o l y n e u r i t i s . Von L . K I H N (Höxter/Weser) 772

CXX. Funk t ionsve r sch iebungen du rch l ang f r i s t i ge Ä n d e r u n g e n der Fe t t zu fuh r . Von H. GLATZEL (Dortmund) 774

C X X I . Die essentiel len F e t t s ä u r e n i m Serum bei e x t r e m koh len ­h y d r a t r e i c h e r , f e t t a rmer Kos t . Von G. WOLFRAM und N . ZÖLLNER (München) 777

C X X I I . Die Behand lung der G ich t und der U r a t n e p h r o l i t h i a s i s m i t A l l o p u r i n o l . Von N . ZÖLLNER (München) 781

Aussprache: Herr BÜTTNER (Kiel); Herr PORTWICH (Kiel); Herr G. SCHETTLER (Heidelberg); Herr H . GLATZEL (Dortmund) . . . . 785

Eröffnungsansprache des Vorsitzenden der Deutschen Gesellschaft für Endo­krinologie und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Von K . OBER-DISSE (Düsseldorf) 787

Zur Autonomie des Kctonkörpcrstofhvechscls. Von H.-D. SÖLING (Göttingen (Referat) 792

C X X I I I . Struktur und Synthese von Insulin. Vom H . ZAHN (Aachen) (Referat) 800

CXXIV. Die I m m u n o l o g i e des In su l in s . Von E. F. PFEIFFER (Frank­furt a. M.) 811

CXXV. Morphologie des Inselapparatcs beim Diabetes des Menschen. Von W . GEPTS (Brüssel) (Referat) 834

Inhaltsverzeichnis X I I I

C X X V I . Zur Pathogenese des Diabetes mellitus. Von A. E. RENOLD (Genf) (Referat) 839

C X X V I I . Der potentielle Diabetes (sog. Prädiabetes). Von K . JAHNKE, H . DAWEKE, W. SCHILLING, R. RÜENATJVER und K . OBERDISSE (Düsseldorf) (Referat) 851

Aussprache: Herr SCHETTLER (Heidelberg); Herr SCHENNETTEN (Berlin) 869 C X X V I I L D a s V e r h a l t e n des Herzschlagvolumens i n Ruhe ,

w ä h r e n d und nach k ö r p e r l i c h e r A r b e i t be im kompen­s ier ten Pa t i en t en m i t Cor pu lmona le , H y p e r t o n i e und He rzk l appen feh l e rn i m Verg l e i ch zum Gesunden u n d Spor t ler . Von W. GATTENLÖHNER und K . W. SCHNEIDER (Würzburg) 869

C X X I X . Bes t immungen des r e l a t i v e n Shun tvo lumens der rechten und l i n k e n Lunge m i t der F a r b s t o f f v e r d ü n n u n g s ­methode u n d ih re diagnost ische Bedeutung. Von N . KOJEVIA, H . D. REPLOH und F. BENDER (Münster) . 873

CXXX. Das V e r h a l t e n des Lungenkre is laufes bei Aor t en feh l e rn . Von K . KOCHSIEK, D. HARMJANZ und P. HEIMBURG (Göttingen) . . 876

C X X X I . H ä m o d y n a m i s c h e Un te r suchungen bei f i x i e r t e r essen­t i e l l e r H y p e r t o n i e . Von R. JUCHEMS (Würzburg) 879

C X X X I I . Zur A b h ä n g i g k e i t der C o r o n a r d u r c h b l u t u n g vom Herzstoffwechsel . Von W. KÜBLER, H . J . BRETSCHNEIDER, P. G. SPIECKERMANN, D. GREBE und L . ORELLANO (Köln-Lindenthal) . . . 884

C X X X I I I . I n t r a k a r d i a l e Druckmessung u n d Scha l l ab l e i t ung w ä h r e n d der Cineangiographie bei M i t r a l f e h l e r n . Von L . HENSELMANN, A. HARDEWIG und M. G. HETTLER (Marburg/Lahn) . 888

C X X X I V . Die Anpassung des Herzze i tvo lumens und des Schlag­volumens v o n H e r z k r a n k e n bei passivem Lagewechsel. Von A. HARDEWIG (Marburg) 892

CXXXV. 1 6 - A c e t y l - G i t o x i n als herzwirksames G l y k o s i d der M i t t e . Von G. HEUCHEL und H . COCH (Saalfeld/Saale) 896

C X X X V I . Zur Frage der en te ra len Reso rp t i on v o n B e t a - A c e t y l -D i g o x i n . Von H . H . HILGER, J . WACKERBAUER, W. MEYER und D . HERMANUTZ (Bonn) 898

C X X X V I L Beeinf lussung der B l u t d r u c k w i r k u n g von R e n i n und A n g i o t e n s i n du rch Aminopep t idase . Von D. KLAUS, A. DAUM und H . UEHLEKE (Tübingen) 902

C X X X V I I L B a l l i s t o k a r d i o g r a p h i s c h e Unte r suchungen ü b e r die W i r k u n g von Be ta -Recep torenb lockern . Von K . SCHNELLE, H . LYDTIN und N . ZÖLLNER (München) 906

C X X X I X . Zur Behand lung der hydrop i schen Herz insuff iz ienz m i t E t a c r y n s ä u r e , einem neuar t igen S a l i d i u r e t i k u m . Von K H . R. KOCZOREK und H . HOFMANN (München) 910

CXL. E n z y m d i a g n o s t i k und K l i n i k von R e i n f a r k t und pos t i n -f a r k t i o n e l l e m Leberschaden. Von K . W. SCHNEIDER und F.-G. LEHMANN (Würzburg) 914

Aussprache: Herr JUCHEMS (Würzburg); Herr LEMP (München); Herr SCHNEIDER (Würzburg); Herr HILGER (Bonn); Herr WOLLHEIM (Würzburg); Herr OCKENGA (Mainz); Herr R A I I N (Mainz); Herr KOHLHARDT (Mainz);Herr HOFMANN; Herr KOCZOREK; Herr STORCK (Mainz) 917

CXLI . Der S ä u r e b a s e n h a u s h a l t bei der chronischen a lveolaren H y p o v e n t i l a t i o n (G loba l in in su f f i z i enz ) . Von F. DÜRR, R. SCHAUB und W. KAUFMANN (Tübingen) 925

X I V Inhaltsverzeichnis

C X L I I . Chronisches Cor pu lmona le bei Lungenfibrosen. Von L . GEISLER und D. HERBERG (Heidelberg) 929

C X L I I I . B e s t i m m u n g der Dauer le is tungsgrenze bei pu lmona le r I n s u f f i zienz. Von H . H . MARX (Marburg/Lahn) 933

CXLIV. K a r d i o - p u l m o n a l e L e i s t u n g s p r ü f u n g e n m i t dem Po ly -Energotes t bei Cor pulmonale . Von V. BÖHL AU (Bad Soden) 936

CXLV. Die A t e m r e g u l a t i o n bei Lungene rk rankungen . Von G. REICHEL und W. T. ULMER (Bochum) 939

C X L V I . Un te r suchungen ü b e r den Antagon i smus v o n Beta-Recep to renb lockern und O r c i p r e n a l i n am B r o n c h i a l s y ­stem. Von J . MEIER, H . LYDTIN und N . ZÖLLNER (München) . . . 945

C X L V I I . Das E E G be im chronischen Cor pu lmonale . Von H. JÜLICH (Leipzig) 949

C X L V I I I . B e i t r a g zum o b s t r u k t i v e n S y n d r o m der Luf twege . Von R. SCHAUB und P. HILPERT (Mayen) " 951

CIL. Die R ö n t g e n s y m p t o m a t i k der zum Cor pu lmona le f ü h r e n ­den Lungenf ibrose . Von W. SCHERMULY und H . BEHREND (Marburg/Lahn) 953

CL. Kasu i s t i scher B e i t r a g zum Goodpas ture-Syndrom. Von H . SCHÖNTHAL und A. WAGNER (Heidelberg) 956

CLL Zur K r e i s l a u f f u n k t i o n bei o b s t r u k t i v e n Atemwegse rk ran ­kungen. Von W. T. ULMER, W. WELLER und E. REIF (Bochum) . . 961

C L I I . O b j e k t i v i e r u n g v o n Therapieer fo lgen bei chronisch ob­s t r u k t i v e m Emphysem. Von W. T. ULMER, I . PODLESCH und CHR. HEEDE (Bochum) 964

C L I I I . Der v e n ö s e R ü c k f l u ß bei o b s t r u k t i v e n L u n g e n e r k r a n ­kungen , b e u r t e i l t an a temmechanischen, h ä m o d y n a m i -schen und phonoka rd iog raph i schen U n t e r s u c h u n g e n . V o n R. ZEILHOFER (Erlangen-Nürnberg) 970

Aussprache: Herr MEIER-SYDOW (Frankfurt a. M.); Herr SCHARF (Sulz­bach und Homburg/Saar) 972

Schlußwort des Präsidenten 973

Gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

Eröffnungsansprache des Vorsitzenden der Deutschen Gesellschaft für Neuro­logie. Von H . K A L M (Dortmund) 974

Durch Arthropoden übertragene Erkrankungen der Haut und des Nerven­systems. Nonne-Gedächtnis Vorlesung. Von G. SCHALTENBRAND (Würz­burg) 975

Verleihung der Nonne-Gedenkmünze 1006

Die spinale Mangeldurchblutung und ihre Folgen. Diskussion. Vorsitzender: K . J . ZÜLCH (Köln) 1007

B e i t r a g des Morpho logen zum Prob lem der sp ina len Mangel ­d u r c h b l u t u n g . Von H . J . CLEMENS (Berlin) 1059

Morphologische und pathogenet ische Probleme der spinalen M a n g e l d u r c h b l u t u n g . Von K . JELLINGER (Wien) 1080

Die k l in i sche Diagnose der Mye lomalac ie . Von G. WOLF (Hom­burg/Saar) 1091

Inhaltsverzeichnis X V

Anatomische Befunde i m R ü c k e n m a r k eines b l a u s ü c h t i g e n S ä u g l i n g s . Von W. WAHREN (Würzburg) 1096

Der D u r c h b l u t u n g s f a k t o r bei der S y m p t o m e n t w i c k l u n g der S y r i n g o m y e l y . Therapeut i sche Er fah rungen m i t durch­b l u t u n g s f ö r d e r n d e n Medikamenten . Von J. HIRSCHMANN (Tübingen) 1099

B e t r a c h t u n g e n zur Therapie spinaler D u r c h b l u t u n g s s t ö r u n g e n . Von W. BARTSCH (Portland/USA) 1103

Der E f f e k t v o n H e r z l e i s t u n g und B l u t d r u c k auf die H ä m o ­d y n a m i k der sp ina len D u r c h b l u t u n g . Von W. BARTSCH und R. L . SWANK (Portland/Oregon/USA) 1105

K r e i s l a u f s t ö r u n g e n am R ü c k e n m a r k bei Pa t i en t en m i t post­t r a u m a t i s c h e m apal l i schem Syndrom. Von 0 . SCHARPPE (Marburg/Lahn) 1 1 1 1

Vasculare M y e l o p a t h i e i m h ö h e r e n A l t e r . Von E. NEUMAYER (Wien) 1 1 2 0

Z u r Techn ik der gezie l ten ce rv ica len L u f t m y e l o g r a p h i e . Von H . K A L M und K . E. GUTTMANN (Dortmund) 1123

Diabe t i sche Po lyneuropa th i e . (Thesen) Von H . K A L M (Dortmund). . 1128

Diabe t i sche Po lyneu ropa th i e . Von H . K A L M (Dortmund) 1129 Die U l t r a s t r u k t u r per ipheren Nerven bei der d iabe t i schen

Neuropa th ie . Von A. BISCHÖFE (Zürich) 1138 Aussprache: Herr ERBSLÖH (Gießen); Herr BISCHOFF (Zürich); Herr

KALM (Dortmund); Herr LEHMANN (Kiel); Herr BISCHOFF (Zürich) 1 1 4 1 Ü b e r den E i n f l u ß z u s ä t z l i c h e r Noxen auf N e u r i t i s und Po ly ­

n e u r i t i s bei l a t e n t e m Diabetes m e l l i t u s . Von H . C. HOPF und J. WEBER (Würzburg) 1 1 4 1

Aussprache: Herr BALZEREIT (Hamburg); Herr HOPF (Würzburg); Herr ERBSLÖH (Gießen); Herr BAY (Düsseldorf); Herr ERBSLÖH (Gießen) 1150

Ü b e r die S e n s i b i l i t ä t s s t ö r u n g e n der d iabe t i schen Po lyneuro ­path ie . Von J. SAYK (Rostock) 1 1 5 1

Die K o r r e l a t i o n von neurologischen K r a n k h e i t s b i l d e r n zu l a t e n t e m und manifes tem Diabetes m e l l i t u s . VonH.NOELLE (Gießen) 1162

Aussprache: Herr K A L M (Dortmund); Herr JANZEN (Hamburg) . . . 1165 K l i n i k und V e r l a u f der P o l y n e u r o p a t h i e be im jugend l i chen

Insu l inmange ld iabe tes . Von W. KORP, R. E. LEVETT und K . SUMMER (Wien-Lainz/Österreich) 1165

