endodontie - cours 7s

[ENDODONTIE – COURS 7] 1

Dadoo DinCluj

Endodontie -‐ Cours 7 Obturation canalaire

Plan du cours :

I. Définition II. Objectif de l’obturation canalaire III. Limite apicale du traitement endodontique

1) Sous Obturation 2) Sur Extension 3) Sur Obturation

IV. Les instruments 1) Les fouloirs latéraux (spreaders) 2) Les fouloirs verticaux (pluggers) 3) Les Bourre-‐pates (lentullo) 4) Le compacteur (Gutta Condensor)

V. Les matériaux nécessaires pour l’obturation canalaire 1) Ciment de Scellement

a. Rôles b. Propriété Physique c. Propriété chimique d. Biocompatibilité e. Composition, présentation et mise en œuvre

1. Oxyde de Zinc-‐Eugénol 2. Hydroxyde de Calcium 3. Ciment à base de Résine

2) Gutta-‐Percha a. Composition des cônes b. Propriétés physico-‐chimiques c. Propriétés biologiques d. Présentation des cônes

2 [ENDODONTIE – COURS 7]

Dadoo DinCluj

I. Définition

• L’obturation tridimensionnelle étanche du réseau canalaire est la dernière étape du traitement endodontique, visant à isoler le réseau canalaire du milieu buccal et du parodonte profond. L’obturation endodontique et l’obturation coronaire ferment la porte d’entrée des bactéries et prévient une nouvelle contamination.

• Elle permet d’assurer la pérennité du nettoyage et de la mise en forme. • Alors le nettoyage et la mise en forme sont les facteurs du succès endodontique !

II. Objectif de l’obturation canalaire Technique :

>>> Etanchéité <<<

• Emprisonner les micro-‐organismes • Privation nutritive pour les bactéries qui n’ont été détruites lors de la préparation

canalaire afin de couper la prolifération. Les bactéries entrent selon un mécanisme de micro-‐infiltration du fluide parodontal. Il entre soit par les canaux accessoires, soit le foramen apical. Ce fluide ne contient pas de bactéries à proprement dit, mais il représente le substrat assurant la nutrition des bactéries présent dans le canal radiculaire.

• Prévenir la recontamination par les bactéries et leurs toxines, o Etanchéité vis a vis des bactéries résiduelles (coupure de la source de

nutrition) : obturation endodontique tridimensionnelle o Etanchéité vis a vis des bactéries acquises (coupure de l’entrée par

micro-‐infiltration) : restauration coronaire fluides periodontales

Ø Isolation tridimensionnelle de l’endodonte du reste de l’organisme Biologique :

• Antisepsie : Elimination des bactéries résiduelles L’obturation canalaire : dense et étanche

• Le matériau de choix pour réaliser cette obturation tridimensionnelle est la gutta percha, compactée afin de permettre son adaptation aux parois canalaires, mais elle n’adhère jamais.

• L’étanchéité est assurée par un mince film de ciment de scellement (assure la liaison entre la gutta et les parois du canal radiculaire).

• L’étanchéité ne peut être obtenue que par la densité du matériau d’obturation au sein du réseau canalaire (ils ont une consistance crémeuse). C’est la raison pour laquelle les « pâtes à canaux » seules ne sont pas acceptables.

• La mise en place de plusieurs cônes, les uns à côté des autres, est une étape supplémentaire dans la recherche de la densité et réduit la quantité de ciment.

Critère d’obturation canalaire en clinique :

• Dent asymptomatique


Dadoo DinCluj

• Aucun saignement ou sécrétion intra canalaire. Donc nettoyage (car possibilité d’infection, d’inflammation) et mise en forme correctes.

• Canal sec

III. Limite apicale du traitement endodontique

Idéalement à la JCD dans le cas de dents vitale. Préservation du système de réparation tissulaire contenu dans le cône cémentaire.

