emergencias endoscopicas

Emergências

Endoscópicas

Parte 1

DR. ÉLIO CUNHA CASTRO FILHOCRM: 52.84227-3Endoscopista Digestivo – RQE: 23.657

• Hemorragia digestiva alta varicosa e não-varicosa

• Hemorragia digestiva baixa

• Corpo estranho / impactação / ingestão cáustica

Emergências Endoscópicas

Temas

Hemorragia digestiva não-varicosa


Etiologia:

• 28 a 59 %: Doença ulcerosa péptica

• 5 a 15 %: Mallory - Weiss

• 5 a 10 %: Ectasias vasculares ou angiodisplasias

• < 5 %: Dieulafoy

• < 5 %: Neoplasias benignas ou malignas

• 7 a 25 %: Nenhuma lesão é encontrada na EDA

Sostres C, Lanas A. Epidemiology and demographics of upper gastrointestinal bleeding: prevalence, incidence and mortality. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011; 21:567-581



• 80 % cessam espontaneamente

• 20 % terapia endoscópica efetiva em 90%

• Ressangramento: 6 a 10 % impacto na mortalidade

• Preditores de ressangramento:

Idade, história de DUP, choque, comorbidades, baixa Hb inicial,

transfusão, sangue vivo, tamanho da úlcera e estigmas alto

risco Sostres C, Lanas A. Epidemiology and demographics of upper gastrointestinal bleeding: prevalence, incidence and mortality. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011; 21:567-581



Fatores de risco independentes:

Úlcera péptica, sangramento na endoscopia, não usar

IBP pós-procedimento, monoterapia com adrenalina.

4 presentes = 100% de ressangramento.

HPBM pós-procedimento - ressangramento.

Travis R, Saltzman JR. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (10) 1505-10

Homem, 41 anos, chega à emergência com história de 4

episódios de vômito, sendo o último com sangue vivo há

20 min. Tem HAS, usa atenolol 50mg e losartan 50mg.

PA: 130 x 60 mmHg FC: 71 bpm Hb: 13,2 Ht: 37 Pl: 220

mil Ur: 31 Cr: 1,1 K: 3,2 Na: 138


CASO 1

EMERGÊNCIA ENDOSCÓPICA?

EDA EM QUANTO TEMPO?

QUAL A TERAPIA PRÉ - ENDOSCÓPICA?

QUAL A TERAPIA PÓS - ENDOSCÓPICA?

COMO ESTRATIFICAR O RISCO?

ALTA? INTERNAÇÃO? QUARTO? CTI?


Estabilidade hemodinâmicaPas > 100 mm Hg

ACG practice guideline – The American Journal of Gastroenterology. 2012; 107(3):345-360

Hb ≥ 7 g/dl

Hb ≥ 9 g/dl - DAC ou depleção vascular

ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

BLATCHFORD

ROCKALL

VILLANUEVA

GUGLIELMI

CHIU

Prognóstico ruim

Ressangramento

Mortalidade

Necessidade de

intervenção

Alto risco x

Baixo risco

Stanley AJ. Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. World JGastroenterol 2012 June 14; 18(22): 2739-2744


GLASGOW BLATCHFORD ROCKALL

Stanley AJ. Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. World JGastroenterol 2012 June 14; 18(22): 2739-2744

BUN (mmol/dL) Pontos

≥ 6,5 < 8,0 2

≥ 8,0 < 10 3

≥ 10 < 25 4

≥ 25 6

Hb (H) Pontos

≥ 12 < 13 1

≥ 10 < 12 3

< 10 6

Hb (M) Pontos

≥ 10 < 12 1

< 10 6

Outros fatores Pontos

Pulso ≥ 100 1

Melena 1

Síncope 2

Hepatopatia grave 2

Insuf. Cardíaca 2

Fatores de risco

Pontos

0 1 2 3

Idade < 60 anos 60 – 79 ≥ 80

Volemia

Sem choque

Pas > 100Pulso <

100

TaquicardiaPAs > 100

Pulso > 100HipotensãoPas < 100

Co-morbidades Ausentes

ICC, DAC, Outras

doenças graves

Insuf. Renal e hepática,

câncer disseminado

Diagnóstico EDA

Mallory-Weiss

Todos os outros

diagnósticos benignos

Câncer do TGI

EstigmasAusentes

ou coágulo plano

Sangue no TGI superior,

Coágulo aderente,

Vaso visível,Sangramento

ativo

BUN

mmol/l

0,357

PAs Pontos

100 - 109 1

90 - 99 2

< 90 3

= mg/dl

BUN x 2,14 = UREIA(mg/dl) (mg/dl)