Aussprache: Herr K A L M (Dortmund); Herr KORP (Wien); Herr SAUER (Bad Oeynhausen); Herr BALZEREIT (Hamburg); Herr MEHNERT (München); Herr K A L M (Dortmund); Herr MERTENS (Hamburg); Herr BAUER (Göttingen); Herr SUMMER (Wien); Herr JANZEN (Hambxirg); Herr BISCHOFF (Zürich); Herr SEITZ (Göttingen) . . . 1167

N e u r o p a t h i a D iabe t i c a , Analyse a u s g e w ä h l t e r D i a b e t i k e r ­gruppen. Von A. Jusic, E. HAUPTMANN, Z. POLJAKOVIC, Z. SKRABALO (Zagreb/Jugoslawien) 1 1 7 0

Diabe t i sche R a d i c u l o p a t h i e der un te ren Thoraka lsegmente m i t Bauchdeckenparesen. Von A. SCHULZ (Freiburg i . Brsg.) . . . . 1 1 7 1

Neurophys io log i sche Unte r suchungen bei d iabet i scher Neuro­pathie . V o n K . KUNZE (Gießen) 1175

Aussprache: Herr SEITZ (Göttingen); Herr BAY (Düsseldorf) 1 1 8 0

X V I Inhal tsverzeiclinis

Po lyneu ropa th i e u n d Diabetes m e l l i t u s . Von H . WULZINGER (Dort­mund) 1180

Aussprache: Herr BALZEREIT (Hamburg); Herr K A L M (Dortmund); Herr FEUDELL (Leipzig); Herr SAUER (Bad Oeynhausen); Herr MEHNERT (München); Herr BAY (Düsseldorf); Herr BAUER (Göttingen); Herr JANZEN (Hamburg); Herr KLINGHARDT (Frankfurt a. M.) . . . 1183

V i t a m i n B 1 2 - und V i t a m i n B 6 -Mange l sowie H y p e r t h y r e o s e bei der sogenannten d iabe t i schen Po lyneu ropa th i e . Von W . L. CASTRILLÖN-OBERNDORFER und HELLA STÜBER (Tübingen) . . . . 1185

Aussprache: Herr K A L M (Dortmund); Herr ERBSLÖH (Gießen) . . . . 1188

Namens Verzeichnis 1189 Sachverzeichnis 1192

K. SCHWARZ und P. C. SCRTBA:

Quart. J . Med. 25, 245 (1956). — TSUKIYAMA, K . , I . OMURA, Y. KOBAYASHI, and CH. KUOA: Animal studies on the socalled triphasic waves. Excerpta med. (Amst.) 37, 221 (1961). — WILLIAMS, V . , MCDERMOTT jr. , M . VICTOR and W . W . POINT: Exclusion of the colon in the treatment of hepatic encephalopathy. New Engl. J. Mod. 2<»7, 850 (1962).

Frau Dr. A. KOLLMANNS BERG ER I T . Medizinische Universitätsklinik 8 München 15, Ziemssenstraße 1

X V

Endokrin bedingte Encephalopathien* K. SCHWARZ und P. C. SCRIBA

I T . Med. Klinik der Universität München Direktor: (Prof. Dr. Dr. G. BODECHTEL)

Mit 8 Textabbildungen

Refera t

Der Begriff Encephalopathie soll exogen bedingte cerebrale Funk­tionsstörungen von hirneigenen Erkrankungen trennen. Die Systematik der endokrin bedingten Encephalopathien sei in Anlehnung an die von BLEULER (1) gegebene Einteilung am Beispiel des Morbus Addison abgehandelt (Tab. 1). Zu den sog. akuten Psychosen vom exogenen

Tabelle 1 . Einteilung der Encephalopathien (nach BLEULER)

1 . Akute Psychosen vom exogenen Reaktionstypus (BONHOEFFER) Bewußtseinsstörungen akute und chronische Psychosen Krampfanfälle

2. Diffuse organische Hirnschädigung amnestisches Psychosyndrom Herdförmige cerebrale Ausfälle

3. endokrines Psychosyndrom Störung von Stimmung Triebhaftigkeit und Intellekt

Reaktionstypus von BONHOEFFER (101) gehören einmal Bewußtseins-Störungen, die sich im Zuge der Entstellung einer Addison-Krise (1 bis 3) im allgemeinen erst relativ spät entwickeln. Es kann aber auch eine Benommenheit einmal das Anfangssymptom einer sich entwickelnden Krise sein. Das klinische Bild der Addison-Krise ist durch internmedizi­nische Symptome, wie Kollaps, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, manchmal Fieber und neurologische Symptome, die das Bild wesentlich mitbestimmen, gekennzeichnet. Es wurde behauptet, daß jeder Patient mit einer Nebennierenrindeninsuffizienz irgendwann mindestens einmal in eine Krise gerät. Unter den von uns beobachteten 41 Fällen mit

* Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft.

Endokrin bedingte Encephalopathien 239

Nebennierenrindeninsiiffizienz trat I4mal eine krisenhafte Verschlech­terung nicht oder noch nicht ein. Eine Addison-Krise t r i t t manchmal ganz am Anfang des Verlaufes einer chronischen Nebennierenrindenin-sufnzienz auf. Häufiger aber kommt es bei Patienten mit chronischer Nebennierenrindeninsiiffizienz bei bekannter Diagnose durch Nach­lässigkeit in der Substitutionsbehandlung oder durch nicht ausreichende Erhöhung der Hormondosis bei hinzukommenden Erkrankungen oder sonstigen Belastungen zur Ausbildung einer Krise bei bekannter Dia­gnose. Zu den akuten Psychosen vom exogenen Reaktionstypus gehören außer Bewußtseinsstörungen auch die symptomatischen Psychosen, die als akute (1. 4) und auch als verschiedenartige chronische Psychosen, also ohne unmittelbaren Zusammenhang mit einer krisenhaften Ver­schlechterung der endokrinen Grundkrankheit vorkommen. Beobachtet werden Verwirrtheitszustände bis zum Bild eines akuten Delirs, Erre­gungszustände, stuporöse Bilder, Halluzinationen und Wahnbildungen. — Eine weitere wichtige Komplikation im Rahmen der Encephalo­pathie stellen cerebrale Krampfanfälle beim Morbus Addison dar. So findet man im Schrifttum zahlreiche Hinweise auf generalisierte cere­brale Krampfanfälle mit und ohne Konvulsionen (grand mal und Ab-sencen), Myoklonien (6) und epileptische Äquivalente (1, 3, 5, 7, 8). Krampfanfälle und abnorme Elektroencephalogramme sind sowohl in der Krise als auch ohne eine solche anzutreffen (9 bis 14).

Welche pathogenetischen Faktoren sind für die Entwicklung von Bewußtseins­störungen und Krampfanfallen zu diskutieren? Zunächst ist man geneigt, diese Symptome auf die in der sich entwickelnden Addison-Krise zu beobachtende Hypo­glykämie zurückzuführen (2,15). Tatsächlich hat man bei bewußtlosen Addison-patienten Hypoglykämien unter 20 mg-% gefunden. Besonders interessant sind experimentelle Befunde, wonach ACTH bei adrenalektomierten Ratten eine hypo-glykämisierende Wirkung hat. Dieser extraadrenale Effekt beruht auf einer Stimu­lation der Insulininkretion und wird bei alloxandiabetischen Ratten nicht beob­achtet (16). Aber auch ohne manifeste Hypoglykämie bestehen beim Morbus Addison bekanntlich eine gesteigerte Glucosetoleranz, bzw. hvpoglykämische Symptome schon bei höheren Blutzucker werten als bei Nebennierengesunden (9). Gegen die Annahme der Hypoglykämie als einzigen pathogenetischen Faktors dieser zentral­nervösen Symptome spiechen einige Befunde. So gibt es Berichte über pathologische Elektroencephalogramme, Synkopen, Absencen und Konvulsionen bei normalen oder leicht erhöhten Blutzuckerwerten (7, 9,17). Die intravenöse GJucoscinjektion ändert die EEG-Veränderungen des Patienten mit Morbus Addison nicht (9). Über­einstimmend betonen viele Autoren daher die Bedeutung weiterer Faktoren wie Blutdruckabfall, Dehydratation, Elektrolytverschiebungen und noch unbekannte Stoffwechselstörungen durch das Fehlen der Corticosteroide (5, 9, 10, 18, 20). Bemerkenswert ist die vermehrte Inkretion von antidiuretischem Hormon als Folge der Verminderung der extracellulären Flüssigkeit beim Morbus Addison (19). — Experimentell fand man eine Herabsetzung der Elektroschockschwellendosis nach Adrenalektomie, die durch Corticosteroide (21) oder einfache Kochsalzgaben zu normalisieren war. — Bekannt ist ferner die gelegentlich beim Morbus Addison nachzuweisende Hypercalcämie, die mit dem Fortfall der die Calciumresorption aus dem Darm hemmenden Wirkung der Corticosteroide erklärt wird (22, 23). Ver­kalkungen der Ohrknorpel findet man gelegentlich bei Addison-Patienten, besonders wenn sie lange Zeit mit DOCA behandelt wurden. Dieses Symptom der steifen Ohren (Abb. 1) wird auch Thorns-Zeichen genannt.

Es ist einleuchtend, daß eine lang bestehende Nebennierenrinden-Insuffizienz durch die angedeuteten pathogenetischen Faktoren zu

240 K . »SCHWARZ u n d P. 0 . SCRTBA:

diffusen organischen Hirnveränderungen führen kann. Das klinische Korrelat dieser diffusen Veränderungen sind Störungen der intellek­tuellen Vorgänge. Vergeßlichkeit. Kritiklosigkeit, sehr selten organische Verblödung. Dieses amnestische Psychosyndrom, im. Verein mit sympto­matischen Krampfanfällen auch als ..Encephalopathie addisonienne" beschrieben, kann gelegentlich trotz ..ausreichender'" Substitutions­therapie progredient sein (eigene Beobachtung). Das ist vom therapeu­tischen Standpunkt zwar enttäuschend, andererseits aus der Literatur wohl bekannt (1). Man muß sich deshalb fragen, ob diese Progredienz durch irreversible strukturelle Hirnschädigungen oder die im Vergleich

A b b . 1. V e r k a l k u n g e n dor P innae u n d oberhalb des C l i v u s ( B . S . , 4;$ J . ) , M . A d d i s o n t u b e r k u l ö s e r Genese , l a n g j ä h r i g e D O C A - B e h a n d l u n g

zur physiologischen Corticosteroidinkretion plumpe oder starre Sub­stitutionsbehandlung bedingt ist. — Gelegentlich beobachtete struktu­relle Veränderungen sind ein Hirnödem selten mit Stauungspapille (3, 8). Es können sich aus Ödemnekrosen beim Morbus Addison Zustandsbilder entwickeln, die anatomisch der Gruppe der diffusen Sklerosen ent­sprechen (8). Neben diesen sklerosierenden Entzündungen des Hemi­sphärenmarkes, die dem akuten pseudoencephalitischen Symptomen-komplex von SPATZ entsprechen, gibt es eine Reihe von Beobachtungen über meist familiäre, diffuse Hirnsklerosen mit gleichzeitigem Morbus Addison (24 bis 28). — Aber auch herdförmige Hirnschäden, z . B . cere­brale vasculare Schäden in Form von Erbleichungsherden (2, 8) kom­men vor.

Gerade beim Morbus Addison lassen sich Wesensveränderungen im Sinne des endokrinen Psychosyndroms (1.) häufig feststellen (4, 3:1). BLEULER konnte sie bei 40 Fällen nur dreimal nicht nachweisen (1).

Endokrin bedingte Encephalopathien 241

Meist findet man Störungen der Stimmungslage, euphorischer wie vor allem depressiver Art , wobei plötzliche Schwankungen und Reizbarkeit beobachtet werden (1, 29, 30). Daneben bestehen Störungen der Trieb­haftigkeit, insbesondere eine Antriebslosigkeit, ein Abbau des sozialen Verantwortungsgefühls, allgemeine Gleichgültigkeit und Apathie, sowie eine Schwerfälligkeit. Die intellektuelle Leistungsfähigkeit ist durch eine rasche Ermüdbarkeit , Merkschwäche und Konzentrationsunfähig­keit beeinträchtigt, wie dies in noch ausgeprägterer Weise bei dem be­sprochenen amnestischen Psychosyndrom der Fall ist. Nach Substitu­tionsbehandlung mit Cortisol erlebt man meist, aber nicht immer eine schlagartige Besserung des psychischen Bildes (1, 11, 12, 30, 32).

Als Ursache der Entstehung einer Nebennierenrindeninsiiffizienz ist früher in der Mehrzahl der Fälle die Tuberkulose anzunehmen gewesen. I n letzter Zeit hat man dem Auftreten zirkulierender Antikörper gegen Nebennierengewebe, und zwar gegen mikrosomale und mitochondriale Antigene erhebliche Beachtung geschenkt (33, 34). Man vermutet, daß Autoimmunvorgänge für die Pathogenese des „idio­pathischen" Morbus Addison mit Fibrose und Atrophie der Nebennieren eine Rolle spielen könnten. — Eine Nebennierenrindeninsiiffizienz kann bekanntlich auch durch metastatische Zerstörung der Nebennieren, z. B. beim Bronchi alcarci no m entstehen. Die dabei zu beobachtenden cerebralen Ausfälle können dann sowohl durch die Nebennierenrindeninsuffizienz als auch durch cerebrale Metastasen bedingt sein. Schließlich gibt es die der Häufigkeit nach zweifellos nicht unwichtige Nebennierenrindeninsuffizienz nach Entzug einer Corticoidbehandlung (29, 35). Diese Form der iatrogenen Nebennierenrindeninsuffizienz kann gelegentlich sogar zu einer akuten Addison-Krise führen (36). Von besonderer Bedeutung ist die Nebennierenrindeninsuffizienz nach einer vorausgegangenen Corticoidbehandlung für den Anästhesisten, da bei geplanten Operationen eine solche Behandlung häufig unterbrochen wird (37). Die Kenntnis dieses Bildes und die Berücksichtigung des endogenen Tagesrhythmus der ACTH- und Corticosteroidinkretion (38 bis 41) sollte für jeden Arzt, der diese Behandlung durchgeführt, Voraussetzung für die An­wendung dieser Hormone sein.

