encefaliti virali elio castagnola uo malattie infettive istituto giannina gaslini genova
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encefaliti viraliElio Castagnola
UO Malattie InfettiveIstituto Giannina Gaslini
Genova
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una encefalite virale di solito rappresenta
• una complicanza rara di una infezione comune
• una presentazione “attesa” di una infezione rara o emergente
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di cosa non parleremo • pazienti immunocompromessi• forme immunomediate (ADEM)• forme croniche-tardive (PESS, BKV, JC, SV40, HIV)• malattie da prioni
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Virusche causano encefalite e loro trasmissione
trasmissione
interumana
HSV1-2, VZV, EBV. CMV, HHV6-7Enterovirus
parechovirus (specie HPeV-3)
reovirusinfluenza A e B, parainfluenza 1-3adenovirusRSVrosolia, parotite, morbilloepatite A,B,Ccoronavirus, parvovirus, rotavirusvirus BK e JC
frequente HSV1-2, rari EBV, HHV6, infrequenti altriinfrequenti (numericamente molto diffusi, per cui molti casi)frequente < 2 anni, clinicamente importante < 90 giornirarainfrequente influenza, rara parainfluenzararararafrequente parotite, infrequente morbillo,e rosoliarararararare
trasmessi da zanzare o zecche
spesso a distribuzione geografica
frequenza a seconda delle zone
trasmessi da
mammiferi
rabbia (distribuzione geografica)herpes B (herpes simiae)coriomeningite linfocitaria (roditori domestici)stomatite vescicolaremorbillo equino e Nipha
vaiolo delle scimmie
frequenterarainfrequente
rararararara
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epidemiologia in base a specifici fattori di rischio
agammaglobulinemia enterovirus
neonato HSV1-2 (peripartum), CMV, rosolia, VZV (materna peripartum)
altre età pediatriche parechovirus, enterovirus, arbovirus, morbillo, influenza
contatto con anìmali
uccelli: enterovirusroditori domestici: coriomeningite linfocitaria, arbovirusroditori selvatici pipistrelli, cani, gatti: rabbia (distribuzione geografica)cavalli: arbovirus
immunocompromessi HHV6, CMV, VZV, JCV, West-Nile, EBV (XLP, PTLD), (HIV)
latte non pastorizzato arbovirus (tickborne encephalitis)
vettori zecche arbovirus (tickborne encephalitis)zanzare arbovirus (West-Nile, Chikungunya)
attività ricreative
nuoto in piscina: enteroviruscamping: forme da vettoriviaggi: secondo la geografia e la stagione (Europa-Italia: West-Nile, tickborn [Toscana])
stagione tarda estate, autunno: enterovirus, agenti trasmessi da vettoriinverno: influenza, virus respiratori
aree geografiche specifiche
anamnesi su recenti viaggi all’esteroalcune encefaliti con “geografia particolare” sono descritte anche in Italia: virus Chikungunya nord-est, virus Toscana, West Nile
vaccinazione post vaccinale:ADEMsoggetti non vaccinati: morbillo, VZV, parotite, polio, rosolia
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A questo proposito ricordiamoci che
Morbillo ECDC encefalite ≃1/1000 casi (10/10427, 2011-2012)
Varicella: oltre alla forma neonatale da varicella materna, encefalite o ictus?
