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Figura de H Univ Getafe Rehabilitación Cardiaca Entrenamiento

en

Isquemia

Dr. Manuel Abeytua Jiménez Rehabilitación Cardiaca Servicio de Cardiología.

14 Curso Teórico Práctico

SORECAR 2015

26 – 27 /febrero.

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=Hospital+G+Univ+greg+mara%C3%B1on+madrid+Foto&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.madrid.org/hospitalgregoriomaranon/&ei=EkPqVP3mJsqBU_SvgvAM&bvm=bv.86475890,d.d24&psig=AFQjCNHWSCD_xO-TZERo1mItK4X6F3z2mw&ust=1424724511677778

Rehabilitación Cardiaca

El ejercicio físico per se o mediante la inducción

de precondicionamiento isquémico (PI) genera adaptaciones moleculares citoprotectoras,

y mitiga casi todos los mecanismos fisiopatológicos del daño por isquemia/reperfusión (IR).

Lee Y. Circulation. 2009;120:S533. Ejercicio protege sarcolema y mitocondria. Kloner RA. Circulation. 2009;119:776-8.

Domenech RJ. Circulation. 2006;113:e1-3.

Ejercicio físico como Precondicionamiento Isquémico

En modelo animal, se ha comprobado que el ejercicio físico protege al cardiomiocito del estrés oxidativo que genera la Isq/Rep.

Para lograr los efectos cardioprotectores mediante el ejercicio físico:

Duración de una sesión de ejercicio debe ser al menos de 60 min, con frecuencia cardiaca de entrenamiento del 75% del consumo pico de oxígeno.

Ascençao A. TT J Cardiol. 2007;117:16-30.


La American Heart Association (AHA)

reconoce el Prec Isq inducido por el ejercicio como un mecanismo cardioprotector potente, de utilidad en los programas de RC en pacientes con enfermedad coronaria avanzada. La realización de ejercicios a umbrales isquémicos: - incrementa la tolerancia miocárdica al estrés isquémico prolongado y - al riesgo de sufrir taquiarritmias ventriculares letales.

Leon A. Circulation. 2005;111:369-76. Juan A. Álvarez-Gómez Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(E):45-49

Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pac. coronarios con Depresión del “ST”

Frec Card Inicial

Frec Card Post 12 Meses

TAS Inicial TAS Post 12 M

D. Prod Inicial

D. Prod Post

Ejercicio 119 138* 164 173 19.6 24.**

Control 125 119 164 154 20.7 18.6

* p< 0.01 ** p< 0.001

Inicio de descenso del “ST”

Nº = 18 pac ( 8 fueron controles sin ejercicio).

Entrenamiento = 12 meses.

Ehsani Alí A. Circulation 1981:64:1116-24.


20’ por encima del umbral isquémico


Entrenamiento Sesión única

Juneau. Can J cardiol. 2.009:102: e338.41..

No hubo cambios en CK CPK-MB Ni Troponina

Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento

FCE = 10% por debajo del DP de comienzo de la isquemia

Basados en la ergometría con Isquemia.

• Basados en la ergometría con VO2.

Con el aplanamiento o caída del pulso de O2


FCE = % de FCr + Frec card basal

Basados en la ergometría con VO2.


Frecuencia card de reserva (FCr ) = Frc Card de Isquemia– Frec Card basal

Según fórmula de Karvonen:

Basados en la ergometría sin VO2.

Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia

Con angina de pecho

resistente a tratamiento médico

Tipo de pacientes

Isquemia demostrada en test de esfuerzo

ECO de Esfuerzo

o SPECT Isquemia (+)

Trat. farmacológico optimizado Beta bloqueantes, IECA, Ivabradina si frec cad ≥ 65 plm Ranolazina Ant del calcio, Control de TA


Pacientes tratados 8 En trat. 3

Complicaciones EV 1 hipotensión.


Caso Clínico 69 años, varón FR: HTA, DM-II; dislipemia, obesidad, exfumador 1998: Angina de esfuerzo DA y Cd: revasc percutánea 2000: IAM inferior. Enf de 3 vasos stent (rev compl.) 2009: CCV a DA (AMI) y M1 e IVP (v. safena) FE = 40-45% 2012 /Octubre: angina de esfuerzo III/IV.