Eine nicht ganz seltene perinatale Todesursache sind die sog. salz verlierenden adrenogenitalen Syndrome. Diese Neugeborenen sterben unter den typischen Zeichen einer Addison-Krise (42). — Zwei in den letzten Monaten bei uns beob­achtete Patientinnen mit einem adrenogenitalen Syndrom (W. M., 13 Jahre und W. F., 21 Jahre) waren psychisch wenig auffällig. Die zweite Patientin war schon vor Jahren auf die Behandlungsmöglichkeiten bei ihrer Krankheit aufmerksam gemacht worden, ohne daß sie davon Gebrauch machte. Bei ihr wurden jetzt sowohl im peripheren Blut als auch im Blut aus dem Bulbus venae cranialis jugularis ex­trem hohe ACTH-Spiegel nachgewiesen (0,8 bzw. 0,48 mE/ml Plasma) (43).

Schon GUSHING hatte 1935 angeregt (1), die Psychopathologie der Patienten mit Hypercorticismus (102) zu untersuchen. Exogene Psycho­sen kommen in einer auffälligen Häufigkeit von 15 bis 25% vor (1, 44). Sie können geprägt sein durch Depressionszustände mit Suicidgefahr (1, 45, 46), Angstpsychosen, Erregungszustände, apathische Bilder bis zum Stupor, Halluzinationen und wahnhafte Vorstellungen (1, 5, 8, 29, 44 bis 49). Typisch ist der episodische Charakter dieser Psychosen, die keineswegs nur bei extrem ausgeprägtem Gushing-Syndrom, welches ja keine eigentlichen endokrinen Krisen hervorruft, beobachtet werden. Schon die auffallende Häufigkeit der Psychosen beim Gushing-Syndrom spricht dagegen, daß es sich bei diesen Störungen lediglich um eine Aktivierung prämorbider Züge bei diesen Kranken handelt. Die Psychose kann das erste Symptom eines sich entwickelnden Gushing-Syndroms

16 K o n g r e ß f. innere M e d i z i n , L X X I I

242 K. SCHWARZ und P. C. SCRTBA:

sein (47) und macht immer wieder einmal eine Anstaltsbehandlung not­wendig, wo gelegentlich irrtümlich eine Schockbehandlung durchge­führt wird (eigene Beobachtung). Die Suicidrate ist beim Cushing -Syndrom lOOOmal häufiger als bei der Normalbevölkerung (44). Manch­mal ist die akute Psychose Anlaß für eine eilig durchgeführte A d renal-ektomie (47).

Noch viel häufiger als exogene Psychosen sind die psychischen Störungen im Sinne des endokrinen Psychosyndroms beim Cushing-Syndrom anzutreffen. Persönlichkeits Veränderungen sollen in 35 bis 60% der Fälle vorkommen (1, 5, 8, 44, 46—48). Vor allem findet man Stö­rungen der Stimmungslage im Sinne depressiver Verstimmungszustände und akute Stimmungsschwankungen mit plötzlichem Wechsel von euphorischer zu depressiver Verstimmung. Reizbarkeit, Angst und Schlaf­störungen sind häufige Symptome. Daneben kommen Störungen der Triebhaftigkeit im Sinne von über- oder unteraktiven Zuständen vor, die Sexualität ist im allgemeinen vermindert, der Bewegungsdrang eher gesteigert. Störungen der intellektuellen Vorgänge im Sinne der Ver­langsamung oder Interesselosigkeit kommen ebenfalls vor (1, 44, 47, 48).

Die psychischen Störungen bei der Corticoid- oder ACTH-Behandlung unterscheiden sich von denen des Gushing-Syndroms zumindestens teil­weise qualitativ. Euphorische Züge oder auch eine Steigerung des allge­meinen Wohlbefindens werden relativ häufig gesehen (44). BLEULER hat sogar eine Cortisonsucht beschrieben (1). Es kommen jedoch auch de­pressive Verstimmungen und Schlafstörungen vor (29). Wie schon für Psychosen ausgeführt, so gilt auch für das endokrine Psychosyndrom, daß dieses das erste klinische Zeichen des Gushing-Syndroms sein kann (47). Bezüglich der Häufigkeit psychischer Nebenwirkungen bei der Corticoidtherapie findet man Angaben von einem Betroffen werden von bis zu 5% der Behandelten (50). Natürlich kann es bei jedem einzelnen Patienten mit Cashing-Syndrom Übergänge zwischen leichtesten Formen der psychischen Störung und dem schweren endokrinen Psychosyndrom sowie der zumeist ja episodenhaften Psychose vom exogenen Reaktions­typus geben. Es ist deshalb wichtig, die psychischen Störungen besonders auch bei der Corticoidtherapie in ihren Anfängen bereits zu beachten, um eine Exacerbation und die Ausbildung einer Psychose nach Möglich­keit zu verhindern.

Cerebrale Krampf anfalle kommen sowohl beim Gushing-Syndrom als auch bei Corticoid- bzw. ACTH-Behandlung vor. Sie sind zum Teil ver­mutlich durch die bekannten Wasser- und Elektrolyt Verschiebungen, Retention von Natrium und Wasser sowie Hypokaliämie begünstigt (1, 5, 8, 10, 44, 49, 51, 52). Cerebrale Krampfanfälle und herdförmige neurologische Ausfälle mit pathologischen elektroencephalographischen Befunden sind vor allem auch auf vasculare cerebrale Komplikationen zurückzuführen, die beim Cushing-Syndrom schon auf Grund der fast regelmäßig zu beobachtenden Hypertonie und Polyglobulie zu erwarten sind (8, 53).

So ungeklärt die Pathogenese des Cushing-Syndrom letztlich noch ist, so wenig ist die Diskussion über die zweckmäßigste Ar t der Behandlung

Endokrin bedingte Encephalopathien 243

des Gushing-Syndroms abgeschlossen. Nach subtotaler Adrenalektomie sollen bei der bilateralen Hyperplasie in 13% Rezidive und in 2,6% post­operative Hypophysentumoren auftreten. Bei 42% der subtotal ope­rierten Patienten ist eine Substitutionstherapie mit Corticosteroiden not­wendig (54). Dagegen soll es nach totaler Adrenalektomie postoperativ in 16% der Fälle zur Entwicklung von Hypophysentumoren kommen. Seit der Erstbeschreibung von zehn Patienten, die nach totaler Adrenalekto­mie wegen eines Gushing-Syndroms eine tiefe Pigmentierung der Haut und röntgenologisch nachweisbare Sellavergrößerungen sowie erhöhte ACTH-Spiegel im Serum aufwiesen, sind eine ganze Reihe von ent-

A b b . 2. D o p p e l k o n t u r i e r t e r Se i laboden bei V e r d a c h t a u f chromophobes A d e n o m ( E . L . ) . 1961 totale A d r e n a l e k t o m i e wegen eines C u s h i n g - S y n d r o m s (bi laterale H y p e r p l a s i e )

sprechenden Berichten in der Literatur erschienen (54 bis 57). Es steht wohl noch nicht eindeutig fest, ob sich diese Hypophy sen tumoren, bei denen es sich meist um chromophobe Adenome handelt, nach subtotaler Adrenalektomie seltener auftreten, als nach totaler Adrenalektomie.

So sahen wir einen 15jährigen Jungen mit den typischen Symptomen eines Cushing-Syndroms mit Stammfettsucht, Striae, Vollmondgesicht, Hypertonie, Osteoporose und einem manifesten Diabetes mellitus, welches sich nach einer totalen Adrenalektomie vollkommen wieder zurückbildete. Die weitere ambulante und stationäre Beobachtung des Patienten zeigte u. a. eine Umkehr der diabetischen Stoffwechsellage in eine erhöhte Glucosetoleranz (41). Der Patient hat trotz korrekt durchgeführter Substitutionsbehandlung mit 30 mg Cortisol und 0,1 mg Florinef pro Tag in den folgenden Jahren dreimal Addison-Krisen durchgemacht. Auffällig ist die intensive Pigmentation des Patienten und, wie die Röntgenaufnahmen der Sella zeigen, jetzt eine Doppelkonturierung des Sellabodens (Abb. 2). Nach Schicht­aufnahmen ist die Sella einseitig vergrößert. Im Znsammenhang mit exzessiv hohen ACTH-Spiegeln im peripheren venösen Blut und im Blut aus dem Bulbus cranialis venae jugularis [0,045 bzw. 0,20 mE/ml Plasma (43)] halten wir das Vorliegen eines ACTH-produzierenden chromophoben Adenoms für wahrscheinlich.

16*

244 K. SCHWARZ und P. 0. SCRIBA:

Es war FRIEDRICH VON MÜLLER, der 1883 die thyreotoxische Krise herausgestellt hat und eine cerebrale akute Verlaufsform beschrieb (58) . Diese Stoffwechselkrise ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Adynamie mit den Zeichen der Pseudobulbärparalyse, Tachyarrhythmie oder Tachykardie mit Extrasystolie, Inappetenz, Oberbauchbesch werden mit Erbrechen oder Durchfällen, Temperaturanstieg und schließlich durch akute cerebrale Symptome (63, 64) .

14.12.65

Ahl ) . : i . Schwere A l l g e n i e i n v e r ü i u l e r u n g e n mi t FrequenzverlMiigsai i i i i i ig bei t h y r e o t o x i s c h e r K r i s e und E n c e p h a l o p a t h i e (S . b. . 54 .1.)

Ein jetzt 54j ähriger Feinmechaniker (S. L.) wurde bei uns unter dein Verdacht auf einen Herzinfarkt eingewiesen. Es stellte sieh heraus, daß er an einer schweren Thyreotoxikose mit Coronarinsuflizienz l i t t . Nach den Angaben der Ehefrau kam es schon seit einem halben Jahr zu gelegentlichen Verwirrtheitszuständen und zu Unruhe. Der Radiojodspeicherungstest zeigte einen beschleunigten Jodumsatz in der Schilddrüse, das proteingebundene Jod-127 im Serum war mit 11,0 y-% erhöht. Eine Radiojodtherapie führte nach einem Tag zu einer Exacerbation der Thyreo­toxikose im Sinne einer Krise. Es bestand eine verwaschene, pseudobulbäre Sprache. Der Patient war extrem adynam, exsiecotisch und desorientiert. Phasen der motori­schen Unruhe wechselten rasch mit apathischen Zuständen. Daneben bestanden Tachykardie und Durchfälle. Das Elektroencephalogramm zeigte schwere Allge­meinveränderungen mit erheblicher Frequenzverlangsamung1 (Abb. 3). Die Krise war durch die Behandlung mit Endojodin, Favistan intravenös und Prednisolon

1 Die Autoren danken Fräulein Dr. A. KOLLMANNSBERGER für die EEG-Befunde und ihre Mitarbeit an diesem Manuskript.

Endokrin bedingte Encephalopathien 245

sowie Infusionen zu beherrschen. Jetzt ist der Patient euthyreot und zeigt ein voll­ständig normales Elektroencephalogramm (Abb. 4).

Das Zeichen der Frequenzverlangsamimg im EEG sahen wir in letzter Zeit bei sieben weiteren Fällen von thyreotoxischer Krise. Das Auftreten langsamer Rhythmen im EEG scheint deshalb ein Zeichen für die Schwere einer thyreotoxischen Encephalopathie zu sein und kann wertvolle diagnostische Hinweise geben. Der beschriebene Fall zeigt aber auch, daß die klinischen Symptome der beginnenden Encephalopathie Alarm-

16.3.66

«...' • j ! ' | 1s*c ' JL-»> J

A b b . 4. N o r m a l i s i e r u n g n a c h W i e d e r h e r s t e l l u n g der K u t l i y r e o s c (8 . L . , 54 . 1 . — 4 Monate s p ä t e r )

zeichen für den Arzt sein müssen und ihn auf eine drohende Krise, bzw. das Bestehen einer Präkrisc aufmerksam machen sollten. Charakteristisch für das Stadium der Präkrise ist gerade der oft rasche Wechsel zwischen motorischer Unruhe mit flüchtigen Verwirrtheitszuständen und der danach folgenden Apathie und Adynamic. Oft ist die verwaschene pseudobulbäre Sprache das erste Symptom einer Präkrise.

Akute Psychosen kommen nach BLEULER bei leichten Hyperthyreosen nur selten vor, während sie bei Krisen oder Präkrisen die Regel sind ( i ) . Dabei steht das Ausmaß der psychischen Störung nicht immer im direkten Verhältnis zur Schwere der thyreotoxischen Krise. Nach A I T A (59) werden 30% der Patienten mit thyreotoxischer Krise psychotisch, weitere 30% apathisch, lethargisch, comatös oder delirant. Aus dem

246 K. SCHWARZ und P. C. SCRIBA:

Krankengut der Mayo-Klinik haben DÜNLOPP und MOERSCH 134 Fälle von Thyreotoxikosen mit psychotischer Reaktion zusammengestellt und unter diesen „vorwiegend toxische Erschöpfungspsychosen' ' , ferner akut delirante Zustandsbilder beobachtet, während nur 9 % der Fälle manisch depressive Psychosen aufwiesen. Recht selten scheinen katatone Bilder zu sein, ebenso wie halluzinatorische Psychosen (60) .

