encuesta a establecimientos de salud en … · encuesta a establecimientos de salud en la atenciÓn...

ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS EN

MENORES DE 36 MESES – 2014

ENCRED.01

I. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. UBICACIÓN CENSAL

1. REGIÓN 6. ÁREA Urbana ....... 1 Rural ....... 2

2. DEPARTAMENTO 7. ZONA

3. PROVINCIA 8. MANZANA

4. DISTRITO 9. FRENTE

5. CENTRO POBLADO 10. AER N° Inicial: Final:

11. Dirección del Establecimiento de Salud: (para tipo de vía seleccione solo un código)

Tipo de Vía: Avenida…………1 Jirón…………2 Calle…………3 Pasaje…………4 Carretera…………5 Prolongación…………6 Otro………….7

Nombre de vía Puerta N° Block Int. Piso Mz. Lote Km. Teléfono

Referencia de la Dirección

.

1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la Resolución de Categorización respectiva)

Tipo de Establecimiento: Puesto de Salud ...... 1 Centro de Salud .......... 2 Hospital…….3 (Seleccione solo un código, según el tipo de establecimiento)

Nombre:

2. Dirección Regional de Salud (DIRESA), Dirección de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):

3. Red: 4. Micro Red:

5. El Establecimiento de Salud es centro base de: ¿Red? ....................... 1 ¿Micro Red? ...............2 NO ES CENTRO BASE ...... 3 6. Categoría del Establecimiento de Salud (según reciente evaluación):

I - 1................... 1 I - 2 ..................... 2 I - 3…………… .. 3 I - 4 ................... 4 II - I ..................... 5

III. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN

Visitas al EE.SS.

Evaluador Externo Supervisor Nacional / Coordinador Departamental

Fecha Hora Próxima visita Resultado de

la visita (*) Fecha

Hora Resultado de la visita (*) De A Fecha Hora De A

1º

2º

3°

4° 5°

6°

IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

Cargo DNI Nombre y Apellidos

Evaluador Externo

Coordinador Departamental

Supervisor Nacional

Código RENAES

II. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

RESULTADO FINAL DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Fecha:

Resultado:

(*) CÓDIGOS DE RESULTADO

1. Completa 2. Incompleta 3. Otro _________________

(Especifique)

Decreto Legislativo Nº 604 Ley de Organización de Funciones del INEI. Decreto Supremo Nº 043–2001–PCM del Secreto Estadístico

y Confidencialidad de la Información.

2

V. DATOS GENERALES

1. DEL JEFE Nombres y apellidos del informante:

¿Es el jefe del Establecimiento de Salud?

Sí ......1

No .....2

a. ¿Cuáles son los nombres y apellidos del jefe del Establecimiento de Salud?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. ¿Cuenta con algún documento oficial que lo designe como jefe del Establecimiento de Salud?

Sí………………………………….1

No………………………………………………2

c. ¿Cuál es su profesión?

(Seleccione solo un código) Médico general ........................... .1 Odontólogo(a) ..............................................4

Obstetra ....................................... 2 Técnico(a) en enfermería ...........................5

Enfermero(a) ................................ 3 Otra _____________________________6 (Especifique)

d. 3. ¿Cuál es su condición laboral?

(Seleccione solo un código) Nombrado .................................... 1 SERUMS .....................................................3

Contratado ................................... 2 Otra _____________________________4 (Especifique)

2. DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

a. 1. ¿El Establecimiento de Salud brinda sus servicios:

(Seleccione solo un código) De lunes a domingo? ................... 1 De lunes a viernes? .....................................3

De lunes a sábado? ..................... 2 Otro? _____________________________ 4

(Especifique)

b. ¿En qué turno(s) brinda sus servicios el Establecimiento de Salud:

(Seleccione uno o más códigos y detalle el horario por cada turno)

Hora inicio Hora término

Turno mañana? .............................. 1

Turno tarde? ................................... 2

Turno noche? .................................. 3

c. 3. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con equipo de radio transmisor/receptor operativo?

(Verifique la operatividad del radio y seleccione solo un código)

Sí ................................................. 1

No operativo ............................... 2

NO TIENE .................................... 3

d. 4.

¿Cuál es:

1. La frecuencia?

2. La banda?

3. El indicativo?

OBSERVACIONES

Pase a “b”

Pase a

A. INFRAESTRUCTURA

GENERAL

3

A. INFRAESTRUCTURA GENERAL

1. ¿El local que ocupa el Establecimiento de Salud es:

(Seleccione solo un código)

Propio con título? .............................. 1 Cedido con título? .................... 3

Alquilado? ........................................ .2 Otro? ___________________ 4

(Especifique)

1.A Evaluador Externo: ¿Se verificó esta información? Sí........ 1 No....... 2

2. . ¿Cuánto tiempo de antigüedad tiene la construcción del local del Establecimiento de Salud?


Antes de 1970................................... 1 A partir de 1998 ....................... 3

Entre 1970 a 1997 ............................ 2

2.A Evaluador Externo:¿Se verificó esta información? Sí ……….1 No … 2

Evaluador externo: Realice la verificación de las siguientes características de la infraestructura:

3. Número de pisos que tiene el Establecimiento de Salud

4. Material predominante en las paredes exteriores e interiores del Establecimiento de Salud:


Ladrillo o bloque de cemento ........... 1 Quincha (caña con barro) ........ 4

Piedra o sillar con cal o cemento ...... 2 Otro_____________________5

Adobe o tapia ................................... 3 (Especifique)

5. Si alguna pared del Establecimiento de Salud se encuentra:

Sí No

a. Inclinada .......................................................................... 1 2

b. Rajada, con grietas o con huecos ................................... 1 2

c. Humedecida o salitrada .................................................. 1 2

6. Material predominante en los techos del Establecimiento de Salud:


Concreto armado .............................. 1 Madera .................................. ...4

Tejas ................................................. 2 Otra ____________________ 5

Planchas de calamina, fibra de (Especifique)

cemento o similares ......................... 3

7. Si el techo del Establecimiento de Salud se encuentra:

Sí No

a. Inclinado ......................................................................... 1 2

b. Rajado, con grietas o con huecos .................................. 1 2

c. Humedecido o salitrado .................................................. 1 2

B. SERVICIOS DE ENERGÍA ELÉCTRICA Y SANEAMIENTO BÁSICO

1. ¿El Establecimiento de Salud tiene energía eléctrica por red pública?

Sí .................................................... 1

No ................................................... 2

2. Evaluador Externo: Verifique si las instalaciones eléctricas del Establecimiento de Salud presentan:

Sí No

a. Cables expuestos ...................................................... 1 2

b. Cables desgastados o pelados .................................. 1 2

c. Tubos o canaletas expuestos .................................... 1 2

d. Tubos o canaletas rotos ............................................. 1 2

3. ¿El Establecimiento de Salud tiene sus instalaciones eléctricas conectadas a pozo tierra?

Sí ................................................... 1 No .................................................. 2

4. ¿El Establecimiento de Salud tiene tableros protegidos para el control de la electricidad?

Sí ................................................... 1 No .................................................. 2

5. ¿El abastecimiento de agua del Establecimiento de Salud procede de la red pública (agua potable)?

Sí ................................................... 1 No .................................................. 2

6. ¿El servicio higiénico (baño) que tiene el Establecimiento de Salud está conectado a:


Red pública de desagüe?........... 1

Pozo séptico?............................. 2

Pozo ciego, negro o letrina?........3

Río, acequia o canal?................. 4

NO TIENE................................... 5

Pase a 5

N° de pisos

4

1. CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Nombre y apellido del informante del servicio:

¿Es responsable del servicio?

Sí…………1 No……...2 Consultorio N°

A. INFRAESTRUCTURA

1. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño?

(Verifique el lugar físico)

Sí .................................................. 1

No ................................................. 2

2. ¿El ambiente exclusivo donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene una superficie mínima de 12m²?

(Realice la medición del ambiente exclusivo)

Sí .................................................. 1 No ................................................... 2

3. Evaluador Externo: Verifique las características y realice la medición del letrero del ambiente donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño:

(Verifique y realice la medición)

Sí No

a. Ambiente ubicado en el primer piso ………………………………. 1 2

b. Letrero para su identificación (mínimo 6 cm x 20 cm)…………… 1 2

c. Puerta(s) segura(s) ………………………………………...………… 1 2

d. Luz eléctrica …………………………………………………………… 1 2

e. Ventana(s)..........................................................................……….. 1 2

B. DOCUMENTACIÓN

1. 1

.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con el Padrón Nominado de menores de 5 años? (Verifique que el Padrón Nominado cuente con los 9 criterios

mínimos)

Sí ................................................. 1

No ................................................ 2

2. Evaluador Externo: Identifique los criterios con que cuenta el Padrón Nominado:

Datos del Establecimiento de Salud

Sí No

a. Nombre…………………….………… 1 2

b. Código RENAES…………….……… 1 2

Datos del menor

c. Apellidos y nombres……………….. 1 2

d. Fecha de nacimiento ……………… 1 2

e. N° de DNI o CUI …………………… 1 2

f. Sexo……………….…………………. 1 2

g. Tipo de seguro……………………… 1 2

h. Número de afiliación……………….. 1 2

i. Dirección de domicilio……………… 1 2

3. Del Padrón Nominado de menores de 5 años:

Periodo de referencia Nacimientos

a. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos

5 años, de ..…….…/…….… a ……..…/…….…

b. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos

12 meses, de ……….../………. a …..……/……

c. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos

3 meses, de ……….../………. a …..……/…….

(Mostrar hoja de conteo)

(Verifique el Padrón)

VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS EN MENORES DE 36 MESES

Pase a 3

Pase a 3

mes año mes año

mes año mes año

mes año mes año

De contar como

mínimo con c. d. y e.

continúe con 3, de

lo contrario pase a 4

De contar como

mínimo con c. d. y e.

continúe con la

pregunta 3., de lo

contrario pase a 4.

5

4.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con la Norma Técnica de Salud para el Control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años? (Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 087 - 2010)

Sí ................................................... 1 No ................................................... 2

5. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con la Guía Práctica para la Atención de las Patologías más Frecuentes y Cuidados Esenciales en la niña y el niño? (Verifique el documento)

Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2

6. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de mantenimiento de balanzas para el presente año? (Verifique el plan de mantenimiento)

Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2

7. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a ..….…

la(s) balanza(s) recibió (recibieron) mantenimiento?

(Verifique el informe de mantenimiento)

Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2

8. 7 ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:

RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN

a. . Formatos (Verifique en el lugar de origen)

1. Formato HIS (Sistema de

Información de Salud) 475100050306

Formato HIS - registro diario de atención y otras actividades (color blanco) “o bulki”? Sí……………1 No………..…2

2. Formato Único de Atención del

Seguro Integral de Salud SIS 475100016035

Formato Único de Atención SIS x 100 juegos

(original y una copia)? Sí……………1 No………..…2

3. Formato de referencia

475100017141 Formato referencia - SIS? Sí……………1 No………..…2

475100016066 Formato de hoja de referencia institucional? Sí……………1 No………..…2

4.