La limite de l’obturation est au niveau coronaire et apical. La limite coronaire signifie

l’élimination des cônes de G-‐P et du ciment de scellement jusqu’au niveau de l’entrée canalaire. On ne laisse alors aucun matériel d’obturation dans la cavité d’accès. Ils ne sont présents uniquement au niveau des entrées canalaires.

La limite apicale est toujours au niveau de la constriction apicale, elle s’arrête à 0,5-‐1

mm sous l’apex radiographique.

1) La Sous-‐Obturation

C’est une obturation incomplète du système canalaire avec la présence de vides (entre les matériaux et les parois canalaires) et de bactéries résidant dans cet espace. Ils provoquent une réaction inflammatoire (une parodontite apicale chronique).

Si l’obturation est complète mais l’étanchéité est mauvaise au niveau des parois

canalaires, alors on parle également d’une sous-‐obturation, car le risque d’infection est présent. Il faut alors bien choisir le diamètre des cônes.

Le canal est obturé jusqu’à mi-‐distance et le reste est vide. La conséquence est

l’infection.

Radio-‐transparence : Abcès péri-‐apical


Dadoo DinCluj

Le pronostic se traduit par un échec de la préparation, on parle alors d’une parodontite apicale chronique. Elle se développe avec le temps.

2) La Sur-‐Extension

On parle d’un dépassement du matériau d’obturation canalaire au delà du foramen apical avec : un volume canalaire obturé incomplet et sans l’étanchéité apicale → sources potentielles d’échec persistance de vides pouvant servir de refuge aux bactéries.

Cette obturation avec une grande quantité de ciment de scellement apparaît lorsque les cônes de G-‐P ajoutés ne sont pas adaptés aux parois du canal radiculaire, ni en largeur, ni au niveau du foramen apical.

Pronostic : Echec ! Dans ces conditions, il peut y avoir une déchirure du foramen

apical, du au dépassement de la limite apicale. Il faut alors retraiter afin de faire le traitement canalaire, il faut alors réaliser de

nouveau la mise en forme et le nettoyage. Il faut alors réaliser une chirurgie endodontique. Si la pate se résorbe, alors la chirurgie n’est pas obligatoire. L’excès de la pate est enlevé par voie rétrograde.

3) La Sur-‐Obturation

Le dépassement du matériau d’obturation canalaire au delà du foramen apical avec un volume canalaire complètement obturé et avec l’étanchéité apicale possède un pronostic bon.

Ce type d’accident lorsqu’on utilise la gutta-‐percha à chaud, et que le compactage est

excessif le long de la dent. La résorption du matériau entraine un équilibre de la préparation. Le but est de

fermer toutes les voies d’entrées des bactéries. Il n’y a pas d’abcès ou d’inflammation. Cependant le patient sent quelques douleur, donc prescription d’antalgiques.

Exception : Une racine est vestibulée (premières prémolaires maxillaires et racine

mésiale des premières molaires maxillaires) et la corticale vestibulaire est très fine en

Limite apicale ouverte

Anatomie canalaire non respectée : Vide

coronaire

Matériaux d’obturation (pas de cône)


Dadoo DinCluj

regard de l’apex (fenestration), l’obturation est en contact avec le périoste/le tissue sous-‐muqueux →l’ échec (chirurgie péri-‐apicale). Sans la corticale osseuse, l’obturation déclenche au niveau de l’extrémité de la racine, l’apparition de tissu supplémentaire. L’intervention chirurgicale est alors nécessaire.

IV. Les instruments

1) Fouloirs latéraux ou "spreaders" (instrument à main)

Utilisation pour la condensation latérale à froid de gutta percha dans le canal. Il est plus logique d’utiliser des spreaders digitaux à bout plat comme ceux de Maillefer car l’extrémité plate permet à la fois d’optimiser la composante verticale de la technique par un meilleur déplacement du cône principal, et de procurer une meilleure assise aux cônes accessoires. Type :

Ø Spreaders à manche court, (Fingers spreaders (FS))

Ø Spreaders à manche long, utilisé pour les dents postérieures, car l’accès est difficile pour un spreader FS.

