embolija pluca

PLUĆNA TROMBOEMBOLIJAMorbiditet i mortalitet od PTE se nije smanjio uprkos: savremene dijagnostike sprovodjenja profilakse savremene terapijeObjašnjenje:Viša stopa preživljavanja nakon udesaPovećan broj ortopedskih zahvataPovećan broj operacija na otvorenom srcuPovećan broj hiruških zahvata kod osoba starije životne

dobi

PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA

TREĆE MESTO PO UČESTALOSTI MEDJU KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA

VODEĆI UZROK SMRTI KOD HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA

STARIJIH OD 65 GODINA

NA PRVOM MESTU UZROKA SMRTI KOD TRUDNICA

TROMBOEMBOLIJA PLUĆA AKTUELNI PROBLEMI INCIDENCIJA PTE JE U VELIKOJ MERI PODCENJENA Razlozi nepouzdana klinička dijagnoza nedovoljno preciznih testova za potvrdu klinički

suspektne PTE u proceni incidencije korišćene različite dijagnostičke

metode (autopsija, laboratorija, klinički nalaz) u lečenju učestvuju specijalisti različitih disciplina

(kardiolozi, pulmolozi, vaskularni hirurzi, opšti internisti.

realna incidencija je 10 puta viša od procenjene

EPIDEMIOLOGIJA VTE GODIŠNJA INCIDENCIJA KLINIČKI SUSPEKTNE PTE : 2 – 3

/1000 stanovnika u razvijenim zemljama

Sigurna PTE u 1/3 obolelih Zbog različitog stepena ispoljavanja (masivna sa akutnim

opterećenjem desne komore do mikroemboilija koje mogu biti asimptomatske,) 30 DO 60% SE NE DIJAGNOSTIKUJE ZA ŽIVOTA (potvrda autopsijskih nalaza)

SMRTNOST KOD NELEČENIH 30% (rekurentne embolizacije) SMRTNOST KOD LEČENIH 8%

PLUĆNA TROMBOEMBOLIJAPLUĆNA TROMBOEMBOLIJA

• KLINIČKO I PATOFIZILOŠKO STANJE KOJEKLINIČKO I PATOFIZILOŠKO STANJE KOJENASTAJE KADA TROMBNI EMBOLUS NASTAJE KADA TROMBNI EMBOLUS NONOŠENŠENKRVOTOKOM DOVEDE DO OPSTRUKCIJEKRVOTOKOM DOVEDE DO OPSTRUKCIJEGRANE PLUĆNE ARTERIJE I SPREČIGRANE PLUĆNE ARTERIJE I SPREČIDOVOD KRVI U JEDAN DEO PLUĆADOVOD KRVI U JEDAN DEO PLUĆA

• PTE se smatra komplikacijom duboke PTE se smatra komplikacijom duboke venske trombozevenske tromboze

Duboka venska trombozaDVT

Plućna tromboembolijaPTE

VENSKA TROMBOEMBOLIJSKA VENSKA TROMBOEMBOLIJSKA

BOLEST (VTE) BOLEST (VTE)

DVTu 75%fatalne PTE

POVEZANOST DVT I PTE 70% SA DOKAZANOM PTE (angiografija ili

autopsija) IMA DVT

NEDIJAGNOSTIKOVANA PROKSIMALNA DVT EMBOLIZIRA U 40% A AKO SE LEČI U 5%.

10 – 20% TROMBOZA GORNJE ŠUPLJE VENE

20 -30% TROMBA DISTALNE DVT (ispod nivoa poplitealne vene) SE ŠIRI PROKSIMALNO

TROMBOZA GORNJIH EKSTREMITETA (invazivne dijagnostičke i terapijske procedure)

PATOFIZIOLOGIJA VTE

1856 godine1856 godineRudolf Virchow Rudolf Virchow

trijas faktora koji uzrokuju koagulacijjutrijas faktora koji uzrokuju koagulacijju



OŠTEĆENJE ENDOTELAOŠTEĆENJE ENDOTELAHIPERKOAGULABILNOSTHIPERKOAGULABILNOST

VENSKAVENSKA STAZA STAZA

SMANJENJE FIBRINOLIZE

FAKTORI RIZIKA ZA VTE Martin Reidel 2003 • STEČENI FAKTORI STEČENI FAKTORI 1.1. venska staza venska staza 2.2. oštećenje endotela krvnog suda oštećenje endotela krvnog suda 3.3. hiperkoagulabilnost - hiperkoagulabilnost - dodatni dodatni ččinilacinilac

• URODJENI FAKTORI - 20%URODJENI FAKTORI - 20%hiperkoagulabilnost – trombofilijahiperkoagulabilnost – trombofilija

STEČENI FAKTORI RIZIKA

IMOBILIZACIJA / ležanje, putovanje kolima i avionom 2 - 4 puta povećava rizik/

VELIKE TRAUME ILI HIRUŠKE INTERVENCIJE/ u abdomenu i karlici - starija životna dob, dužina anestezije, predhodne VT ili maligne bolesti/

Najveća učestalost kod hitno operisanih zbog frakture rebara Fatalni embolizam 0,5-0,8% kod pacijenata starijih od 40 godina

operisani zbog akutnog abdomena.