BUN 8,0 mmol/dl

Uréia 48 mg/dl


GBS = 0 (baixo risco) 5 a 20% dos casos

BUN < 18,2 mg/dl (Ur < 39 mg/dl)

Hb ≥ 13 (H) ≥ 12 (M)

Pas ≥ 110 mmHg

Pulso < 100 bmp

Ausência de melena, síncope, ICC e

hepatopatia grave

99% sensibilidade em identificar não

intervenção

Alta da emergência sem endoscopia.

Blatchford O. 2000, Pang SH. 2010, Chen IC. 2007, Chan JCH. 2011, Le Jeune IR. 2011, Brullet E. 2004, Gralnek IM. 2004

GLASGOW BLATCHFORD


≥ 6,5 < 8,0 2

≥ 8,0 < 10 3

≥ 10 < 25 4

≥ 25 6

Hb (H) Pontos

≥ 12 < 13 1

≥ 10 < 12 3

< 10 6

Hb (M) Pontos

≥ 10 < 12 1

< 10 6


Pulso ≥ 100 1

Melena 1

Síncope 2

Hepatopatia grave 2

Insuf. Cardíaca 2

PAs Pontos

100 - 109 1

90 - 99 2

< 90 3


GBS ≥ 1 = Alto risco. EDA em 24 horas

GBS ≥ 6 = 50 % risco de intervenção

GBS ≥ 12 = Justificaria EDA dentro de

12 horas.Lin LG. Endoscopy 2011;43:300-6

GLASGOW BLATCHFORD


≥ 6,5 < 8,0 2

≥ 8,0 < 10 3

≥ 10 < 25 4

≥ 25 6

Hb (H) Pontos

≥ 12 < 13 1

≥ 10 < 12 3

< 10 6

Hb (M) Pontos

≥ 10 < 12 1

< 10 6


Pulso ≥ 100 1

Melena 1

Síncope 2

Hepatopatia grave 2

Insuf. Cardíaca 2

PAs Pontos

100 - 109 1

90 - 99 2

< 90 3

Homem, 41 anos, chega à emergência com história de 4

episódios de vômito, sendo o último com sangue vivo há

20 min. Tem HAS, usa atenolol 50mg e losartan 50mg.

PA: 120 x 60 mmHg FC: 71 bpm Hb: 13,2 Ht: 37 Pl: 220 mil

Ur: 31 Cr: 1,1 K: 3,2 Na: 138


CASO 1

GBS = 0 < 1% de chance de intervenção Alta da emergência sem EDA IPB oral – EDA ambulatorial

Rockall “admissão” = 0


CASO 2

Mallory-Weiss

Mulher, 48 anos, procura o PS por “desmaio”. Refere

fezes negras e fétidas há 2 dias, com fraqueza e

palpitação. Tem Artrite Reumatóide e usou AINEs na

última semana por artralgia. Lúcida e orientada.

PA: 110 x 60 mm Hg FC: 110 bpm Hb: 9,3 Ht: 27 Pl: 198 mil

Ur: 64 Cr: 1,2 Na: 142 K: 3,5


CASO 2

4 + 6 + 1 + 1 + 2 = 14 pontosEDA dentro de 12 horas


Terapia pré - endoscópica

Eritromicina venosa – 250 mg durante 30 minutos

Não alterou desfecho clínico

Reduziu necessidade de endoscopias repetidas

Benefício não alcançado com a metoclopramida.

Barkun NA, Martel M et al. Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Gastrointe Endosc. 2010;72:1138-45.



IBP – Omeprazol 80 mg IV “in bolus” seguindo de infusão

contínua a 8 mg / hora.

• Reduziu a proporção de pacientes com estigmas de alto risco e

com necessidade de terapia endoscópica.

• Não alterou desfechos clínicos (ressangramento, cirurgia ou morte)

• Se EDA não puder ser realizada ou retardada IBP IV alterou

desfecho clínico positivamente.Sreedharan A, Martin J, Leontidadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Ver. 2010(7):CD005415

Lau JY, Leung WK, Wu JCY et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2007;356:1631-40.