Plan de atención e historia clínica 475100051886

Formato plan de atención integral e historia

clínica completa de la niña/niño? Sí……………1 No………..…2

5. Carné de atención 475100050283 Carné de atención integral de salud de la niña? Sí……………1 No………..…2

475100050284 Carné de atención integral de salud del niño? Sí……………1 No………..…2

6. Formatos con curvas de

peso/edad/talla

475100050073 Formato de gráfica talla/edad y peso niño:

nacimiento a 36 meses color azul (OMS)? Sí……………1 No………..…2

475100050074 Formato de gráfica talla/edad y peso niña: nacimiento a 36 meses color rojo (OMS)? Sí……………1 No………..…2

7. Tamizaje violencia familiar y maltrato infantil 475100019061

Ficha de tamizaje violencia familiar y maltrato

infantil? Sí……………1 No………..…2

8. Formato esquema del

desarrollo 475100052319

Formato esquema del desarrollo del niño y/o

niña (test peruano)? Sí……………1 No………..…2

9. Formato de preguntas sobre el

cuidado de la niña o niño

Formato de preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables del cuidado de la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de riesgo?

Sí……………1 No………..…2

10. Libro de registro y seguimiento

de atención integral 475100016169

Libro registro y seguimiento de atención integral

niño de 0 a 5 años x 200 hojas? Sí……………1 No………..…2

b. Material educativo impreso (Verifique)

1. Material educativo de orientación en lavado de manos

470300050450 Díptico educativo lavado de manos?

Sí….1 No….2

470300150193 Lámina para rotafolio lavado de manos? Sí….1 No….2

2. Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

3. Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva

470300050450 Díptico lactancia materna exclusiva?

Sí….1 No….2

470300150116 Lámina para rotafolio lactancia materna exclusiva? Sí….1 No….2

4. Material educativo de orientación en lactancia materna adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 3

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 5

mes mes

6


5. Material educativo de orientación en alimentación complementaria

470300050264 Díptico alimentación complementaria?

Sí….1 No….2

Lamina educativa en tema alimentación complementaria? Sí….1 No….2

6. Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

7. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño

Díptico educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño?

Sí….1 No….2

Lámina para rotafolio de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño? Sí….1 No….2

8. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

9. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS

470300050265 Díptico educativo prevención de IRAS (Infecciones Respiratorias Agudas)?

Sí….1 No….2

47030015 Lámina para rotafolio prevención de IRAS

(Infecciones Respiratorias Agudas)? Sí….1 No….2

10. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

11. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS

470300050264 Díptico educativo prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)?

Sí….1 No….2

47030015

Lámina para rotafolio prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)? Sí….1 No….2

12. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

13. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia

470300050263 Díptico educativo de prevención y control de la anemia?

Sí….1 No….2

Lámina para rotafolio de prevención y control de la anemia? Sí….1 No….2

14. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia adaptado interculturalmente

Material educativo de prevención y control de la anemia adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

15. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis

470300050266 Díptico educativo prevención de parasitosis intestinal?

Sí….1 No….2

Lámina de orientación y prevención de parasitosis intestinal? Sí….1 No….2

16. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis intestinal adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

c. Documentos de ayuda visibles (en la pared, sobre el escritorio o en un folder) (Verifique)

1. Guía para el examen físico Guía para el examen físico de la niña y niño? Sí……………1 No………..…2

2. Gráfico valoración signos displasia de cadera

Gráfico para la valoración de signos de displasia

de cadera? Sí……………1 No………..…2

3. Guía evaluación pares craneales

Guía para la evaluación de los pares craneales? Sí……………1 No………..…2

4. Guía evaluación de reflejos primarios

Guía para la evaluación de los reflejos primarios en el recién nacido? Sí……………1 No………..…2

5. Test de Capurro 470300080337 Afiche test de Capurro? Sí……………1 No………..…2

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 9

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 11

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 11

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 13

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 15

Ambas

respuestas

con código

“2” Pase a “c”

Ambas

respuestas

con código

“2” pase a 7

7


6. Tabla de percentiles de peso Tabla de percentiles de peso para la edad

gestacional de recién nacidos? Sí……………1 No………..…2

7. Pruebas para detección de alteraciones visuales

Pruebas para la detección de alteraciones visuales? Sí……………1 No………..…2

8. Test de desarrollo Test peruano de evaluación del desarrollo del niño?

Sí……………1 No………..…2

C. RECURSOS PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1. ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:


a. Mobiliario (Verifique)

1. 1 Escritorio

"1" Escritorio?

(mínimo de 60 cm x 100 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 3 Sillas

"3" Sillas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Vitrina metálica 746498820001 "1" Vitrina de metal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Escalinata de 2 peldaños 536446650002 "1" Escalinata - gradilla de 2 peldaños? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 2 Tachos para desechos

"2" Tachos con tapa pedal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Material de escritorio

29050006 “1” Escuadra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

71600001 “1” Lapicero de tinta color azul? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

71600004 “1” Lápiz? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

71500022 “1” Tajador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

71110001 “1” Borrador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

71600006 “2” Plumones? (color rojo y verde) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. Equipos e instrumentales (Verifique)

1. 1 Balanza pediátrica de mesa

602208560005 "1" Balanza pediátrica mecánica sobremesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

602208560023 "1" Balanza pediátrica de mesa digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 1 Balanza pediátrica de pie

60220856 "1" Balanza de plataforma pediátrica de pie? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

60220856 "1" Balanza pediátrica de pie digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Infantómetro 602250000001 "1" Infantómetro? (de 85 cm a 110 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Tallímetro de madera 646200050052 "1" Tallímetro de madera pediátrico?

(máximo 2.0 metros) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 1 Mesa para examen pediátrico 536451900001 "1" Mesa de examen pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 1 Estetoscopio pediátrico 495100060021 "1" Estetoscopio “pediátrico” de dos cambios? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. 1 Pantoscopio u otoscopio

pediátricos

532289980002 "1" Pantoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

532287600002 “1” Otoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8. 1 Linterna para examen médico

49510013 "1" Linterna para examen médico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8


9. 1 Martillo de percusión para

reflejos 495100130042 "1" Martillo de percusión? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

10. 1 Lámpara de cuello de ganso 46226937 "1" Lámpara eléctrica de cuello de ganso? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11. 1 Termómetro clínico 49510010 "1" Termómetro clínico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

12. 1 Cinta métrica para medidas

antropométricas de la

niña/niño

497000020267 “1” Cinta métrica para medidas antropométricas

de 2 cm x 1.50 m? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13. 1 Coche de curaciones

(mesa auxiliar) "1" Coche de curaciones? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

14. 2 Tambores de acero

quirúrgico 49510015

"2" Tambores de acero quirúrgico?

(mínimo de 12 cm x 12 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

15. 1 Riñonera 49700002 "1" Riñonera? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. Insumos y materiales fungibles (Verifique)

1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Gasa 49570027 Gasa estéril? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 2 Bajalenguas 49570011 "2" Bajalenguas de madera? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 2 Pares de guantes de látex 541100021611

"2” Pares de guantes de látex para exámenes

médicos, estériles o no para usar una única

vez? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 2 Hisopos 13500019 "2" Hisopos con torunda de algodón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Rollo de esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Soluciones antisépticas, agua

destilada o suero fisiológico

353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70° (grados)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

58330073 Jabón líquido antimicrobiano? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%)

“inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. Ropaje (Verifique)

1. 2 Sábanas de tela 79810006 "2" Sábanas de tela? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 2 Cubre sábanas 49550002 "2" Soleras de hule? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. Implementos para el lavado de manos (Verifique)

1. Lava manos 20840003 Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Jabón

13920010 Jabón líquido?

(con dispensador) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13920010 Jabón en barra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. Papel toalla 13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

f. Batería para evaluación del desarrollo (Verifique)

1. 1 Pelota 239400060026 "1" Pelota de plástico “con perímetro de 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 7 Cubos de madera “7” Cubos de madera?

(de 2.5 cm a 3 cm de lado) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Pañal de tela o tela blanca

(medida +5cm) 49550002 "1" Pañal de tela “de 20 x 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Caja de cartón pequeña con

tapa (medida +2 cm o -2 cm) 50350009

"1 Caja de cartón con tapa”?

(de 12 cm de alto x 8 cm de ancho x 8 cm de largo) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 1 Frasco con tapa rosca

transparente x 5 cm de

diámetro

51200015

"1" Frasco de vidrio o plástico de 5 a 10 cm de alto con boca ancha de 5 cm de diámetro, con tapa rosca?

Sí….1 No….2 No operativo .... 3

9


6. 1 Juego de vástago y aros

para encajar 317500100183

"1" Juego de encaje “grande” con "6" aros de

plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. 1 Libro de figuras "1" Libro de figuras tamaño A4?

(de 10 a 12 páginas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8. 1 Espejo 20730007 "1" Espejo de 40 cm x 40 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

9. 2 Plumones de colores 716000060382 “2” Plumones marcadores de tinta al agua punta

fina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

10. 1 Campanilla de bronce

(medida +1 cm o -1 cm diámetro)

317500100331 "1" Campanilla de bronce?

(3 cm de alto x 4.5 cm de diámetro) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11. 1 Juguete con ruedas o carreta

(medida +5 cm o -5 cm) 235200050167 "1" Carro de juguete “20 cm x 20 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

12. 1 Carrito pequeño u otro

juguete (medida +1 cm o -1 cm) 23520005

"1" Carro u otro juguete de “2.5 cm de ancho

x 5 cm de largo”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13. 1 Sonaja simple 317500100037 "1" Sonaja? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. INMUNIZACIONES

Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?

Sí……… 1 No ........ 2

A. INFRAESTRUCTURA

1.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para la atención de inmunizaciones? (Verifique el lugar físico)

Sí ................................................. 1 No ........................................... 2

B. DOCUMENTACIÓN

1. ¿El ambiente de inmunizaciones tiene:


a. Documentos y formatos (Verifique)

1. Norma Técnica de Salud que

establece el esquema nacional

de vacunación 112261880011

Norma Técnica de Inmunizaciones?

(Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 080 – MINSA/DGSP-V.03)

Sí……………1 No………..…2

2. Norma Técnica de Salud para el manejo de la cadena de frío en las inmunizaciones

112261880010

Norma Técnica Sanitaria Manejo de Cadena de Frío en las Inmunizaciones?

(Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 058 - 2007)

Sí……………1 No………..…2

3. Formatos de registro manual

de temperatura 112220300001 Formato registro de control de temperatura de cadena de frío? Sí……………1 No………..…2

4. Registro diario de vacunación

y seguimiento 475100052248

Formato registro diario de vacunación y seguimiento - formulario A1 del niño y niña? Sí……………1 No………..…2

5. Consolidado de vacunación y

seguimiento 475100052252 Formato de consolidado de vacunación y seguimiento - formulario B1 del niño y la niña? Sí……………1 No………..…2

6. Guía Técnica de ESAVI

Guía Técnica de Eventos Supuestamente Atribuidos a Vacunación o Inmunizaciones (ESAVI)?

Sí……………1 No………..…2

Directiva Sanitaria para Vigilancia Epidemiológica de Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación e Inmunizaciones (Directiva Sanitaria N°054-MINSA-054/DGE – V.01)

Sí……………1 No………..…2

7. Ficha de notificación de

ESAVI severo 475100018742 Ficha de notificación de Eventos Severos Atribuidos a Vacunación o Inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2

8. Cartel fluxograma de

reanimación

(Verifique que se encuentre en

un lugar visible)

474000040055 Cartel fluxograma de reanimación? Sí……………1 No………..…2

10

C. CADENA DE FRÍO

1. . ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente

exclusivo para cadena de frío?