Structure :

Ø 3 parties : o Manche ; en plastique ou en métal. Il présente des couleurs

variables. Elles respectent ou non l’ISO. o Tige ; assure la liaison entre le manche et la partie active o Partie Active ; toujours effilée ou conique avec une

extrémité pointue ou arrondie. Il peut possédé une conicité de 2 %.

Ø La longueur est variable mais les plus utilisés sont de 21 – 25 mm.

Ciment de scellement


Dadoo DinCluj

Confectionné :

Ø en acier; Ni-‐Ti (peut se courber pendant le compactage) Ø mixte (NiTi dans la partie apicale et acier dans la partie coronaire)

On réalise des mouvements rotatoires et on presse la gutta en direction apicale,

contre les parois du canal radiculaire pour réaliser une obturation avec la plus grande quantité de gutta et la plus petite quantité du ciment.

Cependant on ne peut jamais remplir les canaux accessoires, avec un

matériau solide. On ne doit pas forcer le spreader pendant le compactage, parce que

cela peut entrainer une fracture radiculaire!

2) Fouloirs verticaux (" pluggers") Utilisation pour la condensation verticale à chaud de gutta-‐percha

Ø Type o Manche court avec partie active fine. La longueur est comprise entre 21 à

28 mm. o Manche long o La couleur des manches ne respecte les normes ISO.

Ø Le bout de l’instrument est plat ! Fouloir double possédant un coté fouloir gradué, avec un bout plat (compaction)

et un coté réchauffeur avec un bout pointue non gradué (on écarte l’excès de Gutta-‐Percha au iveau de la cavité d’accès).

Le chiffre sur le manche de l’instrument indique le diamètre à la pointe de

l’instrument. On utilise des pluggers à manche long coloré, pour une prise en main idéale et un nettoyage facile.

Le plugger peut avoir une partie active ou une double partie active. Les pluggers avec

une double partie active sont nommés fouloir ou plugger double. Ils présentent deux parties actives identiques, du point de vue de la forme, Le numéro est de ½. La différence se fait au niveau du diamètre à la pointe. ½ -‐> 1 = 0,5 et 2 = 0,6. Les deux parties actives sont graduées.

On peut également avoir le fouloir double avec les parties actives identiques avec 3/4, 3 = 0,8 et 4 = 1

Le plugger de marteau, possédant le numéro 2/4, est un fouloir double avec deux

parties actives différentes, dont une extrémité avec un bout plat et l’autre avec un bout pointue non gradué (c’est la partie réchauffant).


Dadoo DinCluj

Le plugger 1/1 signifie que les parties actives possèdent le même diamètre (0,5). Il est important de faire la différence entre les pluggers possédant des extrémités actives identiques ou différentes.

Si on met le plugger sous le feu, elle nous tue !!!

3) Bourre-‐pâtes (LENTULLO)

Rotatif utilisé sur contre-‐angle bleu à vitesse lente (moins de 600 rpm). Tourne dans le sens horaire uniquement.

La partie active possède une forme de visse sans fin, dont les spires

sont dans le sens inverse de rotation horaire. Utilisation réservée à la mise en place de médications temporaires :

Pate 𝐶𝑎(𝑂𝐻)!. Il est utilisé seulement pour placer l’obturation temporaire dans un canal radiculaire entre deux séances de traitement. Cette pate est utilisée pour réduire la pression intra-‐canalaire. On n’introduit jamais des ciments de scellement.

Il doit être choisi en fonction de la largeur de la préparation canalaire. Il existe en 4

diamètres et 3 longueurs. Les couleurs sur le manche correspondent aux normes ISO.

