ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

1

Empyema Thoracis

Pleural cavity structure and function

โดยปกต pleural cavity หรอชองเยอหมปอดจะมความกวางประมาณ 10-30 ไมครอน จะเปนชองทแยกผนงทรวงอก (thoracic wall) ออกจากเนอปอด (lung) ภายใน pleural cavity จะถกบดวยเยอบางๆ ซงเปน connective tissue ของ collagen ทเกาะกนอยางหลวมๆ และ mesothelial cell ทเรยงตวเพยงชนเดยง เยอทบ pleural cavity ดานทตดกบผนงทรวงอกเรยกวา parietal pleura สวนดานทคลมเนอปอดเรยกวา visceral pleura ในคนปกตเยอหมทงสองจะแยกกนโดยมชนบางๆ ของของเหลวกนอย (pleural fluid) ปรมาณหรอความเขมขนของสารทมขนาดโมเลกลเลกๆ เชน glucose ใน pleural fluid จะมปรมาณใกลเคยงกบใน plasma ในขณะทสารทมขนาดโมเลกลใหญ เชน albumin หรอ macromolecule อนๆ จะมปรมาณนอยกวาใน plasma ตารางท 1 แสดงลกษณะของ pleural fluid ทปกต

ตารางท 1 แสดงคาปกตของ pleural fluid

Normal pleural fluid values Volume 0.1-0.2 ml/kg Cells per mm3 1000-5000 Mesothelial cell : 3-70% Monocytes : 30-75 % Lymphocytes : 2-30% Granulocytes: 10% Protein 1-2 g/dL Albumin 50-70 Glucose ~ plasma levels LDH < 50% plasma level pH ≥ plasma

(ดดแปลงจาก A.de Hoyos et al. surg Clin N Am 82(2002) p6441)

ในแตละวนปรมาณของ pleural fluid ทถกสรางขนประมาณ 0.1 – 0.2 มล/กก หรอนอยกวา 15 มล. ในคนน าหนก 70 กก.ซงเพยงพอส าหรบการหลอลนภายใน pleural cavity มสวนชวยในการขยายตวและหดตวของปอด เยอบ pleural space (pleura) ทงสองสวนจะมาเชอมตอกนทขวปอด (pulmonary hila) และ inferior pulmonary ligament เลอดทมาเลยง parietal pleural มาจากแขนงของ systemic circulation สวนเลอดทมาเลยง visceral pleura มาจากทง pulmonary circulation และ bronchial circulation ส าหรบ

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

2

ระบบน าเหลอง lymphatic มาเลยงทง visceral และ parietal pleura แตเฉพาะ parietal pleura เทานนท lymphatic เชอมตอโดยตรงกบ pleural cavity

Pleural fluid เกอบทงหมดถกสรางและดดซมท parietal pleura มสวนนอยมากเทานนทการดดซมท visceral pleura เสนประสาททมาเลยง parietal pleura มาจาก intercostal sensory nerves ซงขนมายง intercostals surface และ peripheral diaphragm ในขณะท phrenic nerve จะมาเลยง cental diaphragm อยางไรกตาม visceral pleural ไมม pain fibers. Definition

Empyema thoracis คอภาวะทมหนองสะสมอยในชองเยอหมปอด(pleural space) หนองจะมลกษณะเหนยวขน (purulent discharge)

Parapneumonic effusion หมายถง pleural effusion ทเกดรวมกบ suppurative parenchymal lung disease เชน pneumonia (bacterial and virus) หรอ lung abscess.

Simple parapneumonic effusion หมายถง pleural effusion ทยงไมมการตดเชอ และไมม fibrin ดงนนจงไมม loculation เกดขน

Complicated parapneumonic effusion หมายถง pleural effusion ทมการตดเชอในชวงแรกและมแนวโนมทจะเกดเปน loculation Complex parapneumonic effusion หมายถง การม loculation เกดขนแลว

Epidemiology and pathogenesis สาเหตสวนใหญเกดจาก parapneumonic effusion นอกจากนอาจเกดตามหลงการผาตดปอดหรอ

ผาตดเปดผนงทรวงอก (post-thoracotomy) หรอตามหลงการไดรบบาดเจบททรวงอกแลวเกด hemothorax หรออาจเกดจากโรคของอวยวะในทรวงอกเชน หลอดอาหารเกดรรวเนองจากสาเหตตางๆ หรอฝหนองในตบแลวแตกออกเขาส pleural space เปนตน สาเหตของการเกด empyema thoracis แสดงในตารางท 2

Pathophysiology and classification ปจจยทมผลตอการสราง pleural effusion ไดแก

1. ความสมพนธระหวาง hydrostatic และ oncotic pressure 2. Permeability ของ pleural membrane 3. ประสทธภาพของ lymphatic drainage ของ pleural space (Starling’s forces) ในภาวะปกตภายใน pleural space จะม transudative fluid ปรมาณเลกนอยซงจะมความเขมขนของ

protein และ lymphocyte คอนขางต า แตเมอเกดการอกเสบตดเชอเกดขนท pleura จะท าใหเกดการเปลยนแปลงของ permeability ของ mesothelial surface ซง mesothelial cells ทถกกระตน จะท าใหเกดการเคลอนทของ intravascular fluid เขาส pleural space ในขณะเดยวกน phagocytes และ neutrophils จะเขามา

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

3

ใน pleural space เชนกน phagocytes จะท าหนาทก าจดเชอ bacteria ทพบดวยขบวนการ phagocytosis ซงจะท าใหเกดการหลง toxic oxygen metabolite หรอ oxygen free radical และ nitric oxide เพอก าจด bacteria

ในชวงแรก(acute phase) ทมการตดเชอ การตอบสนองดงกลาวเกดจาก tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1, lipopolyscaccharide และ bacterial products อนๆ มากระตน mesothelial cell ท าใหสญเสย permeability ของ mesothelial surface เกดเปน pleural effusion หรอ parapneumonic effusion ของเหลวดงกลาวจะท าใหเชอ bacteria ลอยหางไปจาก phagocytic cell และท าการแบงตวอยางรวดเรว ท าให effusion อาจมปรมาณ bacteria สงถง 1010 bacteria/ml ของ infected fluid นอกจากน infected fluid จะมปรมาณของ opsonins และ complement นอยซงสารดงกลาวจ าเปนตอ phagocytic function สดทายจงท าใหมความเปนกรด (acidity) และขาดออกซเจน (hypoxia) ท าใหเกดการท างานทผดปกตของ neutrophils และการออกฤทธอยางไมสมบรณของยาปฏชวนะ

ในผปวยทเปน simple parapneumonic effusion และรกษาดวยการใหยาปฎชวนะ pleural effusion และ phagocytes จะถกดดซมเขาไปทาง subpleural lymphatics และ mesothelial cell ทถกซอมแซมแลว แตกรณทเชอ bacteria มความรนแรงหรอการตอบสนองของระบบภมคมกนไมดพอ จะท าใหไมสามารถก าจดเชอ bacteria ได และไมสามารถดดซม pleural effusion ไดทน จนเกดเปน complicated parapneumonic effusion ผปวยกลมนหากไมไดรบการระบายน าออกและยาปฏชวนะทเหมาะสมจะท าใหมโอกาสเกดเปน empyema thoracis ได

American Thoracic Society2 ไดแบง empyema thoracis เปน 3 ระยะ(stage) ดงน 1. Exudative stage ลกษณะของ pleural effusion จะขนเลกนอย ไมเหนยวขน (thin exudate) มจ านวน

เมดเลอดขาว (WBC) นอยกวา 1000 cells/mm3 คา lactate dehydrogenase (LDH) นอยกวา 500 IU pH มากกวา 7.3 และระดบน าตาล(glucose) มากกวา 60 mg/dl หากไดรบการรกษาทไมเหมาะสมหรอเพยงพอจะท าใหเปลยนเปนระยะ fibrinopurulent

2. Fibrinopurulent stage ลกษณะของ pleural effusion จะขนขนคลายหนองซงประกอบดวย bacteria และ cellular debris ระดบน าตาลนอยกวา 40 mg/dl ระดบ LDH มากกวา 1000 IU และ WBC มากกวา 5000 cell/mm3 และ pH นอยกวา 7.1 ในระยะนจะม fibrin มาสะสมอยท pleural surface ตอมาจะกลายเปน fibrinopurulent membrane หรอ thin pleural peel คลมทง parietal และ visceral pleural และอาจแบง pleural space ออกเปนสวน ๆ ซงแตละสวนม effusion เรยกลกษณะนวา loculation เมอ effusion นมลกษณะเปน gelatin (amorphous gelatinous masses) ซงไปตดกบ pleural surface จะท าใหการขยายของปอดไมด (compromise lung expansion)

3. Chronic or organizing state ในระยะน ลกษณะของ pleural peel จะหนาขน (thick pleural peel) หรอเรยกวา cortex ซงจะท าใหปอดไมขยาย (entrapping lung) ลกษณะของ effusion , LDH และ WBC จะไมแนนอน แตจะม pH นอยกวา 7.1 และน าตาลนอยกวา 40 mg/dl

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

4

ตารางท 3 สรปลกษณะของ pleural fluid ในแตละระยะ

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

5

ตารางท 2 แสดงสาเหตของการเกด empyema thoracis สาเหตการเกด empyema thoracis รอยละ เกดจากการปนเปอนอนเนองมากจากอวยวะทอยตดกบ pleural space (Contamination from a source contiguous to the pleural space)

50-60

Lung ( เชน Pneumonia(most common), lung abscess, infected lung cyst, necrotizing pneumonitis เปนตน)

Mediastinum ( เชน mediastinitis, esophageal perforation or rupture) Deep cervical area ( เชน deep neck infection แลว extend ลงมายง mediastinum จนแตก ทะลเขามาใน pleural space)

Chest wall and spine ( เชน Subcutaneous abscess หรอ paravertebral abscess แลวแตกเขา pleural space)

Subphrenic area ( เชน liver abscess แลวแตกเขามาใน pleural space ผาน diaphragm เกดจากการตดเชอโดยตรงเขาสชองเยอหมปอด (Direct inoculation of the pleural space) 30-40 Minor thoracic interventions (เชนการท า thoracentesis, pleural biopsy เปนตน) Postoperative infections (เชนหลงผาตดปอด หรอหลอดอาหาร เปนตน) Penetrating chest injuries (เชนการถกแทงหรอยงททรวงอก หรอประสบอบตเหตบรเวณ ทรวงอก )

เกดจากการแพรกระจายของเชอโรคจากอวยวะอนๆ มาตามกระแสเลอด (Hematogenous infection of the pleural space from a distant site) เชนมการตดเชอทอวยวะอน แลวมการตดเชอในกระแสเลอด จากนนเชอจะเขามาท าใหเกดการตดเชอทปอด เกดเปน abscess แลวแตกเขามาใน pleural space

< 1

ดดแปลงจาก 9th edition, Schwartz’s principles of surgery, chapter 19, table 19-38.