(Verifique el lugar físico)

Sí .................................................... 1 No ............................................. 2

2. 2. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con ventana(s)? Sí .................................................. 1 No ............................................. 2

3. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con instalación eléctrica?

(Verifique su funcionamiento)

Sí .................................................. 1 No ............................................. 2

4. . ¿El ambiente de cadena de frío tiene:


a. Sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)

1. 1 Refrigeradora o refrigeradora

y congeladora para vacunas

11226039 “1” Refrigeradora “eléctrica a compresión” para vacunas tipo ICE LINED “horizontal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11226039

“1” Refrigeradora y congeladora “eléctrica a compresión” para vacunas tipo ICE LINED “horizontal”?


112261880011

“1” Refrigeradora y congeladora de absorción a gas propano o resistencia eléctrica para vacunas “horizontal/vertical”?


11225557 “1” refrigeradora y congeladora fotovoltaica

(solar) para vacunas “horizontal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 1 Congeladora horizontal para

paquetes fríos 112220300001 “1” Congeladora eléctrica horizontal "para

paquetes fríos"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. Elementos complementarios del sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)

1. 1 Tomacorriente para el refrigerador 285000100011

“1” Tomacorriente visible simple a 1.50 metros del piso?

Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Estabilizador de voltaje 46225215 “1” Estabilizador de voltaje de 1.0 KVA a

1.5 KVA? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. 1 Termómetro digital con sensor externo e interno 51100011

“1” Termómetro digital con sensor externo e interno?


4. 1 Grupo electrógeno 462265070001 “1” Grupo electrógeno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

c. Elementos complementarios (Verifique)

1. 1 Caja transportadora 53221074 “1” Caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Juego de paquetes fríos para caja transportadora 512000281407

Paquetes fríos para caja transportadora de vacunas?


3. 1 Termo porta vacunas 536498310001 “1” Termo para transporte de biológicos y vacunas?


4. 1 Juego de paquetes fríos para termo porta vacunas 512000281055 Paquetes fríos para termo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

5. 1 Termómetro triangular para cajas transportadoras de vacunas

511000110100 “1” Termómetro de alcohol triangular de rango -20ºC a +50ºC?


6. 1 Termómetro para termo porta

vacunas 511000110099

“1” Termómetro de alcohol vertical de rango -20ºC a +50ºC?


7. 1 Data logger 672288020001 “1” Registrador de datos - data logger? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

8. 1 Sistema electrónico de control de temperatura y energía eléctrica con alarma

068001220309 Alarma dual de temperatura y energía eléctrica para refrigeradora congeladora?


11

d. Control de temperatura

1. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el

formato de registro de control de temperatura,

ubicado en un lugar visible?

(Verifique el registro del control de temperatura del día anterior)

Sí……………1 No…………2 No operativo………………….3

e. Garantía de flujo de energía

1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el

plan de contingencia para casos de emergencia,

ubicado en un lugar visible?

(Verifique el plan de contingencia)

Sí……………………………1 No……………………………2

2. ¿Durante los últimos 6 meses, de……….. a......…...

la cadena de frío recibió mantenimiento?


Sí……………………………1 No……………………………2

f. Capacitación del personal

1. ¿El responsable de la cadena de frío asistió a

alguna capacitación sobre el manejo de la cadena

de frío, en los últimos 12 meses de………. a

......…...?

Sí……………………………1 ,

No……………………………2

g. Mobiliario (Verifique)


1. 1 Estante de metal de ángulo

ranurado 63640009 “1” Estante de ángulo ranurado de metal? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

h. Inmunobiológicos (Verifique)


1. Vacuna Antituberculosa (BCG)

584300130003 Vacuna Antituberculosa (BCG) 3200000 U/0.1 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250007

Diluyente para vacuna Antituberculosa (BCG) “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. Vacuna contra Hepatitis 584300070001 Vacuna contra la Hepatitis b 10 µg/0.5 ml “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. Vacuna Pentavalente 584300120003 Vacuna (pentavalente) DPT, HIB y VHB “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

4. Vacuna contra Influenza

584300230002 Vacuna contra la Influenza HSUR - pediátrico “inyectable” 20 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3



5. Vacuna contra Neumococo 584300010004 Vacuna contra Neumococo “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

6. Vacuna contra Rotavirus 584300220001 Vacuna contra el Rotavirus PLV 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

7. Vacuna Antipoliomielítica oral

584300150003 Vacuna Antipoliomielítica “suspensión” 20 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300150004 Vacuna Antipoliomielítica “suspensión” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

8. Vacuna Antipoliomielítica

inyectable

584300150006 Vacuna Antipoliomielítica 80 Lf/0.5 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300150005 Vacuna Antipoliomielítica 80 Lf/0.5 ml “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

mes mes

1.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?

Sí……1 No……2

mes

mes

12


9. Vacuna contra la Difteria, Pertusis y Tétanos

584300170002 Vacuna contra Difteria, Tétanos y tos Ferina (DPT, Triple) “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

10. Vacuna Antiamarílica

584300240002 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250001 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)

“inyectable” 10 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300240005 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml

“inyectable” 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250013 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)

“inyectable” 5 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

11. Vacuna Antiparotiditis, Rubeola

y Sarampión

584300140002 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250018 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola

y Sarampión (SPR) “inyectable” 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300140004 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml “inyectable” 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3



584300140001 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión

700 DCI/0.5 ml “inyectable” 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3



i. Insumos complementarios (Verifique)

1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. Jabón antiséptico

58360022 Jabón clorhexidina 0.05 g/100 ml (0.05%)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

58360022 Jabón clorhexidina gluconato 2g/100 ml (2%)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

58360022 Jabón clorhexidina 5 g/100 ml (5%)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

58330073 Jabón líquido triclosan? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. Contenedor para residuos Contenedor rígido para residuos cortantes y/o punzantes de plástico o de cartón? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

OBSERVACIONES

13

D. EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)

1. ¿Para los casos de ESAVI el Establecimiento de Salud cuenta con:


a. Medicamentos (Verifique)

1. Epinefrina ampolla 580300190001

Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)

0.25 mg/ml “inyectable” 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580300190002 Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)

1 mg/ml “inyectable” 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

2. Hidrocortisona ampolla 587100010001

Hidrocortisona succinato sódico 100 mg “inyectable” 2 ml?

Sí….1 No….2 No operativo .....3

587100010002 Hidrocortisona succinato sódico 250 mg “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

3. Dexametasona ampolla 587100030001 Dexametasona fosfato 4 mg/2 ml “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

4. Diazepam ampolla 584900280003 Diazepam 5 mg/ml “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

Diazepam 10 mg/2 ml “inyectable” 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

5. Midazolam ampolla 584900300006 Midazolam 15 mg “inyectable” 3 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

6. Fenobarbital sódico

ampolla

580500110004 Fenobarbital sódico 100 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580500110005 Fenobarbital sódico 200 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

7. Clorfenamina maleato

ampolla 580300180005 Clorfenamina maleato 10 mg/ml “inyectable” 1ml?


8. Metamizol sódico

ampolla

580200440001 Metamizol sódico 1 gr/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580200440017 Metamizol sódico 2.5 gr/5 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

b. Electrolitos (Verifique)

1. Cloruro de potasio

585100090005 “Cloruro de potasio” 14.9 g/100 ml (14.9%) “inyectable” 10 ml?


585100090004 “Cloruro de potasio” 20 g/100 ml “inyectable”

20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

2.

Cloruro de sodio al 20%

585100100012 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) “inyectable” 10 ml?


585100100008 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) “inyectable” 20 ml?


c. Soluciones (Verifique)

1. Cloruro de sodio al 0.9%

585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%) “inyectable” 1 l?


585100100009 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%) “inyectable” 500 ml?


2. Dextrosa al 5% o al 10%

585100070013 Dextrosa 10 g/100 ml (10%) “inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .....3

585100070015 Dextrosa 10 g/100 ml (10%) “inyectable” 500 ml?


585100070011 Dextrosa 5 g/100 ml (5%) “inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .....3

585100070010 Dextrosa 5 g/100 ml (5%) “inyectable”


d. Insumos (Verifique)

1. 1 Equipo de venoclisis 495701290012 “1” Equipo de venoclisis? Sí….1 No….2 No operativo .....3

2. Catéter endovenoso

periférico

495700210101 “1” Catéter endovenoso periférico Nº 23 G x 1"?


495700210082 “1” Catéter endovenoso periférico Nº 24 G x 3/4"?


495700210068 “1” Catéter endovenoso periférico

Nº 25 G x 3 1/2"? Sí….1 No….2 No operativo .....3

14


3. Llave de triple vía

495700380002 Llave de triple vía descartable? Sí….1 No….2 No operativo .....3

495700380019 Llave de triple vía descartable con extensión

DYS? Sí….1 No….2 No operativo .....3

4. Jeringas descartables de 1 ml, 3 ml , 5 ml, y 10 ml

495700350047 “1” Jeringa descartable 1 ml con aguja

25 G x 5/8 in? Sí….1 No….2 No operativo .....3


21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .....3





5. 4 Sondas de aspiración Nº 5F, Nº 8F, Nº 12F y Nº 14F

495700480015 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .....3



495700480022 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 14?


6. 7 Sondas nasogástricas u

orofaríngeas Nº 5, Nº 6,

Nº 8, Nº 10, Nº 12, Nº 14 y

Nº 18

495700500001 “1” Sonda nasogástrica Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .....3







7. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .....3

e. Equipos (Verifique)

1. 1 Soporte

para soluciones 497000020257

“1” Soporte metálico para equipo de venoclisis?


2. 1 Equipo de oxígeno

49700002 “1” Balón de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580100160002 Oxígeno medicinal gas? Sí….1 No….2 No operativo .....3


513000040245 Flujómetro para equipo de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .....3

493700200035 Manómetro de oxígeno de presión normal? Sí….1 No….2 No operativo .....3

493700210403 Conector de bronce con rosca para oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .....3

112252640002 Humidificador? Sí….1 No….2 No operativo .....3

15


3.

1 Mascarilla de oxígeno

descartable pediátrica 495700400032

“1” Mascarilla de oxígeno descartable pediátrica?


4.

1 Mascarilla de oxígeno

descartable neonatal 49570040

1” Mascarilla de oxígeno descartable

neonatal? Sí….1 No….2 No operativo .....3

5. 1 Aspirador de secreciones eléctrico (Verifique la válvula reguladora, frasco colector y manguera)

532208120008 “1” Aspirador de secreciones

“pediátrico/neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .....3

6. 1 Resucitador manual pediátrico

532291640025 “1” Resucitador manual pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .....3

495700400083 “1” Mascarilla para resucitador manual

pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .....3

7. 1 Resucitador manual neonatal

532291640033 “1” Resucitador manual “neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .....3

495700410104 “1” Mascarilla para resucitador manual neonatal? Sí….1 No….2 No operativo .....3

8. 4 Cánulas de Mayo Nº 0,

Nº 1, Nº 2 y Nº 3

“1” Cánula orofaríngea Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .....3

“1” Cánula orofaringea Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .....3

“1” Cánula orofaringea Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .....3

495700940197 “1” Cánula orofaringea Nº 3? Sí….1 No….2 No operativo .....3

9. Mango de laringoscopio

pediátrico

493700142671 “1” Mango estándar de laringoscopio

pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .....3

28340042 “2” Baterías para laringoscopio? Sí….1 No….2 No operativo .....3

10. 3 Hojas de laringoscopio para

uso neonatal

495700330036 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .....3


495700330043 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .....3

11. 5 Hojas de laringoscopio

para uso pediátrico


“1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1.5? Sí….1 No….2 No operativo .....3




12. 6 Tubos endotraqueales Nº 3.0, Nº 3.5, Nº 4.0, Nº 4.5, Nº 5.0 y Nº 5.5

495700630022 “1” Tubo endotraqueal descartable

Nº 3.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .....3











OBSERVACIONES

16


Sí ........... 1 No ............ 2

a. 1. ¿El Establecimiento de Salud para la eliminación de los residuos biosanitarios cuenta con:


1. Materiales (Verifique)

a. Medios adecuados para la

eliminación de residuos

biosanitarios

13500005 “1 Par de” guantes de jebe de uso industrial? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“3” Tachos de acero o plástico de bioseguridad? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 3 Bolsas para desechos

50110004 “1” Bolsa de polietileno color rojo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

50110004 “1” Bolsa de polietileno color amarillo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

50110004 “1” Bolsa de polietileno color negro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


Sí ........... 1 No ............ 2

1. ¿La farmacia general o central para la atención integral del niño tiene:


a. Medicamentos (Verifique)

1. Sulfato ferroso oral 582800230013

“Sulfato ferroso” heptahidrato “(equivalente hierro elemental)” 15 mg de Fe/5 ml jarabe

180 ml?