Bei den von uns im Verlauf des letzten Jahres beobachteten acht thyreotoxi­schen Krisen fanden wir die bekannten typischen Symptome, jedoch echt ver­schiedene Faktoren, die die thyreotoxische Krise auslösten. Wir sahen nach dia­gnostischen Trijodthyroningaben und TSH-Testen, nach Radiojodgaben aus therapeutischen Gründen, nach Flüssigkeitsverlusten bei Erbrechen oder Durch­fällen, und nach extrathyreoidalen Operationen die Auslösung einer thyreotoxischen Krise.

Auch das Auftreten von cerebralen Krampfanfällen bei Thyreotoxi­kosen wird in der Literatur erwähnt (5, 59 bis 62) . — Symptome des endo­krinen Psychosyndroms sind bei Hyperthyreosen mit besonders großer Regelmäßigkeit und einer Häufigkeit von über 9 0 % anzutreffen (1) . Nach BLEULER sind besonders charakteristisch die innere Spannung, ,,die sich hastig, ungeordnet und wenig produktiv mit erhöhter Ermüd­barkeit entlädt", ferner Verstimmbarkeit und Konzentrationsschwäche. Testpsychologisch konnte eine verzögerte Reaktionszeit bei Prüfung des visuellen Unterscheidungsvermögens festgestellt werden (94) . Als ein Zeichen des endokrinen Psychosyndroms findet sich ein übermäßiger Bewegungsdrang oder eine motorische Unruhe. Andere Patienten fallen durch Gleichgültigkeit, Passivität oder Lässigkeit auf.

Welche Encephalopathien beobachtet man beim Myxödem9: I m Myxödemkoma finden sich neben Bewußtseinsstörungen Hypothermie, extreme Bradykardie und Hypo ventilation (65 bis 72) . Pathogenetisch dürfte das Koma ein Resultat der Stoff Wechsel verlangsamung und Hypo­thermie, der verminderten cerebralen Zirkulation als Folge der Brady­kardie und Hypotonie (73, 74) , der Hyperkapnie und weiterer Faktoren sein. So findet man beim Myxödemkoma z. B. ziemlich regelmäßig eine Hyponatriämie (20, 70, 7 1 , 75) . Diese und eine eventuell hinzukommende Oligurie (76, 77) begünstigen die Entstehung des beim tödlich verlaufen­den Myxödemkoma beschriebenen Hirnödems (8, 66 , 69, 70) . Die Prognose des Myxöclemkomas ist ausgesprochen schlecht; 8 0 % von 5 1 in der englischen Literatur in den Jahren von 1953 bis 1961 beschriebenen Fällen, überlebten nicht. Therapeutisch wird von den meisten Autoren Trijodthyronin in hohen Dosen intravenös verabreicht (65, 68, 7 1 , 77 bis 79). Eine Tracheotomie und künstliche Beatmung ist wegen der Minde­rung der Atemfrequenz und der dadurch bedingten Hyperkapnie er­forderlich. Weiter empfiehlt es sich, Corticosteroide zu verabreichen, um eine durch die Beschleunigung des Basalstoff wechseis eventuell, drohende Nebennierenrindeninsuffizienz zu verhindern (148) .

Psychotische Zustandsbilder können bei Myxödemkranken aller Schweregrade beobachtet werden. I n der Frühzeit der Strumektomie waren sie sogar recht häufig (80). Diese Komplikation nach der Struma­resektion ist heute viel seltener, ebenso wie die früher öfter beobachteten cerebralen Krampfanfälle beim postoperativen Myxödem. Treten

Endokrin bedingte Enccphalopathien 247

Krampfanfälle nach Strumaresektion auf, so muß bei Überlegungen zur Pathogenese dieser Anfälle an eine gleichzeitig bestehende latente oder manifeste Tetania parathyreopriva gedacht werden (81).

Das Elektroencephalogramm zeigt bei der unkomplizierten Hypothyreose häufig eine Verlangsamung des im übrigen oft sehr regelmäßigen Grundrhythmus sowie selten hohe Wellen, die bei ihrem Erscheinen eine Frequenz von 3 bis 4 pro sec aufweisen und keine Korrelation zur Verminderung des Grundumsatzes besitzen (74). Das EEG kann neben anderen Parametern auch Anhaltspunkte über die Wirksamkeit der Trijodthyroninbehandlung des Myxödemkomas liefern. So fanden sich bei drei Patienten im Myxödemkoma minimale cerebrale elektrische Aktions­potentiale und unter entsprechender Behandlung eine langsame Besserung des EEG (82). — I m Liquor cerebrospinalis findet man beim Myxödem in 76 bis 93% der Fälle eine Ei weiß Vermehrung bis auf 300 mg-% (66), wobei eine Zunahme der Gamma-Globuline elektrophore tisch nachgewiesen wurde (66, 83 bis 85). »Sowohl beim Myxödemkoma als auch bei cerebralen Krampfanfällen ist es nicht ganz ein­fach, die pathogenetische Bedeutung cerebraler Gefäßkomplikationen von der des veränderten cerebralen Stoffwechsels zu trennen. Cerebrale Gefäßkomplikationen finden sich schon in relativ jugendlichem Alter bei Patienten mit Myxödem (86). Aus Untersuchungen von GOTTSTEIX (73) und anderen Autoren (74) ist bekannt, daß die Hirndurchblutung und der cerebrale Glucose- und Sauerstoffverbrauch beim Myxödem herabgesetzt sind. Es ist gut vorstellbar, daß bei dem reduzierten cere­bralen Stoffwechsel und der verminderten cerebralen Durchblutung des Myxödem-kranken eine weitere Verschlechterung der Bradykardie und ein Auftreten einer Hypotonie im Falle des Myxödemkomas katastrophale Folgen haben können.

Das Eingehen auf die ps3'chischen Beschwerden im Sinne des endo­krinen Psychosyndroms ist für den behandelnden Arzt eines Myxödem-kranken wichtig, da diese subjektiv häufig als besonders unangenehm erlebt werden. Die psychische Retardation beim Myxödem wird von vielen Kranken im Beginn ihres Leidens noch bewußt empfunden (87). Eine ausreichende Substitutionsbehandlung ist auch aus diesem Grunde und nicht nur wegen der übrigen somatischen Erscheinungen des Myx­ödems, wie Hypercholesterinämie, Arteriosklerose, Coronarinsuffizienz, Obstipation, Hautveränderungen, Anämie usw. unbedingt erforderlich.

Bei Angaben zur Häufigkeit neurologischer oder psychopathologischer Sym­ptome beim Myxödem wird man berücksichtigen müssen, ob durch den Charakter der jeweiligen Kl in ik nicht eine Vorauswahl der Patienten getroffen wurde (65) und ob die zur Anwendung gelangten Methoden der endokrinologischen Diagnostik einem kritischen Vergleich standhalten. So ist z. B. der Radiojodspeicherungstest allein zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion im Joclmangclgebiet oder auch bei Fällen von Jodfehlverwertung nicht ausreichend. Auch die Bestimmung des protein-gebundenen Jods im Serum kann nicht alle Fälle von Schilddrüsenunterfimktionen erfassen, da nur 9 1 % aller myxödematösen Patienten ein PBI-127 von unter 4 y-% — Normalbereich 3,5 bis 8,0 y-% — aufwiesen (149). Unter Umständen müssen weitere Verfahren wie z. B. die Bestimmung der Proteinbindungsverhält­nisse für Trijodthyronin im Serum angewandt werden (89, 90).

Von den lokalisierbaren neurologischen Ausfällen sind beim Myx­ödem cerebelläre Symptome zu erwähnen. Diese gehen mit Dysarthrie, Intentionstremor, Dysdiadochokinese und Nystagmus einher (66. 84, 91, 92). Das amnestische Psychosyndrom, wie es bei diffuser chronischer Hirnschädigung gesehen wird, umfaßt auch beim Myxödem die Störungen des intellektuellen Lebens und der affektiven Regungen (1). Das Nach­lassen geistiger Fähigkeiten und "die Verstumpfung kann solche Ausmaße annehmen, daß solche Patienten irrtümlich in Heil- und Pflegeanstalten

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eingewiesen werden (93). Auch bei ausreichender Substitutionsbehand­lung bleibt bei einer gewissen Anzahl von Patienten eine dauernde Demenz (65). Das amnestische Psychosyndrom beim Myxödem des Erwachsenen und der Kretinismus bei der angeborenen oder früh er­worbenen Schilddrüsenunterfunktion sind ein Beispiel für das überall zu findende pathogenetische Prinzip, nachdem eine endokrine Störung je nach Alter des betroffenen Organismus recht verschiedene Zustandsbilder hervorrufen kann, wobei dann der noch nicht ausgereifte Organismus im allgemeinen schwerer gestört ist. Die Intelligenzquotienten (IQ) sind im allgemeinen bei Kretins zwischen 30 und 100, die meisten zwischen 30 und 70. Noch charakteristischer vermindert ist der Quotient zwischen

C i . Q . > 9 0 ) I N E A C H G R O U P 2 0

76 5 T

46.5*

, v f +f* S E V E R E C O N G E N I T A L

0 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I I 12 G )4 !5 16 17 18 A G E I N Y E A R S

A b b . 5. D a u e r (Absz i s se ) der H y p o t h y r e o s e (drei K a t e g o r i e n ) bis z u m B e g i n n e iner a u s r e i c h e n d e n Subs t i tu t ions thera ine und P r o z e n t s a t z der K i n d e r , bei denen e in I Q v o n 90 oder m e h r erz ie l t w u r d e ,

aus S M I T H , B L I Z Z A K D u n d W I L K I N S ( 1 5 0 )

der Schnelligkeit der Auffassung im psychologischen Test geteilt durch das geistige Alter (94). Abb. 5 zeigt die jeweilige Dauer der Hypothyreose bis] zum Beginn der Substitutionsbehandlung und den Prozentsatz der Kinder, die einen I Q von 90 oder mehr unter einer Substitutionsbehand­lung erreichten (150). Andere Berichte über die Behandlung kretinöser Kinder und. die dadurch zu erzielende Besserung des I Q sind weniger optimistisch (95, 96). Der Kretinismus findet sich sowohl im endemischen Kropfgebiet als auch im Familien mit sporadischem Kropf. Beim spora­dischen, nicht toxischen Kropf findet sich im Gegensatz zu den Ergeb­nissen der Untersuchungen im endemischen Kropfgebiet gesetzmäßig (97) oder häufig (98, 99) eine genetisch bedingte Hormonbildungsstörung.

Endokrine Krisen auf Grund einer Erkrankung der Gonaden sind nicht bekannt. Es sei allerdings auf ein foudroyant verlaufendes delirant amentes Zustanclsbild (Delirium acutum), welches nach der Entbindung gelegentlich auftritt, erinnert (100). Typisch ist dabei der weitgehende Erinnerungsverlust an die Psychose, bei der es im Einzelfall sehr schwierig ist, endogene Momente von der Psychose vom exogenen Reaktionstyp abzugrenzen. — Bekannt ist, daß im Prämenstruum Krampf-

Endokrin bedi ng te Encepha 1 opathien 249

anfalle bei der genuinen Epilepsie gehäuft auftreten, was auf die natrium- und wasserretinierende Wirkung der Oestrogenc bezogen wurde (105, 106). — Intelli­genzdefekte kommen bei bestimmten Formen des genetisch bedingten Hypogonadis-mus vor. so z. B. beim Laurence-Moon-Biedl-8yndrom, beim Klinefelter-Syndrom und beim Turner-Syndrom (103, 104). Beim Klinefelter-Syndrom findet man Zu­stände von hochgradiger Debilität bis zu Fällen mit völlig normaler Intelligenz, im Durchschnitt ist die Intelligenz vermindert (104). — Erinnert sei auch an die nicht so selten vorkommenden Hemiparesen oder apoplektischen Insulte beim Turner-Syndrom. So sahen wir bei drei jungen Mädchen zwischen 12 und 16 Jahren als Ursache der Hemiplegie eine Hirnblutung auf Grund einer Hypertonie, die durch eine bei diesem Krankheitsbild häufiger vorkommende Aortenisthmusstenose her­vorgerufen war.