Lavagem gástrica com SNG• Finalidade diagnóstica Não indicada (20% com

aspirado claro e biliar tem estigmas de alto risco).

• Finalidade prognóstica Não indicada (correlação ruim

com desfecho clínico)

• Melhor visualização Não indicada (sonda fina, aspira

pouco coágulo, não fez diferença).

• Efeito terapêutico (lavar com SF) Não indicada > 80%

cessam espontaneamente. Não fez diferença.



Tratamento

Endoscópico

Mulher, 48 anos, procura o PS por “desmaio”. Refere

fezes negras e fétidas há 2 dias, com fraqueza e

palpitação. Tem Artrite Reumatóide e usou AINEs na

última semana por artralgia. Lúcida e orientada.

PA: 110 x 60 mm Hg FC: 110 bpm Hb: 9,3 Ht: 27 Pl: 198 mil

Ur: 64 Cr: 1,2 Na: 142 K: 3,5


CASO 2

EDA 9 horas após admissão


CASO 2

Forrest II A

Classificação de ForrestI – Sangramento ativo

I A – Em jato

II B – Em lençol / “oozing”

II – Sangramento recenteII A – Vaso visível

II B – Coágulo aderido

II C – Ulcera com fundo hematínico

III – Ulcera de base clara

55 % 12%

25 % 8%

43 % 8%

10 % 16%

5 % 55%


Laine L , Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1994;331:717 – 27 .



Sangramento ativo ou vaso visível Coágulo aderido Úlcera de base clara ou

fundo hemático

Terapia Endoscópica Considerar terapia endoscópica

Terapia endoscópica não recomendada

IBP IV bolus + infusão contínua

IBP IV bolus + infusão contínua IBP oral


Tratamento Endoscópico


• EDA dentro de 24 horas da admissão.

• GBS = 0 Alta sem endoscopia de emergência

• Escores de risco ≠ 0, porém estáveis e sem comorbidades graves

EDA precoce alta precoce. Sem impacto no desfecho, porém

benefício econômico. Indicação questionável.

• GBS ≥ 12 – recomenda-se EDA com menos de 13 horas = grande

impacto na mortalidade.


Tratamento EndoscópicoLim LG, Ho KY, Chan YH et al. Urgent endoscopy is associated with lower mortality in

high-risk but hot low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy

2011 ; 43:300 – 6.

Pacientes de alto risco (Blatchford ≠ 0):

• EDA em 12 x 24 horas: sem benefício do grupo global

• Análise de subgrupo – Blatchford ≥ 12 teve mortalidade de

44 % quando EDA após 13 h X 0 % para EDA < 13 h

• Análise multivariada: apenas “tempo até EDA” se associou

a mortalidade.

Injetáveis

Cauterização

Mecânicos


Métodos de Terapia HemostáticaAdrenalina 1:10.000

a 1:20.000

Etanolamina 2,5% a 3%

Álcool absolutoMáximo 2 ml

Compressão local + agregação plaquetária + vasoconstrição

Trombose + Flebite. Máximo 10 a 14 ml.

Desidratação e fixação

Probe bipolarPlasma de argônio

Clipe metálico


Heater probe

Ligadura elásticaEndoloop


Métodos de Terapia Hemostática




• Adrenalina causa menor lesão tecidual

• Injeção de adrenalina como monoterapia aumenta desfechos

clínicos negativos

• Combinação de 2 métodos é preferível, devendo o método de

injeção preceder o método térmico.

• Clipes são mais efetivos que adrenalina como monoterapia,

porém não são superiores à terapia combinada como

abordagem inicial.




• Não há indicação para repetir EDA após 24 horas

• Indicações: suspeita clínica de ressangramento ou nova

exteriorização.

• Ressangramento após segunda terapia endoscópica é

indicação de intervenção cirúrgica.

• Indicação de internação hospitalar: estigmas de alto risco /

necessidade de terapia endoscópica.

• IBP IV infusão contínua por 72 h após EDA e liberar líquida oral.