Caso Clínico Ergometría:

(+) con del ST 1 mm a los 4 minutos a 94 lpm; TAS = 150/90 DP = 14.100

CORONARIOGRAFÍA:

Tronco: lesión severa distal, bifurcada. DA: Lesión severa seg medio. Tras injerto ami, vaso fino y lesiones difusas. Cx: Lesión moderada ostial. M3 con lesión moderada. Injerto a M2, con lesión distal moderada. CD: Dominante, ocluida en segmento proximal injerto bien funcionante. IVP con enf difusa.


Caso Clínico ECOCARDIOGRAMA BASAL:

FE= 45% Aquinesia apical Hipoquinesia: inferior (segm medio y distal) lateral inferior septo inferior (distal)

ECO/ESFUERZO: (12/11/12)

Disquinesia apical Aquinesia: anterior, lateral y septo anterior (segm medios y distales FE = 30%

• Caso ClínicoCaso Clínico


Ejercicio programado en pacientes con Isquemia

Tratamiento previo:

Adiro /24 H

Carvedilol 25 mg/8 H

Lisinopril 20 mg/24 H

Amlodipino 5 mg/ 24 H Atorvastatina 80 mg/ 24 H

Sitagliptina + Metformina 100/12 H.

Pantoprazol 40 mg/ 24 Horas

ECG Basal

Comienzo de Isquemia

23´58´´ Tras comienzo entrenamiento

1 Minuto de Isquemia Con Entrenamiento

1 Minuto Post Entrenamiento

3 Minutos Post Entrenamiento



Caso Clínico Ergometría: (11-4-13)

(+) con del ST 1 mm a los 6 minutos a 108 lpm; Pre RC: 94 TAS = 160/90 150/90 DP = 17.680 14.100

ECO/ESFUERZO: (11-4-13)

Aquinesia de ½ distal del septo apical. Cara anterior, lateral y septo anterior y 1/3 distal de todas las caras. Mejora la contracción en ½ basal de Caras inferior y lateral inferior

ECO Basal: Hipoquinesia global.

R Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia

Mejoría clínica (pasó de Clase Funcional III II). Tuvo retraso en el comienzo de la isquemia. La func. ventricular mejoró al esfuerzo tras la RC.

El paciente Presentó:


Eco/Esfuerzo en los 8 pacientes estudiados

Positividad para Isquemia

(+) (-) igual Mejor peor

Pre - R. C. 8 0 - - -

Post - R. C 6 2 2 4 0

1 Enf Cor 1 Ang. microvascular

13:06

13:45

13:07

12:59 12,37


Se precisa estudio aleatorizado y multicéntrico: a) demostrar superioridad Clínica. b) probar posible mejoría de la función ventricular.

Rehabilitación Cardiaca Programas de Entrenamiento

VO2 teórico:Asumimos que el 75% de la frec card alcanzada está en el umbral

aerobio El 85 % entre los 2 umbrales aeróbico y anaeróbico. La medida de ác láctico es necesario para umbrales aeróbico y anaeróbico Ventajas VO2 real: Con consumo de gases tenemos los umbrales ventilatorios VT1 y Si no se alcanza el máximo VO2, tenemos el pico VO2, = frec card máxima

alcanzada Habitualmente tenemos el umbral aerobio: lo real de lo teórico que hacemos 3´: llega al equilibrio de las variables resp, cardiaca y mebólica de ese estadío. Umbral aeró El pulso de O2 nos correlaciona con el vol sistólico Equivalentes de O2 y de CO2: VEquivalente de O2: Ventilación de O2 que debemos mover para consumir 1 ml O2

ó eliminar 1 ml de CO2

Ivabradina Pac con Insuf. CV sistólica sintomática y FE ≤

35%, ingresados en el último año, tratados con BB y frec card ≥ 70 lat/min.

Estudio randomizado, doble ciego, a 6.558 pac a ivabr hasta 7,5 mg/12 H vs placebo. (Est SHIFT)

1er end point: muerte CV u hospitalización por insuf card.