MALIGNITET- tumori luče prokoagulanse i često su uzrok ponavljanih PTE

Nepoznati faktori rizika PTE -10-20% maligna bolest Tumori GIT, karcinom pluća, tumori mozga, dojke, pankrasa, ovarijuma maligni tumori u ginekologiji- PTE u 20% uzrok smrti posle histerektomije

STEČENI FAKTORI RIZIKA

PREDHODNI TROMBOEMBOLIZAM KONGESTIVNA SRČANA INSUFICIJENCIJA GOJAZNOST TRUDNOĆA/POSTPARTALNI PERIOD -5 puta veći rizik u

odnosu na žene koje nisu gravidne /poremećen odnos izmedju koagulacije i fibrinolize/ ORALNA KONTRACEPTIVNA SREDSTVA/treća

generacija sa progesteronskom komponentom/ 2xčešće CENTRALNI VENSKI KATETER STEČENE BOLESTI TROMBOCITA -antifosfolipidni

sindrom, heparinom uzrokovana trombocitopenija, trombocitoza, stanje posle splenektomije

ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM Prvi put opisan kod sistemskog lupusa “lupus

antigoagulans” Antifosfolipidna antiteta se vezuju za endotel krvnih

sudova 1-5% populacije ima antifosfolipidna antitela 50% osoba sa ovim sindromom ima lupus javlja se kod drugih sistemskih bolesti, infektivnih bolesti (

HIV infekcija, sifilis, Lajmska bolest), kod malignih bolesti, upotrebe lekova(fenotiazini, prokainamid, hidralazin

Manifestuje se recidivantnim arterijskim i venskim trombozama a dokazuje otkrivanjem antitela u serumu

PRIMARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM

Tromboze (arterijske i venske ) Trombocitopenija Autoimunska hemolizna anemija Ulceracije na nogama Livedo retikularis Mikroembolija pluća

SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM

Udružen sa SLE Vaskulitisom RA Sklerodermom Dermatomiozitisom Preklapajućim sindromom

SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM Ekspozicija lekovima Hlorpromazin Prokainamid Hidralazin Kinidin Fenitoin Antibiotici Oralni kontraceptivi

SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM U TOKU INFEKCIJE Tuberkuloza Lepra Lues Protozoe Pneumocistis Virusne (AIDS , hepatitis B , EBV virus ... )

SEKUNDARNI ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM

U TOKU MALIGNIH BOLESTI

Limfom Makroglobulinemija Leukemija vlasastih ćelija Tumori prostate Tumori bronha

PLUĆNE MANIFESTACIJE

Plućne embolije Plućna arterijska tromboza Plućna krvarenja ARDS

URODJENI FAKTORI RIZIKA DEFICIT ANTITROMBINA III URODJENI NEDOSTATAK

PROTEINA C ILI PROTEINA S REZISTENCA NA AKTIVIRANI

PROTEIN C – aPC rezistencija POREMEĆAJI PLAZMINOGENA

URODJENI FAKTORI RIZIKA

DEFICIT ANTITROMBINA III Antitrombin III je prirodni inhibitor trombina i ostalih

aktiviranih činilaca(IX, X,XI, XII i kalikreiina) koagulacije

Sintetiše se u endotelnim ćelijama Heparin 1000 puta ubrzava vezivanje antitrombina za

trombin Posle prve tromboze- produžena oralna

antikoagulantna terapija Asimptomatski oblici- profilaksa u toku hiruških

intervencija, treći trimestar trudnoće, posle porodjaja.

URODJENI FAKTORI RIZIKA URODJENI NEDOSTATAK PROTEINA C ILI

PROTEINA S

Protein C i S su K-vitamin zavisni činioci koagulacije

Sintetišu se u jetri Protein C se vezuje za trombomodulin na površini

endotelne ćelije i pod dejstvom trombina prelazi u aktivirani protein C koji se vezuje za protein S i obavlja inaktivaciju V i VIII činioca koagulacije

URODJENI FAKTORI RIZIKA REZISTENCA NA AKTIVIRANI PROTEIN C

(faktor V Leiden mutacija) 20-50% mutacija gena za sintezu faktora V, zamena glutamina

sa argininom na položaju 506 čime se gubi mesto za delovanje aktiviranog proteina C, i inaktivacija V i VIII fakt.