Homem, 59 anos, hipertenso e diabético, chega à emergência com

hematêmese. Usa Metformina, Losartan, Indapamida e AAS. Nega

outras doenças, episódios prévios de hematêmese, bem como etilismo e

tabagismo. PA: 94 x 60 mm Hg, FC: 94 bpm, Hb: 10,2 mg/dl Plq: 78

mil Ur: 58 Cr: 1.4 Na: 123 K: 4,9

Chega à emergência sábado às 18 horas.


CASO 3

GBS = 3 + 2 + 3 = 8 (Alto risco)

EDA dentro de 12 horas EDA dentro de 24 horas


CASO 3

Homem, 59 anos, hipertenso e diabético, chega à emergência com

hematêmese. Usa Metformina, Losartan, Indapamida e AAS. Nega

outras doenças, episódios prévios de hematêmese, bem como etilismo e

tabagismo. PA: 94 x 60 mm Hg, FC: 94 bpm, Hb: 10,2 mg/dl Plq: 78

mil Ur: 58 Cr: 1.4 Na: 123 K: 4,9

Hepatograma: TGO 42 TGP: 51 Albumina: 2,9

INR: 1,8 BT: 2,35 BI: 1,8 BD: 0,55

Clinicamente sem ascite, sem encefalopatia.


CASO 3

Cirrose hepática Child-Pugh B8 – NASH?

Volume + Plaquetas + Plasma

Octreotide “bolus” + infusão contínua

Norfloxaxino VO

EDA até 12 h – 6 elásticos


CASO 3

Volume

Terlipressina IV

Eritromicina IV prévia a EDA

Ceftriaxone IV

EDA até 12 horas – 10 elásticos

Sangramento até 120h (5 dias)

TRATAMENTO DA FASE AGUDA

Após 5º dia

PROFILAXIA DO RESSANGRAMENTO

SANGRAMENTO POR VARIZES DE ESÔFAGO

BAVENO VI - 2015


Sangramento por varizes de esôfagoTaxa anual: 5 – 15 % 1

Mortalidade: 2

30 - 40 % no 1º sangramento

Em 6 semanas: 20%

> 50 % ressangram em 1 ano 2, 3

1 N Engl J Med. 1988;319:983-989

2 D’Amico G, de Francis R. Hepatology. 2003;38:599-612

3 Carbonell N, et al. Hepatology. 2004;40:652-659


Reposição Volêmica

Objetivos: Estabilização hemodinâmica Hb: 8 g/dl

BAVENO VI – 2015

Guideline AASLD - 2007

Kravetz D, et al. Gastroenterology, 1986.

Castaneda B, et al. Hepatology, 2001.

Hemotransfusão “restaurativa” e reposição vigorosa c/

SF = HP, ressangramento, mortalidade, ascite


Hemostasia

INR – não reflete o “status” hemostático

Sem evidências para repor plasma e plaquetasBAVENO VI – 2015

rFVIIa (NovoSeven®) Sem benefício no tto da fase aguda1

1 Bosch J, et al. Hepatology. 2008; 47(5):1604-14

Vasopressores

Vasoconstrição esplâncnica pressão veia porta

Tão eficaz quanto tto endoscópico1

Terapia combinada ressangramento na fase aguda2

Iniciar antes da EDA – manter por 5 dias

1 D’Amico G, et al. Gastroenterology. 2003;124:1277-1291

2 Bafiares R, et al. Hepatology. 2002;305:609-615


Vasopressina e análogos:

Vasopressina (ENCRISE®)

Terlipressina (GLYPRESSIN®)

Somatostatina e análogos:

Somatostatina (STILAMIN®)

Octreotide (SANDOSTATIN®)

Vapreotide (SANVAR®)

MAIOR SEGURANÇA

Vasopressores

Vasoconstrição coronariana

Meia-vida curta

Meia-vida longa

Menos efeitos adversos


Vasopressores

Terlipressina (GLYPRESSIN®) – ampola: 1 mg

2 mg IV 4 / 4 horas – primeiras 48 horas

1 mg IV 4 / 4 horas até 3-5 dias

Somatostatina (STILAMIN®) – ampola: 3 mg

3,5 mcg / kg / hora IV em BI – 5 dias

Octreotide (SANDOSTATIN®) – ampolas: 0,05 - 0,1 -

0,5

50 mcg IV “in bolus”

50 mcg / hora IV em BI – 5 dias

BAVENO VI – 2015

Uso de antibióticosProfilaxia de infecções:

