endocarditis infecciosa y pericarditis constrictiva, aspectos clínicos

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Endocarditis Infecciosa y Pericarditis Constrictiva, aspectos clnicos y quirrgicos.

Endocarditis Infecciosa y Pericarditis Constrictiva, aspectos clnicos y quirrgicos.Endocarditis InfecciosaNi la incidencia ni la mortalidad de la enfermedad han disminuido en los ltimos 30 aos, esta enfermedad an acarrea mal pronstico y elevada mortalidad.

Vara segn la manifestacin clnica inicial, la cardiopata subyacente (si la hay), el microorganismo implicado, la presencia o ausencia de complicaciones y las caractersticas subyacentes del paciente.

Las guas de prctica clnica a menudo se basan en la opinin de expertos debido a la baja incidencia de esta enfermedad, la ausencia de ensayos aleatorizados y el escaso nmero de metaanlisisGua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versin 2009)Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Endocarditis InfecciosaEn colaboracin con la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y la International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and CancerEndocarditis InfecciosaEnfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio, que afecta ms frecuentemente a las valvas, producida por gran variedad de microorganismos.

La lesin prototpica: verrugas o vegetaciones que consiste en una masa de plaquetas, fibrina, pequeas colonias de microorganismos y escasas clulas inflamatorias.

Se originan a partir de pequeas lesiones del endotelio causadas por alteraciones hemodinmicas o presencia de material extrao intracavitario (prtesis, etc.).

Afecta: vlvulas cardiacasEn el lado de baja presin del tabique ventricular en un defectoDispositivos intracardiacos.

(1) Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaolade Cardiologa en endocarditis

5

La mortalidad, en la fase activa de la EI sobre vlvula nativa, es del 12%, con una supervivencia del 81% a los 10 aos.

En la EI protsica tarda, la mortalidad es inferior al 5% si est causada por estreptococos, y puede ser del 50% si son estafilococos.

En conjunto, las EI de peor pronstico son las causadas por grmenes como los estafilococos, hongos, Coxiella burnetii y las protsicas precoces.Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en endocarditisFederico Valls (coordinador), Manuel Anguita, M. Pilar Escribano,Feliciano Prez Casar, Hiplito Pousibet, Pilar Tornos y Manuel VilacostaEpidemiologaMayor incidencia de la EI asociada a vlvula protsica, un aumento en los casos con prolapso de la vlvula mitral subyacente y una reduccin en aquellos con cardiopata reumtica subyacente (Anlisis sistemtico de 15 estudios, 2.371 casos de EI de siete pases desarrollados (Dinamarca, Francia, Italia, Pases Bajos, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos))

Vlvulas protsicas, esclerosis degenerativa de una vlvula, abuso de drogas intravenosas

Enfermedad reumtica valvular, predominio de estreptococos y hasta el 50% pueden estar asociados a hemocultivos negativos, fiebre reumtica, cardiopatas reumticas de la vlvulaLa hemodilisis crnica, la diabetes mellitus y los dispositivos intravasculares son los tres factores principales asociados al desarrollo de endocarditis por Staphylococcus aureus.

En otros pases, el principal factor predisponente para la EI por S. aureus puede ser el abuso de drogas intravenosas.Tipos de EISobre vlvula nativa izquierda Sobre vlvula protsica izquierdaDerechaRelacionada con los dispositivosSobre los cables de marcapasos o desfibriladores, est afectada la vlvula o no

Microbiologa1. Endocarditis infecciosa con hemocultivos positivos

85% de las EI, Estafilococos, Estreptococos Enterococos.

a. Endocarditis infecciosa por estreptococos y enterococos.Los estreptococos orales (antiguamente viridans) incluye especies como S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella morbillorum. Casi siempre son susceptibles a la penicilina G.

Los miembros del grupo S. milleri o S. anginosus (S. anginosus, S. intermedius y S. constellatus) deben distinguirse, ya que tienden a formar abscesos y causar infeccin diseminada por va hemtica, requiriendo a menudo mayor duracin de la terapia antibitica.

b. Endocarditis infecciosa por estafilococo.

EI por estafilococo en vlvula nativa se debe a S. aureus,( sensible a oxacilina), EI adquirida en la comunidad.