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aspetti clinici
• le manifestazioni cliniche dell’encefalite sono estremamente variabili e possono riflettere la gravità e la specifica area di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, oltre che la specificità delle lesioni indotte dai songoli patogeni
• spesso però l’esordio è aspecifico con febbre, cefalea, lamenti (nei più piccoli), disturbi addominali, nausea, vomito, possibili segni respiratori
• possibile anche esordio senza febbre e con modifiche del comportamento
• in anamnesi sempre valutare storia vaccinale e di viaggi ed eventuali contatti con animali
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aspetti clinici “più specifici” (che però variano anche con l’età…)alterazione dello stato di coscienza
da infezione corticale o edema reattivo
alterazioni del comportamento o della personalità
segni neurologici focali
fattore prognostico sfavorevole
emiparesi, difetti dei nervi cranici, disturbi del movimento (atassia, parkinsonismo)
coma e alterazioni del respiro in caso di localizzazione a livello del tronco encefalico
crisi epilettiche (diffuse o focalizzate)
fattore prognostico sfavorevole in caso di convulsioni multiple
convulsioni “focali”
segni di “meningite”
(anche età specifici: fontanella)
segni specifici di alcune infezioni (esempi)
rash cutanei (varicella, morbillo, West Nile, Chikungunya)
paralisi flaccide (West Nile, Chikungunya)
diarrea (enterovirus)
polmonite (adenovirus)
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esami da effettuare nelle fasi iniziali di gestione di una (possibile) encefalite
esami generali
• emocromo con formula• funzione epatica e renale• glicemia• radiografia del torace• valutazione oftalmologica (fundus)
rachicentesi
• (pressione) aspetto (limpido acqua di rocca, “gin clear”)
• cellule (5-1000/mmc) con conta differenziale, (linfociti) proteine (0.5 1 g/l), glucosio (normale rispetto a glicemia)
• colture batteriche• biologia molecolare per enterovirus, HSV, Wst Nile, VZV,
EBV, CMV, etc• altri virus in base a clinica e condizioni di rischio
(immunocompromessi)• valutare colture per mycobatteri (biologia molecolare spesso
poco sensibile) e miceti
altre ricerche
• sierologia sempre e comunque “ritardata”: 2 sieri a distanza di 2 settimane per conferma: arbovirus (stagionale), EBV, HIV
• biologia molecolare su secrezioni respiratorie o su feci per enterovirus, morbillo, influenza (stagionale)
neuro-imaging
• TC (prima di una rachicentesi per valutare rischio incuneamento? Sempre in caso di Glasgow coma scale < 12 o in riduzione, comparsa di nuove convulsioni o segni neurologici focali edema della papilla (?) immunocompromissione)
• RMN• EEG
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esami per la diagnosi eziologica di alcune encefaliti virali
virus tecnica campione
HSV 1 e 2 PCR liquor
enterovirus (non polio) PCR liquor
parechovirus PCR liquor
West Nile virussierologia IgM (possono persistere > 6 mesi, possibili falsi positivi)
PCRliquor e/o siero
VZV PCRIgM e IgG
liquoe e/o siero
CMV PCRIGM e IgG
siero e/o liquor
EBV PCRVCA IgM e IgG EBNA
liquor e/o siero
HHV6 PCR liquor
adenovirus PCRsecrezioni
respiratorie, liquor o plasma
influenza PCRsecrezioni
respiratorie
morbillo IgM e IgGPCR
liquor e/o sierotampone faringeo
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possibili terapie
adenovirus solo supporto
arbovirusencefalite da zecche
(tickborn)solo supporto
West-Nile supporto (provata ribavirina, ma non raccomandata)
CMV ganciclovir, foscarnet
EBV steroidi
HSV 1-2 acyclovir
HHV6 ganciclovir, foscarnet in immunocompromessi. nel soggetto normale valutare la situazione…
VZV acyclovir, ganciclovirsteroidi
influenza oseltamivir
JC virus modifica immunosoppressione
morbillo ribavirina ? (intratecale per PESS?)
parotite, rosolia supporto
rabbia supporto, profilassi post-esposizione
iniziare acyclovir in tutti i casi di sospetta encefalite, in attesa dei risultato degli esami, sospendere se bassa
probabilità di encefalite da HSV e se biologia molecolare negativa dopo > 72 ore
dall’inizio dei sintomicontroverso l’uso di steroidi…
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…non sono Capri, ma il paesaggio non è comunque male… grazie per l’attenzione
questo vedevo dalla finestra del posto dove
sono cresciuto
questo vedo dalla finestra del posto dove
lavoro