Bacterial Etiology

ในอดตเชอแบคทเรยทท าใหเกด empyema thoracis ทพบมากทสดคอ Streptococcus และ

Pneumococcus (ประมาณรอยละ 50-70) แตหลงจากทไดมการพฒนายาปฏชวนะพบเชอดงกลาวลดลง แต

กลบพบเชอ Staphylococcus เพมมากขน จากการศกษาของ Ravitch และ Fein3 พบ Staphylococcus ถงรอย

ละ 92 ในเดกทอายนอยกวา 2 ป ตอมา Bartlett และคณะ4 พบเชอ anaerobes รอยละ 35 พบเชอ aerobes

เพยงอยางเดยวรอยละ 24 และพบทง anaerobes และ aerobes รอยละ 41 ในปจจบนพบเชอ penicillin-

resistant Staphylococcus, gram-negative bacteria และ anaerobic organisms ไดบอยขน

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

6

Staphylococcus เปนเชอทพบไดแมในผปวยทสขภาพแขงแรงด ผปวยเดก และผปวยทมประวต

ไดรบอบตเหตททรวงอกหรอมประวตเคยผาตดบรเวณทรวงอกมากอน ในขณะทผชายทตดสรา (alcoholic

males) มกพบเชอ Klebsiella pneumoniae

Empyema ใน immunocompromised host อาจพบเชอ Staphylococcus aureus, aerobic Gram-

negative bacilli, fungi และ Mycobacteria ในกรณทเกด fistula หรอหนองมาเปดออกท chest wall (เรยกวา

Empyema necessitans) ใหสงสยวาอาจพบเชอ Actynomycosis, nocardiosis หรอ mycobacterium1

ตารางท 3 ลกษณะของ pleural fluid ในแตละระยะของ empyema thoracis

Stage

Pleural fluid

WBC cells/mm3

LDH (IU)

pH Glucose (mg/dl)

Bacteria Gram stain

Pleural peel

Exudative Thin exudates

< 1000 < 500 >7.3 40-60 Absent Thin:elastic

Fibrinopurulent Turbid :purulent

>5000 > 1000 <7.1 <40 Present Thin:inelastic

Organizing stage

Turbid: difficult to obtain

variable variable <7.1 <40 +/- Thick:rigid

(ดดแปลงจาก Hoyos et al, Surg Clin N Am 82(2002)p6491)

Clinical presentation

อาการแสดงของผปวยไมเฉพาะเจาะจงและอาจมอาการคลายผปวยทเปนปอดอกเสบตดเชอ

(pneumonia) หรอฝหนองในปอด (lung abscess) อยางไรกตามอาการของผปวยขนอยกบปจจยดงน

1. สภาพปอดเดมของผปวย (underlying pulmonary process)

2. การตอบสนองของเชอทกอโรค (responsible organism)

3. ปรมารของ bacteria (quantity of bacteria) และปรมาณน าใน pleural space

4. ระยะของโรค (stage of disease)

5. กลไกการปองกนของรางกาย (host defense mechanisms)

อาการแสดงของผปวยอาจมอาการเพยงเลกนอยจนกระทงตดเชอในกระแสเลอดและอยในภาวะ

ชอกได อาการทวๆไปไดแกไข หอบเหนอย เจบหนาอก(โดยเฉพาะเวลาหายใจเขาสดหรอไอ เรยกภาวะนวา

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

7

pleuritic chest pain) และไอมเสมหะขนขน (mucopurulent sputum) อาการเหลานคลายกบปอดอกเสบตด

เชอ(pneumonia)หรอฝหนองในปอด(lung abscess) ในผปวยปอดอกเสบตดเชอทไดรบยาปฏชวนะแลวแต

ยงมไขอยอาจบงชวามภาวะ parapneumonic empyema เกดขนได

กรณทเกดจากเชอ aerobes สวนใหญผปวยจะมอาการเฉยบพลนและมกมาพบแพทยในระยะแรก

ของโรค ในขณะทถาตดเชอ anaerobes จะมอาการคอยเปนคอยไป และผปวยมกมน าหนกลด ไข ซด5 และ

ไอเรอรง ผปวยทมประวตส าลก (aspiration) เชนโรคตดสรา (alcoholism) ผปวยไมไดสต

(unconsciousness) และโรคทางเหงอกและฟน (periodontal disease) มกมการตดเชอ anaerobes

กรณทมอาการไอออกมาเปนหนองปรมาณมากทนททนใด (sudden expectoration of a large

amount of purulent sputum) หรอไอมเลอดปน(hemoptysis) บงบอกวา empyema ได erode เขามาใน

bronchus เรยกภาวะนวา bronchopleural fistula(BPF)

การตรวจรางกายมกพบวาม decrease breath sound, dull percussion และ restricted respiratory

excursions ในกรณทเปนมานาน empyema สามารถ erode ผนงทรวงอก(chest wall) เปนการระบายหนอง

ออกดวยตวของมนเองเรยกภาวะนวา empyema nescessitan หรอ empyema nescessitatis

อาการแสดงอนๆ ในผปวย chronic empyema ไดแก กระดกออนอกเสบ (chondritis and

osteomyelitis of ribs) เยอหมหวใจอกเสบ(pericarditis) หนองท mediastinumหรอกระดกสนหลง

(mediastinal and vertebral abscesses การตดเชอกระจายไปตามกระแสเลอด(disseminated infection) และ

อวยวะตางๆท างานลมเหลว(multi-organ failure)

ผปวยทไมสามารถเคลอนไหวไดหรอพการ (chronic debilitation) และผปวยทไดรบยาในกลม

สเตยรอยดอาจไมมอาการหรออาการแสดงของการตดเชอไดเรยกวา silent empyema อาจพบภาวะซดหรอ

เมดเลอดขาวสงได

Pleural effusion analysis

ในกรณทน าในชองเยอหมปอดทเจาะมาตรวจไมไดมลกษณะเปนหนองชดเจน อาจตองอาศยการ

สงตรวจทางหองปฏบตการเพอใหไดการวนจฉยหรอประเมนสาเหตทเปนไปได ทท าใหเกด pleural

effusion จากการศกษาพบวาชวยในการวนจฉยถงรอยละ 90 ของผปวยทงหมดทมาดวย pleural effusion1

ส าหรบการประเมน pleural effusion แสดงในตารางท 4

กอนทจะท าการเจาะน าในชองเยอหมปอดมาตรวจจ าเปนตองทราบกอนวาม loculated effusion

หรอไม ถาม อยทต าแหนงไหน เนองจากหากเจาะผดต าแหนงอาจท าใหเกด pneumothorax หรอ

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

8

hemothorax ได เครองมอทใชในการบอกต าแหนงไดแก chest radiographs, CT scan, หรอ ultrasound ใช

เขมเบอร 18 หรอ 19 ใหดดออกมาประมาณ 20-50 มล เกบไวใน heparinized syringe ใหพจารณาส และ

กลน แลวเตรยมส าหรบการสงตรวจหาคา pH, glucose, LDH, protein, และ cell count with differential

จากนนใหดดออกใหมากทสดเทาทจะท าไดทงนเพอเปนการรกษาใหแกผปวยเนองจากผปวยบางรายม

อาการเหนอยเนองจากปรมาณของน าทกดเนอปอดท าใหปอดไมสามารถขยายตวไดเตมท แตไมควรเอา

effusion ออกเรวเกนไป เพราะจะท าใหเกด reexpansion pulmonary edema คอเกดความผดปกตของ

permeability ของ pulmonary vessels เนองจากมการหลงสาร cytokine และ oxygen free radical ท าใหน า

ออกมาจากเสนเลอดเขาส alveoli ท าใหผปวยมอาการแนนหนาอก หายใจหอบเหนอยมากขนและอาจเกด

ภาวะ acute respiratory failure ได และไมควรเอาออกมากกวา 1000-1500 มล ตอวน

การประเมน pleural effusion จ าเปนตองแยกวาเปน exudateหรอ transudate ทงนเนองจากมสาเหต

ทตางกน criteria ทใชในการแยก effusion ดงกลาวไดแก Light criteria6 จะวนจฉยวาเปน exudates เมอ

1.สดสวนของ protein ใน pleural effusion ตอ protein ใน serum มคามากกวา 0.5 หรอ

2. สดสวนของ LDH ใน pleural effusion ตอ LDH ใน serum มคามากกวา 0.6 หรอ

3. คาของ LDH ใน pleural effusion มากกวา 2 ใน 3 ของคา upper normal limit ของ LDH ใน

serum หรอมคามากกวา 200 IU

ส าหรบ transudate กจะมคาไมเกนทง 3 criteria

Criteria for Exudative Effusion 1. Pleural fluid-to-serum protein ratio > 0.5 2. Pleural fluid-to-serum LDH ratio > 0.6 3. Pleural fluid LDH > 2/3 of upper normal limit of serum LDH or Pleural fluid LDH > 200 IU

ในกรณทพบวา effusion เปน transudate กไมจ าเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการณใดๆ อก แต

ถาเปน exudates ควรสงตรวจเพอหา WBC และ differential, cytologic examination, Gram’s stain และ

cultures ส าหรบ aerobic และ anaerobic bacteria, mycobacteria และ fungi การพจารณาวาจะสงยอม

gram’s stain หรอเชออนๆ ใหดจาก clinical ของผปวยเปนหลก กรณทไดเปนหนอง (frank pus) สามารถ

วนจฉยไดเลยวาเปน empyema thoracis และถอเปนขอบงชในการระบายหนองออกอยางเรงดวน หนองทได

ใหสงยอม gram’s stain และ culture เพอชวยในการพจารณาใหยาปฏชวนะ ถงแมวาจะมเพยงรอยละ 55-65

ทจะยอมเจอเชอกตาม กรณทยอมแลวไมเจอเชอใหน าไปปนแลวเอา sediment มายอมอกครงหนง กรณท

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

9

หนองมกลนเหมนมากใหสงสยวาจะเปนเชอ anaerobe ถงแมวารอยละ 50-60 ของ anaerobic infection จะไม

มกลนกตาม สงส าคญคอตองหาสาเหตของการเกด empyema thoracis เพราะอาจเกดจากการแตกทะลของ