Klinisch unterscheidet man wegen der verschiedenen Symptomatologie den akuten von dem chronischen Hypophysenvorderlappenausfall. Der akute Hypophysenvorderlappenausfall wird nach Hypophysektomie oder auch bei Blutungen in die Hypophyse nach Implantation von radio­aktiven Elementen oder bei Hypophysen tumoren (Axitohypophysektomie beim Akromegalen) gesehen. Nach einer Hypophysektomie kommt es oft wenige Tage oder auch Wochen und Monate später zu klinischen Sym­ptomen, die durch langsam zunehmende Müdigkeit, Blutdruckabfall und Kollapsneigung, Bewußtseinstrübung oder Synkopen geprägt sind. Das sind die Zeichen einer mehr oder weniger akut einsetzenden sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz, die dem Bild der schon vorher beschrie­benen Addisonkrise entsprechen. Nur selten kommt es zu einer ausge­sprochenen Myxödemkrise, weil die sekundäre Hypothyreose beim akuten Ausfall der Hypophyse meist der Nebennierenrindeninsuffizienz erst nachfolgt. Warum es nach einer Hypophysektomie bei manchen Patienten innerhalb weniger Tage, bei anderen wieder erst nach Wochen oder gar Monaten zu einer akuten Exacerbation mit krisenhaftem Ver­lauf kommt, ist nicht bekannt. — Zu den Ursachen eines akuten Hypo-physenvorderlappenausfalls gehört auch das als Post-partum-Nekrose bezeichnete sog. Sheehan-Syndrom (107). Trotz des akuten Ereignisses nach der Geburt kommt es offenbar durch zunehmende Destruktion der Hypophyse erst nach Wochen, Monaten oder nach vielen Jahren zu den klinisch manifesten endokrinen Störungen der chronischen Hypophysen­vorderlappeninsuffizienz, die eine andere Reihenfolge der endokrinen Ausfälle zeigt: Der hypogonadotrope Hypogonadismus t r i t t meist als erstes Symptom auf und ist so obligat, daß sein Fehlen ernstlich an der Diagnose zweifeln läßt. Erst später folgen der Ausfall der TSH und der ACTH-Inkretion mit den Bildern der sekundären Hypothyreose und schließlich der sekundären Nebennierenrindeninsiiffizienz. — Neben der Krise beim akuten Hypophysenvorderlappenausfall kennt man auch das hypophysäre Koma aus der chronischen Hypophysenvorderlappen­insuffizienz verschiedener Genese. Bei letzterem Koma stehen dann die Zeichen des sekundären Myxödems im Vordergrund. Erst final manife­stiert sich auch die sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienzkrise.

Die psychischen Störungen der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz ent­sprechen dem endokrinen Psychosyndrom beim Morbus Addison, beim Myxödem und beim Hypogonadismus. Selten werden akute Psychosen (1), Krampfanfälle (5) und das amnestische Psychosyndrom bei diffuser organischer Hirnschädigung beob­achtet (1,8). — Bei endokrin aktiven Hypophysentumoren fallen die häufigen

250 K. SCHWARZ und P. 0. SCRIBA:

psychischen Störungen im wesentlichen unter den Begriff des endokrinen Psycho­syndroms (1).

Beim Diabetes insipidus gibt es schwere akute cerebrale Störungen, wenn die relativ konstant gehaltene Osmolalität gestört wird. Das kommt z. B. bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr (Durstversuch, Anästhesie. Bewußtlosigkeit) vor, was zu schwerster Exsiccose, Salzfieber, Koma und Exitus führen kann. Umgekehrt kann eine Überdosierung von anti­diuretischem Hormon eine Wasserintoxikation, eventuell mit Krampf­anfällen, Verwirrtheitszuständen (5) , Hirnödem und letalem Koma be­wirken. — Eine pathophysiologist interessante Erkrankung ist das von BARTTER (108) beschriebene ..inappropriate ADH-Syndrome" beim Bronchialcarcinom. Man vermutet die Produktion eines antidiuretisch wirksamen Faktors durch den Tumor. Eine Wasserintoxikation soll gelegentlich bei Cerebralsklerose mit überschießender ADH-Inkretion als ,,cerebrale Hyponatr iämie" vorliegen (20) . — Der Diabetes insipidus kann natürlich auch einmal als erstes Zeichen eines metastasierenden Malignoms auftreten, welches dann später durch Hirnmetastasen zu einer cerebralen Symptomatik führen kann (109), wie auch wir bei zwei Fällen beobachteten.

Die Blutdruckkrisen beim Phäoehromocytom können von Sehstörungen, Schwin­delerscheinungen, Angstsyndromen, Krampfanfällen und cerebralen Gefäßkompli­kationen begleitet sein. Bei der häufigeren (etwa 60%) Verlaufsform mit Dauerhoch­druck stehen die Gefäßkomplikationen naturgemäß im Vordergrund.

Welche cerebralen Symptome beobachtet man bei Störungen des Calciumsto ff wechseis ?

Eine damals 36jährige Frau (G. M.) wurde wegen eines primären Hypei-parathyreoidismus mit Ostitis fibrosa cystica generalisata operiert. Drei kirschgroße Epithelkörperchenadenome wurden entfernt. Am 5. postoperativen Tag stellten sich tetanische Symptome ein. In der Folgezeit kam es wegen ungenügender intravenöser Oaleiumzufuhr zu keiner Besserung des klinischen Zustandsbildes und zu einem kontinuierlichen Absinken des Serumcalciumspiegels von 9 mg-% auf 5 mg-%. Am 12. postoperativen Tag trat ein akuter Verwirrtheitszustand mit motorischer Unruhe auf, so daß die Patientin kurzzeitig in eine Nervenklinik verlegt werden mußte. Dieses Bild der exogenen Psychose dauerte mehrere Tage an, wobei die Patientin sehr unruhig, laut und völlig desorientiert war. Sie betete ununterbrochen laut, so daß religiöse Wahnvorstellungen vermutet wurden. Ein Suicidversuch konnte in letzter Minute verhindert werden. Zu diesem Zeitpunkt war das Serum calcium auf 3,6 mg-% abgesunken. Nach Verlegung in unsere Klinik besserte sich das psychiatrische Bild, und parallel dazu die Hypocalcämie erst nach 10 Tagen intensivster Behandlung mit Calcium (täglich 40 bis 70 g i.v. und p.o.) und mit Vitamin I ) 3 (täglich 600000 E). Die Patientin wurde schließlich psychisch unauffällig entlassen und hatte keinerlei Erinnerung an die Psychose.

Akute exogene Psychosen sind bei der Tetanie wohl bekannt. Delirant-haUuzinatorische Erregungszustände, manisch-depressive Bilder und psychomotorische Zustandsbilder sind verschiedentlich beschrieben worden (110, I I I ) . Manche Autoren ziehen aus den Beobachtungen der Tetaniepsychosen den Schluß, daß sich diese durchwegs als Dämmerzu­stände darstellen und somit den epileptischen Psychosen nahestünden ( I I I ) . Ebenso gibt es akute Psychosen beim chronischen und akuten Hyperparathyreoidismus (72, 112, 113). — Unter den vielen Ursachen der Hypercalcämie finden sich interessanterweise auch noch nicht meta-

Endokrin bedingte Encephalopathien 251

stasierencle Tumoren, die vermutlich eine parathormonähnliche Sub­stanz produzieren (114, 115). Auch bei diesen kann es zu einer hyper-calcämischen Krise kommen, wie auch wir in einem Fall beobachten konnten. Einen Überblick über die Vielfalt neuro-psychiatrischer Sym­ptome bei chronischer Hypercalcämie gaben K A K P A T I und FRAME (113).

Man findet beim akuten Hyperparathyreoich^mus. bzw. bei der hyper-calcämischen Krise neben akuten Psychosen weitere akute cerebrale Symptome. Bei dieser lebensbedrohlichen Krise finden sich neben Polyurie, Durst, Erbrechen, Meteorismus und Obstipation bis zum akuten Oberbauchsyndrom, Tachykardie und Adynamie von seifen des ZNS Bewußtseinsstörungen bis zum Koma und selten Krampfanfälle (113). Ein solcher akuter primärer Hyperparathyreoidismus stellt eine vitale Indikation zur sofortigen operativen Entfernung der Epithelkörperchen-adenome dar. Daß in der postoperativen Phase aus dem Hyperparathy­reoidismus ein Hypoparathyreoidismus nicht selten sogar mit tetanischen Krisen entsteht, zeigte die oben geschilderte Patientin.

Die Tetanie ist das klinische Bild, das auf der gesteigerten neuromuskulären Eiregbarkeit nach ERB (116) bei verschiedenen Störungen des Elektrotyt- und Säurc-Basen-Gleichgewichtes beruht. Eine wichtige Manifestation der Tetanie sind cerebrale Krampfanfälle (1, 5,18, 117 bis 125). So vertrat auch ALBRIGHT (124) die Ansicht, daß eine Epilepsie das einzige Symptom einer Tetanie sein kann. Nach HAAS (5) läßt sich bei manchen Formen dieser Stoffwechsel Störung das EEG nicht von dem einer ..genuinen4' Epilepsie unterscheiden. Neben einer Alpha-Vermin­derung finden sich vorwiegend frontale 2-5-7 c/s-Gruppen, zu denen sich auch spikes und waves gesellen können. Während der Hyperventilation verstärken sich in der Regel diese Anomalien. Eine Unterscheidung zwischen normo- und hypo-calcämischer Tetanie ist vom elektroencephalographischen Standpunkt nicht mög­lich (5). Fo ERST ER (126) konnte bei 45 Epileptikern 25mal durch Hyperventilation einen cerebralen Krampfanfall auslösen. Bei Nichtepileptikem kam es zwar zu tetanischen Erscheinungen, aber nie zu Konvulsionen. Daraus schloß FOERSTER, daß eine Tetanie nur dann zur Epilepsie führt, wenn eine entsprechende Bereitschaft dazu vorhanden ist. — Es ist auffällig, wie unterschiedliche endokrine Erkrankungen zu Krampfanfällen führen können. Der Krampfanfall ist eben eine relativ unspezi­fische Antwort auf völlig verschiedene Reize, die auf individuell unterschiedlich krampfbereite Gehirne treffen.

Auch der Laie weiß von Bewußtseinsvcrlusten während der Hyper­ventilation. Die Londoner Schuljungen kennen zwei Tricks, mit denen sie eine kurzdauernde Synkope erzielen können: Der sog. ,,messtrick£i be­steht darin, daß der eine Lausbub im Stehen hy per ventiliert, dann drückt ein anderer von hinten den Thorax kräftig zusammen. Beim ,,fainting lark" muß nach längerer Hyperventilation plötzlich kräftig gepreßt werden (152). Das Ergebnis ist fast stets ein kurzdauernder Kollaps. Bei seinem Zustandekommen spielt neben der Verkleinerung des Schlag­volumens infolge Pressens auch eine verminderte Hirndurchblutung infolge der Hypokapnie eine Rolle. FAZEKAS (127) konnte zeigen, daß eine Hyperventilation von erstaunlich kurzer Dauer eine Minderung der cerebralen Durchblutungsgröße um 40% hervorrufen kann. Diese ist durch Abbrauchen der arteriellen C0 2 und damit parallel einhergehender Erhöhung des Gefäß Widerstandes bedingt (128, 129).

Kalkablagerungen im Bereich der Basalganglien und des Kleinhirns sind seit der Beschreibung durch FAHR (130) bekannt, sie können zu neurologischen Kompli­kationen beim Hypoparathyreoidismus führen (8, 125, 132). Beschrieben wurden

252 K. SCHWARZ und P. C. SCRIBA:

choreatische (131), atethotisehe (118) oder parkinson-ähnliehe Bilder. — I n diesem Zusammenhang sind neuere Untersuchungen über den Wirklingsmechanismus des Parathormons von Interesse. Parathormon mobilisiert Calcium nicht nur aus dem Knochen, sondern auch aus dem Skeletmuskel, aus den basalen Ganglien, der Linse, Leber, Niere, dem Darm und anderen Organen. Die Calciumablagerung in den Basal-ganglien des Gehirns bei der Tetanie, ebenso wie die Kataraktbildung, sind bei Mangel an Parathormon als Ausdruck der verminderten Calcimnmobilisierung ver­ständlich (133).

Ganz anders ist die Situation beim primären Hyperparathyreoidismus, der Ostitis fibrosa cystica generalisata, wo es durch die schwere Hyper-calcämie und Exsiccose zu Kalkausfällungen in fast allen Organen kommt. Die Kalkmetastasen betreffen vorwiegend jene Organe, wo es durch Sekretion saurer Äquivalenzen zu lokaler Alkalose kommt. Die Ver­schiebung von Calcium aus dem Serum in das Gewebe ist dabei ein physikalisch-chemischer Prozeß und nicht mehr vom Hormon selbst abhängig (133) . Diese pathologische Stoffwechselsituation der Hyper-calcämie ist nicht mehr mit dem Leben vereinbar und wird nach R E I F E N ­STEIN als ,,chemischer Tod" bezeichnet (134).

Nur kurz sei erwähnt, daß psychische Störungen im Sinne des endo­krinen Psychosyndroms auch bei der Tetanie beobachtet werden (1) . Bei chronischen und schweren Verl aufsformen der Tetanie entwickelt sich beim Erwachsenen ein amnestisches Psychosyndrom als Folge der diffusen organischen Hirnschädigung. Bei Kindern kommt es zu Schwach­sinn, bei Erwachsenen in schweren Fällen zu einer Demenz. Diese Stö­rungen sind sowohl beim idiopathischen Hypoparathyreoidismus als auch beim Pseudohypoparathyreoidismus beobachtet worden ( 1 . S. 1 1 9 , 1 2 3 ) .