Diamètre : • Rouge : Extra-‐fin • Bleu : Fin • Vert : Moyen • Noir : Gros

Longueur :

• Court : 17 • Long : 21 • Extra-‐long : 25

On dépasse du foramen pour la simple et bonne raison qu’il n’y a pas de stop en

silicone pour arrêter l’entrée dans le canal. On l’introduit dans le canal jusqu’à la longueur convenable sans rotation

(jusqu’à être bloqué puis on retire un peu). Le but est que l’instrument, avec sa pate d’obturation, ne doit pas être coincé entre les parois du canal. Après, on démarre le


Dadoo DinCluj

micromoteur et le Lentullo est retiré avec un mouvement circulaire (comme ça on applique la pate sur les parois).

4) Le compacteur thermomécanique de Gutta-‐percha (Gutta Condensor)

Un instrument rotatif spécifique en acier d’une forme similaire à celle d’une lime de Hedstroëm inversée.

Instrument : le condenseur de Mac Spadden est monté sur C.A. conventionnel (à

bague bleu), utilisé à une vitesse de rotation (dans le sens des aiguilles d'une montre) rapide (8 000 à 10 000 tours /min).

On introduit un cône de Gutta-‐Percha, puis on introduit cet instrument. La vitesse de

rotation chauffe (mécaniquement par friction), ramolli, propulse et compacte latéralement et en direction apicale (verticalement) la gutta-‐percha.

Elle est limitée aux portions rectilignes du canal. Sinon il y a un risque de fracture ou même pire, une agression du parodonte. Sa forme géométrique centrique a la forme d’une lime H inversée.

Le Gutta condensor en diamètre de 25 à 80, il respecte le Code de couleur

ISO (rouge : 25 ou 45) ; Longueur =21/25mm. La technique mixte (à demander à la prof)

4) Les matériaux nécessaires pour l’obturation canalaire

1) Ciment de scellement

La pate et le ciment de scellement ont la même composition de base mais diffèrent par quelques composants et surtout par leur utilisation. D’un point de vue de composition les pates contiennent des composants anti-‐inflammatoire et antiseptique ajoutés afin de diminuer les douleurs post-‐opératoires et les insuffisances de la mise enforme du canal.

L’incorporation des antiseptiques dans les matériaux d’obturation canalaire n’est

pas justifiée dès lors la mise en forme et le nettoyage canalaire ont été bien réalisé.


Dadoo DinCluj

Les pates de scellement sont utilisées pour la technique mono-‐cône lors du remplissage de canaux par un bourre pate et un cône unitaire. Les ciments de scellement sont destinés à être utilisés sous forme d’un mince film avec la Gutta-‐Percha compactée.

a. Les rôles d’un ciment de scellement

Ø Assurer un joint entre GP et les parois canalaires Ø Faciliter, par la lubrification, la mise en place du maître-‐cône (voisin de la lime

maitresse car même longueur, même largeur) Ø Obturer les zones inaccessibles à la gutta-‐percha, (les canaux accessoires) Ø Créer un milieu défavorable au développement des micro-‐organismes :

antiseptique

b. Propriétés physiques

c. Propriétés chimiques

Epaisseur du uilm doit etre le plus bin possible car le ciment n’est la que pour assurer la lien entre la GP d’une part et la

dentine d’autre part

La consistence crémeuse adequate (faible viscosite) pour fuser dans les canaux latéraux et accessoires

Stabilite dimensionnelle (pas de contraction de prisme, pas d'expension volumétrique). Comme le ciment assure

l’hermeticite de l’obturation, il est souhaitable qu’il soit aussi

stable que possible

Le ciment doit etre radiopaque auin de pouvoir juger la qualite de Traitement Endo et mettre en evidence le depassement du ciment au-‐dela de l’apex ainsi que leur resorbtion progressive

Bonne adhesion a la GP et a la dentine. Donc une parfaite étanchéité canalaire.

Coloration : Les céments à base de Zoey, de résine contenant des agents pouvant colorer la dentine. Il faut alors éliminer tout l'excès de cément de la cavité à la uin de l'obturation.