(Sulfato ferroso 75 mg/5 ml jarabe 180 ml)


582800230005 “Sulfato ferroso” heptahidrato 25 mg/ml solución

“gotas” 30 ml?


2. Multimicronutrientes 585700010030

Otras combinaciones de multivitaminas polvo

1 g “chispitas” o “estrellitas nutricionales”?


3. Vitamina A

585200190001 Retinol 100000 UI “tableta”?

(Vitamina A 100,000 UI) Sí….1 No….2 No operativo .....3

585200190004

Retinol 200000 UI “tableta”?

(Vitamina A 200,000 UI)? Sí….1 No….2 No operativo .....3

4. Antiparasitarios

580600040004 Albendazol 100 mg/5 ml “suspensión” 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580600040005 Albendazol 200 mg/5 ml “suspensión” 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580600050014 Mebendazol 100 mg/5 ml “suspensión” 25 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

5. Clorfenamina en jarabe

580300180001 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml “jarabe” 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580300180006 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml “jarabe” 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

6. Ibuprofeno en jarabe 580200430007 Ibuprofeno 100 mg/5 ml “suspensión” 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

7. Paracetamol en jarabe

580200460005 Paracetamol 120 mg/5ml “jarabe” 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

580200460006 Paracetamol 120 mg/5ml “jarabe” 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .....3

8. Paracetamol en gotas

580200460004 Paracetamol 100 mg/ml “solución en gotas”


580200460034

Paracetamol 100 mg/ml “solución en gotas”


580200460002

Paracetamol 100 mg/ml “solución en gotas”


3. BIOSEGURIDAD

4. FARMACIA GENERAL O CENTRAL

A. MEDICAMENTOS E INSUMOS

17


b. Insumos (Verifique)

1. Jeringas descartables o

retractables de 1 ml

495700350047 Jeringa descartable 1 ml con aguja 26 G x 3/8 “pulgada”?


495700350361 Jeringa descartable 1 ml con aguja 27 G

x 1/2 “pulgada” retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .....3

495700350044 Jeringa descartable 1 ml con aguja 25 G x 5/8 “pulgada”?



x 5/8 “pulgada” retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .....3

495700350043 Jeringa descartable 1 ml con aguja 23 G x 1 “pulgada”?



x 1 “pulgada” retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .....3

2. 2 Frascos para toma de

muestra 512000150386 “2” Frascos para muestra de heces con tapa? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. ¿La farmacia general o central para el control prenatal tiene:


a. Suplementos (Verifique)

1. 1. Ácido fólico + sulfato

ferroso

582800240004 Ácido fólico + “sulfato ferroso” heptahidrato

200 ug + 250 mg “tableta”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

582800240001

Ácido fólico + “sulfato ferroso” heptahidrato

(equivalente de hierro elemental) 400 ug

+ 60 mg “tableta”?


582800240003 Ácido fólico + “sulfato ferroso” heptahidrato 800 ug + 300 mg “tableta”?


2. 2. Carbonato de calcio 585200200001 “Carbonato de calcio” equivalente 500 mg calcio “tableta”?


OBSERVACIONES

18

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


Sí ...........1 No ............ 2

a. ¿El Establecimiento de Salud realiza descarte de anemia (dosaje de hemoglobina)?

Sí………………………………………..1 No………………………………………..2

b. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con fotómetro o hemoglobinómetro? (Verifique su funcionamiento)

Sí ………………………………………..1

No………………………………………..2

No operativo…………………………….3

c. ¿Qué profesión tiene el responsable del manejo del

fotómetro o hemoglobinómetro?


Técnico(a) de laboratorio……………….1

Técnico(a) en enfermería………………2

Enfermero(a)……………….……………3

Otra__________________________4 (Especifique)

NO EXISTE RESPONSABLE..………5

d. ¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro

asistió a alguna capacitación sobre el manejo del

equipo, en los últimos 12 meses de …… a ..…. ?

Sí ………………………………………..1 No………………………………………..2

e. ¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro asistió a alguna capacitación sobre el mantenimiento del equipo, en los últimos 12 meses de …… a ..…. ?

Sí………………………………………...1 No…………………………………….….2

f.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de

mantenimiento del fotómetro o hemoglobinómetro

para el presente año?

(Verifique el plan de mantenimiento)

Sí………………………………………..1 No………………………………………..2

g. ¿Durante los últimos 6 meses, de …… a ..… el

fotómetro o hemoglobinómetro recibió

mantenimiento?


Sí………………………………………..1 No………………………………………..2

h. ¿El Establecimiento de Salud para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:


1. Equipamiento, materiales e insumos (Verifique)

a. 2 Microcubetas 51200026 “2” Microcubetas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

b. 2 Lancetas descartables

pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

c. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

d. Alcohol 353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70°(grados)? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

Pase a “i”

Pase a “f”

mes mes

e.1. ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?

Sí……1 No……2

mes mes

d.1. ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?

Sí……1 No……2

mes mes

19

i. ¿El Establecimiento de Salud realiza la toma de muestra para descarte de parasitosis mediante el test de Graham?

Sí ……………………………………..….1

No……………………………………..…..2


1. ¿Para la toma de muestra cuenta con:

a. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

b. 1 Cinta adhesiva 710300010034 “1” Cinta adhesiva transparente 1 in x 32 yd? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

j. ¿El Establecimiento de Salud procesa la muestra para

descarte de parasitosis utilizando el test de Graham?

Sí ……………………………………..……1

No……………………………………..…...2


1. ¿Para el uso del test de Graham cuenta con:

a. Microscopio con aumentos

10X y 40X

532278560036 “1” Microscopio binocular? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

532278560042 “1” Microscopio monocular? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

b. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

c. 2 Pares de guantes de

látex 49570028

"2” Pares de guantes de látex para exámenes

médicos, estériles o no para usar una única

vez?

Sí….1 No….2 No operativo..... 3

d. 2 Bajalenguas 49570011 “2” Bajalenguas de madera? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

k. ¿El Establecimiento de Salud para realizar el dosaje de hemoglobina en la gestante cuenta con:


1. Hemoglobina método

manual 35110002 Hemoglobina método manual? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

2. Hemoglobinómetro 532266650001 “1” Hemoglobinómetro? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

3. Microcubeta 51200026 “2” microcubetas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

l. ¿Para realizar el examen de grupo sanguíneo y factor Rh en la gestante cuenta con:


1. Reactivo para examen de

grupo sanguíneo

354700010067 “Reactivo para examen de” grupo sanguíneo

(anti A - B - D)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

354700010068 “Reactivo para examen de” grupo sanguíneo

fenotipo Rh? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

m. ¿Para realizar el examen de bacteriuria en la gestante cuenta con:


1. Tira reactiva para orina

35110002 “2 Tiras reactivas” para orina de

10 parámetros? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

35110002 “2 Tiras reactivas” para orina de

11 parámetros? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

n. ¿Para realizar el examen de prueba rápida de sífilis y RPR/VDRL en la gestante cuenta con:


1. Prueba rápida para

diagnóstico de sífilis 35860009

“2 Pruebas rápidas” para diagnóstico de sífilis

(RPR)? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

Pase a “j”

Pase a “k”

20

o. ¿Para realizar el examen de prueba rápida de VIH en la gestante cuenta con:


1. Prueba rápida para VIH

358600091102 “2 Pruebas rápidas” para VIH 1-2? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

358600091546 “2 Pruebas rápidas” para VIH? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

p. ¿Para realizar el examen de glucosa en la gestante cuenta con:


1. Glucómetro portátil 602246040002 “1” Glucómetro portátil? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

2. Tira reactiva para glicemia

35860009 “2 Tiras reactivas” para glucómetro? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

351100020524 “2 Tiras reactivas” para glucosa en sangre? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

3. Glucosa enzimática 351100020153 Glucosa enzimática? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

q. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con laboratorio

clínico?

Sí……………………………1

No……………………………2

OBSERVACIONES

Pase a 6. SESIONES DEMOSTRATIVAS

EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS

21

A. ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON LABORATORIO CLÍNICO

1.

¿Qué profesión o especialidad tiene el (la) responsable del laboratorio clínico? (Seleccione solo un código)

Biólogo(a)………………………………...1

Tecnólogo(a) médico con

especialidad en laboratorio clínico…… 2

Médico patólogo(a) clínico(a)…………..3

2.

¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a

alguna capacitación sobre el manejo del

espectrofotómetro, en los últimos 12 meses de .... a ....?

Sí……………………………1 No…………………………..2

3. ¿El laboratorio clínico cuenta con el plan de mantenimiento de los equipos para el presente año?

(Verifique el plan de mantenimiento)

Sí……………………………1 No………………………………..…2

4. ¿Durante los últimos 6 meses, de .….. a .…… el

espectrofotómetro recibió mantenimiento?


Sí……………………………1 No……………………………………2

5. ¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a

alguna capacitación sobre el mantenimiento del

espectrofotómetro,en los últimos 12 meses de ….. a .…?

Sí……………………………1 No……………………………2

6. ¿El laboratorio clínico realiza el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina)?