EI por estafilococo en vlvula protsica se debe con mayor frecuencia al estafilococo coagulasa negativo con resistencia a la oxacilina.2. Endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos debido a tratamiento antibitico anterior

Esta situacin surge en los pacientes que reciben antibiticos por fiebre inexplicada antes de haber realizado un hemocultivo y en quienes no se consider el diagnstico de EI; normalmente, el diagnstico se considera al final a la vista de episodios febriles con recadas despus de haber abandonado los antibiticos.3. Endocarditis infecciosa frecuentemente asociada a hemocultivos negativos

Organismos exigentes, como los estreptococos nutricionalmente variantes, los bacilos gramnegativos exigentes del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K. denitrificans), Brucella y hongos, suelen ser la causa.4. Endocarditis infecciosa asociada a hemocultivos constantemente negativos

La causan bacterias intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y, como se ha demostrado recientemente, Tropheryma whipplei, el agente de la enfermedad de Whipple. En general, suponen hasta el 5% de toda la EI.

El diagnstico en estos casos depende de la prueba serolgica, el cultivo celular y la amplificacin del gen.ObservacinLa realizacin de un procedimiento dental no representa un riesgo significativo para el desarrollo de endocarditis, incluso en una poblacin de mayor riesgo para ello.

Slo la extraccin de una pieza dental y la ciruga gingival son mas predominantemente factores de riesgo.

FisiopatologaEndotelio valvular- Alteracin mecnica del endotelio- Exposicin de las protenas de la matriz - Produccin de factor tisular- Deposicin de fibrina y plaquetas

Bacteriemia transitoria- Magnitud de la bacteriemia- Capacidad del patgeno de unirse al endocardio

Patgenos microbianos y defensas del husped- Capacidad de unirse a las vlvulas daadas- Provocar actividad procoagulante local- Alimentar a las vegetaciones infectadas

Harrison, Medicina Interna 17 ed.

Presentacin clnica90% de los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada a sntomas sistmicos de escalofros, poco apetito y prdida de pesoLos soplos cardiacos estn presentes en hasta el 85% de los pacientes.las hemorragias en astilla, las manchas de Roth y la glomerulonefritis continan siendo comunes, y los mbolos al cerebro, al pulmn o al bazo ocurren en el 30%

Manifestaciones cardiacasSoplos cardiacos (cardiopata subyacente)

La lesin valvular y la rotura de las cuerdas tendinosas pueden provocar la aparicin de nuevos soplos de insuficiencia.

En 30 a 40% de los pacientes se desarrolla insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca debida a disfuncin de la vlvula artica progresa con mayor rapidez que la debida a una disfuncin de la vlvula mitral

Los mbolos en una arteria coronaria pueden provocar un infarto del miocardio

Manifestaciones extracardiacasLa embolizacin sptica que imita a algunas de estas lesiones (hemorragia subungueal, ndulos de Osler) Artritis inflamatoria inespecfica y dolor de espalda

Infeccin en piel, bazo, riones, sistema esqueltico y meninges.

Las vegetaciones >10 mm de dimetro (medidas por medio de ecocardiografa) y las situadas en la vlvula mitral tienen una mayor probabilidad de embolizar que las vegetaciones pequeas o que afectan a vlvulas distintas de la mitral.

Ictus emblicos, aparecen hasta en 40% de los pacientes, meningitis purulenta o asptica, la hemorragia intracraneal rotura de aneurismas micticos, las convulsiones y la encefalopata.

DiagnsticoVegetaciones obtenidas en la ciruga cardiaca, en la necropsia o de una arteria (un mbolo).

El diagnstico es evidente en los pacientes que presentan todas o la mayora de las manifestaciones clnicas clssicas: bacteriemia o fungemia, evidencia de valvulitis activa, fenmenos emblicos o fenmenos vasculares de origen inmunolgico

Datos y parmetros valorados en los criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa son:Clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos.

Criterios de DukeDos criterios mayoresUn criterio mayor y tres criterios menoresCinco criterios menores

Se rechaza el diagnstico de endocarditis si:Se establece un diagnstico alternativoSi los sntomas se resuelven y no reaparecen con cuatro das, o menos, de tratamiento antibitico Si la ciruga o la necropsia despus de cuatro das, o menos, de tratamiento antimicrobiano no ofrecen pruebas histolgicas de endocarditis

Posible endocarditis infecciosa:Un criterio mayor y un criterio menorTres criterios menores

EcocardiogramaCriterios mayores:La presencia de vegetacionesAbscesosSeudoaneurismasDehiscencia protsica Regurgitacin valvular de nueva aparicin

Tambin aporta informacin sobre:Extensin perianularvalorar la existencia y el grado de disfuncin valvular y su repercusin hemodinmica, Morfologa y dinmica de la vegetacin

El ecocardiograma transesofgico puso de manifiesto una vegetacin de 6,5 4,0 cm unida al velo anterior de la vlvula tricspide (panel superior izqdo.). A pesar de su aspecto amenazante (panel inferior izqdo.),

Ecocardiograma transesofgico en donde se observa alteracin estructural de la vlvula artica, con dos imgenes filiformes mv

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