Temps de travail (maximal pour pouvoir obturer totalement les pluri-‐radiculées avant durcissement)

Temps de prise court (la presence de l’humidite

modiuie la reaction de prise ainsi que l’adhesion du ciment a la dentine et a la

GP)

Insolubilité dans les bluides biologiques

(garantie de l’étanchéité)


Dadoo DinCluj

d. Biocompatibilité

e. Composition, présentation et mise en œuvre Il existe 3 types de ciment de scellement a base de:

Ø Oxyde de Zinc Eugénol Ø Hydroxyde de Calcium Ø Ciment à base de résine (il existe également des ciments à base de verre

ionomère et silicone)

1. Oxyde de Zinc Eugénol Présentation :

Sous forme poudre (oxyde de zinc + divers constituants) + liquide (eugénol)* selon un ratio de 4/1 à 6/1, jusqu’à obtenir une consistance crémeuse.

La poudre est blanche ou légèrement jaune sans odeur, sans gout, elle peut

présenter une granulométrie variable. Le liquide est eugénol, dont la couleur est jaune pale, son gout est piquant.

Composition :

Ø formule de Grossman : ZnO, résine, carbonate de Bi, sulfate de Ba, borate de Na (sans Agent) + eugenol

Ø formule de Rickert : ZnO, Agent, résine, di-‐iodothymol + eugenol Le temps de prise varie en fonction :

Ø de la granulométrie de la poudre, si elle est diminuée, le mélange se fait rapidement.

Ø du rapport P/L, (4/1 è 6/1), si on ajoute plus de poudre, le temps de prise est diminuée.

Ø de la température ambiante, si elle est plus grande, celui-‐ci sera plus court.

Ø de l’humidité, elle joue un rôle d’accélérateur dans la prise. Avec 2% d’eau la prise est de 24h, alors qu’avec 100% d’eau, elle est de 15 min. Avantages / inconvénients

Avantage : • Bonne étanchéité

Le ciment doit etre inoffensive vis a vis de cellules du peri-‐

apex = biocompatible avec le ligament parodontal

Effet bactericide : le ciment ZOE grace a l’eugenol, le

ciment a base de CaOH grace a OH−, le ciment a base de resine libère peu des monomeres

residuels

24h


Dadoo DinCluj

• Bonne biocompatibilité Inconvénients

• Rétraction de prise • La solubilité à long terme • Toxicité initiale diminuant avec le temps, mais a faible concentration, il est

sédatif. • Présence d’agent, induisant une coloration grisâtre de la dent

Manipulation

Mélange avec indication du fabricant jusqu’à consistence crémeuse

2. Hydroxyde de Calcium Composition et présentation

Ce sont des ciments prêts à emploi, présenté sous forme de mélange de deux pâtes selon un ratio 1/1 contenus dans deux tubes :

Ø Une pâte C contient une résine (poly-‐méthylène-‐méthyl-‐salicylate) Ø Autre pate B contient de l’oxyde de calcium, de l’oxyde de zinc et

des adjuva

Le mélange pate base est catalyseur dans les quantités égales, il abouti à l’hydroxyde de calcium pris dans une matrice résineuse.

Les avantages / l’inconvénient Avantage :

• Favorise la cicatrisation apicale (formation de néo-‐cément au niveau des dents immature, avec l’apex ouvert)

• Action bactériostatique légère Inconvénients :

• Résorption à long terme aboutissant à une perte d’étanchéité.


Dadoo DinCluj

3. Ciment à base de résine

Ils sont prêts à emploi. Les ciments de scellement sous la forme pâte B-‐pâte C sont à base de résine époxi (AH+ Dentsply). Il se présente sous la forme pate base, pate catalyseur. On les mélange en quantité égale.