Tabelle 2. Stufenweise Entwicklung neivro-psijchiatrischer Symptome bei Hypo­glycemic (modifiziert nach Hi .MWicu, 1951)

Parasymphaticotone Reaktionen: Heißhunger, Nausea, Erbrechen — Muskelschwäche

Corticale Phase: Merkschwäche, Schläfrigkeit, Benommenheit, Verwirrtheit, Psychomoto­rische Krisen, delirante oder amente Psychosen, Herdsymptome (Aphasien, Herniplegien, Dysopsien)

A d ren a I i n sy m p to m e: Tremor, »Schweißausbrüche, Tachykardie, Hypertonie, Unruhe, Hyper­ventilation, Paraesthesien, Mydriasis

Subcorticale Phase: Somnolenz — Bewußtlosigkeit motorische Primitivbewegungen (Schmatzen, Grimassieren u. a.) rindenfokale oder generalisierte Krampfanfälle (seltener)

Mesencenphale Phase: Coma hypoglycaemicuni (tonisch-klonische Krämpfe, Massenbewegungen, nicht conjugierte Augenbewegungen)

Pontine Phase: Enthirn\ingsstarre (Streckkrämpfe, Spontan-Babinski), irreversible Hirnschädigung

Medulläre Phase: Decereb ration (Miosis, fehlender Corneal reflex), spinale Automatismen, Exitus

Endokrin bedingte Encephalopathien 253

Eine besonders bunte neurologische Symptomatik bietet die Hypo­glykämie. Eine ausführliche Besprechung dieser Erscheinung ist aus Zeitgründen nicht möglich. Wir haben daher in Anlehnung an ein von H I M wie M (135) erstmals entworfenes Schema (Tab. 2), die zentral -nervösen Symptome zusammengefaßt. Mit zunehmender Schwere und Dauer der Hypoglykämie entwickeln sich zum Teil natürlich parallel vegetative, psychische und organ-neurologische Ausfälle. Einige beson­ders interessante Phänomene sollen herausgegriffen werden.

Gut bekannt sind plötzliche Veränderungen der Verhaltensweise der Persönlichkeit bei der Entwicklung einer Hypoglykämie. Diese Ver­änderungen gehen über die normale Mißlaunigkeit des Hungrigen hinaus. Es kann zu Fehlhandlungen, gelegentlich auch krimineller Art , bei be­sonnen wirkendem Dämmerzustand, oder zu Verwirrtheit kommen. Charakteristisch ist die Amnesie der Patienten für diese kurzdauernden Episoden, die besonders gerne nach schwerer Muskelarbeit auftreten (136). Daneben gibt es psychomotorische Krisen, z .B . mit Schmatzbewegungen und Amesie, die auch Temporallappenepilepsie oder Dämmerattacken genannt werden.

Akute Psychosen und cerebrale Krampfanfälle bereiten bei der Hypo­glykämie immer wieder einmal differentialdiagnostische Schwierigkeiten. Von 95 Patienten mit insulinproduzierenden Tumoren der Mayo-Klinik (136, 137) hatten 37 Krampfanfälle. Wir sahen bei zwölf Insulinomen sechsmal Krampfanfälle. Ein Krampf leiden kann bei rezidivierender Hypoglykämie oder nach einem tiefen Koma auch auf dem Boden einer fokalen Hirnschädigung mit Hirnnarbe zu einer eigenständigen sym­ptomatischen Epilepsie werden. Diffuse organische Hirnschäden rufen dagegen gerade bei der Hypoglykämie häufig eine Reduktion der intellek­tuellen Fähigkeiten im Sinne des amnestischen Psychosyndroms bis zur schweren Demenz hervor (138). Besonders interessante Aspekte bieten fokale cerebrale Ausfälle auf dem Boden einer Hypoglykämie:

I m Sommer 1964 versuchte der Ehemann einer 48jährigen Patientin (ß . K.) seine Frau zu wecken. Sie gab sinngerechte Antworten, wurde aber nicht richtig wach. Müdigkeit und asystematischer Schwindel besserten sich nach dem Essen. Am nächsten Morgen erwachte sie mit einer rechtsseitigen Hemiparese. Am folgen­den Tag hatte sich die Lähmung wieder vollständig zurück gebildet. Eine Woche später trat eine 2 Std anhaltende Bewußtlosigkeit ohne Parese auf. Danach Häufung solcher Anfälle. Im September 1964 zweimal Bewußtseinsverlust mit anschließender motorischer Aphasie. Nach einem weiteren Bewußtseinsverlust kam es zu einer diesmal linksseitigen Hemiparese.

Für die Pathogenese dieser Herdsymptome dürften cerebrale vascu­lare Vorschäden oder Gefäßanomalien eine Rolle spielen (139, 140). Es ist noch offen, wie weit die besondere Vulnerabilität der Motoneurone gegen Hypoglykämie auch einmal auf einer lokalen Stoffwechselstörung beruhen kann.

Die klinische Untersuchung dieser Patientin ergab starke Blutzuckerabfälle unter Rastinon, Leucin und nach einmaliger intravenöser Glucosegabe, während die Insulinkonzentration im Serum auf erhöhte Werte anstiegen (Abb. 6). — Es sei noch einmal betont, daß die Ausbildung cerebraler Symptome keineswegs gesetzmäßig der absoluten Höhe des Blutzuckerspiegels folgt. — So konnten wir bei dieser Patientin während eines Tolbutamid testes trotz eines wahren Blutzuckerspiegels

254 K. SCHWARZ unci P. 0. SCRIBA:

von nur 2,9 mg-% und erhöhten Seruniinsiilinkonzentrationen nur Symptome wie Müdigkeit und leichte Apathie und einen profusen Schweißausbruch beobachten. Als Ursache fand sich dann leider ein Inselzellcarcinom mit Lebermetastasen.

Zum Abschluß sei noch kurz auf die Ätiologie der Hypoglykämie eingegangen (Tab. 3). Greifen wir von den drogenbedingten Hypo­glykämien diejenigen heraus, die bei Sulfonylharnstofftherapie auf­treten können:

HUN6ERVERSUCH GLUKOSEVERSI/CH

RASTIN0N7ES7 LEUCWEST

Insulin

1300

500'

300-

Serum, glukose

mg % • 130

Insulin pf/ml

1300

Serum­glukose

mg Ve

130

•110 1100 150 mg/kg K6

•110

]90 900 ,90

70 700 •70

•50 5Ö0J •50

-30 300V J * -30

\10 100' j ,c n25 Min n.75Min.

A b b . ü. A n t i k ö r p e r henunbares und n icht henunbares I n s u l i n (151) u n d Serumglucoso ( e n z y n i a t i s c h e ) bei I n s e l z e l l c a r c i n o m

Tabelle 3. Crsachen der Hypoglykämie

A. Hormonale: Pankreatischer Hyperinsulinismus Extrapan kroatische Tu moren Ausfall gegenregulatorischer Hormone Funktionell: Dumping-Syndrom — „vegetative Labilität"

B. Olucosemangel und Stofj Wechselstörungen: Galactosämie, hereditäre Fruktoseintoleranz, Hungerhypoglykämie. primäre Lebererkrankungen, familiäre Hypoglykämie bei Kindern (Leuzin-provozierbar)

C. Hypoglykämie durch Drogen: Insulin, Sulfonylharnstoffe u. a.

Ein 36jähriger Patient suchte wegen allgemeiner Beschwerden seinen Hausarzt auf. Dieser fand einen erhöhten Blutzucker von 160 mg-% ohne Glykosurie. Darauf­hin erhielt der Patient täglich 1,5 g Tolbutamid. Unter dieser Behandlung soll der Kranke sich ps}^chisch verändert haben. Es kam zu Reizbarkeit, Schläfrigkeit und

Endokrin bedingte Encephalopathien 255

depressiver Verstimmung. Er habe angefangen zu trinken. Am 10. September 1965 hatte er einen Autounfall mit Totalschaden. Möglicherweise war eine bereits be­stehende Hypoglykämie Anlaß zu diesem Unfall. 2 Tage später gab er morgens an. wegen starker Müdigkeit nicht aufstehen zu können. Nachts gegen 3 Uhr äußerte er ein drängendes Hungergefühl. Am nächsten Morgen wurde er von seiner Frau nicht mehr erweckbar im Bett gefunden, neben ihm lagen zwei leere Gläschen, die nor­malerweise je 40 Tabletten Tolbutamid enthalten hätten. Man nahm zunächst eine intracerebrale posttraumatische Komplikation an. dann wurde der Patient aus der neurochirurgischen Klinik zu uns verlegt. Es fand sich eine tiefe Bewußtlosigkeit,

"SnOST— ,

A b b . 7. Pro long ier te s h y p o j d y k a e m i s c h e s C o m a ( K . I L , :3ö J . ) m i c h einer Ü b e r d o s i s T o l b u t a m i d (suieidale A b s i e b t ?)

eine schweißbedeckte Haut, weißer Schaum vor dem Mund, ein starker Opistho­tonus. Kurz nach der Aufnahme kam es zu Streckkrämpfen aller Extremitäten. Das EEG zeigte am Tag nach der Aufnahme eine kontinuierliche hohe Delta-Tätigkeit über allen Ableitepunkten ohne jede Reagibilität (Abb. 7). Der erste gemessene Blut­zucker betrug 30 mg-%. Das nach 72 Std chemisch bestimmte Tolbutamid im Serum ergab eine Konzentration, wie sie normalerweise sofort nach Einnahme von 2 g Tolbutamid zu finden ist. Die Halbwertszeit von Tolbutamid beim Gesunden beträgt etwa 5 bis 7 Std, bei prolongierten Hypoglykämien nach Sulphonylharn-stoffen kann sie erheblich länger sein (141 bis 143). Es ist also nicht möglich, aus dem gemessenen Tolbutamidspiegel auf die tatsächlich von dem Patienten eingenom­mene Tolbutamidmenge zu schließen. — Im weiteren Verlauf war der Patient nach 10 Tagen noch immer erheblich bewußtseinsgetrübt; etwa einen Monat nach dem Zwischenfall war der Patient erstmals voll orientiert, die Amnesie reicht weit bis

256 K. Sen WA KZ und P. C. SCRIBA:

vor den Beginn der Tolbutamidbehandlung zurück. Er bietet jetzt das Bild einer schweren organischen Demenz. Das Pneumencephalogramm zeigte eine deutliche Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume. Im laufend kontrollierten EEG fand sich eine allmähliche Zurückbildung der langsamen Wellen mit vorübergehend starker Hyperventilalionslabilität. Nach etwa einem Monat war das Kurvenbild normalisiert, es fand sich ein positiver Lidschiußeffekt (Abb. 8). — Besonders tragisch bei diesem Patienten ist. daß nach der mehrfach durchgeführten intra­venösen Glucosebelastung (144) eine vollkommen normale Glucosetoleranz vorliegt und somit gar keine Diabetes mellitus und keine Indikation zur Tolbutamidbehand­lung bestand.

• w w w - — v ~~Tp-

A b b . 8. Normal i s i er tes E K ( J bei s c h w e r e r organischer D e m e n z ( K . I I . , :>0 J . , 1 M o n a t s p ä t e r )

Es gibt inzwischen mehrere Berichte über hypoglykämische Reak­tionen unter Sulfonylharnstofftherapie (145 bis 147). Als besonders ge­fährdet gelten Nieren- und Leberkranke und ältere, schlecht ernährte Personen mit und ohne Diabetes mellitus.

Meine Damen und Herren, wir sind am Ende der kurzen Rundreise durch das Gebiet der endokrin bedingten Encephalopathien. Es sei noch einmal betont, daß die Symptome von Seiten des ZNS, die Encephalo­pathien im weiteren Sinne als relativ unspezifisch gelten müssen. Be­wußtseinsstörungen, Psychosen, Krampfanfälle und alle anderen Symptome finden sich bei vielen und sehr verschiedenen endokrinen

Endokrin bedingte Encephalopathien 257

Erkrankungen. Die Differentialdiagnose kann daher nicht auf dem je­weils beobachteten neurologisch-psychiatrischen Symptomenkomplex beruhen. Sie ward vielmehr nur möglich sein, wenn die internen medizi­nischen Symptome der vorliegenden endokrinen Erkrankung oder Krise beachtet werden.