Norfloxacina VO 400 mg 2x / dia 7 dias 1

Ceftriaxone IV 1 g / dia 2

Cirrose avançada (Child-Pugh B/C)

FR resistência às quinolonas

1 Rimola A, et al. J Hepatol 2000;32:142-153

2 Fernandez J, et al. Gastroenterology 2006;131:1049-1056


1 Altraif I, Saeed AM, et al. Gastrointest Endosc 2011;73:245-50

2 Carbonell N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1211-5.

3 Frossard JL, et al. Gastroenterology 2002;123:17-23.

4 Coffin B, et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9.

Eritromicina

Procinético prévio à EDA. 1, 2, 3, 4

Facilita técnica: melhor visualização, maior rapidez.

Impacto na morbimortalidade ?

BAVENO V : papel não definido.

Uso de antibióticosEmergências Endoscópicas

1 Hou MV, et al. Hepatology 2004;39:746-753

Profilaxia do ressangramento 1

Infecção endotoxemia HP ressangramento

Ofloxacina 200 mg IV 12 / 12 h por 2 dias.

Ressangramento ( comparado a ATB terapêutica )

Uso de antibióticosEmergências Endoscópicas


Ligadura elástica x escleroterapia

Momento adequado:Urgent vs. Non-Urgent Endoscopy in Stable AcuteVariceal BleedingCheung J, et al. The American Journal of Gastroenterology 2009;104:1125-1129

4h, 8h e 12h desfechos iguais (mortalidade)

Suporte clínico apropriado

Mortalidade: MELD, Albumina e infecção



Estudo retrospectivo

Tto ED tardio ( > 15 h ) Mortalidade hospitalar

Baveno V

EDA terapêutica nas primeiras 12 h 5 D

Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. Hsu YC, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1294 - 1299.


Tratamento EndoscópicoLigadura elástica: 1

1º elástico – ponto de rotura

5 cm distais do esôfago – local provável

Seguimento: cada 2 - 4 semanas até erradicação

Após erradicação: revisões 3 - 3 meses

1 Baron TH, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:1083–1085;


3º dia:

Queda Hb (3 g/dl)

Choque hipovolêmico

FALHA

BAVENO VI - 2015

Novo tto endoscópico 2b; B Cianoacrilato?

Sangramento persistente refratário TIPS recoberto 2b;B


1 Cipolletta L, Zambelli A, et al. A prospective cohort study. Dig Liver Dis 2009;41:729–34.

2 Maluf-Filho F, Sakai P. Endoscopy 2001; 33 (5): 421±427

Cianoacrilato

Fácil uso1,2

Eficaz em conter sangramento1

Mortalidade em 6 semanas1

Foi mais efetivo que esclerotepia2


Homem, 59 anos, cirrose C-P B9, VE grosso calibre, propranolol 160 mg/dia.

• Hematêmese franca “sangue vivo”• EDA: sangramento ativo

Alto risco de falha (ressangramento)

Tratamento endoscópico TIPS recoberto precoce (72horas)

Idealmente 24h - 1b;A

CONDUTA ?

BAVENO VI - 2015


Sangramento por varizes de esôfago

5 diasRessangramento falha

Child-Pugh C

Sangramento ativo

HVPG ≥ 20 mm Hg

6 semanas Mortalidade

Child-Pugh C

MELD ≥ 18

Falha sangramento incontrolável ou ressangramento

Baveno VI - 2015


Profilaxia do ressangramento

Ligadura elástica + Beta-bloqueador 1a;A

Intolerantes ao B-bloq: LE isolada 5;D

LE não é possível: B-bloq + Nitrato 1a;A

Baveno VI - 2015


Homem, 59 anos, cirrose C-P B9, VE grosso calibre, PPL 120mg/dia.• Hematêmese “borra de café” há 4 horas

PA: 70x40mmHg Hb: 8 g/dl Plq: 69mil INR: 1,9

Solução salinaOctreotide 50 mcg “in bolus” e 50 mcg / h IV por 5 dias

Ceftriaxone 1 g / dia IV por 5 a 7 dias

Ligadura elástica nas primeiras 12 horas ALTO

RISCO

Ligadura elástica

Cianoacrilato?

Persistente

Considerar TIPS precoce

TIPS recoberto Ressangramento

emergencias endoscopicas

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