Sí ……………………………1

No……………………………2

7. ¿El laboratorio para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:


a. Equipamiento y materiales (Verifique)

1. Espectrofotómetro

602243210001 “1” Fotocolorímetro? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

602239530001 “1” Espectrofotómetro? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Pipeta de Sahli

511000060280 “1” Pipeta de Sahli para hematología? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. 1 Pipeta de vidrio

511000060196 “1” Pipeta de vidrio graduada 5 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

4. 2 Tubos de ensayo

51100008 “2” Tubos de ensayo de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

“2” Tubos al vacío? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

5. Reactivo de Drabkin 35100002 Solución de cianuro ferricianuro (Drabkin)? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

Técnico(a) de laboratorio…………4

Otra________________________5 (Especifique)


Sí……1 No……2

mes mes

mes mes


Sí……1 No……2

mes mes

Pase a 8

22

8. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de: (Seleccione uno o más códigos)

Examen directo microscópico?……………………......1

Sedimentación espontánea en tubo?…………..…….2

Sedimentación rápida?………………………………...3

Faust?…………………………………………………....4

NINGUNO ………………………………………………5


a. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis cuenta con:

1. Microscopio con

aumentos 10X y 40X

532278560036 “1” Microscopio binocular? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

532278560042 “1” Microscopio monocular? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

513000040337 “1” Objetivo acromático 40X? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Estereoscopio 672256690002 “1” Estereoscopio bifocal? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. 1 Centrífuga 675003800001 “1” Centrífuga? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

4. Tubos de vidrio o plástico de13 x 100, 16 x 150, o tubos de 50 ml de capacidad

511000080120 “2” Tubos de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

511000080158 “2” Tubos de vidrio 16 mm x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

511000080685 “2” Tubos centrífuga de plástico, fondo cónico

x 50 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

5. 4 Tubos de prueba 15 x 150 y 13 x 100

511000081044 “2” Tubos de ensayo de vidrio 15 mm x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

511000080316 “2” Tubos de ensayo de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

6. 1 Gradilla para tubos de ensayo 51200016 “1” Gradilla “para tubos de ensayo”? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

7. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

8. 2 Laminillas cubreobjeto

51200018 “2” Laminillas cubreobjeto? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

717200290008 “2 Laminillas” papel celofán transparente?

(de 22 mm x 22 mm) Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

9. 1 Pinza de metal 512000280170 “1” Pinza simple de metal 13 cm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

10. 1 Aplicador o bajalengua

“1” Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

“1” Aplicador de madera de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

49570011 “1” Bajalengua de madera? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

11. 1 Marcador de vidrio “1” Marcador de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

12. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

13. 2 Pares de guantes de látex 49570028

"2” Pares de guantes de látex para exámenes médicos, estériles o no para usar una única vez?


14. Gasa recortada en piezas 49570027 “2” Gasas recortadas en piezas de 9 cm x 9 cm? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

15. Solución de lugol 351000040134 Lugol x 100 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

16. Colorante verde brillante 35100004 Colorante verde brillante? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

Pase a 6. SESIONES

DEMOSTRATIVAS EN

PREPARACIÓN DE

ALIMENTOS

23


17. Colorante rojo neutro 35100004 Colorante rojo neutro? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

18. Sulfato de zinc 33.3%, densidad 1.180

35100002 Sulfato de zinc al 33.3% en solución “con densidad de 1.180”?


19.

Suero fisiológico o

agua destilada

585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)

“inyectable” 1 l? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

20. 1 Pipeta Pasteur 51100006 “1” Pipeta Pasteur? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

21. 1 Pipeta de vidrio o plástico 51100006 “1” Pipeta? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

22. 1 Copa cónica de 150 ml a

200 ml “1” Copa cónica de 150 ml a 200 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

23. 1 Placa Petri

51200022 “1” Placa Petri? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

51200028 “1” Luna de reloj? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

24. 1 Asa de kolle 51200028 “1” Asa de kolle? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

25. 1 Embudo pequeño de vidrio 51100002 “1” Embudo “pequeño” de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

26. 1 Colador de plástico o de malla

metálica 16940029 “1” Colador? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

OBSERVACIONES

24

6. SESIONES DEMOSTRATIVAS EN PREPARACIÓN DE ALIMENTOS


Sí ...........1 No ............ 2

a. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de sesiones demostrativas en preparación de alimentos para el presente año?

(Verifique el plan de sesiones demostrativas)

Sí .…………………….………….…..1 No .…………………….………………2

b. En los últimos 12 meses de……….. a …..….. , ¿el

Establecimiento de Salud ha realizado sesiones

demostrativas en preparación de alimentos en la

comunidad?

Sí …………………….………………1 ¿cuántas?

Número de sesiones

No …………………….……………..2

c. Las sesiones demostrativas en preparación de alimentos en la comunidad, ¿se realizaron de manera:


Quincenal? ………………………….1

Mensual?…………………………….2

Bimestral?…………………………...3

Trimestral?……………………………..4

Semestral?…………………………….5

Otra? _______________________6

(Especifique)

d. ¿Las sesiones demostrativas en preparación de alimentos en la comunidad, se realizaron en el(la):

(Seleccione uno o más códigos)

Local comunal?……………………..1

Comedor popular?………………....2

Local municipal?…………………...3

Parroquia? ..……………………….....4

Losa deportiva?.…………..……….....5

Otro(a)? ______________________6

(Especifique)

e. . ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas en preparación de alimentos realizadas en la comunidad, cuenta el Establecimiento de Salud? (Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)

Uno ………………………………….1

Dos .………………….……………..2

Tres …..……………………………..3

Cuatro ...........………….....................4

Otro _________________________5

(Especifique)

f. En los últimos 12 meses de……….. a …....., ¿el

Establecimiento de Salud ha realizado sesiones

demostrativas en preparación de alimentos dentro del

Establecimiento?

Sí ..…………………………………..1 ¿cuántas? Número de sesiones

No..…………………………………..2

g. ¿Las sesiones demostrativas en preparación de alimentos dentro del Establecimiento ¿se realizaron de manera:

Quincenal? …………………………..1

Mensual?……………………………..2

Bimestral? ..……………………….....3

Trimestral? ..……………………….....4

Semestral?…………………………….5

Otra?_________________________6 (Especifique)

h. ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas en preparación de alimentos realizadas dentro del Establecimiento, cuenta?

(Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)

Uno ………………………………….1

Dos .………………….……………..2

Tres …..……………………………..3

Cuatro ...........………….....................4

Otro _________________________5

(Especifique)

i. ¿Qué personal del Establecimiento de Salud se hizo

cargo de la realización de sesiones demostrativas en

preparación de alimentos?


Enfermero(a) ……………………….1

Obstetra……………….……………..2

Nutricionista .………………………..3

Técnico(a) de enfermería……….....4

Asistente(a) social ……………..…….5

Agente comunal ………………….….6

Otro _________________________7

(Especifique)

j. ¿Quién financió la compra de los alimentos perecibles utilizados en las sesiones demostrativas en preparación de alimentos? (Seleccione uno o más códigos)

DIRESA/ DISA/RED/ MICRO RED..1

Establecimiento de Salud………….2

Municipalidad.……………………….3

Personal de salud.…………………...4

Participantes .………………………...5

Otro_________________________6

(Especifique)

k. ¿Se registra en la historia clínica la participación de la madre/tutor del(a) menor en sesiones demostrativas en preparación de alimentos?

(Verifique alguna historia clínica)

Sí .…………………….……………..1 No .…………………….………………2

l. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el informe de sesiones demostrativas en preparación de alimentos realizadas?

(Verifique el informe de sesiones demostrativas)

Sí ..................................................... 1 No …………………………..…………2

Pase a “f”

mes mes

VERIFIQUE PREGUNTA “b”:

Rpta. código 2 (No): pase a “m”

Rpta. código 1 (Sí): pase a “i”

mes mes

25

m. ¿El Establecimiento de Salud para el desarrollo de las sesiones demostrativas en preparación de alimentos cuenta con:


1. . Documentos y formatos (Verifique)

a. Documento Técnico de

Sesiones Demostrativas

Documento Técnico de Sesiones Demostrativas de preparación de alimentos en población materno infantil?

Sí……………….1 No………….….2

b. Formato lista de participantes

de la sesión demostrativa en preparación de alimentos

475100019096 Formato lista de participantes sesión demostrativa block x 100 hojas? Sí……………….1 No………….….2

c. Ficha de organización de la sesión demostrativa en preparación de alimentos

Ficha de organización de la sesión demostrativa en preparación de alimentos?

Sí……………….1 No………….….2

d. Ficha de control de préstamo

de materiales para la sesión demostrativa

Ficha de control de préstamo de materiales para la sesión demostrativa en preparación de alimentos?

Sí……………….1 No………….….2

2. Utensilios (Verifique)

a. Set de platos

169900180070 “04” Platos tendidos de plástico (23 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

169900180073 “12” Platos de postre de plástico (19 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 2

Set de cubiertos

169400010009 “12” Cucharas de acero inoxidable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

169400070001 “12” Tenedores de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. Set de tapers 503700100014 “10” Envases con tapa tipo taper x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. . Set de vasos de plástico “6” Vasos de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. . 1 Porta cubiertos 169900300002 “1” Porta cubiertos de plástico con tapa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

f. . 1 Tabla de picar 16940025 “1” Tabla de picar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

g. . 1 Cuchillo de cocina 16940005 “1” Cuchillo de acero inoxidable de cocina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

h. . 3 Cuchillos de mesa 169400050004 “3” Cuchillos de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

i. . 3 Jarras 169900120125 “3” Jarras de plástico x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

j. . 3 Coladores 169400290075 Colador de plástico por “3” piezas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. . Implementos para las sesiones demostrativas (Verifique)

a. Porta kit para los utensilios Porta kit para los utensilios? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 18 Mandiles “18” Delantales con pechera talla estándar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. 18 Gorros 495500010036 “18” Gorros descartables? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. 3 Secadores de vajilla “3” Secadores de vajilla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. 3 Bolsas para basura “3” Bolsas para basura? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. Material de motivación (Verifique)

a. Material con mensajes de motivación en castellano y adaptado interculturalmente

(a1) Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

(a2) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

Pase a (a2)

Pase a (a3)

26


(a3) Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

(a4) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

717300110100 (a5) “4” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm? (para carteles de motivación) (medida +5 cm o -5cm)


5. Útiles para la elaboración de material didáctico (Verifique)

a. 9 Pliegos de cartulina (medida +5 cm o -5cm)

717300110100 “5” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?

(para carteles con mensajes importantes) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm?

(para cartel de preparaciones modelo) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

717300110100 “3” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?

(para elaboración de recetas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 12 Papelógrafos 717200260002 “12” Papelógrafos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Útiles de escritorio (Verifique)

a. 1 Pliego de cartulina

(medida +5 cm o -5cm) 717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 5 Hojas de papel bond A4 717200050136 “5 Hojas” de papel bond 75 g tamaño A4? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. 1 Rollo de cinta masking tape 71030016 “1 Rollo de” cinta masking tape? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. 1 Par de tijeras “1 Par de” tijeras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. 1 Juego de plumones 716000060403 Plumón marcador de tinta al agua punta fina juego x 12 colores?


f. 20 Imperdibles 895700070001 “20” Imperdibles? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Implementos para lavado de manos (Verifique)

a. Lava manos, balde o bidón de plástico

Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

64610006 Balde de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

64610007 Bidón de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 1 Tina o batea mediana 646100080016 “1” Tina batea de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. Jabón en barra o líquido

13920010 Jabón en barra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

139000070003 “1” Jabonera de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13920010 Jabón líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. 1 Escobilla de plástico para

uñas 139000160001 “1” Escobilla de plástico para uñas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. f. 1 Toalla de mano o papel

toalla 135000370002

“1” Toalla de mano?


13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

OBSERVACIONES

Pase a (a4)

Pase a (a5)

(continuación)

a. Material con mensajes de

motivación en castellano y

adaptado

interculturalmente

27

VII. VERIFICACIÓN DIRECTA DE LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES

1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

c. Nombre y apellido del responsable de la atención:

_____________________________________________________________________________

a. 1. ¿Cuál es su profesión?


Enfermero(a).....................................1

Técnico(a) en enfemería...................2

Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

2.

2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre

control de crecimiento y desarrollo, en los

últimos 12 meses de……….. a ….....?