หลอดอาหารได

ตารางท 4 แสดงการประเมน pleural effusion

Test Significant value Frequently associated condition Red blood cells >100,000 Malignancy, trauma, embolism White blood cells >10,000 Pyogenic infection Neutrophils >50% Acute pleuritis Lymphocytes >90% Tuberculolsis, malignancy Eosinophils >10% Pneumothorax, resolving infection Mesothelial cells Absent Tuberculosis Protein PF/S ratio >0.5 Exudates Lactic dehydrogenase PF/S ratio >0.6 Exudates Absolute level >200 IU Exudates Glucose <60 mg/dl Exudates, empyema, tuberculosis, malignancy,

rheumatoid arthritis pH <7.2 Above, plus esophageal perforation Amylase PF/S ratio >1.0 Pancreatitis, malignancy, esophageal perforation Adenosine deaminase >30 IU/L Tuberculosis Bacteria Present Empyema Cytology Positive malignancy ค ายอ: PF/S ratio, ratio of pleural fluid to serum level (ดดแปลงจาก Hoyos et al, Surg Clin N Am 82(2002)p6491)

หากพบวาระดบ glucose ต ามากและม lymphocyte เดนใหสงสยวาอาจเกดจากเชอ Mycobacterium

tuberculosis และถามระดบของ adenosine deaminase ใน pleural effusion มากกวา 30 IU/L ซงบงชวามการ

สะสมของ activated T lymphocytes ใหสงสยวาอาจเปน tuberculous pleuritis (แตไมสามารถใชเพอการ

วนจฉยโรคได) การจะวนจฉยวา empyema thoracis เกดจากเชอวณโรคตองพบ caseating granulomas จาก

การท า pleural biopsy หรอ พบเชอจากการน า pleural fluid หรอ biopsy specimen สงเพาะเชอ การท า AFB

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

10

staining นอยมากทจะพบเชอ แตการ culture สามารถพบเชอไดรอยละ 25 ของผปวยทเปน tuberculous

pleuritis การท า pleural biopsy สามารถวนจฉยโรคนไดถงรอยละ 80 การท า Genomic fingerprinting โดย

ใช polymerase chain reaction (PCR) สามารถชวยเพมปรมาณของ DNA segments ซงเฉพาะเจาะจง

(specific) ตอเชอ ดงนนวธนจงสามารถชวยในการวนจฉยไดถงแมจะมปรมาณของ bacteria เพยงเลกนอยก

ตาม

Diagnosis

การวนจฉย empyema thoracis ท าไดโดยอาศยการซกประวต ตรวจรางกายและภาพถายรงส การ

เจาะเอา pleural effusion มาตรวจแลวพบวาเปนหนองถอเปนการวนจฉยภาวะ empyema thoracis ไดเลย ใน

บางครงอาจจ าเปนตองใช ultrasound หรอ computed tomography(CT) ใชเปนตว guide ส าหรบท า needle

aspiration ผปวยสวนใหญไดรบยาปฏชวนะมากอนท าใหมากกวารอยละ 50 ไมสามารถเพราะเจอเชอได

(pleural fluid culture negative)

ในกรณทไดท าการระบายหนองและไดใหยาปฏชวนะทเหมาะสมแลวผปวยยงคงมอาการผดปกต

ใหสงสยวา empyema อาจเกดจากเชอวณโรคหรอเชอราได (secondary to tuberculosis and fungal infection)

Plain roentgenograms (chest x-ray)

เครองมอทดทสดในการวนจฉยเบองตนคอการท า posterior-anterior (PA) และ lateral chest

radiographs เมออยในทา upright free fluid จะตกลงตามแรงโนมถวงของโลกมาอยจดต าสด จะท าให

costophrenic angle หายไป ในทา lateral decubitus views สามารถเหน effusion ไดถงแมจะม effusion เพยง

50-100 มล และอาจท าใหเหน loculation ชดขนกรณท loculation อยท dependent part

กรณทสงสยวาอาจม infiltration ในเนอปอดซงอาจเปนสาเหตของการเกด empyema thoracis การ

สงตรวจ lateral decubitus โดยตะแคงขางทมรอยโรคขน จะท าให effusion ตกลงมายงฝงของ mediastinum

ท าใหสามารถมองเหน lung parenchyma ทางดานนอกไดชดขน เชนเดยวกนถาตะแคงขางทมรอยโรคลง จะ

ท าใหมองเหน lung parenchyma ทางดานในไดชดขนเชนกน

ในกรณทเหน loculated effusion จากทา PA upright ไมจ าเปนตองท าทา lateral decubitus แตควร

ท าทา lateral เพอดวา loculation อยทางดาน anterior หรอ posterior (ซงสวนใหญแลวมกอยดาน posterior

เนองจาก effusion มกตกลงตาม position ของผปวยซงปกตมกนอนหงาย) ทงนเพอชวยในการวางแผนการ

ผาตด ความหนาของน าทเหนในทา lateral decubitus ถาหนามากกวา 10 มม สามารถท า thoracentesis ได

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

11

อยางไรกตามไมจ าเปนตองท า thoracentesis ทกรายโดยเฉพาะอยางยง ถาม effusion เพยงเลกนอยเมอดจาก

film chest x-ray และผปวยมอาการคอนขางด เมอ follow up chest x-ray พบวาปรมาณ effusion ลดนอยลง

ภาพ 1ก chest x-ray แสดง loculated empyema thoracis จะสงเกตเหน haziness ท left lower lung field ซง

อาจคลาย pneumonia แตยงคงเหน lung marking ซงแสดงวา lesion ไมไดอยในเนอปอด อกทงยงคงเหนเนอ

ปอดทบรเวณ left costophrenic angle ซงบงชวาไมใช free fluid (ลกศรช)

ภาพ 1ข CT-scan แสดง loculated empyema thoracis (ผปวยรายเดยวกบภาพ 1ก) เหนวาม enhancment

ของ peel ทคลม visceral และ parietal pleura เรยกลกษณะนวา Split pleura sign

1ก 1ข

2ก 2ข

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

12

ภาพ 2ก chest x-ray แสดง multiloculated empyema thoracis จะเหนวา soft tissue density มลกษณะเปน

lens shape ท left upper lung field (ลกศร) ซงมมของ lesion ท ามมปานกบ chest wall แสดงวาเปน

extrapulmonary lesion และม lesion อกท middle กบ lower lung field ไมเหน costophrenic angle แสดงวา

ม effusion อย

ภาพ 2ข left lateral film แสดง lesion ทเหนจาก PA position (ลกศร) loculated lesion มกอย ท dependent

part คอทาง posterior

ภาพท 3 CT-scan แสดงลกษณะของ multiloculated empyema thoracis จะเหนวา หนองกดเนอปอดท าใหเกด atelectasis (ลกศร)

ภาพท 4 แสดงลกษณะเฉพาะของ loculated pleural effusion เนองจาก effusion ไมไดตกตาม gravity และม

ลกษณะโคงขน ท ามมปานกบผนงทรวงอก (ลกศร) แสดงวา lesion นไมไดอยในเนอปอด แตอยใน pleural

space ท าใหดนเนอปอดเกดเปนมมปานขน ( lesion ทอยในปอดจะเหนเปนมมแหลม) นอกจากนจะ

3

4

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

13

สงเกตเหนวาบรเวณรอยโรคยงคงเหนเนอปอดอย (เปนเงาด าภายในรอยโรค) สงนเปนการบอกวารอยโรค

ไมไดอยในเนอปอด อยางไรกตามไมเหนขอบของ diaphragm ขางขวาแสดงวามอาจม free pleural effusion

อยดวย

ภาพ 5ก แสดง massive left pleural effusion จาก film เหน fluid level ท left upper lung field ซงดเหมอนจะ

เปน free pleural effusion เนองจากตกตาม gravity แตเมอดทบรเวณปอดกลบลางซาย พบวายงคงเหนเงา

ของปอดและขอบ diaphragm (ลกศร) แสดงวาไมใช free pleural effusion เพยงอยางเดยว และม loculation

เกดขนดวย หลงจากใสทอระบายพบวายงคงม haziness บรเวณ left middle and lower lung field แสดงใน

ภาพ 5ข บรเวณดงกลาวคอ loculated pleural effusion และเมอท า CT scan (ภาพ 5ค) พบวาเปน multi-

loculated pleural effusion

5ก 5ข

5ค

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

14

Computed tomography (CT-scan)

การท า CT-scan มประโยชนดงน

1. สามารถดความผดปกตทอาจเกดขนในเนอปอดสวนนอก(peripheral parenchymal infiltration) หรอ

ทเยอหมปอด (pleural thickening) เพราะจะถกบดบงโดย pleural effusion

2. ประเมนโรคของปอด (parenchymal disease) ซงอาจเปนสาเหตของ empyema thoracis

3. สามารถประเมน loculation ไดวามกต าแหนงและอยบรเวณไหน

4. ดลกษณะของ pleural surface

5. ใชเปนตวน า (guide) ส าหรบการท าหตถการหรอรกษาเชน thoracentesis under CT guide เปนตน

ผปวยสวนใหญทเปน complicated effusions หรอ empyema มกจะม pulmonary consolidation และ

อาจท าใหเขาใจผดวาเปน lung abscess สวนใหญ lung abscess จะมลกษณะ poorly defined, roughly

spherical mass ถกลอมรอบดวย consolidation แตไมกดเนอปอด (non compressed lung) แต loculated

empyema มกมลกษณะทอดไปตามแนวยาวของ chest wall และกดเนอปอด ผนงจะบางและสม าเสมอ ขอบ

ของ loculation จะท ามมปานกบผนงทรวงอก ผนงของ empyema cavity จะประกอบดวย inflamed visceral

และ parietal pleura ท าให enhance (ผนงจะขาวขน) เมอฉด intravenous contrast ขณะท า CT scan สวน

ของ visceral และ parietal layers จะถกแยกออกโดย empyema fluid ท าใหเกด sign ทชอวา “Split pleura

sign” (ภาพ 1ข)

การใช CT scan รวมกบ bronchoscopy (การสองกลองผานทางจมกหรอปากเพอเขาไปดหลอดลม)

จะชวยแยกระหวาง lung consolidation หรอ atelectasis กบ pleural effusion และยงชวย rule out ภาวะ

pneumonic process อนเนองมากจาก bronchial obstruction ทเกดจาก bronchogenic cancinoma หรอ foreign

body

Ultrasonography

ปจจบน ultrasound เปนเครองมอทใชกนอยางแพรหลาย ท างาย ประโยชนของ ultrasound คอ

1. สามารถใชเพอเปน guide ในการท า thoracentesis เพอสงตรวจหรอวนจฉย หรอการใส pleural

catheter ซงสามารถท าขางเตยงผปวยได

2. สามารถแยก solid ออกจาก liquid ไดดกวา chest roentgenography

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

15

การพบวาม pleural septation ถอเปน prognostic ทส าคญทแสดงถงการม loculation เกดขน ซง

จ าเปนตองไดรบการระบายเอาหนองออกอยางเหมาะสม กรณทยงไดขอมลไมเพยงพอ อาจพจารณาท า CT-

scan

การรกษา

ส าหรบผปวยทเปนเพยง simple parapneumonic effusion การรกษาเนนไปทโรคปอดทเปนสาเหต

ของผปวยซงสวนใหญแลวเกดจาก pneumonia ดงนนการใชยาปฏชวนะทเหมาะสมและการท า

thoracentesis เพอเอาน าออกใหไดมากทสด (ไมเกนวนละ 1000-1500 มล) ถอวาเปนการรกษาทเหมาะสม

การใสสายระบาย (intercostal drainage) จะท าเมอ pleural effusion มปรมาณมาก ตองท า thoracentesis

บอยครงและผปวยมอาการเหนอยงายหรอหอบเหนอยเนองจากปรมาณ effusion ไปกดปอด

เมอใดกตามทวนจฉยวาเปน complicated parapneumonic effusion หรอ empyema thoracis ตองม

การรกษาเพมเตม โดยมหลกการรกษาดงตอไปน

1. การใหยาปฏชวนะทเหมาะสม ใหครอบคลมเชอทอาจเปนสาเหตของการเกด empyema thoracis

(Adequate antibiotic)

2. การระบายหนองใหหมด ไมวาจะใชวธใดกตาม ทงนขนอยกบระยะของโรคซงจะกลาวตอไป

(adequate drainage) และการท าใหปอดกลบมาขยายอกครง (reexpansion of lung)

3. การท าใหโพรงหนองปราศจากเชอ (convert infected space to sterile space)

4. การปดชองวางหรอโพรงทเหลออย (obliteration of any residual space) เพอปองกนการกลบเปนซ า

1. การใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสม

การใหยาปฏชวนะอยางเหมาะสมในผปวยทเปน pneumonia จะชวยลดโอกาสเกด parapneumonic

effusion และชวยยบย งไมให uncomplicated effusion กลายเปน complicated effusion หรอ empyema ยา

ปฏชวนะทใชรกษา pneumonia แสดงในตารางท5

ยาปฏชวนะทเหมาะสมส าหรบการรกษา parapneumonic effusion และ empyema thoracis แสดงใน

ตารางท 6 ยาเหลานสามารถคลมเชอทพบไดบอยใน empyema thoracis รวมทงเชอ anaerobe

ยาปฏชวนะทไดผลนอยในการรกษา empyema thoracis คอยาในกลม aminoglycosides เนองจาก

ไมสามารถซมผานเขาไปใน empyema collection และยงออกฤทธไมดในภาวะทเปนกรด

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

16

ในผปวยทไดรบบาดเจบบรเวณทรวงอกโดยเฉพาะอยางยง penetrating wound แลวเกด hemothorax

หรอ pneumothorax ทตองใส intercostal drainage แนะน าใหใช prophylactic antibiotic เพอปองกนการเกด

empyema thoracis

ผปวยทเปน simple parapneumonic effusion ระยะเวลาของการใหยาปฏชวนะจะเทากบการรกษา

ปอดอกเสบตดเชอ(pneumonia) แตผปวยทเปน complicated parapneumonic effusion หรอ empyema

thoracis ระยะเวลาการใหยาปฏชวนะจะขนอยกบการตอบสนองตอยาปฏชวนะและการระบายหนองออก

อยางเพยงพอหรอไม ผปวยทตองใสทอระบายเปนเวลานานเนองจากยงคงมปรมาณของหนองออกอยมาก

จ าเปนตองใชยาปฏชวนะเปนเวลานานหลายสปดาห แตถาอาการของผปวยดขนอยางรวดเรวหลงจากท

ระบายหนองออกแลวควรใหยาปฏชวนะนานประมาณ 10-14 เพอรกษาปอดอกเสบตดเชอซงอาจเปน

สาเหตของการเกด empyema ส าหรบผปวยท empyema เกดจากเชอ Mycobacteria, Actinomycetes และ

Nocardia จ าเปนตองใหยาปฏชวนะเปนระยะเวลานานโดยขนอยกบเชอกอโรค

ตารางท 5 แสดงยาปฏชวนะทใชรกษาโรคปอดอกเสบตดเชอ Empirical antibiotic treatment of Community acquired Pneumonia ผปวยนอก 3 เดอนกอนมอาการครงน มสขภาพดและไมเคยไดยาปฏชวนะใดๆ มากอน Macrolide Clarithromycin, 500 mg oral bidpc หรอ Azithromycin, 500 mg oral once, then 250 mg ODpc) Doxycycline, 100 mg bidpc) ผปวยม comorbid disease หรอเคยใชยาปฏชวนะภายใน 3 เดอนกอนการวนจฉยครงน หรอผปวยอยในบรเวณทม high rate of high-level pneumococcal macrolide resistance และม comorbidities Respiratory fluoroquinolone Moxifloxacin, 400 mg ODpc หรอ Gemifloxacin,320 mg ODpc หรอ Levofloxacin, 750 mg ODpc Beta-lactam High-dose amoxicillin,1 gm tid หรอ Amoxicillin/clavulanate, 2 gm bid, หรอ Ceftriaxone, 1-2 gm IV + macrolide หรอ Cefpodoxime, 200 mg bidpc + macrolide หรอ

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

17

Cefuroxime, 500 gm bidpc + macrolide ผปวยใน (ไมไดอยในหอผปวยหนก( ICU)) Respiratory fluoroquinolone Moxifloxacin, 400 mg ODpc หรอ Gemifloxacin,320 mg ODpc หรอ Levofloxacin, 750 mg ODpc Beta-lactam Cefotaxime, 1-2 gm IV every 8 hrs หรอ Ceftriaxone, 1-2 gm IV ODpc หรอ Ampicillin, 1-2 gm IV every 4-6 hrs หรอ Ertapenem, 1 g IV OD ( selected patient) ใหรวมกบ Macrolide (Clarithromycin, 500 mg oral bidpc หรอ Azithromycin, 500 mg oral once, then 250 mg ODpc หรอให azithromycin, 1 gm IV once, then 500 mg OD) ผปวยในทอยในหอผปวยหนก ICU Beta-lactame Cefotaxime, 1-2 gm IV every 8 hrs หรอ Ceftriaxone, 2 gm IVOD หรอ Ampicillin-sulbactam, 2 gm IV every 8 hrs ใหรวมกบ Azithromycin หรอ fluoroquinolone (ขนาดยาเหมอนทระบไวใน ผปวยในทไมไดอยใน หอผปวยหนก) กรณทสงสยวาจะเปนเชอ Pseudomonas อาจพจารณาใชยาปฏชวนะดงตอไปน Antipneumococcal, antipseudomonal beta-lactam Piperacillin/tazobactam, 4.5 gm IV every 6 hrs หรอ Cefepime, 1-2 gm IV every 12 hrs หรอ Imipenem, 500 mg IV every 6 hrs หรอ Meropenem, 1 gm IV every 8 hrs ใหรวมกบ Ciprofloxacin, 400 mg IV every 12 hrs หรอ Levofloxacin, 750 mg IV OD หรอ Aminoglycoside Amikacin, 15 mg/kg OD หรอ Tobramycin, 1.7 mg/kg OD หรอ Azithromycin Beta-lactams ใหรวมกบ aminoglycoside และ antipneumococcal fluoroquinolone *** กรณทสงสย community- acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus(CA-MRSA) พจารณาเพม linezolid, 600 mg IV every 12 hrs หรอ vancomycin, 1 gm IV every 12 hrs Empirical antibiotic treatment of health care-associated pneumonia

ผปวยทไมมปจจยเสยงของการตดเชอ Multidrug-resistant pathogens Ceftriaxone, 2 gm IV every 24 hrs หรอ Moxifloxacin, 400 gm IV every 24 hrs หรอ

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

18

Ciprofloxacin, 400 gm IV every 8 hrs หรอ Ofloxacin, 750 mg IV every 24 hrs หรอ Ampicillin/sulbactam, 3 gm IV every 6 hrs หรอ Ertapenem, 1 gm IV every 24 hrs ผปวยทมปจจยเสยงของการตดเชอ Multidrug-resistant pathogens Beta-lactam Ceftazidime, 2 gm IV every 8 hrs หรอ cefepime, 2 gm IV every 8-12 hrs หรอ Piperacillin/tazobactam, 4.5 gm IV every 6 hrs, imipenem, 500 mg IV every 6 hrs หรอ 1 gm IV every 8 hrs หรอ meropenem, 1 gm IV every 8 hrs ใหรวมกบ Second agent active against gram-negative bacterial pathogens Gentamicin หรอ tobramycin, 7 mg/kg IV every 24 hrs หรอ amikacin, 20 mg/kg IV every 24 hrs หรอ Ciprofloxacin, 400 mg IV every 8 hrs หรอ levofloxacin, 750 mg IV every 24 hrs ใหรวมกบ Agent active against gram-positive bacterial pathogens Linezolid, 600 mg IV every 12 hrs หรอ Vancomycin, 15 mg/kg, up to 1 gm IV every 12 hrs

ตารางท6 แสดงยาปฏชวนะทใชในการรกษา parapneumonic effusion หรอ empyema thoracis Single-agent therapy Two-agent therapy

Beta-lactam antibiotics with a beta-lactamase inhibitor Amoxicillin/cavulanate, 1.2 gm IV every 8 hrs Ticarcillin/clavulanate Piperacillin/tazobactam, 4.5 gm IV every 6 hrs

Third or fourth-generation cephalosporin (Ceftriaxone, 2 gm IV every 24 hrs or Ceftazidime, 2 gm IV every 8 hrs) Quinolones (Ciprofloxacin, 400 mg IV every 12 hrs or Levofloxacin, 750 mg IV every 24 hrs)

Ampicillin/salbactam, 3 gm IV every 6 hrs plus Quinolones Clindamycin, 900 mg IV every 8 hrs Ciprofloxacin, 400 mg IV every 12 hrs Levofloxacin, 750 mg IV every 24 hrs

Imipenem, 500 mg IV every 6 hrs or merapenem, 1 gm IV every 8 hrs

2.การระบาย infected pleural effusion หรอ empyema ออกจาก pleural space (Pleural drainage) และ

การท าใหปอดขยายขนมาอกครง (re-expansion of lung)

สงส าคญในการรกษา pleural space infection คอการระบาย infected effusion หรอ empyema ออก

ใหเรวทสด ทงนวธการระบายขนอยกบหลายปจจยไดแก viscosity ของ fluid, extent of intrapleural

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

19

loculation, ความรนแรงของเชอกอโรค, ความช านาญของแพทยผรกษาและความหลายหลายของการท า

หตถการ (local expertise with various interventions), โรคประจ าตวหรอ comorbid disease และอาการของ

ผปวย

Thoracentesis

วธการระบาย pleural effusion ออกดวยวธนสามารถท าไดกรณทเปน simple parapneumonic

effusion หรอ early exudative phase ในผปวย nontuberculous empyema เทานน ทงนเนองจากลกษณะของ

effusion ท าใหระบายออกไดโดยงาย จากการศกษาพบวาการท าวธนควบคกบการใหยาปฏชวนะทเหมาะสม

สามารถรกษาใหหายไดโดยเฉพาะอยางยงในผปวยเดก สงส าคญคอตองระบายออกใหหมด กรณทหลงจาก

ระบายดวยวธนแลวม effusion กลบเปนซ า ไมแนะน าใหท า thoracentesis อก ควรพจารณาใสสาย

intercostal drainage ไมแนะน าใหใชวธนเมอ pleural effusion ทเจาะออกมามลกษณะเปนหนอง หรอยอม

พบเชอจาก gram’s stain หรอมปรมาณ glucose นอยกวา 40 mg/dl หรอ pH ต ากวา 77 มรายงานวาผปวยทม

culture-positive parapneumonic effusion ใน exudative phase โอกาสทจะระบายหนองออกไดหมดดวย

วธการ thoracentesis ไมเกนรอยละ 25 ยงไปกวานนถาเกดจากเชอ anaerobe หรอ staphylococcus aureus ซง

จะท าใหเกด loculation ไดงายไมสมควรใชการระบาย effusion ออกดวยวธน

Tube Thoracostomy

การระบาย parapneumonic effusion ดวยวธเปนการใสทอหรอสายระบายเขาไปใน pleural space

บรเวณทม parapneumonic effusion หรอ empyema อย โดยใสทต าแหนง dependent part ของ pleural

effusion ขนาดทอระบายทใสใชเบอร 28-32 Fr เนองจากถาใสเบอรเลกกวาน effusion หรอหนองทเหนยว

ขน จะท าใหทอระบายอดตนได อยางไรกตามมรายงานการใชทอระบายทมขนาดเลกเชน 8-12 Fr pigtail

หรอ 10-14 Fr Malecot catheters โดยใสวธ Seldinger technique under ultrasound หรอ CT guide พบวา

ไดผลประมาณรอยละ 788 ขอดของทอขนาดเลกคอมอาการปวดนอยกวาและใสไดงายกวา วธปองกนไมเกด

การอดตนคอให dilute thick fluid ดวย sterile water หรอ antibiotic อยางไรกตามสงทส าคญยงกวาขนาด

ของทอระบายคอการใสในต าแหนงทเหมาะสม

หลงจากใสทอระบายทเหมาะสมแลว อาการและภาพถายรงสทรวงอกของผปวยจะคอยๆ ดขน

ภายใน 24 ชวโมง แตถาผปวยยงคงมอาการทไมดขน (ไขสง เหนอยหอบ) หรอภาพถายรงสทรวงอกพบวาม

effusion เทาๆ เดม หรอลดลงเพยงเลกนอย แสดงวาการระบายดวยวธใสทอระบายไมเพยงพอ หรอใหยา

ปฏชวนะไมตรงกบเชอกอโรค การระบายทไมเพยงพออาจเนองจาก

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

20

1.ต าแหนงของทอไมเหมาะสม

2.ม loculation เกดขน

3.ม fibrinous coating ท visceral pleura (pleural peel) ท าใหปอดไมสามารถขยายได

กรณทเกดจากต าแหนงทอไมเหมาะสม การใช ultrasound หรอ CT guide สามารถชวยแกปญหาได

แตถาเกดจากการม loculation ซงสวนใหญมกเปน multi-loculation การใสทอระบาย ไมสามารถระบาย

effusion ออกไดทกๆ loculation และสวนใหญ effusion มกมลกษณะเปน fibrin หรอ gelatinous fluid ไม

สามารถระบายออกทางทอระบายได หรอการม pleural peel ทท าใหปอดไมขยาย การใสทอระบายไมได

ชวยแกไขปญหาน จ าเปนตองอาศยวธการรกษาทเปนการลอก peel ออกจาก visceral pleura เพอท าใหปอด

ขยาย เรยกวธการนวา decortication ซงจะกลาวตอไป นอกจากนการเกด loculation บงชวาม adhesion

เกดขนภายใน pleural space โดย adhesion อาจเกดขนกบ visceral และ parietal pleura ในบรเวณอนๆ ท าให

ปอดมาชดตดกบผนงทรวงอกดานใน และอาจดงรง diaphragm ใหสงขนกวาปกต การใสทอระบายในกรณ

น อาจท าใหเกดอนตรายตอเนอปอดได หรอถาใสทอระบายต าเกดไปอาจเกดอนตรายตอ diaphragm ซงอาจ

เขาชองทองและท าอนตรายตอตบหรอมามได ดงนนหากพบวาม loculation ไมวาจะเปน multi-loculation

หรอไมกตามจาก film chest x-ray ไมควรใสทอระบายดวยเหตผลทกลาวไปแลว ใหพจารณาใชวธอนผาน

ทางการใชกลองชวยผาตด (Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) หรอ open thoracotomy

สรปขอบงชของการใสทอระบาย (tube thoracostomy) ไดแกการพบวาเปน complicated

parapneumonic effusion และ exudative phase หรอ early fibrinopurulent phase ของ empyema thoracis ท

ยงไม loculation หรอ pleural peel โดยพบลกษณะดงตอไปน

1. Gross pus ใน pleural space

2. พบ organisms จาก Gram’s stain ของ pleural effusion หรอจากผล culture

3. Pleural fluid glucose นอยกวา 40 mg/dl

4. LDH มากกวา 1000 IU

5. pH นอยกวา 7.1

หลงจากใสทอระบายหนองออกแลวจะพจารณาเอาทอระบายออกกตอเมอ

1. ผปวยมอาการดขน (ไมมไข และหอบเหนอย)

2. ปอดไดขยายเตมทจนไมเหน pleural cavity

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

21

3. Pleural effusion ทระบายออกมาเปนสแดงจางๆ หรอเหลองใส (serous) ไมใชหนองหรอเลอด

สด และปรมาณทออกมาไมเกน 50-100 มลตอวน

4. ไมม bronchopleural fistula(BPF) แลว (โดยสงเกตดทขวด intercostal drainage วามลมรว

ออกมาหรอไม โดยบอกใหผปวยไอแรงๆ ถาม fluctuation ของน าในแทงแกวแตไมมลมรวแสดงวา

ไมมภาวะ BPF แลว) แตหากวาไมม fluctuation ใหพจารณาท า milking ทสายยางทตอมาจาก

intercostal drainage tube ทงนอาจม fibrin ไปอดรทอระบายอย เมอเหน fluctuation เกดขนจง

ตรวจสอบวาม BPF หรอไมดวยวธดงทไดกลาวไวแลว

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดจากการใสทอระบายทรวงอกพบไดไมบอยนก ไดแก subcutaneous

emphysema, chest wall hematoma, hemothorax, lung laceration, chylothorax, และ injury ตอ mediastinal

structures, diaphragm, หรอ intra-abdominal viscera.

Intrapleural fibrinolytics

การใช intrapleural fibrinolytics (การใสยาสลาย fibrinเขาไปใน pleural space) ในการรกษา

empyema thoracis ยงไมไดขอสรปแนชด แพทยบางทานแนะน าใหใชไดในกรณท pleural effusion

กลายเปน loculation โดยทยา fibrinolytic จะไปละลาย fibrinous clots และ membrane ท าใหระบาย effusion

ไดงายขน บางการศกษาใช streptokinase (250,000 U) และ urokinase (100,000 U) ใสทางทอระบายทรวง

อก โดยผสมยากบ sterile normal saline ปรมาณ 50 – 100 มล จากนนให clamp ไวพรอมกบใหผปวยเปลยน

ทาทางไปเรอยๆ เพอใหยากระจายไปทว pleural space เมอเวลาผานไป 4 -6 ชวโมงจงปลอย clamp แลวตอ

กบ suction ทนท สามารถท าซ าไดทกวนจนกระทงอาการดขน โดยทวไปหลงท าแลว 3-4 วนอาการยงไมด

ขนและยงคงม pleural effusion อย แสดงวายาไมไดผลตองเปลยนเปนการท า surgical drainage โอกาสทจะ

ประสบความส าเรจดวยการรกษาวธนประมาณรอยละ 70 – 90 ทงนตองเลอกท าในผปวยทเหมาะสม ไดแก

ผปวยทอยในระยะ late exudative หรอ early fibrinopurulent phase ซงยงไมเกดเปน multiloculation หรอม

pleural peel เกดขนแลว1 การศกษาในปจจบนพบวาการใช intrapleural fibrinolytics ในผปวยทเปน

complicated parapneumonic effusion ไดผลไมคอยดนก Nicholas และคณะ9 พบวาการใชวธดงกลาวไมได

ลดอตราการเสยชวต อตราการน าผปวยไปผาตด หรอระยะเวลาการรกษาตวในโรงพยาบาล มการศกษาแบบ

meta-analysis ซงประกอบดวย randomized control trial ทงหมด 5 ฉบบ10-13 มผปวยจ านวนทงสน 575 คน

จากการศกษานพบวาควรใชวธดงกลาวเฉพาะรายทเปน early fibrinopurulent phase ซงยงไมเกดเปน thick

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

22

pleural peel และไมม loculation อยางไรกตามปจจบนยงมการศกษาไมมากนกทจะสรปไดวาวธการนม

ประโยชนหรอไม

Surgical drainage

ผปวยสวนใหญทอยในระยะ late fibrinopurulent หรอ organized phase มกตองท า surgical

intervention เพอระบายหนองออก เนองจากในระยะดงกลาวจะม viscous pleural fluid และ multiple

loculations เกดขน ท าใหไมสามารถระบายออกดวยการใสทอระบายเพยงอยางเดยว ความส าคญคอตอง

วนจฉยใหไดวาผปวยจ าเปนตองไดรบการท า surgical procedure หรอไม เพราะถาปลอยใหเวลาผานไปนาน

ขนจะท าใหเกด fibrous peel และผปวยตองรกษาตวในโรงพยาบาลนานโดยไมจ าเปน ยงไปกวานนอาจท า

ใหการผาตดยากมากยงขน

การเลอกวธการผาตดขนอยกบหลายปจจย 1.ประสบการณของแพทยผรกษา 2. ปจจยทางดาน

clinic (clinical factor) ไดแกการกระจายของ pleura loculations, capacity ของปอดในการ re-expand,

operability of the patient, และการม bronchopleural fistula ทงนมวตถประสงคเพอระบาย pleural effusion

หรอ empyema ออกอยางมประสทธภาพ และท าใหปอดขยายเตมทอกครงซงเปนการ obliterate pleural

space ทมการตดเชอเพอปองกนการกลบเปนซ า โดยหวงใหผปวยหายจากโรคโดยเรว

Operative management

Anesthetic management

การใส double lumen endotracheal tube จะมประโยชนกรณทตองผาตดโดยวธ VATS หรอ

แมกระทงการท า open thoracotomy และในผปวยทม bronchopleural fistula (BPF) เนองจาก double lumen

จะ ventilate ปอดแตละขางโดยแยกทอกน ดงนนกรณทม BPF เวลาจดทาผปวยซงตองนอนตะแคงเอาขางท

มรอยโรคขน จะท าใหหนองไมไหลทนมายง bronchus ดานตรงขาม ปองกนการเกด cross contamination

หรอปอดขางตรงขามตดเชอได นอกจากนยงสามารถดด secretion หรอ หนองทขงอยใน airway ดานทม

รอยโรคไดเปนอยางด ขอดของการใส double lumen กรณทท า VATS คอสามารถ ventilate ปอดดานตรง

ขามกบรอยโรคได ท าใหสามารถยบปอดดานนนเพองายตอการใสกลองหรออปกรณทใชในการผาตด

การใหยาระงบปวดหลงผาตดถอเปนสงทส าคญมาก เนองจากการทไมสามารถลดอาการปวดหลง

ผาตดไดจะท าใหมปญหาดานการไอ กลาวคอผปวยจะไมไอเพราะวาเจบแผล ซงจะท าใหปอดขยายตวไดไม

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

23

เตมทหรอท าใหเกดปอดแฟบเนองจากม secretion ไปอดท airway นอกจากนอาจท าใหเกด chronic pain ใน

อนาคตได

เมอผปวยไดรบยาระงบอาการปวดทเหมาะสม จะท าใหผปวยสามารถลกนงหรอเดน และบรหาร

ปอดโดยการใช incentive spirometry หรอ tri-flow รวมทง chest physiotherapy เพอขบเสมหะและท าให

ปอดขยายตวเตมทได

Video-assisted thoracic surgery (VATS)

Thoracoscopy with lysis of adhesion or decortications

การผาตดผานกลอง (Video-assisted thoracic surgery:VATS) เปนอกวธการหนงทสามารถน ามาใช

ในการระบาย infected pleural effusion ได วธการนปลอดภยและมประสทธภาพในการรกษา complicated

parapneumonic effusion หรอ empyema thoracis ในระยะ fibrinopurulent14 ซงจะไดผลดมากถาท าใน

ระยะแรกๆ ของโรค15 ดวยวธนสามารถ breakdown loculation ทเกดขนไดทงหมดและยงสามารถระบาย

effusion ทมลกษณะเปน gelatinous exudates ไดเปนอยางด ส าหรบ early fibrin membrane หรอ thin peels

สามารถลอกออกจาก visceral pleura ท าใหเกด full lung expansion ไดดวยวธน จากนนจงใสทอระบายใน

pleural space ทต าแหนง dependent part รอจนกวาไม sign ของ infection ไมม air leak และสของ pleural

effusion ทออกมาจากทอระบายมลกษณะเปน serous และปรมาณทออกนอยกวา 100-200 มล.ตอวน

กอนท า VATS ควรท า CT scan เพอดขนาดหรอการลกลามของ empyema cavity เมอสองกลองเขา

ไปใน empyema cavity สามารถท าลาย loculation ท าให effusion ระบายออกมาไดหมด จากนนจงใสทอ

ระบาย ดวยวธนสามารถใสทอระบายในต าแหนงทเหมาะสมได

กรณท empyema กลายเปน organize phase ซงจะม pleural peel หนามากและ peel จะยดตดกบ

visceral pleura อยางเหนยวแนนท าใหเกด entrapped lung การใช VATS ในการผาตดมกท าไดยากและไม

ประสบความส าเรจเทาทควร ควรพจารณาท า open thoracotomy เพอท า decortication อยางไรกตามมการ

การศกษาของ Chan และคณะ16ไดรายงานการท า decortication ผานทาง VATS พบวามประสทธภาพเทยบ

ไดกบการท า open thoracotomy โดยพจารณาจากภาพถายรงสและการท างานของปอดหลงผาตด นอกจากน

ยงมอาการปวดจากการผาตดนอยกวาและมขนาดแผลทเลกกวา อยางไรกตามควรเลอกท าในรายท pleural

peel บางหรอในระยะ fibrinopurulent phase เทานน

Open drainage Open drainage procedure จะท าในกรณตอไปน

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

24

1. กรณทผปวยอยในสภาวะทไมเหมาะสมตอการผาตดไมวาจะเปน VATS หรอ thoracotomy เชนผปวยทมสขภาพแยมากๆ หรอสงอายมากๆ พจารณาแลวไมสามารถทนตอการท าผาตดนานๆ ได วตถประสงคเพอระบายหนองออกใหหมดเทานน

2. กรณทพบวาเปน entrapped lung หรอ pleural peel หนามากๆ หรอม calcified pleural peel และไมสามารถท า decortication ได การท า open drainage เพอระบายหนองออกใหหมด และสามารถใช antibiotic เขาไป irrigation เพอใหกลายเปน sterile space แลวจงท า thoracoplasty ในภายหลง วธการท า open drainage procedure มสองวธใหญๆ คอ rib resection to drain และ Eloesser flap procedure

ภาพ 6ก แสดง chest film หลงผาตด จะเหนวาม haziness ท right hemithorax แตยงคงเหนเนอปอดอย เมอ follow up chest film 1 สปดาห (ภาพ 6ข) พบวา haziness คอยๆ จางหายไป และ chest film 1 เดอนหลงผาตดพบวา haziness แทบจะหายไปหมดและปอดขยายตวเตมท (ภาพ6ค)

6ก 6ข

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

25

Rib resection to drain

การท า rib resection มวตถประสงคคอการตด rib เปน segment เพอเปด intercostal space ใหกวาง

ขน ท าใหสามารถเขาไปใน pleural space และท าลาย loculation พรอมกบเอา pus และ debris ออกใหหมด

จากนนจงวางทอระบายทรวงอกในต าแหนงทเหมาะสม

สวนใหญนยมท าวธนเมอพบวาม loculation เกดขน และ pleural peel ไมหนามาก (fibrinopurulent

phase) หรอพจารณาท าใน chronic phase ทม calcified pleural peel และเมอพจารณาแลวไมสามารถท า

decortication ไดเพราะอาจเกดอนตรายตอ visceral pleura และท าใหเกด bronchopleural fistula ทงนโดยม

วตถประสงคเพยงตองการเอา pus และ debris ออกใหหมดพรอมกบวางทอระบาย จากนนจงท า irrigation

ดวยยาปฏชวนะเพอท าใหกลายเปน sterile space และมาท า thoracoplasty ในภายหลงหรอถาผปวยอยใน

สภาวะทไมเหมาะสมตอการผาตดอกเชน chronic critical ill patients และโรคอยใน chronic phase ทม

entrapped lung ซงในระยะนจะม fixed mediastinum (mediastinum จะไมถกเบยดไปดานใดดานหนง)

สามารถเอา urine bag มาตอททอระบาย หรอใช colostomy bag มาคลอบสวนปลายของทอระบายเพอ

ระบายหนองออก วธนท าใหผปวยสะดวกและสามารถปลอยใหหนองไดระบายออกไดเปนเวลานาน จะไม

6ค

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

26

ตอ urine bag หรอคลอบ colostomy bag ถาผปวยไมไดม entrapped lung หรอ fixed mediastinum เพราะ

จะท าใหอากาศจากภายนอกเขามาใน pleural space เกดเปน tension pneumothorax ได เพราะวา

mediastinum ไมไดถก fixed ไว อยางไรกตามหากไมแนใจวามการ fix ของ mediastinum หรอ entrapped

lung หรอไม ใหลองตอทอระบายทรวงอกกบถง urine bag ไวสกพกแลวสงเกตอาการผปวย หากผปวย

ไมไดมอาการเหนอยมากขน กสามารถตอลง urine bag และใหผปวยกลบบานได สวนใหญนยมใหผปวย

กลบหลงจากตอ urine bag กบทอระบายแลว 24 ชวโมง

อยางไรกตามหากพบวาม pleural peel เกดขนควรพจารณาท า decortication เลย ยกเวนกรณทผปวย

อยในภาวะ severe sepsis หรอ septic shock หรอไมสามารถทนตอการผาตดไดนาน ใหท าเพยง rib resection

เพอระบายหนองออกใหหมดกเพยงพอแลว หลงจากนนเมอผปวยพนจากภาวะดงกลาวจงพจารณา follow

up ดวย chest film หรอ CT scan หากพบวาม pleural peel ทหนาและกดเนอปอดท าใหปอดขยายตวไมเตมท

จงพจารณาท า decortication อกท แต ถา pleural peel ไมหนาและไมไดกดเนอปอดมากรวมกบผปวยม

อาการดขนกไมจ าเปนตองผาตด ให follow up chest film เปนระยะ ทงนเนองจาก pleural peel สามารถ

หายไปไดเอง17 ภาพ 7ก-ข แสดง rib resection

ภาพ 8ก และ 8ข แสดงการท า rib resection ผานทางแผล longitudinal incision

Eloesser flap procedure

Eloesser flap procedure คอการตดกระดกซโครงออก อยางนอย 2 อนเพอท าการเปดผนงทรวงอก

ใหกวางขน จากนนจงท าการเยบ skin และ muscle flap ใหตดกบ pleural space ทางดาน parietal pleura เปน

การเปดให pleural space เชอมตอกบอากาศภายนอกดงแสดงในภาพท 8 ดงนนวธนตองท าใน organizing

phase ซงมการ fix ของ mediastinum หรอม entrapped lung เพราะวาจะไมท าใหเกดการ shift ของ

mediastinum ไปยงขางตรงขามเมอผปวยหายใจ อยางไรกตามวธนมกท าในผปวยทไมสามารถทนตอการ

ผาตดใหญได หรอผปวยทม underlying disease มาก ขอดของวธนคอสามารถระบายหนองออกไดหมดและ

7ข 7ก

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

27

ท าการลางแผลหรอ pleural space ไดสะดวก ผปวยสามารถกลบไปพกฟนทบานได และท าแผลท

โรงพยาบาลหรอสถานอนามยใกลบาน ขอเสยคอมแผลเปดกวาง และบางครงมหนองออกมากตองท าแผล

บอย

หลงจากทท าความสะอาด pleural space จนไมมการตดเชอแลว ภายใน pleural space จะเกด

granulation tissue เจรญขนมาเรอยๆ ท าให pleural space ตนขนจนสามารถเยบปดผวหนงได ซงถา pleural

space เดมลกมาก กจ าเปนตองอาศยระยะเวลานานพอสมควรในการท าแผลและรอจนกวาจะสามารถเยบปด

ผวหนงได ในกรณทผปวยมสขภาพแขงแรงขนจนสามารถท าการผาตดได อาจพจารณาท า thoracoplasty

เพอปด pleural space ใหเรวขน

ภาพท 8 แสดงวธการท า Eloesser flap

Skin incision เปน

รป U หวกลบ

หลงจากตด rib เพอเขาส

pleural space แลว ท าให

เกด Tongue flap โดยเยบ

ตดกบ parietal pleura

หรอ base ของ

empyema cavity

ปลายของ eloesser flap

เยบตดกบ base ของ

empyema cavity

เนอปอด

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

28

Thoracotomy for decortication

Decortication คอการลอก pleural peel ออกจาก visceral pleura รวมถงการเอา pus และ debris ออก

จาก pleural space โดยทวไปมก approach ทาง thoracotomy incision

ถงแมวา decortication จะเปนการผาตดใหญ(major procedure) แตไมจ าเปนตองรกษาตวใน

โรงพยาบาลนาน โดยเฉลยประมาณ 7 วนหลงผาตด อตราการเสยชวตประมาณรอยละ 10 โดยสวนใหญ

เสยชวตจาก serious medical problem อนๆ ทไมเกยวของกบการผาตด18

การท า decortication ควรพจารณาท าเมอพบวาม pleural peel เกดขน (ไมวาจะเปน thin หรอ thick pleural peel กตาม) และเปนสาเหตทท าใหปอดไมสามารถขยายตวไดเตมท ไมวาจะพบจาก CT scan หรอเมอท า open surgical drainage กลาวคอนยมท าใน fibrinopurulent หรอ early organizied phase ซงระยะน pleural surfaces ถกปกคลมดวย amorphous gelatinous fluid collections โดยทยงไมไดกลายเปน true fibrous

บางการศกษาแนะน าวาไมควรท า decortication ใน acute phase ใหรอประมาณ 3-6 เดอนเนองจากสามารถหายไปไดเอง อยางไรกตาม ถาม pleural peel เกดขนและกดเนอปอด หากปลอยทงไวนานอาจม calcification เกดขน ซงจะท าใหท า decortication ไมไดหรอเกด BPF ตามมา ดงนนแนะน าใหท า decortication ถงแมวาจะเปน acute phase การท า decortication สามารถท าไดทง blunt และ sharp dissection โดยการใชนวมอ หรอ pledget mounted on a clamp ตองมความอดทนในการท าและนมนวลเนองจากอาจเกดอนตรายตอเนอปอดไดหรอลอกเอา visceral pleura ออกมาดวยท าใหเกด BPF เมอท าเสรจแลวใหบอกวสญญแพทยชวยบบปอดดวย pressure ทสงขนเพอดวายงเหลอ peel หรอ adhesion บรเวณไหนทท าใหปอดขยายไมเตมท จากนนจงท าการลอกบรเวณดงกลาว ท าเชนนจนกระทงปอดขยายเตม pleural space แลวจงใสทอระบายทรวงอกทางดาน posterior และ inferior การทปอดขยายเตม pleural space (obliteration of pleural space) จะชวยปองกนการกลบเปนซ าของโรคได จากการศกษาพบวาการท างานของปอดของผปวยหลงการท า decortication จะกลบมาปกต19 ภาพขางลางแสดงการท า decortication

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

29

ภาพ 9ก แสดง thicken pleural peel ทคลม visceral pleura จะเหน peel เปนแผนคลมปอดไวทงหมด หลงจากใชมดกรดบรเวณ peel เพอหา plain ระหวาง peel กบ visceral pleura จะมองเหนเนอปอดใต peel จากนนจงเรมท า decortications ภาพ 9ข แสดงวธขณะก าลงท า decortication จะเหนเนอปอดมากขนและลอก peel ออกมาไดเปนแผน ภาพ 9ค แสดงเนอปอดหลงจากท า decortication เรยบรอยแลว พบวาปอดขยายตวไดเตมท

เมอท า decortications และลางใน pleural space ดวย warm normal saline เรยบรอยแลวใหใสทอระบายทรวงอก 2 เสนคอทางดานหนาและดานหลง อาจพจารณาใชทอระบายอกหนงอนหรอ Jackson-Pratt drain ระบายในต าแหนงทเขาถงยาก

Chest film หลงผาตดอาจยงคงเหนลกษณะ haziness ขางทท า decortication อยแตจะเหนเนอปอดเพมมากขน ทงน haziness ทเหนคอสวนของ parietal pleural peel ซงไมจ าเปนตองลอกออกขณะท า decortications เนองจากจะท าใหเกดเลอดออกมากขน และทส าคญคอ parietal pleural peel ไมไดท าใหปอดขยายตวไมเตมท และสามารถหายไปไดเองเมอระยะเวลาผานไป โดยทวไป 3-6 เดอนหลงท า decortication สวนของ haziness จะหายไป ภาพ 7ก-ค แสดง chest film หลงผาตดและ follow up

ยาปฏชวนะควรใหตอเนองแมจะท า decortications ไปแลว ทงนระยะเวลาการใหยาปฏชวนะขนอยกบสาเหตทท าใหเกด empyema โดยทวไปนยมใหตออกประมาณ 2 สปดาห (เมอใหทางเสนเลอดด าแลวไขลงดสามารถเปลยนเปนยาทานได) ซงเปนการรกษาปอดอกเสบตดเชอไปดวย

9ก 9ข

9ค

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

30

3.การท าใหโพรงหนองปราศจากเชอ(Convert infected space to sterile space)

วธการท าใหโพรงหนองปราศจากเชอนเดมท Clagett และ Gelaci20 เปนผคดคนและน ามาใชในผปวยทเปนโพรงหนองตดเชอหลงการผาตดปอดออกทงขางโดยทไมม BPF (post-pneumonectomy empyema thoracis without bronchopleural fistula) เรยกวา Clagett’s procedure วธการคอหลงจากเปดผนงทรวงอกเขาไปลางเอาหนองออกแลวท าการใสทอระบาย intercostal drainage แลวเยบปดผวหนงจากนนใชสารละลาย 0.1% povidone-iodine solution (Betadine; 40 mL/h) ใสเขาไปใน pleural space ทางทอระบายทรวงอกเปนเวลา 7 วน ในวนท 8 ใหหยดใช povidone-iodine solution แตใหลางชองทรวงอกดวย normal saline solution (40 mL/h) เปนเวลา 24 ชวโมง ในวนท 9 ใหน า fluid ทออกมาจาก chest tube สง Gram stain ถาพบวาม organisms หรอ leukocytes ใหลางตออก 7 วน ท าเชนนไปเรอยๆ จนกระทง gram stain ไมพบเชอหรอ leukocytes จากนนจงใส DAB solution (gentamicin 80 mg/L, neomycin 500 mg/L, and polymyxin B 100 mg/L) ปรมาณ 2 ลตรแลวเอา chest drain ออกแลวจงใหผปวยกลบบานและนดผปวยมาท าการเจาะเลอดและ Chest film ในวนท 7 และเดอนท 1 หลงผาตด จากนนท า CT scan ในเดอนท 6 และเมอครบ 1 ปหลงผาตด ตอมาไดมการน าเอา clagett’s procedure มาประยกตใชกบ organizing phase empyema thoracis ซงม entrapped lung ไมสามารถ decortication ไดซงในกรณนโพรงหนองมการอกเสบตดเชอจงยงไมสามารถท า thoracoplasty ได ดงนนจงมการใช DAB solution เพอท าการ irrigate โพรงหนองใหปราศจากเชอกอน จากนนจงน าผปวยมาผาตดอกครงเพอปด pleural space หรอทเรยกวา thoracoplasty โดยเรยนการ irrigate นวา modified clagett’s procedure วธการนจะไมใช 0.1% povidone-iodine solution ในการลางชวงแรกแตจะใช antibiotic หรอ DAB solution ลางใน pleural space ปรมาณของ solution ขนอยกบวาม space เหลออยมากนอยเพยงใด ถาม space มากกใชปรมาณ 500-1000 มล หรอมากกวานได แตถาปรมาณ space นอยกใชประมาณ 50-500 มล ทงนอาจสงเกตจากการทใสปรมาณน าเขาไปแลวผปวยบนวาแนนหนาอก หรอเมอใสน าแลว น าในขวดไมไหลลงใน pleural space บงชวา space เตมไปดวยน าแลว การ irrigate ดวยยาปฏชวนะ จะท า 2 เวลาคอ เชา-เยนหางกน 12 ชวโมง โดยจะคอยๆ ใสยาจนกระทงหมดจากนนจะ clamp สาย chest drain ไว 1 ชวโมงแลวจงปลอยออก ท าเชนนไปเรอยๆ จนครบ 7 วน ในวนท 8 ใหเกบ effusion สง culture แลวจง irrigate ตอระหวางรอผล culture หากผล culture ไมพบเชอให irrigate ตอจนครบ 7 วนแลวจงใสยาปฏชวนะทงไวในวนท 8 แลวเอาสาย chest drain ออก แตในกรณทพบเชอจาก culture ใหท าการ irrigate ตอท าเชนนไปเรอยๆ จนกวาจะไมพบเชอแลวจงลางตออก 7 วน จากนนจงนดผปวยมาตดตามการรกษาแลวลงควผาตดเพอท า thoracoplasty ตอไป หรอหากผปวยไมเหมาะสมตอการผาตดสามารถใชวธนเปนการรกษาสดทายไดเชนกน

4.การปดชองวางหรอโพรงทเหลออย (obliteration of any residual space) เพอปองกนการกลบเปนซ า

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

31

ส าหรบวธการปดชองวางหรอโพรงทเหลออยจะท าภายหลงจากท pleural space นนปราศจากเชอแลวทงนเพอปองกนไมใหเกดการตดเชอซ าในภายหลงซงจะยากตอการผาตดรกษา การปด residual space มอย 2 วธหลกๆ ไดแกการท า muscle transposition และการท า thoracoplasty Muscle transposition ขอบงชของการท า muscle transposition คอการ obliteration (การถม) ของ persistent pleural space และ reinforcement ของ bronchial stump หลงจากการปด BPF กลามเนอทใชมากทสดคอ lattisimus dorsi, serratus anterior, pectorales major, pectorales minor,และ rectus abdominis muscle นอกจากนอาจใช omentum ไดเชนกนแตไมนยม หลกการคอใช muscle ดงกลาวเขาไปถมใน pleural space ทเหลออย โดย muscle นนจะม pedicle ของมนเอง ดงนนการทจะเอา muscle เขามาใน pleural space ไดจ าเปนตองท า rib resection หรอการตดกระดกซโครงออกบางอนเพอทสามารถเอากลามเนอและ vascular pedicle ของมนเขามาใน pleural space ได ทงนเพอปองกนการหกพบงอของ vascular pedicle ซงจะท าให muscle flap ดงกลาวขาดเลอดและตายได เทคนคของการท า standard muscle transfers ไดแก

1. การใหยาปฏชวนะทเหมาะสม 2. การ debridement ท empyema cavity 3. การปด PBF (ถาม) 4. การท า transposition of muscle flap 5. Total obliteration of the empyema cavity 6. การใส pleural chest tube drainage 7. ท า primary closure of the wound ในกรณทยงคงม cavity เหลออยใหท าเปน open pleural drainage ในบรเวณทเปน dependent area

มากทสด จากนนท า wet dressing ดวย gauze ทชบดวย diluted povidone-iodine solutions วนละ 3-4 ครงจนกระทงม healthy granulation tissue เกดขน จากนนจงใส antibiotic solution เขาไปใน residual cavity แลวจงเยบปดแผล1 Thoracoplasty การท า thoracoplasty คอการท าตดเอา skeletal support ของ chest wall ออกซงมกจะหมายถงการตดกระดกซโครงออกหลายซโดยเหลอ subperiosteal ไว ซงจะท าให chest wall ยบมาตดกบเนอปอดหรอ mediastinum หรอ entrapped lung ทงนท าให pleural space หายไปหรอลดลง การผาตดวธนใชใน chronic empyema ทม entrapped lung (ปอดทขยายตวไมเตมท)

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

32

ภาพท 10 แสดงการท า thoracoplasty จะเหนสวนของ subperiosteum และ intercostal muscle ยบลงไปตดกบ entrapped lung Special situation: Tuberculosis of the pleura

Tuberculous pleuritis

สาเหตของการเกด tuberculous pleuritis คอการแตกของ subpleural focus of caseous necrosis ใน

ระหวางการด าเนนโรคของ primary tubercolous infection

ระยะแรกของ inflammatory response จะเกด exudative effusion ทประกอบดวย neutrophils

จ านวนมากแตเมอเวลาผานไปจะม lymphocyte เดนกวา (lymphocytes predominate 50-70%) และพบ

mesothelial cells นอยมาก (นอยกวา 5 %) เมอน า effusion ไปตรวจหาเชอ นอยมากทจะตรวจเจอ ถงแมวา

จะน า effusion ไปปนเพอใหเกดการตกตะกอนแลวน าตะกอนไปตรวจ AFB stain หรอ culture กตาม (พบ

เชอดวยวธดงกลาวเพยง 20-30%) โดยทวไป effusion นสามารถหายไปไดเองภายในเวลา 1-2 เดอนหากให

ยารกษาวณโรคอยางเหมาะสม ไมจ าเปนตองใสทอระบายทรวงอก ยกเวนกรณทไมทราบสาเหตของ

effusion แลวท า VATS for pleural biopsy หรอกรณทผปวยมอาการจาก effusion เชนหอบเหนอยแมไดยา

รกษาวณโรคทเหมาะสมแลว

Tuberculous empyema

ลกษณะของ pleural fluid ใน tuberculous empyema จะมลกษณะเปน purulent fluid และมกพบวา

เชอวณโรคดอตอยาทใชรกษา ในภาวะนสามารถตรวจพบเชอจาก AFB stain หรอ culture ไดมากกวารอย

ละ 70 อาการและอาการแสดงของผปวยอาจเปนเพยง pure empyema หรออาจเปน pyopneumothoraces

เชอวณโรคสามารถท าลายเนอปอดและท าใหเกด bronchopleural fistula การทม BPF เกดขนจะท าใหเกด

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

33

bacterial superinfection ได นอกจากนการท า thoracenthesis หรอการใสทอระบายทรวงอก สามารถท าให

เกดการตดเชอ bacteria ไดเชนกน

การใสทอระบายใน tuberculous empyema จะกระท ากตอเมอม large empyema หรอ mixed

empyema (Tuberculous and bacterial empyema) และโดยเฉพาะอยางยงม BPF เกดขน

เมอใดกตามพบวาปอดไมขยายหรอเหน pleural peel หนาจาก chest film ควรตองท า CT scan เพอด

ลกษณะของเนอปอดวาเปนอยางไรกอนทจะท า decortications ทงนเนองจากถาพบวาม massive fibrotic

lesion, cavities, หรอ bronchiectasis จะท าใหการ decortications เปนไปไดยากหรอไมแนะน าใหท า ผปวย

กลมนอาจตองท า pulmonary resection เพอก าจดสาเหต กอนท า pulmonary resection ควรท า bronchoscope

เพอใหแนใจวาไมม endobronchial tuberculosis โดยทวไปแลวกอนทจะท าการผาตดควรใหยารกษาเชอวณ

โรคอยางนอย 2-4 เดอนกอนผาตดและเสมหะจะตองตรวจไมเจอเชออยางนอย 2 เดอนกอนผาตด

ถา empyema มปรมาณไมมากหรอม loculation อาจท าการรกษาเพยง empyemectomy (การลอก

pleural peel ออกจาก visceral และ parietal pleura) กเพยงพอ

ผปวยสวนใหญไดรบการรกษาโดยการท า decortications หรอ pulmonary resection กเพยงพอ

อยางไรกตามหากปอดของผปวยถกท าลายมาก (destroyed lung) รวมกบม empyema และ bronchopleural

fistula อาจจ าเปนตองท า Pleuropneumonectomy (ตด pleura และ ปอดออกทงขาง) ผปวยทกรายท

จ าเปนตองท า lobectomy หรอ pneumonectomy ในสวนของ bronchial stump ควรปดโดยใช vascularized

flap เพอปองกนการเกด stump leakage หลงผาตด

ในกรณท closed thoracostomy แลวอาการผปวยยงไมดขนหรอผปวยอยในภาวะทไมเหมาะสมตอ

การผาตดนานๆ หรอเมอพจารณาแลวมความเสยงสงตอการผาตดใหญ ควรใชวธ open thoracostomy เพอ

ระบายหนองออก โดยท าเปนลกษณะของ window ซงควรอยบรเวณทเปน dependent part จากนนใหท า

แผลทกวนจนสะอาดและม granulation ขน โดยทวไปจะสามารถปดผนงทรวงอกไดประมาณ 6-9 เดอนหลง

ผาตดขนอยกบสภาพของผปวยและการดแลแผลผาตด ในกรณทม BPF รวมดวยใหระวงขณะท าความ

สะอาดแผลโดยใชน าลางเพราะอาจท าใหเกดการส าลกได ดงนนควรใหผปวยนงและคอยๆ ลางแผล

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

34

เอกสารอางอง

1. de Hoyos A, Sundaresan S. Thoracic empyema. Surg Clin North Am. Jun 2002;82(3):643-671, viii.

2. Andrews NC PE, Shaw RR. Management of nontuberculous empyema. Am Rev Respir Dis. 1962;85:935-936.

3. Ravitch MM, Fein R. The changing picture of pneumonia and empyema in infants and children. A review of the experience at the Harriet Lane Home from 1934 through 1958. JAMA. Mar 25 1961;175:1039-1044.

4. Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold SM. Bacteriology of empyema. Lancet. Mar 2 1974;1(7853):338-340.

5. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis. Jul 1974;110(1):56-77.

6. Kinasewitz, ed Pleural effusion dynamics and effusions. New York: McGraw-Hill; 1998. 7. Shields TW, ed General Thoracic Surgery, 7th Edition; Parapneumonic empyema. 7 ed:

Lippincott Williams & Wilkins; 2009. LoCicero J, Reed, Carolyn E, Feins, Richard H., ed; No. 1. 8. Shankar S, Gulati M, Kang M, Gupta S, Suri S. Image-guided percutaneous drainage of thoracic

empyema: can sonography predict the outcome? Eur Radiol. 2000;10(3):495-499. 9. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for

pleural infection. N Engl J Med. Mar 3 2005;352(9):865-874. 10. Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural urokinase

versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med. Jan 1999;159(1):37-42.

11. Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax. May 1997;52(5):416-421.

12. Diacon AH, Theron J, Schuurmans MM, Van de Wal BW, Bolliger CT. Intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions. Am J Respir Crit Care Med. Jul 1 2004;170(1):49-53.

13. Tuncozgur B, Ustunsoy H, Sivrikoz MC, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J Clin Pract. Dec 2001;55(10):658-660.

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

35

14. Silen ML, Naunheim KS. Thoracoscopic approach to the management of empyema thoracis. Indications and results. Chest Surg Clin N Am. Aug 1996;6(3):491-499.

15. Luh SP, Chou MC, Wang LS, Chen JY, Tsai TP. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest. Apr 2005;127(4):1427-1432.

16. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery "better" than thoracotomy? Ann Thorac Surg. Jul 2007;84(1):225-231.

17. Neff CC, vanSonnenberg E, Lawson DW, Patton AS. CT follow-up of empyemas: pleural peels resolve after percutaneous catheter drainage. Radiology. Jul 1990;176(1):195-197.

18. Pothula V, Krellenstein DJ. Early aggressive surgical management of parapneumonic empyemas. Chest. Mar 1994;105(3):832-836.

19. Rzyman W, Skokowski J, Romanowicz G, Lass P, Dziadziuszko R. Decortication in chronic pleural empyema - effect on lung function. Eur J Cardiothorac Surg. Mar 2002;21(3):502-507.

20. Clagett OT, Geraci JE. A procedure for the management of postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. Feb 1963;45:141-145.