Emergencias hipertensivas

Arias, LucasHospital Provincial del Centenario. Carrera de especialización

en Cardiología. Facultad de Ciencias Médicas.U.N.R

HTA severa en los servicios de emergencia

Definción

Grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por valores de presión arterial

= ó > a 180/110 mm Hg., que pueden presentarse de forma aislada o acompañado a

distintas entidades clínicas.

Clasificación

Emergencias hipertensivas

Definción

1. Pone en riesgo la vida del paciente.

2. Hay presencia de daño agudo de órgano blanco.

3. La presión arterial cumple un rol patogénico fundamental en la génesis y progresión del cuadro.

Emergencias hipertensivas

• Encefalopatía hipertensiva.

• Hipertensión maligna.

• Edema agudo de pulmón hipertensivo.

• Disección aórtica aguda.

• Isquemia miocárdica

• Eclampsia/preclampsia.

• Crisis hiperadrenérgicas.

• HTA severa peri-operatoria.

Clasificación

Emergencias clínicas

asociadas a HTA severa

Definción

1. Situación clínica que pone en riesgo la vida del paciente.

2. Hay daño de órgano blanco.

3. La HTA constituye un fenómeno asociado (epifenómeno) con un rol variable en la génesis y progresión del cuadro.

4. No existe evidencia sobre la necesidad y el beneficio del tratamiento antihipertensivo.

Emergencias clínicas asociadas a HTA

• Accidente cerebrovascular.

• Insuficiencia renal aguda.

• Crisis hipertiroidea.

Clasificación

HTA severa de riesgo

indeterminado

Definción• Probabilidad de evolución hacia HTA severa con

daño de órgano blanco.

1. Signo-sintomatología inespecífica que necesita ser aclarada (cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia).

2. Compromiso previo (no agudo) de órganos blanco o tratamientos especiales que requieran observación (cardiopatía, nefropatía, ACV previo, aneurisma de aorta, trasplasnte, tto ACO.

Clasificación

HTA severa aislada

Definción

1. HTA aislada.

2. Asintomática o con signo-sintomatología leve o inespecífica (inestabilidad, malestar general, mareos.).

Evaluación inicial

1. Medición correcta de TA.

2. Anamnesis.

3. Examen físico.

4. Fondo de ojo.

5. ECG

Evaluación inicial

1. Paciente en posición sentada con apoyo dorsal, con el brazo colocado a nivel del corazón.

2. Luego de un período de 3 a 5' de reposo.

3. Medir la PA en ambos brazos con el manguito adecuado y registrar la de mayor valor.

4. Realizar un mínimo de 3 mediciones con intervalos no menores de 1' entre cada una.

5. Utilizar la fase I de Korotkoff para la PA Sistólica y la fase V para la PA Diastólica.

6. Deflación lenta de 2 mmHg/seg.

Evaluación inicial

1. Medición correcta de TA.

2. Anamnesis.

3. Examen físico.

4. Fondo de ojo.

5. ECG

Evaluación inicial

1. Antecedentes de la HTA: tiempo de evolución, tratamiento, episodios previos.

2. Antecedentes clínicos: enfermedades que puedan ser predisponentes (vasculitis, esclerosis sistémica progresiva, LES, Guillain-Barré, TEC).

3. Medicamentos (ergotamina, AINES, anticolinérgicos, metoclopramida, corticoides, etc.)

4. Adicciones: Alcohol, cocaína, éxtasis, ácido lisérgico.

Evaluación inicial

1. Medición correcta de TA.

2. Anamnesis.

3. Examen físico.

4. Fondo de ojo.

5. ECG

Evaluación inicial

1. Neurológico: estado de conciencia, signos de foco o meníngeos.

2. Cardiovascular: taquicardia, R3, R4, soplos de I. Ao, arritmias, asimetrías en los pulsos, edemas periféricos.

3. Respiratorio: rales crepitantes, broncoespasmo.

4. Abdominal: dolor a la palpación, soplos aórticos o renales , tumoraciones.

Evaluación inicial

1. Medición correcta de TA.

2. Anamnesis.

3. Examen físico.

4. Fondo de ojo.

5. ECG

Evaluación inicial

• Sin utilizar midriáticos.