Seguimiento = 22.9 meses Resultados: Ivabradina redujo el 1er end point Ivabradina redujo la Frec card 14, 8 lpm ( p<

0.001) The Lancet, 2010;376:875-885

F A : Nuevos anticoagulantes orales

Inhibidores de factor Xa

Rivaroxabán: 20 mg/24 h. vs warfarina (INR 2-3)

Estudio AF Rocket: 14.264 pac. 1er end point: toda causa de ACV

Rivaroxabán:

Apixabán ( estudio Aristotle) 5 mg/12 h.

Betrixabán ( estudio Explora Xa) 40, 60 u 80 mg/24 h.

No fue inferor a warfarina en el 1er end point. Tuvieron similares hemorr mayores y menores . Tuvo menos hemorragias intracraneales mortales (p = 0.003). Tuvo menos hemorragias mortales (p = 0.019) NEJM 2011;365:883-891.

Hemorr mayores 31% Embolias o ACV 21% Mortalidad 11%. (2,5 mg si > 80 años ó < 60 Kg)

Nuevos anticoagulantes orales

Inhibidores directos de la Trombina

Dabigatrán: (estudio RE-LY) nº pac = 18.113

Dosis: 110 y 150 mg/12 h.

Dispepsia dabigatrán/warfarina = (11,8 y 11,3/5,8 %)

Simelagatrán

Edoxabán

ACV y embolia sistémica. Hemorragia intracraneal

% AntVit A

RR NNT

Muerte 5,61 6,02 0,83-0,96 224

Muerte CV

3,45 3,65 0,82-0,98 500

ACV 2,4 3,13 0,7-0,86 137

Hemorr grave

0,72-1,02 p = ns

Hemorr Intracr

0,39-0,56

meta-análisis 12 estudios

(3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán),

Nº = 54.875 pacientes. NACOs = 30.584 ; Antag vit K = 23.531

Oct/2012

El meta-análisis incluye 12 estudios (3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán),

Nº = 54.875 pacientes. : • La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con NOACs y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0,83-0,96; NNT = 224). • La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con NOACs y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0.82-0.98; NNT = 500). • ACV ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con NOACs y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,77, IC 95%, 0,70-0,86; NNT = 137).

Los NOACS mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave (RR 0,86, IC 95%, 0,72-1,02), con una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,46, IC 95%, 0,39 a 0,56). La “tendencia” mencionada de reducción de hemorragia grave, aunque importante, no es estadísticamente significativa. • No hay diferencia en infarto de miocardio. Los investigadores comentan que la relación coste-eficacia de estos nuevos fármacos aún no está clara y esta falta de claridad existe, en parte, porque los beneficios observados en los ensayos individuales para los end-point importantes (como mortalidad total o mortalidad vascular), son pequeños y con frecuencia sin diferencias estadísticamente significativas entre los NOACs y la warfarina. Los investigadores también destacan varios puntos fuertes y limitaciones del meta-análisis. Concluyen que, si bien este metaanálisis muestra que los NOACs están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; CRT-D = cardiac resynchronization therapy defibrillator; CRT-P = cardiac resynchronization therapy pacemaker; H-ISDN = hydralazine and isosorbide dinitrate; HR = heart rate; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LBBB = left bundle branch block; LVAD = left ventricular assist device; LVEF = left ventricular ejection fraction; MR antagonist = mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA = New York Heart Association. a Diuretics may be used as needed to relieve the signs and symptoms of congestion (see Section 7.5) but they have not been shown to reduce hospitalization or death. b Should be titrated to evidence-based dose or maximum tolerated dose below the evidence-based dose. c Asymptomatic patients with an LVEF ≤35% and a history of myocardial infarction should be considered for an ICD. d If mineralocorticoid receptor antagonist not tolerated, an ARB may be added to an ACE inhibitor as an alternative. e European Medicines Agency has approved ivabradine for use in patients with a heart rate ≥75 b.p.m. May also be considered in patients with a contraindication to a beta-blocker or beta-blocker intolerance. f See Section 9.2 for details—indication differs according to heart rhythm, NYHA class, QRS duration, QRS morphology and LVEF. g Not indicated in NYHA class IV. h Digoxin may be used earlier to control the ventricular rate in patients with atrial fibrillation—usually in conjunction with a beta-blocker. i The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate may also be considered earlier in patients unable to tolerate an ACE inhibitor or an ARB. Figure 2 Treatment options for patients with chronic symptomatic systolic heart failure (NYHA functional class II–IV).

