embriología anomalías de implantación
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Acretismo placentario
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
Embriología MédicaDra. María del Pilar González Enciso
Anomalías de
Implantación
Por: Rodríguez Fuentes Emerik
Eduardo 1HM1
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La implantación del blastocisto en el útero femenino o
implantación del embrión humano es la adhesión a la
pared del útero del denominado blastocisto -una de las
fases de la embriogénesis humana-. La implatación
comienza al final de la primera semana -séptimo u octavo
día- después de la fecundación del óvulo por el
espermatozoide y se extiende hasta el final de la segunda
semana -14 días después de la fecundación
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La placenta previa es la inserción total o parcial de
la placenta en el segmento inferior del útero
En clínica se exige además que la paciente
tenga hemorragia genital para establecer el
diagnóstico.
1/400 partos y causa el 20% de las metrorragias del
tercer trimestre de la gestación.
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Surgen de la relación entre el borde inferior de
la placenta y el orificio interno del cuello uterino.
Para su definición se considera el cuello uterino
sin dilatar, es decir, antes del comienzo del
parto.
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Placenta lateral o inserción baja. El borde inferior de
la placenta no llega al orificio cervical uterino. La
distancia que lo separa de éste es inferior a 10 cm.
Placenta marginal. El borde placentario toma
contacto con el orificio interno, pero no lo rebasa.
Placenta oclusiva. La placenta ocluye parcial o
totalmente el orificio cervical interno. En el primer
caso se denomina placenta oclusiva parcial y en el
segundo caso oclusiva total.
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Placenta lateral o inserción baja de
placentaPlacenta
marginal
Placenta oclusiva parcial Placenta oclusiva total
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Causas ovulares
Un retardo en la actividad histolítica del
trofoblasto podría ser causa de la anidación en el
segmento inferior.
Placenta capsular
Desarrollo anormalmente grande de la placenta
por aumento de necesidades fetales (gemelos) o
por procesos específicos que afectan a los vasos
vellositarios interfiriendo en la nutrición fetal
(diabetes, lúes, EHP).
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Causas maternas
(más frecuentes)
Multíparas
Cicatrices uterinas producidas por operaciones
anteriores (miomectomía, cesáreas anteriores…)
Abortos de repetición o legrados uterinos
enérgicos
Miomas submucosos y pólipos endometriales
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• TABAQUISMO
• COCAÍNA
• RAZAS NEGRA Y ASIÁTICA
• SEXO MASCULINO DEL FETO E HISTORIA
PREVIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
(DPPNI)
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• Segmento inferior. Las vellosidades invaden en
ocasiones su pared, que se hace así menos
elástica y más frágil.
• Placenta. Con frecuencia está adelgazada y más
extendida en superficie.
• Cordón umbilical. Suele tener una implantación
excéntrica y en ocasiones adoptar la forma de
inserción velamentosa.
• Membranas. Son espesas y rugosas en la
vecindad de los cotiledones y su elasticidad es
menor.
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Membranas en la placenta
normoinserta
Membranas en la placenta
previa
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• Metrorragia con las siguientes características:
• Aparece en el 3er trimestre, preferentemente en los
meses 7- 8 de la gestación.
• Aparición brusca, inesperada, a veces en el más
absoluto reposo.
• Sangre líquida y roja; su cuantía es moderada,
excepcionalmente sobrepasa los 500 ml).
• Existe tendencia a la hemostasia espontánea.
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• Posible hipotensión
• Taquicardia
• Palidez, etc.
Dependerán de la intensidad y repetición de las
metrorragias. Igual sucede con la afectación de
los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y
hematocrito.
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Queda reducido a 2 posibilidades:
Vía abdominal mediante operación
cesárea: El objetivo es detener la
hemorragia por vaciamiento rápido
del útero. No todas las placentas
previas deben resolverse por esta
vía.
Vía vaginal: limitada en la actualidad
a la amniorrexis artificial. Su objetivo
es tratar de detener la hemorragia
por descenso de la presentación y
compresión de los cotiledones
desprendidos contra la pared del
útero.
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En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizará
de inmediato cesárea. En los demás casos, las medidas son
las siguientes:
Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio
(beta- adrenérgicos)
Valoración de la pérdida sanguínea (Hb y HCT) y tipificación de
la sangre.
Constatación de la vitalidad y estado fetal
No practicar tactos vaginales
Localización de la placenta por ecografía
Antes de las semanas 33 – 34 de embarazo, la conducta
expectante es la habitual, tratando de ganar 3 – 4 semanas.
Están indicados los corticoides
Después de la semana 37, ante cualquier pérdida hemorrágica
importante se impone la cesárea.
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• Complicación rara pero peligrosa del embarazo por una
adherencia anormal de una parte de la placenta a la
pared uterina.
• Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa
esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con
vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio.
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• Entre 1:540 a 1:93000 partos
• Media de 1:7000
• Mortalidad 10%
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• Placenta ácreta (80%)
• Insertada al miometrio sin
invadirlo.
• Placenta íncreta (15%)
• Las vellosidades invaden al
miometrio.
• Placenta pércreta (5%)
• Las vellosidades penetran en
la pared uterina.
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• Focal
• Pequeñas áreas
• Parcial
• Uno o más cotiledones involucrados
• Total
• Toda la superficie está adherida
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• Placenta previa
• Cesáreas anteriores
• Cirugías uterinas previas
• Legrados uterinos
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Alfa-feto-proteina aumentada
Lesión de endometrio
Traumatismo
Infección
Cirugía ginecológica
Trastornos ginecológicos
Desequilibrio endocrino
Implantación en zonas de
insuficiencia del endometrio
Leiomiomas
Cicatrices uterinas
Segmento uterino inferior
Anomalía uterina
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• No hay cuadro clínico
• Sangrado (no siempre)
• Posparto (retención de placenta)
• Hematuria durante la gestación
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• Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del
10%)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Reacciones transfusionales
• Aloinmunización
• Sobrecarga de líquidos
• Infección
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• Alto índice de sospecha por medio de Historia Clínica.
• INTERROGAR
• Ecografía
• Estudio anatomopatológico del útero
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• Histerectomía
• Hemorragia preparto
• Hemorragia intraparto y
posparto
• Transfusión sanguínea
• Septicemia
• Tromboflebitis
DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999. Rev
Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
Reacción transfusional
Hematoma de l. infundibulopélvico
Lesión vesical
Hematoma o absceso de la cúpula
Sepsis puerperal
CID
Atonía uterina
Transfusiones
Hemorragia posparto
DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
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• Quirúrgico: histerectomía
• Incisión de piel: mediana infraumbilical
• Incisión uterina: fúndica
• Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento,
siempre que sea obvio el AP.
• La histerectomía deberá ser rápida y mientras se
administran ocitócicos generosamente.
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• AP parcial:
• Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con
argón.
• Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo
circunferencial de la superficie serosa uterina.
• Torniquete en el segmento inferior
• Tratamiento con metotrexate
DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
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• Compresión aórtica infrarrenal manual
• Disección y clampeo instrumental por encima de su
bifurcación
• Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia
• Ligadura u oclusión con globo de las hipogástricas
• Vasopresina subendotelial
• Pack de presión transvaginal
DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición
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• Prevención primaria:• Evitar cesáreas innecesarias
• Evaluar los factores de riesgo
• Prevención secundaria:• Asegurar los recursos
• Informar a la familia y obtener el consentimiento
• Derivar a la paciente
• Prevención terciaria: • Documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica
• Informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento
• Adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades
• Realizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo multidisciplinario.