Sí………………………………............1

No……………..............………………2

d. Datos de la muestra

1. Total de niñas y niños a evaluar

2. Muestra de niñas y niños

e. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)

1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor

dd / mm / aa

________________________ Nº DNI o CUI

NO TIENE……………..1

4. Número de DNI de la

madre/tutor del(a) menor 5. Fecha de nacimiento

del(a) menor 6. Edad del(a) menor

7. Número de Control de Crecimiento y Desarrollo

Nº DNI

NO TIENE…………….…………….…..1

dd / mm / aa

años / meses / días ____________________

NO TIENE…………..…1

f. Tiempo de duración de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo (Utlice el cronómetro)

1. Hora de inicio de

la atención

2. Solo cuando se interrumpe la atención 3. Hora de reinicio de la

atención 4. Hora final de la atención

2.a Hora de inicio del corte 2.b Hora final del corte

hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm

a. . Evaluador Externo: ¿Se realizó atención del Control

de Crecimiento y Desarrollo durante su permanencia

en el Establecimiento de Salud?

Sí…………...1 No……………2

b. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la

atención del Control de Crecimiento y Desarrollo e

Inmunizaciones?

Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2

Pase a 2. ATENCIÓN DE

INMUNIZACIONES


Sí……1 No……2

mes mes

1

28

g. Observación de la atención del Control de Crecimiento y Desarrollo

Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE

CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:

ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN

1. Atención previa:

a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2

c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de

Identificación (CUI) Sí……………1 No………..…2

e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..…2

f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..…2

g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)

Sí……………1 No………..…2

h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí……………1 No………..…2

i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la historia clínica o en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí……………1 No………..…2

2. Funciones vitales:

a. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

d. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

3. Evaluación nutricional:

a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2

b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

f. Grafica las medidas de peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2

i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2

j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica (calcula la ganancia de peso y talla) Sí……………1 No………..…2

k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí……1 No..…2 No aplica…...3

l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3

m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño

(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, “chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3

n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño


o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3

p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño

(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí……1 No..…2 No aplica…...3

q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3

r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño

(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No aplica…....3

s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…....3

29


4. Evaluación física:

a. Realiza el examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Registra el resultado del examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño

(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño o pauta breve, según la edad del(a) menor)

Sí……1 No..…2 No aplica…...3

d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí……1 No..…2 No aplica…...3

e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3

5. Consejería, orientación y registros:

a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No aplica…...3

b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia

clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)

Sí ……1 No..…2 No aplica…….3

c. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna

prolongada) Sí……1 No..…2 No aplica…….3

d. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica

(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)

Sí……1 No..…2 No aplica….....3

e. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2

f. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..……2

g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor

(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2

h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor


i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)

menor Sí……………1 No………..…….2

j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2

k. Registra la atención en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud (SIS)

(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…......3

l. Realiza la cita para el siguiente control

(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2

m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable

en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica……..3

OBSERVACIONES

1

30

2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES


___________________________________________________________________________

3. 1. ¿Cuál es su profesión?


Enfermero(a).....................................1


Médico general.................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

4. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre

inmunizaciones, en los últimos 12 meses

de………. a ….....?

Sí……………………………..………1

No…………………………………......2






dd / mm / aa

_________________________

Nº DNI o CUI

NO TIENE………………….….1

4. Número de DNI de la madre/tutor del(a) menor

5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor

dd / mm / aa

años / meses / días Nº DNI

NO TIENE………………….….…….1

f. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones

(Utilice el cronómetro)

g. Vacuna(s) y número de dosis a administrar

1. Hora de inicio de la atención

2. Hora final de la atención

Vacuna BCG

Hepatitis B

Antipoliomielítica

Pentava lente

Neumo coco

Rotavirus Influenza SPR Antiama

rílica DPT

hh / mm

hh / mm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N°

Dosis

a. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención de

inmunizaciones durante su permanencia en el

Establecimiento de Salud?

Sí…………...1 No……………2



Inmunizaciones?

Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2


Sí……1 No……2

Pase a CAPÍTULO VIII

mes mes

31

h. Observación de la atención de inmunizaciones




1. Atención previa y orientación:

a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2

b. . Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. . Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2

d. . Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las vacunas Sí……………1 No………..…2

e. . Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2

f. . Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2

2. Administración de la vacuna:

a. Realiza el lavado de manos antes de administrar la vacuna Sí……………1 No………..…2

b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2

c. Realiza la asepsia en el área de aplicación

(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No aplica…...3

d. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud

(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2

e. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar Sí……1 No..…2 No aplica…...3

f. Desecha las jeringas en el contenedor de bioseguridad de material punzocortante Sí……………1 No………..…2

g. 9.

Elimina los desechos sólidos en depósitos designados para material contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2

h. Indica la administración de paracetamol

(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2

3. Registros:

a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2

b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2

d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2

e. Registra el procedimiento en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2

f. Registra el procedimiento en el Formato Único de Atención del Seguro Integral de Salud

(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No aplica…....3

g. Realiza la cita para el siguiente control

(anota en la historia clínica) Sí……………1 No………..…2

h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en

una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica…....3

OBSERVACIONES

1

32



_____________________________________________________________________________


(Seleccione solo un código) Enfermero(a).....................................1


Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

6.




Sí………………………………............1

No……………..............………………2






dd / mm / aa

________________________

Nº DNI o CUI






Nº DNI

NO TIENE…………….…………….…..1

dd / mm / aa

años / meses / días

____________________ NO TIENE…………..…1



la atención








Sí…………...1 No……………2



Inmunizaciones?

Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2


INMUNIZACIONES


Sí……1 No……2

mes mes

33


Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:










g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)

Sí……………1 No………..…2


i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la historia clínica o en la ficha de tamizaje de violencia y

maltrato infantil Sí……………1 No………..…2













g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los

datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2


j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica clínica (calcula la ganancia de peso y talla) Sí……………1 No………..…2



m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3


(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí……1 No..…2 No aplica…...3





r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño (a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No aplica…....3


2

34


4. . Evaluación física:

a. Realiza el examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Registra el resultado del examen físico céfalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2























menor Sí……………1 No………..…….2








OBSERVACIONES

35



___________________________________________________________________________



Enfermero(a).....................................1


Médico general.................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)



de………. a ….....?

Sí ……………………………………1

No……………………………………2






dd / mm / aa

_________________________

Nº DNI o CUI

NO TIENE………………….….1

4. Número de DNI de la madre/tutor

del(a) menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor

dd / mm / aa

años / meses / días

Nº DNI

NO TIENE………………….….…….1

f. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones

(Utilice el cronómetro)




Vacuna

BCG Hepatitis

B Antipoliomielítica

Pentava lente

Neumo coco


rílica DPT

hh / mm

hh / mm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N°

Dosis




Sí…………...1 No……………2



Inmunizaciones?

Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2


2


Sí……1 No……2

mes mes

36





















g. 9.




3. Registros:











una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica…......3

OBSERVACIONES

37



_____________________________________________________________________________



Enfermero(a).....................................1


Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

10.




Sí………………………………............1

No……………..............………………2






dd / mm / aa

________________________ Nº DNI o CUI






Nº DNI

NO TIENE…………….…………….…..1

dd / mm / aa

años / meses / días ____________________

NO TIENE…………..…1



la atención








Sí…………...1 No……………2



Inmunizaciones?

Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2


Sí……1 No……2

mes mes


INMUNIZACIONES

3

38


Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y SELECCIONE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:










g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro

(no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)

Sí……………1 No………..…2


i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la historia clínica o en la ficha de tamizaje de violencia y

maltrato infantil Sí……………1 No………..…2













g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los

datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los

datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2


j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica (calcula la ganancia de peso y talla)

Sí……………1 No………..…2



m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño








r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño

(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No aplica…....3


39


4. . Evaluación física:

a. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2























menor Sí……………1 No………..…….2








OBSERVACIONES

3

40



_________________________________________________________________________



Enfermero(a).....................................1


Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)



de………. a ….....?

Sí ……………………………………1

No……………………………………2






dd / mm / aa

_________________________

Nº DNI o CUI

NO TIENE………………….….1

4. Número de DNI de la madre/tutor

del(a) menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor

dd / mm / aa

años / meses / días Nº DNI

NO TIENE………………….….…….1

f. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones (Utilice

el cronómetro)




Vacuna BCG

Hepatitis B

Antipoliomielítica

Pentava lente

Neumo coco


rílica DPT

hh / mm

hh / mm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N°

Dosis




Sí…………...1 No……………2



Inmunizaciones?

Sí…………...…………...…………...…1 No…………...…………...……….……...…2


Sí……1 No……2


mes mes

41





















g. 9.




3. Registros:











una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No aplica…......3

OBSERVACIONES

3

42

VIII. VERIFICACIÓN TÉCNICA DE CUMPLIMIENTO DE ATENCIONES COMPLETAS EN LOS SERVICIOS DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES

1. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Evaluador Externo:

c. Fecha de verificación d. Fecha de corte (según fecha de nacimiento del(a) menor)

e. Información de la muestra de historias clínicas

a. ¿La historia clínica SIS a

verificar se encuentra en el


b. ¿La historia clínica a

verificar es estandarizada?

1. Número de ID del asegurado

2. Número de niñas y niños

menores de 12 meses que se

encuentran afiliados al SIS

3. Muestra de historias

clínicas de niñas y

niños a evaluar

Sí…………………………..1

No………………………….2

Sí…………………………..1

No………………………….2

dd / mm / aa

dd / mm / aa

Número

Nº de menores

Historia clínica

g. Controles de crecimiento y desarrollo

Registro de controles y actividades

Actividades del Control de Crecimiento y Desarrollo

Meses de edad

Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 días 15 días

Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa), código y/o número del registro de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información, digite el código que corresponda, según sea el caso.

1. Atención del Control de Crecimiento y Desarrollo

Fecha en historia clínica

F U A

Fecha en FUA

N° de FUA

Código de prestación de servicio

2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto)


F U A

Fecha en FUA

N° de FUA


Códigos de registro

No existe información….……………1 Registro con letra ilegible…………………3 Registro con fecha incompleta……..2

f. Identificación de la historia clínica y del(a) menor

1. Historia clínica seleccionada 2. Sexo del(a) menor 3. Número DNI o CUI del(a) menor 4. Fecha de nacimiento del(a) menor 5. Edad del(a) menor a la fecha de corte 6. Número DNI madre/tutor del(a) menor

Nº historia clínica

Masculino……………………..1

Femenino……………………..2

Nº DNI o CUI

dd / mm / aa

meses / días

Nº DNI

NO TIENE……………………………………1 NO TIENE……………………………………….…1

PASE A LA SIGUIENTE

HISTORIA CLÍNICA

1

43



Meses de edad

Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 días 15 días



3. Administración de micronutrientes

a. Hierro o sulfato ferroso

F U A

Fecha en FUA

N° de FUA


b. Multimicro nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).


F U A

Fecha en FUA

N° de FUA


4. Visitas domiciliarias


5. Consejería nutricional


Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses

Número de puntos graficados


6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)

No existe información….………….1 Registro con letra ilegible ….………3 Registro con fecha incompleta…...2

7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)

OBSERVACIONES

1

44

2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD

a. Registro de atenciones en inmunizaciones

ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN

Recién nacido

01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses

Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa) de las atenciones en inmunización, según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor; de encontrarse incompleta o no estar registrada la fecha, digite el código que

corresponda, según sea el caso.