R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Complicaciones

Prevención Monitorización

Personal adecuado.

Muerte SCA Arritmias ventriculares ACV EAP Embolia de pulmón Síncope.

Angina de pecho Síntomas de Insuf card HTA Taquicardia Disnea no justificada Arritmias Mareo Hipoglucemia

Mayores Menores

Parada cardiaca = 1/ 111.996 pac/hora de ejercicio Van Camp SP. JAMA 1986;256:1160-63

Poner resultado de nuestro estudio en Insuf card

EuroPrevent 2006

R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo

Clasificación Incompleta. Edad

Valvulopatías

Arritmias auriculares

Otras patologías cardiacas

Extensión de la enf coronaria

Evolución de la enf coronaria

Estabilidad psíquica

Otras enfermedades

Edad

Valvulopatías


No valora el IAM





Otras enfermedades


Clasificación Incompleta.

Edad

Valvulopatías


No valora el IAM





Otras enfermedades

Score



Ejemplo: Frec Card de Isquemia = 110 lpm Frec Card Basal = 60 lpm FCr = 50 lpm ( aplicaremos el 50% de la FCr) FCE = 25 + 50 = 75 lpm





Clasificación según criterios de riesgo

Situación clínica (ergometría)

Deterioro de función ventricular

Arritmias ventriculares malignas

Art coronarias no revascularizadas

Según las recomendaciones de: American Association of CV and Pulmonary Rehabilitation (1995)

Entrenamiento Interválico

en

Insuficiencia Cardiaca

Con Fuerza, nº = 14 Sin Fuerza, nº = 14

Nº = 28 pacientes FE = 37± 12%

Entrenamiento = 3 meses 3 veces / semana

Randomizados

40 min Entr Interválico 20 min Entr Interválico

20 min Entr Fuerza

+

Cuádriceps Manos

Hombro Bíceps braquial.

Normandin, Meyer et al. J Card Fall, 2011;17:585-691

Rehabilitación Cardiaca.

Entrenamiento Interválico.

Insuficiencia Cardiaca.

Entrenamiento en Isquemia.

Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

30 / Mayo /2013 Dr. Manuel Abeytua

Servicio de Cardiología Unidad de Rehabilitación Cardíaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Hospital Clínico

Salamanca.

Organigrama, Objetivos y Protocolos

en Rehabilitación Cardiaca.

Dr. Manuel Abeytua Jiménez Hospital Gregorio Marañón. 19 de Febrero 2015

Entrenamiento Continuo en RC:

Su eficacia está probada en numerosos estudios En cuanto a seguridad y reducción de mortalidad

Metaanálisis , 32 rand contr trials 8.440 pat. Jolliffe et al. (2001) Exercise–based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001800 .

Guía de estos datos: Interval training:

Eur J Appl Physiol 2011:111;579-89

27%


Repetidas bouts de Corta Duración

aerobio y anaerobio


Empleado en atletas para superar marcas

Requiriendo Alto nivel de

entrenamiento

aerobio y anaerobio


Alternan

Ejercicio de alta intensidad

Tiempo breve: 2 – 5 minutos

Repetidos

≥ 75% VO2 max/pico

Percepción ejercicio > 15

Moderada intensidad

10 seg

25 Watios

Protocolo “steep ramp test” que incrementa la resistencia de 25 watios/10 segundos en un cicloergómetro hasta la fatiga del paciente. El entrenamiento será del 50 a 75% de la máxima carga durante 15 a 60 segundos, seguidos de 60 segundos de recuperación con 10 watios. Este ciclo se repite unas 10 veces.