Ils peuvent également se présenter en seringue, l’application se fait alors

directement intra-‐orale. L’avantage / L’inconvénient

Avantage : • Bonne propriété mécanique • Bonne Adhésion • Parfaite étanchéité • Excellente résistance à la résorption

Inconvénients :

• Insoluble dans les solvants, ne s’élimine pas en cas d’un retraitement.

• Comme toutes les résines, elle contient des monomères présentant une toxicité initiale.

• Les ciments de scellement à base de résine, doivent être utilisés en association à la Gutta-‐Percha et jamais seul en remplissage canalaire !

2) Gutta-‐percha Elle ressemble a du caoutchouc (mais moins élastique), c’est du Latex extrait d'un

arbre de Malaisie, la gutta-‐percha est utilisée depuis plus d'un siècle comme élément solide de l'obturation canalaire (la masse la plus importante d’obturation)*. La gutta percha est un isolant non résorbable, ainsi que biocompatible.

La gutta existe sous deux formes: α et β.

Ø La forme α qui compose les bâtonnets, elle est utilisée sur des tuteurs en plastique à chauffer. C’est une lime en plastique chauffée ramollie puis insérer dans le canal radiculaire. Il est toujours manipulé chaud.


Dadoo DinCluj

Elle est très rigide

Ø la forme β = la forme commerciale qui a subi un traitement thermique afin de pouvoir incorporer d’autres composants et être préparée sous forme de cônes. Il est utilisé en clinique. Elle est flexible et souple. Mais très peu élastique.

a. Composition des cônes

Ø Composants organiques : o gutta percha : 20%; o plastifiants : 3%

Ø Composants minéraux :

o oxyde de zinc : 66%; o sulfate de baryum : 11%

Ø Autres composants :

o colorants (érythrosine), o métaux (traces)

b. Propriétés physico-‐chimiques

La Gutta-‐Percha ne présente pas d’adhérence aux parois canalaires !

Ø Solubilité, insoluble dans l’eau, l’alcool mais soluble dans certain solvant organique (eucalyptus, huile d’orange, huile de citron)

Ø Plasticité = Déformable, permet une bonne adaptation aux parois dentinaires après le compactage à chaud ou à froid. Plus on ajoute l’oxyde de zinc dans la composition, plus les cônes sont rigides. La jonction de cément avec les parois canalaires est impérative.

Ø Afin d’éviter la dissolution de la jonction de cément et de limiter sa contraction de prise, on l’applique dans un fine couche. Il est donc très important de compacter la G-‐A, pour limiter la quantité de ciment et pour optimiser le scellement.

Ø Non-‐résorbable Ø Radio-‐opacité grâce a la présence de baryum Ø Se ramollit à la chaleur et se rétracte en refroidissant, on garde une pression

jusqu’à son durcissement, afin d’éviter un rétractation volumétrie traduisant une perte d’étanchéité.

Ø est un isolant thermique

c. Propriétés biologiques

Ø Biocompatibilité avec les tissus péri-‐apicaux


Dadoo DinCluj

Ø Activité antibactérienne grâce à l’oxyde de zinc

d. Présentation des cônes

Cônes standardisés (ou normalisés) : utilisés dans les travaux pratiques, il sont fabriqués pour s’ajuster au diamètre et à la forme du dernier instrument utilisé à la longueur de travail (la lime apicale maitresse). La conicité est de 2%. On peut vérifier les mesures de ces cônes en les introduisant dans la filière, s’ils dépassent, on peut les couper à l’aide d’un bistouri. Il faut toujours vérifier leur taille !

Cônes non-‐standardisés ; ce sont des cônes avec des valeurs de conicité augmentées et à pointe fine. Ils sont utilisés en cas de résorption, et s’adaptent au diamètre apical terminal de la préparation.

Diamètre Référence 0,8 Fine-‐Fine 0,9 Medium-‐Fine 1,0 Fine 1,3 Fine-‐Medium 1,4 Medium 2,3 Large

endodontie - cours 7s

Documents