1. Vacuna

Antituberculosa (BCG)

2. Vacuna contra la

Hepatitis B

3. Vacuna

Antipoliomielítica

4. Vacuna Pentavalente

5. Vacuna contra el

Neumococo

6. Vacuna contra el

Rotavirus

7. Vacuna contra la

Influenza


No existe información….…………….1 Registro con letra ilegible…….…….3 Registro con fecha incompleta……..2

OBSERVACIONES

45


Evaluador Externo:














niños a evaluar

Sí…………………………..1

No………………………….2

Sí…………………………..1

No………………………….2

dd / mm / aa

dd / mm / aa

Número

Nº de menores

Historia clínica




Meses de edad

Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 días 15 días




F U A

Fecha en FUA

N° de FUA




F U A

Fecha en FUA

N° de FUA









Nº DNI o CUI

dd / mm / aa

meses / días

Nº DNI

NO TIENE……………………………………1 NO TIENE……………………………………….…1

PASE A LA SIGUIENTE

HISTORIA CLÍNICA

2

46



Meses de edad

Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 días 15 días





F U A

Fecha en FUA

N° de FUA




F U A

Fecha en FUA

N° de FUA












OBSERVACIONES

47




Recién nacido


Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa) de las atenciones en inmunización, según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor; de encontrarse incompleta o no estar registrada la fecha, digite el código que corresponda, según sea el caso.


2. Vacuna contra la Hepatitis B



5. Vacuna contra el

Neumococo

6. Vacuna contra el

Rotavirus

7. Vacuna contra la

Influenza


No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2

OBSERVACIONES

2

48


Evaluador Externo:














niños a evaluar

Sí…………………………..1

No………………………….2

Sí…………………………..1

No………………………….2

dd / mm / aa

dd / mm / aa

Número

Nº de menores

Historia clínica




Meses de edad

Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 días 15 días




F U A

Fecha en FUA

N° de FUA




F U A

Fecha en FUA

N° de FUA









Nº DNI o CUI

dd / mm / aa

meses / días

Nº DNI

NO TIENE……………………………………1 NO TIENE……………………………………….…1

PASE A LA SIGUIENTE

HISTORIA CLÍNICA

49



Meses de edad

Recién nacido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

7 días 15 días





F U A

Fecha en FUA

N° de FUA




F U A

Fecha en FUA

N° de FUA












OBSERVACIONES

3

50




Recién nacido


Evaluador Externo: Ingrese la fecha (dd/mm/aa) de las atenciones en inmunización, según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor; de encontrarse incompleta o no estar registrada la fecha, digite el código que corresponda, según sea el caso.


2. Vacuna contra la Hepatitis B



5. Vacuna contra el

Neumococo

6. Vacuna contra el

Rotavirus

7. Vacuna contra la

Influenza


No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2

OBSERVACIONES

51

IX. RECURSOS HUMANOS

Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?

Sí ........... 1 No ............ 2

1. El Establecimiento de Salud, ¿cuántas plazas de personal profesional asistencial nombrado, personal contratado y SERUMS tiene, en cuanto a:

(verifique el registro de personal u otra fuente oficial)

TOTAL Condición laboral

Nombrados Contratados SERUMS

1. Médicos? .................................

2. Obstetras? ...............................

3. Enfermeros(as)? ......................

4. Técnicos(as) en enfermería? ..

5. Técnicos(as) en farmacia? ......

6. Técnicos(as) en laboratorio? ...

1.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí ....... 1 No…….2

OBSERVACIONES

52

A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal de enfermería en el Establecimiento de Salud………………1

N° Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) enfermeros(as) que trabajó en el Establecimiento de

Salud?

(Mes anterior)

2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de

Identidad (DNI)?

(Verifique)

(Ingrese en los recuadros

correspondientes)

3. ¿Cuál es su condición laboral?

(Mes anterior)

Nombrado ............. 1

Contratado ............ 2

SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. En el mes de………. ¿en qué

servicios o áreas ha laborado:

(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño? .... 1

Consultorio de crecimiento y

desarrollo (CRED)?......................... 2

Consultorio de vacunas? ................ 3

Promoción de la salud

(PROMSA)? ..................................... 4

Consultorio externo en atención prenatal? ......................................... 5

Consultorio externo de medicina? ........................................ 6

Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto? ......................................... 7

Emergencia general? ...................... 8

Hospitalización general?................. 9

Sala de partos? ............................. 10

Otro servicio? ________________11

(Especifique)

NINGUNO ............................................... 12


Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 4. Solo para turnos

programados (con X) en la pregunta 5

5. Las últimas dos semanas del mes anterior,

del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,

¿En qué turnos y días laboró?

(Marque “X” o “”, según corresponda)

X : Programado : No programado

Seleccione los códigos de

servicio según periodo de referencia: últimas dos

semanas del mes anterior

CRED………………….. 2

Vacunas………………. 3

PROMSA……………… 4

Consultorio externo en atención prenatal...

5

NINGUNO…………… 6

6. En el servicio o área que ha

laborado, ¿qué tipo de atención

realizó:

(Últimas dos semanas del

mes anterior)

Control de crecimiento y

desarrollo (CRED)? ......................... 1

Vacunas? ......................................... 2

Consejería en lactancia materna

exclusiva? ......................................... 3

Sesiones demostrativas en

alimentación complementaria?........ 4


lavado de manos? ........................... 5

Control prenatal? ............................. 6

Otra atención? _________________ 7

(Especifique)

Penúltima semana Última semana (Seleccione uno o más códigos)

Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código 1

NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código

__________________ __________________

2 M T

3 M

T

4 M

T

5 M

T

2 __________________ __________________

2

M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

mes

día mes día mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

53

A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.


Salud?

(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado ............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)



(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño? ......... 1


desarrollo (CRED)? .............................. 2

Consultorio de vacunas? ..................... 3


(PROMSA)? .......................................... 4

Consultorio externo en atención prenatal? .............................................. 5

Consultorio externo de medicina? ............................................. 6

Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto ? ............................................. 7

Emergencia general? ........................... 8

Hospitalización general? ...................... 9

Sala de partos? .................................. 10

Otro servicio? __________________ 11

(Especifique)

NINGUNO .................................................... 12









Seleccione los códigos de servicio según periodo de

referencia: últimas dos semanas del mes anterior

CRED………………….. 2




5




realizó:


mes anterior)


desarrollo (CRED)? ...................... 1

Vacunas? ...................................... 2


exclusiva? ...................................... 3


alimentación complementaria?..... 4


lavado de manos? ........................ 5

Control prenatal? .......................... 6

Otra atención?________________7

(Especifique)

(Seleccione uno o más códigos) Penúltima semana Última semana



__________________ __________________

2 M T

3 M

T

4 M

T

5 M

T

4

__________________ __________________

2

M T

3 M

T

4 M

T

5 M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

54

A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.


Salud?

(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado ............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)



(Mes anterior)



desarrollo (CRED)? .............................. 2



(PROMSA)? .......................................... 4

Consultorio externo en atención prenatal? .............................................. 5

Consultorio externo de medicina? ............................................. 6

Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto ? ............................................. 7


Hospitalización general? ...................... 9

Sala de partos? .................................. 10

Otro servicio? __________________ 11

(Especifique)

NINGUNO .................................................... 12











CRED………………….. 2




5




realizó:


mes anterior)


desarrollo (CRED)? ...................... 1

Vacunas? ...................................... 2


exclusiva? ...................................... 3


alimentación complementaria?..... 4


lavado de manos? ........................ 5

Control prenatal? .......................... 6

Otra atención?________________7

(Especifique)


Penúltima semana Última semana



__________________ __________________

2 M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

6

__________________ __________________

2

M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

55

B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal médico en el Establecimiento de Salud ………………1

N° Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada

uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento de Salud?

(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado............. 1

Contratado ........... 2

SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. ¿Cuál es su

especialidad?

Pediatría ................ 1

Gineco obstetricia . 2

Medicina interna .... 3

Cirugía ................... 4

Otra____________5

(Especifique)

NINGUNA .............. 6

(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-

RNE)

5. En el mes de………. ¿en

qué servicios o áreas ha

laborado:

(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño?1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................... 2 Consultorio de vacunas? ........... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................. 4 Consultorio externo en atención prenatal? ....................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................ 7 Emergencia general? ................ 8 Hospitalización general? ........... 9 Sala de partos?........................ 10

Otro servicio? _____________11 (Especifique)

NINGUNO ....................................... 12


Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.

Solo para turnos programados (con X)

en la pregunta 6.








CRED………………….. 2




5


7. En el servicio o área

que ha laborado, ¿qué tipo de atención

realizó:

(Últimas dos semanas

del mes anterior) Control de crecimiento y

desarrollo (CRED)? ............ 1

Vacunas? ............................ 2

Consejería en lactancia materna exclusiva? .............. 3


alimentación complementaria? ................ 4

Sesiones demostrativas en lavado de manos? .............. 5

Control prenatal? ............. .. 6

Otra atención? __________7 (Especifique)

Penúltima semana Última semana (Seleccione uno o más

códigos)

NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Código Cód. Turno L M M J V S D L M M J V S D Código

1 __________________

__________________

2

M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

2 __________________ __________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

56

B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.



(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. ¿Cuál es su

especialidad?

Pediatría .................. 1

Gineco obstetricia ... 2

Medicina interna ...... 3

Cirugía ..................... 4

Otra_____________ 5

(Especifique)

NINGUNA ................ 6


RNE)



laborado:

(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño?.1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................... 2 Consultorio de vacunas? ........... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................. 4 Consultorio externo en atención prenatal? ....................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................ 7 Emergencia general? ................ 8 Hospitalización general? ........... 9 Sala de partos?........................ 10

Otro servicio? _____________11 (Especifique)

NINGUNO ....................................... 12




en la pregunta 6.








CRED………………….. 2




5




realizó:




Vacunas? ............................ 2










3 __________________

__________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

4 __________________ __________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

57

B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.



(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. ¿Cuál es su

especialidad?

Pediatría .................. 1

Gineco obstetricia ... 2

Medicina interna ...... 3

Cirugía ..................... 4

Otra_____________ 5

(Especifique)

NINGUNA ................ 6


RNE)



laborado:

(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño? 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? .................... 2 Consultorio de vacunas? ............ 3 Promoción de la salud (PROMSA)? 4 Consultorio externo en atención prenatal? ...................................... 5 Consultorio externo de medicina? . 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................. 7 Emergencia general? ................. 8 Hospitalización general? ............ 9 Sala de partos?......................... 10

Otro servicio?______________11 (Especifique)

NINGUNO ........................................ 12




en la pregunta 6.








CRED………………….. 2




5




realizó:




Vacunas? ............................ 2










5 __________________

__________________

2

M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

6 __________________ __________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

mes

día mes día mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

58

C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal obstetra en el Establecimiento de Salud ………………1

N° Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud?

(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado ............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código



(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño? ................................................. 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?.......................... 2 Consultorio de vacunas? ................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ...................................... 4 Consultorio externo en atención prenatal? .......................................... 5 Consultorio externo de medicina? ......................................... 6 Sala de partos? ................................ 7 Emergencia general? ....................... 8 Hospitalización general?.................. 9 Consultorio externo en atención en Planificación familiar /consejería? . 10 Otro servicio?__________________11

(Especifique)

NINGUNO ...................................... 12



programados (con X) en la pregunta 5.








CRED………………….. 2




5




realizó:


mes anterior)


desarrollo (CRED)? ..................... 1

Vacunas? ..................................... 2


exclusiva? ..................................... 3


alimentación complementaria?.... 4


lavado de manos? ....................... 5

Control prenatal? ......................... 6

Otra atención?_______________7

(Especifique)





__________________ __________________

2 M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

2

__________________ __________________

2

M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

59

C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.


(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado ............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)



(Mes anterior)



desarrollo (CRED)?.............................. 2


Promoción de la salud (PROMSA)? ........ 4

Consultorio externo en atención

prenatal? .............................................. 5

Consultorio externo de medicina? ....... 6

Sala de partos? .................................... 7


Hospitalización general?...................... 9

Consultorio externo en atención en

Planificación familiar /consejería? ..... 10

Otro servicio?___________________11

(Especifique)

NINGUNO .......................................... 12











CRED………………….. 2




5




realizó:


mes anterior)


desarrollo (CRED)? ..................... 1

Vacunas? ..................................... 2


exclusiva? ..................................... 3




lavado de manos? ....................... 5



(Especifique)





__________________ __________________

2 M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

4

__________________ __________________

2

M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

60

C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.


(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado ............. 1


SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4

(Especifique)

(Seleccione

solo un código)



(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño? ....... 1


desarrollo (CRED)?............................ 2

Consultorio de vacunas? ................... 3

Promoción de la salud (PROMSA)? ...... 4

Consultorio externo en atención

prenatal? ............................................ 5

Consultorio externo de

medicina? ........................................... 6

Sala de partos? .................................. 7

Emergencia general? ......................... 8

Hospitalización general?.................... 9

Consultorio externo en atención en

Planificación familiar /consejería? ... 10

Otro servicio?__________________11

(Especifique)

NINGUNO ........................................ 12











CRED………………….. 2




5




realizó:


mes anterior)


desarrollo (CRED)? ..................... 1

Vacunas? ..................................... 2


exclusiva? ..................................... 3




lavado de manos? ....................... 5



(Especifique)

(Seleccione uno o más códigos) Penúltima semana Última semana



__________________ __________________

2 M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

6

__________________ __________________

2

M T

3 M

T

4 M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

61

D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal técnico en el Establecimiento de Salud ………………1

N° Ord.


uno(a) de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?

(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado............. 1


Otra ___________ 3

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. ¿Cuál es su

especialidad? Técnico en

enfermería ............... 1

Técnico en

farmacia ................... 2

Técnico en

laboratorio ............... 3

Otra_____________ 4

(Especifique)

NINGUNA ................ 5



laborado:

(Mes anterior)

Consultorio de la niña y el niño? 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? .................... 2 Consultorio de vacunas? ............ 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ................................ 4 Consultorio externo en atención prenatal? .................... 5 Consultorio externo de medicina?.................................... 6 Atención inmediata del recién nacido en sala de partos o alojamiento conjunto?................. 7 Emergencia general? ................. 8 Hospitalización general? ............ 9 Sala de partos?......................... 10 Farmacia? ................................. 11 Laboratorio? .............................. 12 Otro servicio? ______________ 13

(Especifique)

NINGUNO ......................................... 14



Solo para turnos programados (con X) en

la pregunta 6.

6.

Las últimas dos semanas del mes anterior, del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,






CRED………………….. 2




5


7. En el servicio o área que

ha laborado, ¿qué tipo de atención

realizó:



desarrollo (CRED)?. .............. .1

Vacunas? ........................... ….2

Consejería en lactancia materna exclusiva? ................... 3


alimentación complementaria? ..................... 4

Sesiones demostrativas en lavado de manos? ................... 5

Control prenatal? ................... 6

Otra atención? ___________ 7 (Especifique)




1 __________________

__________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

2 __________________ __________________

2

M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

mes

día mes día mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

62

D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.



(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado............. 1


Otra ___________ 3

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. ¿Cuál es su


enfermería ............. 1

Técnico en

farmacia ................. 2

Técnico en

laboratorio ............. 3

Otra........................ 4

(Especifique)

NINGUNA ................ 5



laborado:

(Mes anterior)


(Especifique)

NINGUNO ......................................... 14




la pregunta 6.

6.

Las últimas dos semanas del mes anterior, del lunes ……… ……… al domingo ……… ………,






CRED………………….. 2




5




realizó:


mes anterior) Control de crecimiento y

desarrollo (CRED)?. .............. .1

Vacunas? ........................... ….2

Consejería en lactancia materna exclusiva?................................. 3


alimentación complementaria?4


Control prenatal? ................. .. 6

Otra atención? ____________ 7 (Especifique)

(Seleccione uno o más

códigos) Penúltima semana Última semana


3 __________________

__________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

4 __________________ __________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

63

D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

N° Ord.



(Mes anterior)


Identidad (DNI)?

(Verifique)


correspondientes)


(Mes anterior)

Nombrado............. 1


Otra ___________ 3

(Especifique)

(Seleccione solo

un código)

4. ¿Cuál es su


enfermería ............. 1

Técnico en

farmacia ................. 2

Técnico en

laboratorio ............. 3

Otra____________ 4

(Especifique)

NINGUNA .............. 5



laborado:

(Mes anterior)


(Especifique)

NINGUNO ......................................... 14




la pregunta 6.








CRED………………….. 2




5




realizó:



desarrollo (CRED)? ................ 1

Vacunas? ................................ 2

Consejería en lactancia materna exclusiva? ................... 3


alimentación complementaria? ..................... 4


Control prenatal? ................... 6

Otra atención? ___________ 7 (Especifique)

(Seleccione uno o más

códigos)



5 __________________

__________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

6 __________________ __________________

2 M

T

3

M

T

4

M

T

5

M

T

día mes día mes

mes

Pase al ingreso

del siguiente

profesional

64

X. VERIFICACIÓN DEL REGISTRO DE INFORMACIÓN DEL PROGRAMA JUNTOS

Nombre y apellido del informante:

1. ¿Cuál es su profesión? 2. ¿Es representante o responsable del programa

JUNTOS en el Establecimiento de Salud?

Médico general ................................ 1 Enfermero(a) ................................ 3 Técnico(a) en enfermería .5

Sí…………….1 EE.SS NO PERTENECE AL PROGRAMA JUNTOS…….3

No…………….2

Obstetra ........................................... 2 Odontólogo(a) .............................. 4 Otra__________________6 (Especifique)

3.

¿El Padrón Nominado de menores de 6 años cuenta con la variable

del programa JUNTOS?

(Verifique el Padrón Nominado)

4. ¿Sabe Ud. qué corresponsabilidades (requisitos) debe cumplir

el beneficiario del programa JUNTOS?

(Acepte uno o más códigos)

Sí……………….1 No………….2 NO TIENE PADRÓN………. 3

Asistir a los controles de crecimiento y desarrollo.………… 1

Asistir a los controles prenatales ……..……………………… 2

Asistir a charlas de nutrición, salud, higiene, entre otros…… 3

Tener cocina mejorada en el hogar ……………………….… 4

Contar con baño en la casa ................................................... 5

Realizar faenas comunales en beneficio de las instituciones

de su comunidad……………………………………..........…… 6

Comprar alimentos saludables con el dinero que recibe del

programa JUNTOS …………………………………….............. 7

Asistir a la atención de vacunas….……..……………………… 8

Asistir a clases…………………………....……………………… 9

Tener Documento Nacional de Identidad (DNI)……………… 10

Otro ____________________________________________

(Especifique) 11

NO CONOCE/NO SABE ……………………………………...... 12

5.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con “Formatos de salud 02”

con información de los últimos 3 bimestres?

(Verifique los formatos)

Sí……………...1

No…………….2

6. De los “Formatos de salud 02” con información de los últimos 3

bimestres verificados en el Establecimiento de Salud

(Ingrese el número de formatos, meses y años, según el bimestre al que

pertenecen)

Bimestre Número de

formatos Meses Año

1° Bim.

2° Bim.

3° Bim.

OBSERVACIONES

3.1 ¿Cuántos menores de 36

meses registrados en el

Padrón Nominado son

beneficiarios del programa

JUNTOS?

(Registre el número total de

beneficiarios)

N° de niños

Pase a 4

CONCLUYA LA ENTREVISTA

Pase a 6

CONCLUYA LA

ENTREVISTA

65

Evaluador Externo: A continuación, ingrese la información de los “Formatos de salud 02” correspondientes al ÚLTIMO BIMESTRE (3° bimestre), encontrados en el Establecimiento de Salud.

7. Códigos de “Formatos de salud 02” 8. Número de menores

registrados

9. Número de menores según

cumplimiento de corresponsabilidades

10. Verificación de firma o sello del jefe o representante del Establecimiento de Salud

Sí No Blanco Sí…..1

No....2

F.1

-

F.2

-

F.3

-

F.4

-

F.5

-

F.6

-

F.7

-

F.8

-

F.9

-

F.10

-

F.11

-

F.12

-

F.13

-

F.14

-

F.15

-

F.16

-

F.17

-

F.18

-

F.19

-

F.20

-

F.21

-

F.22

-

F.23

-

F.24

-

F.25

-

F.26

-

F.27

-

F.28

-

F.29

-

F.30

-

66

OBSERVACIONES

67

HOJA DE CONTEO DE DATOS DEL PADRÓN NOMINADO DE LA PREGUNTA B3, SECCIÓN 1: CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, CAPÍTULO VI

PREGUNTA

AÑOS

MESES

NÚMERO DE NACIMIENTOS DE NIÑAS Y NIÑOS

2009 2010 2011 2012 2013 2014

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SET

OCT

NOV

DIC

TOTAL

PREGUNTA 3: Del Padrón Nominado de menores de 5 años:

Fuente utilizada: Padrón Nominado ...................... 1 Cuaderno de menores de 5 años .............. 3 Censo de niños ....................... 5 NO TIENE PADRÓN NOMINADO ....... 7

(Seleccione solo un código) Listado de menores de 5 años .. 2 Relación de niños de la comunidad .......... 4 Otra _____________________ 6 (Especifique)

....................................................................... ........................... _________

Mes de entrevista: Octubre : El periodo de referencia será de octubre 2009 a setiembre 2014.

Noviembre : El periodo de referencia será de noviembre 2009 a octubre 2014.

68

Calendario 2013

ENERO FEBRERO

MARZO ABRIL

L M M J V S D L M M J V S D


1 2 3 4 5 6 1 2 3

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7

7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10

4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14

14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17

11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21

21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24

18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28

28 29 30 31

25 26 27 28

25 26 27 28 29 30 31 29 30

MAYO JUNIO

JULIO AGOSTO



1 2 3 4 5 1 2

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9

8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11

13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16

15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18

20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23

22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25

27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30

29 30 31 26 27 28 29 30 31

SETIEMBRE OCTUBRE

NOVIEMBRE DICIEMBRE



30 1 1 2 3 4 5 6

1 2 3 30 31 1

2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13

4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20

11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31

25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29

Calendario 2014

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 2 3 4 5 1 2 31 1 2 1 2 3 4 5 6

6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13

13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20

20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27

27 28 29 30 31

24 25 26 27 28 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO


1 2 3 4 30 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3

5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10

12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17

19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24

26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31

SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE


1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28

29 30 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 29 30 31

El jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda la información registrada en este cuestionario ha sido recopilada por el Evaluador Externo responsable de la

ENCRED 2014, dando conformidad de la misma.

____________________________________

Sello y firma

encuesta a establecimientos de salud en … · encuesta a establecimientos de salud en la atenciÓn...

Documents