Entrenamiento Interválico Estudios randomizados y controlados

Rognmo. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:216-22

Warburton et al. Am J Cardiol. 2005;95:1080-8. (Enf cor)

Nilsson et al. Am J Cardiol . 2008;102:1361-65. (Insf card) Nº = 80

Wisloff et al. Circulation . 2007;115:3086-3094. (Insf card)

Normandin et al. Can J Cardiol. 2012;Vol xx . (Insf card) Nº = 20

Nº = 14

Nº = 27

Nº = 21

Munk et al. Am H journal. 2009;158:734-41 (Post stent) Nº = 40

EC

Pac. con enfer Coronaria

Entren Moderad

Entr Intenso Pulso O2

Post (ml lat)

VO2

en VT1

Entren Intervál Nº = 7

40% del VO2 pico

2 min (7 veces) 2 sesiones/sem superv

3 sesiones/sem No super

90% del VO2 pico

2 min (7 veces)

19

29

Entren Moder. Intensid

Nº = 7

65% del VO2 pico 30 min

2 sesiones/sem superv 3 sesiones/sem No super

----

17

23

Warburton et al. Am J Cardiol. 2005;95:1080-84

Randomized controlled trials


P< 0.05 P< 0.05


Entren Moderad

Entr Intenso VO2 pico

Post


Nº = 10

VO2 pico

50-60% 3 min (4 veces)

3 sesiones/semana

VO2 pico

80-90% 4 min (4 veces)

37,8

Entrenamiento Moder. Inten

Nº = 8

VO2 pico

50-65% 41 min

3 sesiones/semana

----

34,8

Rognmo et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:216-22



p= 0.011

El VO2 pico durante una ergoespirometría máxima,

limitada por síntomas:

Es el método más objetivo para conocer

la capacidad de ejercicio

en pacientes con insuficiencia cardiaca.

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management

of chronic heart failure in the adult: a report of the

American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines correction appears in

J Am Coll Cardiol. 2006;47:1503–1505].

ACC/AHA Recomendación Clase IIa.

Nivel de evidencia: B.

Appendix 2

Prognostic and Diagnostic

stratification for Patients With Heart Failure

EACPR/AHA Scientific Statement. Circulation. 2012;126:2261-2274.

Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific

Patient Populations

http://www.americanheart.org/

Appendix 2

Prognostic and Diagnostic

stratification for Patients With Heart Failure

EACPR/AHA Scientific Statement. Circulation. 2012;126:2261-2274.


Patient Populations

Marco Guazzi et al. Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations.

Circulation. 2012;126:2261-2274.


Fármacos en Prevención Secundaria Insuficiencia Cardiaca-

Ivabradina (ESC Guidelines Heart failure 2012)

Inhibe canales If del nodo sinusal. Ralentiza el nodo sinusal. Estudio SHIFT. nº = 6.588 pac. Seguim = 23 meses. NYHA = II-IV; FE≤ 35% Ritmo sin ≥ 70 lpm

Hospitalización + mortalidad 18% (p<0.0001) (en Hospitaliz)

Eventos en 23 meses, NNT = 24. (number needed to treat) Clase funcional y Calidad de vida. Recomendación Clase IIa; nivel de evidencia = B.

Resultados:

Fármacos en Prevención Secundaria

Trat. Antiangina de pecho:

Antiagregantes: Ác ac salicílico / (Clopidogrel, prasugrel, Ticagrelor) Hipolipemiantes: Estatinas, / Ezetimiba /, Fibratos. Inhibidores Sistema Renina/Angiotensina: IECA / ARA II. β Bloqueantes.

β Bloqueantes Ant del calcio ------------------ Ranolazina Ivabradina Nitratos

Fármacos en Prevención Secundaria Angina estable

Ranolazina

Inhibe las corriente tardía del Na+ la sobrecarga intracel de Ca

No afecta PR ni QRS. Control de QT. No afecta la Frecuencia cardiaca ni TA. Dosis: 375 mg/12 h y óptimo, 750 mg/12 h.

Mejoría de la angina estable (TIMI 36, ERICA)

En diabéticos, mejoría en glucemia basal y HbA1C (TIMI 36, CARISA)

Efectos.-

MERLIN TIMI 36. JACC 2009;53:1510-16 ERICA. JACC 2006;48:566–75 JAMA 2004;291:309–16.

Guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de la angina estable

Indicada en angina estable como tratamiento complementario que no se controlan con los tratamientos de primera elección.


Indicados desde 2005 (1) Indicación Clase I en 2009 (2) 2011: No indicados como clase (3) Sí precisan evidencia Bisoprolol, carvedilol o metoprolol (liberación sostenida)

(1) JACC. 2005;46:1144-78. (2) JACC. 2009;54:2464 y JACC 2009;53:e1-90. (3) JACC. 2012;59:1812-32.

β Bloqueantes (Guías AHA/ACC)


Indicados como terapia Disfunción de VI

(1) JACC. 2005;46:1144-78. (2) JACC. 2009;54:2464 y JACC 2009;53:e1-90. (3) JACC. 2012;59:1812-32.

ACE Inhibidores / ARA II

Guías AHA/ACC ESC 2012

< 65 años

≥ 65 años

< 65 años

≥ 65 años

Activo Sedentario Activo Sedentario

VO2 pico < 10

ó

< 300 en T 6 min

Entr Continuo

Entr Respir

E Resistencia

E Interv Suave

Entr Continuo

Entr Respir

E Resistencia

E Interv Suave

Entr Continuo

Entr Respir

E Resistencia

E Interv Suave

Entr Continuo

Entr Respir

No

E Interv Suave

VO2 pico = 10-18

ó

300-450 en T 6 min

Entr Continuo

Entr Respir

E Resistencia

E Interv Moder

Entr Continuo

Entr Respir

E Resistencia

E Interv Moder

Entr Continuo

Entr Respir

E Resistencia

E Interv Moder

Entr Continuo

Entr Respir

No

E Interv Suave

VO2 pico > 18

ó

> 450 en T 6 min

Entr Continuo

Entr Respir *

E Resistencia

E Interv Fuerte

Entr Continuo

Entr Respir *

E Resistencia

E Interv Fuerte

Entr Continuo

Entr Respir *

E Resistencia

E Interv Fuerte

Entr Continuo

Entr Respir *

E Resistencia

E Interv Fuerte

E = Entrenamiento; Entr = Entrenamiento; Entr Respir = Entrenamiento respiratorio; E Interv = Entrenamiento interválico; Moder = Moderado; * = musculos respiratorios débiles

2011:Consensus document of the Heart Failure Assoc and Eur Assoc CV prevention and rehabilitation

Eur Journal Heart failure 2011;13:347-357

Dr. Manuel Abeytua

Tipos Especiales de Entrenamiento Ambulante Interválico Isquemia


FCE 1er mes = 75 % de la Fr Card de comienzo de la Isquemia

Valoración subjetiva del esfuerzo: Börg

FCE posteriormente = 85 % de la Fr Card de comienzo d e la Isquemia





Basados en la ergometría con VO2.




Basados en la ergometría sin VO2.

EACPR/AHA Scientific Statement . Circulation. 2012;126:2261-2274.


Patient Populations (Suspected Myocardial Ischemia)

Appendix 7

Diagnostic Stratification for Patients

With Suspected Myocardial Ischemia

EACPR/AHA Scientific Statement


Patient Populations


Circulation. 2012;126:2261-2274.



Frec Card Inicial

Frec Card Post 12 M

TAS Inicial TAS Post 12 M

D. Prod Inicial

D. Prod Post

Ejercicio 119 138* 164 173 19.6 24.**

Control 125 119 164 154 20.7 18.6

* p< 0.01 ** p< 0.001

Inicio de descenso del “ST”


Entrenamiento = 12 meses.

Ehsani Alí A. Circulation 1981:64:1116-24.


El ejercicio físico per se o mediante la inducción

de precondicionamiento isquémico (PI) genera adaptaciones moleculares citoprotectoras,

y mitiga casi todos los mecanismos fisiopatológicos del daño por isquemia/reperfusión (IR).

Lee Y. Circulation. 2009;120:S533. Ejercicio protege sarcolema y mitocondria. Kloner RA. Circulation. 2009;119:776-8.