Literatur I .BLEULER, M . : Enclokrinologische Psychiatrie. »Stuttgart: Thieme 1954. —

2. GITTLESON, N . L . : Addison's disease presenting in hypoglycaeniic coma. Brit, med. J . 1956, I, 608. — 3. JEFFERSON, A . : A clinical correlation between encephalo­pathy and papilledema in Addison's Disease. J . Neurol. Neurosurg. Psychiat. 19, 21 (1956). — 4. MEYER, A.: Zur Psychiatrie des Morbus Addison. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 70, 58 (1952). — 5. HAAS, H . G.: Zerebrale Anfälle bei endokrinen Krankheiten. I n W. SCHULTE, Epilepsie und ihre Randgebiete in Klinik und Praxis, S. 205. München: Lehmann 1964. — 6. WEISSBECKER, L . : Endzu­stände der Nebennierenrindeninsuffizienz. Internist 6, 420 (1965). — 7. Kiss, G . T . , and T. F . FOGARTY: Chronic occult adrenocortical insufficiency. Report of a case. J . Amer. med. Ass. 172, 113 (1960). — 8. ERBSLÖH, F . : Das Zentralnerven­system bei Krankheiten der Drüsen mit innerer Sekretion. I n Hdb. spez. path-Anat. und Histol. XI11/2 B . Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer 1958. — 9. SKANSE, B . , and E . G . NYMAN: Electroencephalic abnormalities in Addison's disease and ists response to cortisone. Acta endoer. (Kbh.) 27, 469 (1958). — 10. GLASER, G . H . : EEG activity and adrenal-cortical dysfunction. Electro-eneeph. clin. Neurophysiol. 10, 366 (1958). — 11. FOURMAN, P., and A . R. HORLER: Cortisone in the treatment of chronic adrenal insufficiency. Lancet 1954,1, 334. — 13. THORN, Gr. W . . u. D. JENKINS: Behandlung der Nebennierenrindeninsuffizienz. Schweiz, med. Wschr. 82, 697 (1952). — 14. HOFFMAN, W . C, R. A . LEWIS, and G. W . THORN : The electro-encephalogram in Addison's disease. Bull. Johns Hopk. Hosp. 70, 335 (1942). — 15. WOEBER, K . A., and R. ARKY: Hypoglycemia as the result of isolated corticotrophin deficiency. Brit. med. J. 1965, II , 857. — 16. GENUTH, S., and H . E. LEBOVITZ: Stimulation of insulin release by corticotrophin. Endocrinology 76, 1093 (1965). — 17. MANDELSTAM, P., J. W . GOLDZIEHER, H . SOROFF, and N . GREEN: The pituitary-adrenal insufficiency and persistent occult dysfunction following thermal injury. J. clin. Endocr. 18, (1958) 284. — 18. THIEBAUT, F. , F. R oi IM ER et A. WACKENHEIM: Contribution a l'etude electroencephalographique des syndromes endoeriniennes. Electroenceph. clin. Neurophysiol. 10, 1 (1958). — 19. GILL. J. R., D . S. GANN, and F . C. BARTTER: Restauration of water diuresis in Addisonian patients by expansion of the volume of extracellular fluid. J. clin. Invest. 41, 1078 (1962). — 20. Fuisz, R. E.: Hyponatremia. Medicine (Baltimore) 42, 149 (1963). — 21. WRIGHT, E. B . , and E. j " . LESTER: Effect of adrenalectomy and cortisone on peripheral nerve function. Amer. J. Physiol. 196, 1057 (1959). — 22. PRADER, A., E. UEHLINGER und R. ILLIG: Hypercalcaemie bei Morbus Addison im Kindesalter. Helv. paediat. Acta 14, 607 (1959). — 23. KRÜCK, F . : Morbus Addison. Chronische Nebenniereninsuffizienz. Internist 5, 12 (1964). — 24. SIEMER­LING. E., u. H . G. CREUTZFELDT: Bronzekrankheit und sklerosierende Encephalo­myelitis. (Diffuse Sklerose). Arch. Psychiat. Nervenkr. 68, 217 (1923). — 25. HAM­SEL, E.: Morbus Addisonii und sklerosierende Erkrankung des Hemisphärenmarks. Beitrag zu den Hirnveränderungen beim Morbus Addisonii und zum Kapitel der diffusen Sklerosen. Dtsch. Z. Nervenlieilk. 142, 186 (1937). — 26. PFISTER, R,: Beitrag zur Kenntnis der diffusen Hirnsklerose. Arch. Psychiat. Nervenlieilk. 105, 1 (1936). — 27. DUBOIS, R., H . LOEB, 0. PERIER, R. PARMANTIER et H . SZLIWOWSKI: Maladie d'Addison et sclerose diffuse de Schilder. Helv. paediat. Acta 19, 528 (1964). — 28. FANCONI, A., A. PRADER, W. ISLER, F . LÜTHY und R. SIEBENMANN: Morbus Addison mit Hirnsklerose im Kindesalter. Ein hereditäres Syndrom mit X-chromo-somaler Vererbung? Helv. paediat. Acta 18, 480 (1963). — 29. SCHOEN, R.: Ge­fahren des Hypercorticisinus. Dtsch. med. Wschr. 87, 282 (1962). — 30. BECK, R. N. , and D. A. D. MONTGOMERY: Treatment of Addison's disease. Brit . med. J. 1956, II , 921. — 31. STOLL, W. A.: Das endokrine und amnestische Psycho­syndrom beim Morbus Addison. I n Hormone und Psyche, V. Symposium der Dtsch.

17 K o n g r e ß f. innere Mediz in , L X X I I

258 K . SCHWARZ und P. C. SCRIBA :

Ges. Endokrinol., hrsg. Nowakowski, H . S. 13. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer 1958. — 32. EHRENGUT, W.: Morbus Addison und Wachstum. Helv. paediatr. Acta 11, 63 (1956). — 33. BLIZZARD. R. M., and M . K Y L E : Studies of the adrenal antigens and antibodies in Addisons's disease. J. clin. Investig. 42, 1653 (1963). — 34. HUNG, Wr., C. J. MIGEON, and R. H . PARROTT: A possible auto­immune basis for Addison's disease in three siblings, one with idiopathic hypo-parathvreoidism, pernicious anemia and superficial moniliasis. New. Engl. J. Med. 269, 658 (1963). — 35. GRABER, A. L . , R. L . NEY, W. E. NICHOLSON, D. P . ISLAND, and G. W. LIDDLE: Natural history of pituitary-adrenal recovery following-long term suppression with corticosteroids. J. clin. Enciocr. 25, 11 (1965). — 36. CHANCEY, R. L . , and A. I . BORTZ: Acute adrenal cortical insufficiency. Pre­cipitation by infection during prolonged cortisone treatment. J. Amer. med. Ass. 161, 523 (1956). —• 37. BAYLISS, R. I . S.: Endocrine Disorders in Anaesthesia. Brit . J. Anaesth. 32, 529 (1960). — 38. PFEIFFER, E. F. : Steroidtherapie der inneren Medizin (Substitution, Infektions- und allergische Krankheiten). Therapiewoche 16, 720 (1964). — 39. D l RAIMONDO, V. C., and P. H . FORSHAM: Pharmacophysio-logic principles in the use of cortieoids and adrenocorticotropin. Metabolism. 7, 5 (1958) . — 40. NICHOLS, T., C. A. NUGENT, and F. H . TYLER: Diurnal variation in suppression of adrenal function b}' glucocorticoids. J . clin. Endocr. 25, 343 (1965). — 41. SCHWARZ, K . , P. C. SCRIBA und G. G. HOFMANN: Die intravenöse Glucosebe­lastung und die Erfassung einer latenten Nebenniereninsuffizienz wahrend und nach Corticosteroidtherapie. Verh. dtsch. Ges. inn. Med. 71. 360 (1965). — 42. SCHERZ, R. G., and L . J. GEPPERT: Recognition and treatment of adrenal crises in the newborn infant. J. Pediat. 53, 645 (1958). — 43. SCRIBA, P. C., R. HACKER, P. DIETERLE und K . SCHWARZ: I n Vorbereitung. — 44. STARR, A. M . : Personality changes in Cushing's syndrome. J. clin. Endocr. 12, 502 (1952). — 45. DENCKER. S. J., R. SCHLAUG und W. SILFVERSKIÖLD : Psychosen als Komplikationen bei ACTH- und Cortisonbehandlung. Nervenarzt 25, 273 (1954). — 46. LABHART, A., E. R. FROESCH und W. ZIEGLER: Zur Diagnose und Therapie des Cushing-Syn-droms: Schweiz, med. Wschr. 89, 44 (1959). — 47. SKANSE, B., K . GYDELL, H. ' B . WULFF, and F. KOCH: Cushing's syndrome and its response to adrenalectomy. Acta med. scand. 154, 119 (1956). — 48. TRETHOWAN, W. H . , and S. COBB: Neuro-psychiatric aspects of Cushing's syndrome. Arch. Neurol. Psvchiat. (Chic.) 67, 283 (1952). — 49. ORTHNER, H . , U . ANTON, R. BACHMANN, W. GRAUMANN, K . HINRICHSEN und H . SCHOEN: Pathologische Anatomie der Neuro-endokrinen Erkrankungen. I I . Zur Cushingschen Krankheit. Dtsch. Z. Nervenheilk. 179, 145 (1959) . — 50. STEINBACH, M . : Ein Beitrag zur Frage der psychischen Nebenwir­kungen der Cortisonapplikation. Med. Welt 1966, 294. — 51. GEPPERT, L . J., A. C. DIETRTCK, E. H . JOHNSTON, and C. J . L I N D : Fatal convulsive seizures asso­ciated with cortisone therapy. Am. J . Dis. child. 84, 416 (1952). — 52. DORFMANN, A., N . S. AFTER, N . SMULL, D. M. BENJENSTAL, and R. B . RICHTER: Status epi-lepticus coincident with use of pituitary adrenocorticotropic hormone; report of 3 cases. J . Amer. med. Ass. 146, 25 (1951). — 53. MANNIX jr. , H . , and F. GLENN: Hypertension in Cushing's syndrome. J . Amer. med. Ass. 180. 225 (1962). -54. ZUKSCHWERDT, L . , M . G. GIEBEL, H. OETJEN und J . TAMM: Zur chirurgischen Behandlung des Cushing-Syndroms infolge bilateraler Nebennierenrindenhypcr-plasie (Übersicht). Schweiz" med. Wschr. 92, 667 (1962). — 55. NELSON, D. H., J . W. MEAKIN, and G. W. THORN: ACTH-producing pituitary tumors following adrenalectomy for Cushing's syndrome. Ann. intern. Med. 52, 560 (1960). — 56. SEGALOFF, A. : Treatment of disturbances of adrenal cortical function. I n The adrenal cortex, p. 278. MOON, D. H . , edit. New York: Paul Hoeber 1961. — 57. BAYER, J., u. H . ROHR: Hypophysentumoren nach beidseitiger Adrenalektomie beim Hyperfunktions-Cushing. Dtsch. med. Wschr. 89. 464 (1964). —• 58. MÜLLER. F. v.: Beiträge zur Kenntnis der Basedowschen Krankheit. Dtsch. Arch. kl in . Med. 51, 335 (1893). — 59. ATTA, J . : Neurologie Manifestations of general diseases, p. 107, Springfield (111.): Charles C. Thomas 1964. — 60. BARRETT, O., and D. J . SHEEHAN: Diagnostic difficulties in hyperthyroidism. Amer. J . med. Sei. 241, 235 (1961). — 61. SATTLER, H . : Die Basedow'sche Krankheit. Graefe-Saemisch, Hdb. d. Augenheilkunde Bd. 6, 949 (1911). — 62. DUNLOP, H . F., and F. P. MOERSCH: Psychic manifestations associated with hyperthyroidism. Amer. J . Psvchiat. 91,

Endokrin bedingte Encephalopathien 259

1 2 1 5 (1935) . — 63. BANSI, H . W., u. U. WIEDE: Akute gefahrvolle Phasen sowie Endzustände von Schilddrüsenerkrankungen. Internist (Berl.) 6, 4 1 2 (1965) . — 64. BANST. H . W.: Krankheiten der Schilddrüse. I n Handb. der Inn. Med.. Bd. V i f . I . 457. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer 1955. — 65. JELLINEK, E. H. : Fits, faints, coma, and dementia in myxoedema. Lancet 1962, II , 1010. — 66. NICKEL, S. N . , and B. FRAME: Nervous and muscular systems in myxedema. J . chron. Dis. 14, 5 7 0 (1961) . — 67. MASSUMI, R. A., and J . L . W I N N ACKER: Severe Depression of the respiratory center in myxedema. Amer. J . Med. 36, 876 (1964) . — 68. NORDQUIST, P., K . G. DHUNER, K . STENBERG, and G. ÖRNDAHL: Myxoedema coma and C()2-retention. Acta med. scand. 166, 189 (1960) . — 69. KELLY," J . J., and H. H . SHERK: Myxoedema coma. Ann. intern. Med. 50.1303 (1959) . — 70. HOLVEY, D. N . , C. J . GOODNER, J . T. NICOLOFF, and J . T. DOWLING : Treatment of myxoedema coma with intravenous thyroxine. Arch, intern. Med. 113, 89 (1964) . — 7 1 . NICKER-SON, J . F., S. R. H I L L , , 1 . H . MCNEIL, and S. B. BARKER: Fatal myxoedema, with and without coma. Ann. intern. Med. 53, 4 7 5 (1960) . — 72 . KAZMEIER, F., F. H . FRANKEN, H . LINS und B. SACHSSE : Krisen bei Erkrankungen des Stoff­wechsels und der Inneren Sekretion. Stuttgart: Enke 1962. — 73. GOTTSTEIX. U . : Der Hirnkreislauf bei Hvperthvreose und Mvxödem. Verh. dtsch. Ges. inn. Med. 70. 921 (1964) . — 74. SCHEINBERG. P., C. A. /STEAD jr. , E. S. BRANNON. and J . V. WARREN : Correlative observations on cerebral metabolism and cardiac output in myxedema. J . clin. Invest. 29, 1139 (1950) . — 75. NIELSEN, P. E.. and P. R A N L 0 V : Myxoedema coma. Two case reports and a review. Acta endocr. (Kbh.) 45, 353 (1964) . — 76. KÖNIG, M. P., u. M. SCHMIDHAUSER: Neurologische Störungen als Leitsymptom einer langdauernden Hypothyreose mit Tod im Myxödemcoma. Schweiz, med. Wschr. 93, 1083 (1963) . — 77. N T 0 R R E G A A R D , S., and K . SCHMITH: Coma in myxoedema discussed in the light of two cases. Acta med. scand. 165, 279 (1960) . — 78. Dyson. A., and M. W . W . W O O D : Triiodothyronine in myxoedema. coma. Lancet 1956, II , 757. — 79. VERBOV, J . L . : Modern treatment of myxoedema coma associated with hypothermia Lancet 1964,1,194. — 80. FRICK. E., U. H . ANGST-WURM: Neurologisch-psychiatrische Komplikationen beim Myxödem. Med. Welt 9, 451 (1963) . — 8 1 . BLANCHARD, B. M . : Focal hypocalcemic seizures 33 years after thyroidectomy. Arch, intern. Med. 110, 382 (1962) . — 82. NIEMAN, E. A.: The electroencephalogram in myxoedema coma. Bri t . med. J . 1959. I, 1204 . — S3. BRONSKY. D., H . SHRIFTER. J . DE LA HUERGA, A. DUBIN, and S. S. WALD-STEIN: Cerebrospinal fluid proteins in myxedema. J . clin. Endocr. 18, 4 7 0 (1958) . — 84. NICKEL. S. N . . B. FRAME, J . BEBIN, W. W. TOURTELLOTTE, J . Ä . PARKER, and B. R. HUGHES: Mvxedema neuropath v and myopathv. Neurologv (Minneap.) I I . 125 (1961) . — 85. BLOOMER, H . A., N . M. PAPADOPOULOS, and <L E. MCLANE: Cerebrospinal fluid gamma globulin concentration in myxoedema. J . clin. Endocr. 20, 869 (1960) . — 86. WEINGARTEN, K . : Über neurologische Komplikationen beim Myxödem. Wien. kl in. Wschr. 72, 608 (1960) . — 87."AKELAITIS, A. : Psychiatric aspects of myxedema. J . nerv, ment Dis. 83, 2 2 (1936) . — 88. MARX, H . : Das Myxödem. I n Handb. d. inneren Med. Berlin: Springer 1 9 4 1 . — 89. SCRIBA, P. C, R. LANDGRAF, H . G. HEINZ E und K . SCHWARZ: Bestimmung der Bindung von Triiodthvronin an Serumproteine mittels Dextran-Gel-Filtration. K l i n . Wschr. 44, 69 (1*966). — 90 . SCRIBA, P. C, H . G. HEINZE, R, LANDGRAF, K . W. FREY und K . SCHWARZ: Klinische Bedeutung der Bestimmung der Bindung von Trijodthy­ronin an Serumproteine mittels Dextran-Gel-Filtration. K l i n . Wschr. 44, 131 (1966) . — 9 1 . JELLINEK, E. H. , and R. E. K E L L Y : Cerebellar syndrome in myxedema. Lancet 1960, II , 225. — 92. PREISWERK, A. : Zur Diagnose und Therapie der Hypo­thyreose. Helv. med. Acta 31, 6 3 1 (1964) . — 93. MILLER, R.: Mental symptoms from myxedema. J . Lab. clin. Med. 40, 267 (1952) . — 94. LEWIS, A., N . SAMUEL. and J . GALLOWAY: A study of cretinism in London. Lancet 1937, I, 1505, I I , 5. — 95. MONEY', J., and V. LEWIS: Longitudinal study of intelligence quotient in treated congenital, hypothyroidism. I n Brain-Thyroid Relationships. Ciba Found­ation Study Group No. 18, hrsg. CAMERON, M. P., and M. O'CONNOR. London: Churchill 1964. — 96. BROWN. A. W., I . P. BRONSTEIN, and R. KRAINES: Hypo­thyroidism and cretinism in childhood. V I . Influence of thyroid therapy on mental growth. Amer. J . Dis. Child. 57, 5 1 7 (1939) . — 97. DIMITRIADOU, A., R. SUWANTK, and R. ERASER: Chromatographic studies on biopsy specimens from nontoxic