1. Hemorragias.

2. Exudados.

3. Papiledema.

Evaluación inicial

1. Medición correcta de TA.

2. Anamnesis.

3. Examen físico.

4. Fondo de ojo.

5. ECG

Evaluación inicial

1. Signos de isquemia.

2. Arritmias.

3. Signos de sobrecarga ventricular izquierda.

Tratamiento

Emergencias hipertensivas

Encefalopatía hipertensiva

• Puede presentarse con signo-sintomatología variada. Habitualmente cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones, alteración de la conciencia.

• Se confirma con la rápida mejoría tras la reducción de la TA.

• Por RMN se caracteriza por una leucoencefalopatía parietooccipital.

1. Internación (puede ser en sala general).

2. Reducción no mayor al 25% en las primeras 24 hs.

3. La droga de elección es el labetalol, seguido por el nitroprusiato de sodio.

Hipertensión maligna/acelerada

• HTA muy severa (PAD = ó > 120 mm Hg) + alteraciones en el fondo de ojo grado III-IV.

• Se asocia con daño extenso de órgano blanco.

1. Internación (puede ser en sala general).

2. Tratamiento específico de los órganos afectados.

3. Pacientes con insuficiencia renal-diuréticos.

4. Sin compromiso evidente de órgano blanco: IECA + antagonista cálcico.

Edema agudo de pulmón hipertesivo

• La droga de elección es la nitroglicerina asociada a furosemida.

• Si no se sospecha isquemia asociada puede utilizarse nitroprusiato de sodio.

• El enalaprilato es una opción secundaria.

Isquemia miocárdica

• Se debe evitar el descenso de la PAS a menos de 100 mm Hg.

• Evitar el uso de oxigeno con sat. O2 > a 90%.

• Las drogas de elección son la nitroglicerina y los B-bloqueantes.

Aneurisma disecante de aorta

• La variación de la presión sobre el tiempo debe ser reducida (dp/dt) para disminuir las fuerzas de cizallamiento.

• Se recomienda la asociación de nitroprusiato de sodio con B-bloqueantes.

Crisis hiperadrenérgicas

• Incluye las crisis por feocromocitoma, los síndromes por abandono de tratamiento antihipertensivo y el abuso de drogas tóxicas (anfetaminas, cocaína, éxtasis, acido lisérgico).

• Se caracteriza por palpitaciones, taquicardia, cefalea, palidez, diaforesis, náuseas y vómitos.

• El tratamiento de elección es la fentolamina, seguido en un 2do tiempo de B-bloqueantes.

• Puede utilizarse nitroprusiato de sodio o labetalol (doble acción a/b).

• Evitar diuréticos.

Eclampsia/preclampsia

• Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 21 ml/h.

• Hidralazina: 5 mg IV continuando con 5 a 10 mg IV cada 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.

• Nitroprusiato de Sodio: 0,25 ug/kg/min en infusión IV. Aumentar 0,25 ug/kg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 10 ug/kg/min. Debe utilizarse por períodos cortos para evitar la toxicidad neonatal.

• Comenzar tratamiento vía oral precozmente.

• El descenso de TA se debe realizar con monitoreo fetal continuo

HTA severa perioperatoria

• En paciente previamente hipertensos y bien controlados mantener tratamiento antihipertensivo hasta el día de la intervención.

• • En pacientes mal controlados agregar b-bloqueantes.

• La asociación de benzodiacepinas puede ser beneficioso.

• En caso de valores = ó > a 180/110 mm Hg en los 60 min previos a la intervención, se recomienda su postergación.

• La HTA severa intra y posoperatoria se debe tratar con drogas vía parenteral.

• Tratar los factores que puedas desencadenar reacciones presoras (dolor, globo vesical, tubo endotraqueal o nasogástrico).

Clasificación

Emergencias clínicas

asociadas a HTA severa

Clasificación

Sin daño agudo de órgano

blanco