Domenech RJ. Circulation. 2006;113:e1-3.


En modelo animal, se ha comprobado que el ejercicio físico protege al cardiomiocito del estrés oxidativo que genera la Isq/Rep.

Para lograr los efectos cardioprotectores mediante el ejercicio físico:

Duración de una sesión de ejercicio debe ser al menos de 60 min, con frecuencia cardiaca de entrenamiento del 75% del consumo pico de oxígeno.

Ascençao A. TT J Cardiol. 2007;117:16-30.


La American Heart Association (AHA)

reconoce el Prec Isq inducido por el ejercicio como un mecanismo cardioprotector potente, de utilidad en los programas de RC en pacientes con enfermedad coronaria avanzada. La realización de ejercicios a umbrales isquémicos, incrementa la tolerabilidad miocárdica al estrés isquémico prolongado y al riesgo de sufrir taquiarritmias ventriculares letales.

Leon A. Circulation. 2005;111:369-76. Juan A. Álvarez-Gómez Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(E):45-49


Con angina de pecho

resistente a tratamiento médico

Tipo de pacientes

Isquemia demostrada en test de esfuerzo

ECO de Esfuerzo

o SPECT Isquemia (+)

Trat. farmacológico optimizado Beta bloqueantes, IECA, Ivabradina si frec cad ≥ 70 plm Ranolazina Ant del calcio, Control de TA


Pacientes tratados 8 En trat. 3

Complicaciones EV 1 hipotensión.


Caso Clínico 69 años, varón FR: HTA, DM-II; dislipemia, obesidad, exfumador 1998: Angina de esfuerzo DA y Cd: revasc percutánea 2000: IAM inferior. Enf de 3 vasos stent (rev compl.) 2009: CCV a DA (AMI) y M1 e IVP (v. safena) FE = 40-45% 2012 /Octubre: angina de esfuerzo.


Caso Clínico Ergometría:

(+) con del ST 1 mm a los 4 minutos a 94 lpm; TAS = 150/90 DP = 14.100

CORONARIOGRAFÍA:

Tronco: lesión severa distal, bifurcada. DA: Lesión severa seg medio. Tras injerto ami, vaso fino y lesiones difusas. Cx: Lesión moderada ostial. M3 con lesión moderada. Injerto a M2, con lesión distal moderada. CD: Dominante, ocluida en segmento proximal injerto bien funcionante. IVP con enf difusa.


Caso Clínico ECOCARDIOGRAMA BASAL:

FE= 45% Aquinesia apical Hipoquinesia: inferior (segm medio y distal) lateral inferior septo inferior (distal)

ECO/ESFUERZO: (12/11/12)

Disquinesia apical Aquinesia: anterior, lateral y septo anterior (segm medios y distales FE = 30%

• Caso ClínicoCaso Clínico


Ejercicio programado en pacientes con Isquemia

Tratamiento previo: Adiro /24 H Prasugrel /12 H Carvedilol 25 mg/8 H Lisinopril 20 mg/24 H Amlodipino 5 mg/ 24 H Atorvastatina 80 mg/ 24 H Sitagliptina + Metformina 100/12 H. Pantoprazol 40 mg/ 24 Horas Se le añadió Ranolazina 750/ 12 Horas.

ECG Basal

Comienzo de Isquemia

23´58´´ Tras comienzo entrenamiento

1 Minuto de Isquemia Con Entrenamiento

1 Minuto Post Entrenamiento


Caso Clínico Ergometría: (11-4-13)

(+) con del ST 1 mm a los 6 minutos a 108 lpm; Pre RC: 94 TAS = 160/90 150/90 DP = 17.680 14.100

ECO/ESFUERZO: (11-4-13)

Aquinesia de ½ distal del septo apical. Cara anterior, lateral y septo anterior y 1/3 distal de todas las caras. Mejora la contracción en ½ basal de Caras inferior y lateral inferior

ECO Basal: Hipoquinesia global.


Mejoría clínica (pasó de Clase Funcional III II). Tuvo retraso en el comienzo de la isquemia. La func ventricular mejoró al esfuerzo tras la RC.

El paciente Presentó: