emorragie digestive. non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi non si tratta di una...

EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVEDIGESTIVE

• Non si tratta di una malattia ma di vari Non si tratta di una malattia ma di vari processi processi morbosimorbosi

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVE

CONSIDERAZIONI GENERALICONSIDERAZIONI GENERALI

• Si tratta di una problematica abbastanza Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità frequente, con un tasso di mortalità

di circa il di circa il 10%10%

• L’emorragia può essere da acuta e massiva a L’emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, lieve, subclinicasubclinica

• Una tempestiva valutazione rappresenta Una tempestiva valutazione rappresenta l’elemento l’elemento critico per un appropriato critico per un appropriato trattamentotrattamento

QUADRI CLINICIQUADRI CLINICI

Emorragie Digestive

• RIGURGITO EMATICORIGURGITO EMATICOEmissione di sangue a bocca piena, senza vomito Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito ((provenienza esofageaprovenienza esofagea))

• EMATEMESIEMATEMESIEmissione di sangue col meccanismo del vomito Emissione di sangue col meccanismo del vomito ((provenienza esofagea, gastro-duodenaleprovenienza esofagea, gastro-duodenale))

• MELENAMELENAEmissione di sangue frammisto a feci liquide; appare Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a “posa di caffè” (piceo, a “posa di caffè” (provenienza gastro-duodenale, provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, colicadigiuno-ileale, colica))

• RETTORAGIARETTORAGIAProvenienza da sigma distale e retto. Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, già formate Le feci, già formate a tale livello, vengono “verniciate”. Può essere a tale livello, vengono “verniciate”. Può essere indipendente dall’evacuazioneindipendente dall’evacuazione

CLASSIFICAZIONE - 1CLASSIFICAZIONE - 1

Emorragie Digestive

• ACUTEACUTEEpisodi clinicamente evidenti, di Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l’Hb scende al di intensità variabile (l’Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo)sotto di 9 g/dl in breve tempo)Se massiva, il quadro è dominato Se massiva, il quadro è dominato dall’instabilità emodinamica sino allo dall’instabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamatoshock emorragico conclamato

• CRONICHECRONICHEStillicidi emorragici, spesso occultiStillicidi emorragici, spesso occultiSegni riflessi: anemia sideropenica, Segni riflessi: anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)++, melena +)

CLASSIFICAZIONE - 2CLASSIFICAZIONE - 2

Emorragie Digestive

• ALTE ALTE (origine prossimale al (origine prossimale al

Treitz)Treitz)

ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato, ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato,

pancreaspancreas

• BASSE BASSE (origine distale al Treitz)(origine distale al Treitz)

TENUE, COLON, RETTOTENUE, COLON, RETTO

EZIOLOGIA - EZIOLOGIA - E.D. ALTEE.D. ALTE

Emorragie Digestive

• ESOFAGOESOFAGOVariciVarici, , s. di Mallory-Weisss. di Mallory-Weiss, esofagite peptica, , esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopichelesioni endoscopiche

• STOMACOSTOMACOUlcera pepticaUlcera peptica, , gastriti acute erosivegastriti acute erosive ((da da stressstress, , da farmacida farmaci)), tumori benigni e maligni, , tumori benigni e maligni, angiodisplasieangiodisplasie• DUODENODUODENOUlcera pepticaUlcera peptica, , duodenitiduodeniti, , fistola aorto-fistola aorto-duodenaleduodenale• PANCREASPANCREASWirsungragiaWirsungragia

• FEGATOFEGATOEmobiliaEmobilia

• Ulcera peptica gastro-Ulcera peptica gastro-duodenaleduodenale

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEEMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

CAUSE PIU’ FREQUENTICAUSE PIU’ FREQUENTI

• Gastrite acuta erosiva-Gastrite acuta erosiva-emorragicaemorragica• Varici esofageeVarici esofagee

• Sindrome di Mallory-WeissSindrome di Mallory-Weiss

• Fistola aorto-duodenaleFistola aorto-duodenale

Emorragie Digestive

• ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICAFarmaciFarmaci: antiacidi, antiH: antiacidi, antiH22, inibitori , inibitori pompa protonica (favoriscono la pompa protonica (favoriscono la

guarigione ma non arrestano il guarigione ma non arrestano il sanguinamento). sanguinamento).

Emostasi endoscopicaEmostasi endoscopica. . ChirurgiaChirurgia (raffia -> gastroresezione)(raffia -> gastroresezione)..


TRATTAMENTOTRATTAMENTO

• VARICI ESOFAGEEVARICI ESOFAGEEEmostasi endoscopicaEmostasi endoscopica. .

Scleroterapia Scleroterapia endoscopicaendoscopica. . VasopressinaVasopressina. . Chirurgia Chirurgia (?)(?)..

Emorragie Digestive

Ulcera Ulcera prepiloriprepilori

caca

Emorragie Digestive

Varici Varici Esofagee Esofagee

NONNON SanguinaSanguina

ntinti

Emorragie Digestive

Varici Varici Esofagee Esofagee ad ad alto rischio alto rischio

di di sanguinamensanguinamen

toto

Emorragie Digestive

Varici Varici Esofagee Esofagee SanguinaSanguina

ntinti

Emorragie Digestive

FistolaFistolaaorto-aorto-

duodenaleduodenale

EZIOLOGIA - EZIOLOGIA - E.D. BASSEE.D. BASSE

Emorragie Digestive

• TENUETENUEDiverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasiaCrohn, infarto intestinale, angiodisplasia

• COLON-RETTOCOLON-RETTOMalattia diverticolareMalattia diverticolare,, angiodisplasieangiodisplasie,, tumoritumori benigni e malignibenigni e maligni,, coliti coliti infiammatorie einfiammatorie e ischemiche, ulcera solitaria del ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche)chirurgiche)• CANALE ANALECANALE ANALEEmorroidiEmorroidi,, ragadiragadi,, tumori maligni, traumitumori maligni, traumi

• Malattia diverticolareMalattia diverticolare

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSEEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

CAUSE PIU’ FREQUENTICAUSE PIU’ FREQUENTI

• Angiodisplasie Angiodisplasie (soprattutto colon (soprattutto colon destro)destro) • Tumori benigni (polipi) e Tumori benigni (polipi) e malignimaligni• Malattie infiammatorie Malattie infiammatorie croniche croniche intestinaliintestinali

Emorragie Digestive



• MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLAREResezione colicaResezione colica

• ANGIODISPLASIAANGIODISPLASIAResezione segmentariaResezione segmentaria

• SEDE NON IDENTIFICATASEDE NON IDENTIFICATAColectomia subtotale Colectomia subtotale

(colonscopia (colonscopia intraoperatoria)intraoperatoria)

Emorragie Digestive

Malattia Malattia

diverticolardiverticolar

ee

Emorragie Digestive

AngiodisplasiaAngiodisplasia

Emorragie Digestive

Ulcera Ulcera solitarisolitari

a del a del rettoretto

• Valutazione della severità del Valutazione della severità del sanguinamentosanguinamento

Emorragie Digestive


VALUTAZIONE INIZIALEVALUTAZIONE INIZIALE

• Supporto emodinamicoSupporto emodinamico

• Localizzazione delle sedeLocalizzazione delle sede

• Diagnosi e trattamento della Diagnosi e trattamento della specifica lesione specifica lesione

(trattamento (trattamento eziologico)eziologico)

• Emorragia massivaEmorragia massiva: : shock, shock, ipotensione ipotensione supina (perdita del supina (perdita del 20-25% del volume 20-25% del volume ematico circolante)ematico circolante)

Emorragie Digestive


SEVERITA’ DEL SEVERITA’ DEL SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO

• Emorragia moderataEmorragia moderata: : ipotensione ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% ortostatica (perdita del 15-20%

del del volume ematico circolante)volume ematico circolante)

• Emorragia lieveEmorragia lieve: : non significative non significative variazioni dei parametri vitali variazioni dei parametri vitali

(perdita (perdita inferiore al 15% del volume inferiore al 15% del volume ematico ematico circolante)circolante)

• Almeno due accessi venosi di grosso Almeno due accessi venosi di grosso calibro, calibro, SNG (E.D. alte), catetere vescicaleSNG (E.D. alte), catetere vescicale

Emorragie Digestive


SUPPORTO EMODINAMICOSUPPORTO EMODINAMICO

• Infusione di cristalloidi fino alla Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sanguedisponibilità di sangue

• Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, prova crociataprova crociata

• Emotrasfusione in caso di evidenza di Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct<25% importante perdita ematica, Hct<25% con con sanguinamento in attosanguinamento in atto

• Correzione coagulopatie (plasma fresco Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine)congelato, piastrine)

• Distinzione tra E.D. alte e basseDistinzione tra E.D. alte e basse

Emorragie Digestive


LOCALIZZAZIONE DELLA SEDELOCALIZZAZIONE DELLA SEDE

• Segni cliniciSegni clinici: : ematemesiematemesi -> E.D. alta; -> E.D. alta; melenamelena -> più spesso E.D. alta ; -> più spesso E.D. alta ;

ematochezia/rettoragiaematochezia/rettoragia -> -> E.D. bassaE.D. bassa

• SNGSNG: : se lavaggio positivo -> E.D. altase lavaggio positivo -> E.D. alta(15% falsi negativi)(15% falsi negativi)

Emorragie Digestive


DIAGNOSI - 1DIAGNOSI - 1

• Storia clinicaStoria clinica: : precedenti precedenti sanguinamenti; sanguinamenti; sintomi da malattia sintomi da malattia peptica; anamnesi peptica; anamnesi positiva per positiva per assunzione di farmaci e/o assunzione di farmaci e/o tossici tossici (FANS, ASA, alcool)(FANS, ASA, alcool)

• Esame obiettivoEsame obiettivo: : stigmate di cirrosi stigmate di cirrosi (spider (spider nevi, ittero, ginecomastia, nevi, ittero, ginecomastia,

eritema eritema palmare, atrofia testicolare, palmare, atrofia testicolare, splenomegalia)splenomegalia); ; cicatrici chirurgiche; cicatrici chirurgiche;

esplorazione esplorazione rettalerettale

• EGDSEGDS: : è l’indagine di prima scelta, è l’indagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. soprattutto nelle E.D.

importanti; importanti; accuratezza del 90-accuratezza del 90-95%; è 95%; è diagnosticadiagnostica e e terapeuticaterapeutica

Emorragie Digestive

• Arteriografia Arteriografia : : accuratezza dell’80-accuratezza dell’80-90%90%

• Rx TD prime vieRx TD prime vie: : accuratezza accuratezza dell’80% dell’80% (il (il bario può rendere difficili bario può rendere difficili indagini ulteriori)indagini ulteriori)



• Scintigrafia con TcScintigrafia con Tc9999

Emorragie Digestive



• Storia clinicaStoria clinica: : precedenti precedenti sanguinamenti; sanguinamenti; dolore rettale dolore rettale (patologia emorroidaria)(patologia emorroidaria); ; malattie malattie infiammatorie croniche infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dell’alvo; calo intestinali; alterazioni dell’alvo; calo

ponderaleponderale• Esame obiettivoEsame obiettivo: : esplorazione rettaleesplorazione rettale

(emorroidi, fistole, ragadi)(emorroidi, fistole, ragadi); ; anoscopia anoscopia (emorroidi, ragadi)(emorroidi, ragadi)

• Rettosigmoidoscopia flessibileRettosigmoidoscopia flessibile

Emorragie Digestive



• AngiografiaAngiografia: : richiede una perdita richiede una perdita ematica ematica di circa 1 unità/oradi circa 1 unità/ora

• ColonscopiaColonscopia

• ScintigrafiaScintigrafia: : richiede una perdita richiede una perdita ematica ematica di circa 1 unità/2-4 oredi circa 1 unità/2-4 ore

• Rx Clisma OpacoRx Clisma Opaco: : non per la diagnosi non per la diagnosi inizialeiniziale

Emorragie Digestive



• TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

• TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA

• TERAPIA RADIOLOGICATERAPIA RADIOLOGICA

• TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTOEMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

• RIPRISTINO VOLEMIARIPRISTINO VOLEMIACristalloidi, emazie concentrateCristalloidi, emazie concentrate

• FARMACIFARMACIRiduzione secrezione acido-peptica Riduzione secrezione acido-peptica

(antiH(antiH22, , inibitori pompa protonica)inibitori pompa protonica)Riduzione flusso splancnico Riduzione flusso splancnico

(somatostatina, (somatostatina, octreotide, octreotide, vasopressina)vasopressina)

• SNGSNG

Emorragie Digestive


TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA(Ulcera Peptica)(Ulcera Peptica)

• TERAPIA INIETTIVATERAPIA INIETTIVAAdrenalina (1:10.000 - 1:20.000)Adrenalina (1:10.000 - 1:20.000)

• TERAPIA SCLEROSANTETERAPIA SCLEROSANTEAdrenalina + polidocanoloAdrenalina + polidocanolo;; Polidocanolo Polidocanolo;; EtanoloEtanolo;; Tetradecilsolfato di sodio Tetradecilsolfato di sodio

• SONDE TERMICHESONDE TERMICHEElettrocoagulazione monopolare e Elettrocoagulazione monopolare e

bipolare bipolare (BICAP)(BICAP);; Laser (Nd:YAG) Laser (Nd:YAG)

• TERAPIA MECCANICATERAPIA MECCANICAClips metallicheClips metalliche

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TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA(Varici Esofagee)(Varici Esofagee)

• TERAPIA SCLEROSANTETERAPIA SCLEROSANTEPolidocanoloPolidocanolo;; Tetradecilsolfato di sodio Tetradecilsolfato di sodio;; CianoacrilatoCianoacrilato

• SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORESONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE

• LEGATURA ELASTICALEGATURA ELASTICA

Emorragie Digestive


TERAPIA RADIOLOGICATERAPIA RADIOLOGICA

• INFUSIONE SELETTIVAINFUSIONE SELETTIVAFarmaci che inducono una riduzione Farmaci che inducono una riduzione

del del flusso splancnico flusso splancnico (vasopressina)(vasopressina)

• EMBOLIZZAZIONE SELETTIVAEMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

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TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

INDICAZIONIINDICAZIONI

• Fallimento di terapia medica Fallimento di terapia medica e/o e/o endoscopicaendoscopica

• Recidiva emorragica dopo Recidiva emorragica dopo terapia terapia endoscopicaendoscopica

• Emorragie massive non Emorragie massive non controllabilicontrollabili

emorragie digestive. non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi non si tratta di una...

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