17*

260 K. »SCHWARZ und P. C. SCRIBA:

goitres in London compared with those in Thailand. Prot-, rov. Soc. Med. 57, 361 (1964). — 98. ST ANBURY, J. B . : The metabolic errors in certain types of familial goiter. Recent. Progr. Hormone Res. 19. 547 (1963). — 99. REINWEIN, I X : Über die Pathogenese der Struma, Dtsch. med. Wschr. 88, 2493 (1963). — 100. EWALD, G.: Neurologie und Psychiatrie, 3. Aufl. München-Berlin: Urban & Schwarzenberg 1954. — 101. BONHOEFFER, K . : Die Symptomatischen Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen, Allgemeinerkrankungen und inneren Krankheiten. In Handb. der Psychiatrie, hrsg. v. G. ASCHAFFENBURG. Leipzig und Wien: Deuticke 1912. — 102. CUSHING, H. : The basophil adenomas of the pituitary body and their clin. manifestations (pituitary basophilismus) Bull . Johns Hopk. Hosp. 50, 137 (1932). — 103. REINFRANK, R. F . , and F . L. NICHOLS: Hypogonadotrophic hypogonadism in the Laurence-Moon syndrome. J. clin. Endocr. 24, 48 (1964). — 104. NOWAKOWSKI. H. . and W. LENZ: Genetic aspects in male hypogonadism. Recent Progr. Hormone Res. 17. 53 (1961). —105. LAMB, W. M., G. Ä. ÜLETT. W. H . MASTERS,' and D. W. ROBINSON: Premenstrual tension: EEG, hormonal, and psychiatric evaluation. Amer. J. Psychiat. 109, 840. (1953) — 106. GREENE, R., and K . DALTON: The premenstrual syndrome. Brit. med. J. 1953, I, 1007. — 107. SHEEHAN. H . L. , and N. K. SUMMERS: The syndrome of hypopituitarism. Quart, J. Med. IS. 319 (1949). — 108. SCHWARTZ, W. B., W. BENTT, S. CURELOP, S., and F . C. BARTTER: Syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Amer. J. Med. 23, 529 (1957). — 109. P URN ELL. D. C, R, V. RANDALL, and E. H . RYNEARSON: Postpartum pituitary insuffi­ciency: (Sheehan's syndrome) Review of 18 cases. Proc. Mayo Clin. 39, 321 (1964). — 110. FRANKL-HOCHWART. L. V.: Über Psychosen bei Tetanie. Jb. Psychiat. Neurol. 9, 128 (1890). — 111. FÜNFGELD, E.: Über Tetanie und Tetanieps vchosen. Arch. Psychiat. 84, 363 (1928). — 112. GORDAN, G. S., E. EISENBERG. H . F . LOKEN. B. GARDNER, and T. HAYASHIDA: Clinical endocrinology of parathyroid hormone excess. Recent Progr. Hormone Res. 18, 297 (1962). — 113. KARPATI, G., and B . FRAME: Neuropsvchiatric disorders in primary hvperparathvroidism. Arch. Neurol. Psychiat, (Chic.) 10, 387 (1964). — 114. CONNOR, T. R , W. C. THOMAS jr. . and J. E. HOWARD: The etiology of hypercalcemia associated with lung carcinoma. J . clin. Invest, 35, 697 (1956). — 115. LUCAS, P. F . : Acute hypercalcemia from carcinomatosis without bone metastasis. Brit. med. J. 1960,1,1330. —116. ERB, W.: Zur Lehre von der Tetanie. Arch. Psychiat. 4. (1874) 271. — 117. WERNLY, M. : Der Hyperparathyreoidismus. I n A. LABHART, Klinik der inneren Sekretion, S. 859. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer 1957. — 118. KLOTZ, H. P., et S. TOM-KIEWICZ: L'hypoparathyroidism. Ann. Endocr. (Paris) 25,164 (1964). — 119. SUGAR. O.: Central neurological complications of hypoparathyroidism. Arch. Neurol. Psvchiat. (Chic.) 70, 86 (1953). — 120. STRUPPLER, A.: Das Tetaniesvndrom. Münch, med. Wschr. 106, 702 (1964). — 121. KAHN, A., I . SNAPPER," and A. DRUCKER: Corticosteroid-Induced tetany in latent hypoparathyroidism. Arch, intern. Med. 114, 434 (1964). — 122. COURVOISTER, B., B. JEANRENAUD und M. JENNY: Klinische Diagnose der Nebenschilddrüsenerkrankungen. Documenta Geigv. Acta clinica 2, 85 (1963). — 123. FANCONI, G.: Pathogenese der Tetanic. (Übersicht). Schweiz. Med. Wschr. 84, 459 (1954). —124. ALBRIGHT, F. , and E . C. REIFEN STEIN: The parathyroid glands and metabolic bone disease. Baltimore: Williams and Wilkins Comp. 1948. — 125. CONTAMIN, F . , et M. H . NICOLLE: Les Encephalo­pathies Hypocalcemiqucs. Presse med. 72, 3029 (1964). — 126. FOERSTER, O.: Hyperventilation und Epilepsie. Verh. dtsch. Ges. Nervenärzte. Zit. bei FALTA. W.: Hdb. inn. Med. (MOHR und STAEHELIN) 2. Aufl., Bd. I V/2, 1927. — 127. FAZEKAS. J. F. , L. C. MCHENRY, R, W. ALMANN, and J. F . SULTIVAN: Cerebral hemo-dvnamics during brief hyperventilation. Arch. Neurol. Psvchiat, (Chic.) 4.132 (1961). —128. KETY, S. S., and C. F . SCHMIDT: J. clin. Invest, 27, 476 (1948). — 129. KOLL-MANNSBERGER, A . : Über Hustensynkopen. Münch, med. Wschr. 106, 545 (1964). — 130. FAHR, T.: Idiopathische Verkalkung der Hirngefäße. Zbl. all. Path. path. Anat. 50. 129 (1931). — 131. MCKINNEY, A . S.: Idiopathic hypoparathyroidism present­ing as chorea. Neurology (Minneap.) 12, 485 (1962). — 132. ROBINSON, K . C. M. H . KALLBERG, and M . F . CROWLEY: Idiopathic hypoparathyroidism, presenting as dementia. Brit . med. J. 1954, II , 1203. — 133. FISCHER, j ' . A. : Die Wirkungs­weise des Parathormons. Schweiz, med. Wschr. 96, 321 (1966).— 134. REIFENSTEIN.

Aussprache 261

E . 0.: Trans. Conf. Metab. Interrelations. Vol. V., New York: Josiah Mercy Jr. Foundation 1953. — 135. HIMWICH, H . E.: Brain metabolism and cerebral disorders, p. 88. Baltimore: Williams and Wilkins, 1951. — 136. SCHOLZ, D. A., W. H . REMINE, and J. T. PRISTLEY: Hyperinsulinism: Review of 95 cases of functioning pancreatic islet cell tumors. Amer. J. Surg. 99, 413 (1960). — 137. HOWARD, J. M. , N . H . MOSS, and J. E. RHOADS: Hyperinsulinism and islet cell tumors of the pancreas. Int . Abstr. Surg. 90, 417 (1950). — 138. GAUTIER-SMITH, P. C.: Clinical aspects of hypoglycaemia. I n Biochemical aspects of neurological disorders, p. 159. By CUMINGS, J. N . , and M. KREMER. Oxford: Blackwell, Scientific Publ. 1965. — 139. BODECHTEL, G. : Der hypoglykaemische Schock und seine Wir­kung auf das Zentralnervensystem. Zugleich ein Beitrag zu seiner Pathogenese. Dtsch. Arch. k l in . Med. 175, 188 (1933). —140. BERNSMEIER, A. : Die Messung der Hirndurchblutung bei inneren Erkrankungen. I I I . Congr. In t . Neurol., p. 202. Lisboa 1953. — 141. SPURNY, 0. M. , J. W. WOLF, and G. S. DEVINS: Protracted tolbutamideinduced hypoglycemia. Arch, intern. Med. 115, 53 (1965). —142. NEL­SON, E.: Rate of metabolism of tolbutamide in test subjects with liver disease or wi th impaired renal function. Amer. J. med. Sei. 248, 69, 657 (1964). — 143. KREE-GER, N . : Tolbutamide induced hypoglycemia. New Engl. J. Med. 266, 818 (1962). — 144. SCRIBA, P. C , K . SCHWARZ und G. G . HOFMANN: Vergleich klinischer Methoden zur Erfassung eines latenten Diabetes mellitus. Dtsch. med. Wschr. 91, 753 (1966). — 145. BERGMAN, H . : Hypoglycemic coma during sulfonylureatherapy. Acta med. scand. 177, 287 (1965). — 146. BAUER, H . G. : Severe and prolonged hypoglycemic shock during sulfonylurea treatment. Metabolism 14, 220 (1965). — 147. HEIKIN-HEIMO, R.: Severe prolonged hypoglycemia following tolbutamide and carbutamide treatment. Diabetes 14, 606 (1965). — 148. SCHWARZ, K . : Zur Frage der Neben-nierenrindenfunktion bei Erkrankungen der Schilddrüse. I . Hyperthyreosen und thyreotoxische Krisen. K l in . Wschr. 37, 654 (1959). —149. WATANAKÜNAKORN, C, R. E. HODGES, and T. C. EVANS: Mvxedema, a study of 400 cases. Arch, intern Med. 116, 183 (1965). — 150. SMITH, D. W., R. M. BLIZZARD, and L . WILKINS: The mental prognosis in hvpothyroidism of infancy and childhood. A review of 128 cases. Pediatrics 19, 1011 (1957). — 151. FROESCH, E. R., H . BÜRGT, E. B. RAMSEIER, P. BALLY, and A. LABHART : Antibody suppressive and nonsupressible insulin-like activities in human serum and their physiological significance. An insulin assay with adipose tissue of increased precision. J. clin. Invest. 42, 1816 (1963). —152. HOWARD, P., G . L . LEAKHART, A. C. DORMHORST, and E. P. SHARPEY'-SCHAFER: The mess trick and the fainting lark. Brit . med. J. 1951, II , 382.

Doz. Dr. K . SCHWARZ I I . Medizinische Universitätsklinik 8 München 15, Ziemssenstraße 1