Heterozigoti sa APC rezistencijom bez tromboze primaju profilaktičku antikoagulantnu terapiju u situaciji koja provocira nastanak tromboze

Homozigoti treba da primaju antikoagulantnu terapiju duže a posle tromboze doživotno.

URODJENI FAKTORI RIZIKA POREMEĆAJI PLAZMINOGENA

nedostatak tkivnog aktivatora plazminogena

povećan nivo inhibitora aktivatora plazminogena

URODJENI FAKTORI RIZIKA HIPERHOMOCISTEINEMIJA -20% (defekt enzima koji učestvuje u metabolizmu

homocisteina) hiperhomocisteinemija oštećuje endotel krvnog

suda blokira antikoagulantnu aktivnost aktivacija trombocita (agregacija i adhezija) dijagnostikuje se odredjivanjem homocisteina u

serumu POVIŠENE KONCENTRACIJE FAKTORA VIII PROTROMBIN GENSKA MUTACIJA (G20210A

POLIMORFIZAM)

FAKTORI RIZIKA ZA VTEBritish Thoracic Society 2003

MAJOR MINOR

MAJOR FAKTORI RIZIKA HIRURGIJA abdominalne/karlične operacije zamena veštačkog kuka/kolena postoperativni oporavak

PORODILJSTVO -poremećen odnos koagulacija/fibrinoliza kasna trudnoća carski rez postpartusni period (prvi mesec po porodjaju)PROBLEMI DONJIH EKSTREMITETA fraktura varikoziteti MALIGNITET abdominalni/pelvični uznapredovale metastaze FIZIČKA NEAKTIVNOST hospitalizacija kućna nega OSTALO ranije dokazan venski tromboembolizam

MINOR FAKTORI RIZIKA KARDIOVASKULARNI urodjene srčane mane srčana insuficijencija hipertenzija površna venska tromboza plasiran centralni venski kateter ESTROGENI oralna kontraceptivna sredstva supstituciona hormonska terapija OSTALO HOBP skriveni tumor gojaznost dugotrajna putovanja trombotični poremećaji

TESTIRANJE NA TROMBOFILIJU kod osoba mladjih od 50 godina rekurentne idiopatske plućne embolije porodična anamneza dokazanog VTE kod

nekoliko članova porodice u više od jedne generacije

British Thoracic Society 2003

kod osoba madjih od 40 godina dokazana idiopatska venska tromboza pozitivna porodična anamneza European Society of Cardiology 2000

PATOFIZIOLOGIJA VTE





OŠTEĆENJE ENDOTELAOŠTEĆENJE ENDOTELAVENSKA STAZAVENSKA STAZA

HIPERKOAGULABILNOSTHIPERKOAGULABILNOST

SMANJENJE FIBRINOLIIZE

FORMIRANJE TROMBA Beli tromb- agregacija trombocita u predelu

venskih zalistaka Crveni trom- taloženje fibrina Fibrinoliza za nekoliko časova ili dana Organizacija- fibrozne promene-

inkompetentne venske valvule- luminalna suženja

Stabilno stanje posle 7-10 dana Prvih nekoliko dana najkritičniji za

nastanak PTE

NASTANAK VENSKOG NASTANAK VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA (VTE)TROMBOEMBOLIZMA (VTE)

Odvajanje tromba i nastanak embolusa

Širenje tromba

Formiranje tromba iza venskih zalistaka

Tromboflebitis dubokih vena donjih ekstremiteta 50% bolesnika bez simptoma Uobičajeni klinički znaci: CRVENILO OTOK NOGE BOL TOPLA KOŽA HOMANOV ZNAK Najveći rizik Za PTE je 72 h posle nastanka DVT

PATOFIZIOLOŠKE POSLEDICE PTE

ZAVISE OD:

STEPENA OPSTRUKCIJE PLUĆNOG ARTERIJSKOG KRVNOG PROTOKA

PREDHODNOG STANJA KARDIOVASKULARNOG I RESPIRACIJSKOG SISTEMA OSLOBADJANJA VAZOAKTIVNIH HUMORALNIH

FAKTORA (serotonin, histamin, tromboksan A2) iz nakupljenih trombocita koji dovode do kontrakcije glatkih mišića krvnih sudova i bronhija

Hemodinamske posledice

Plućna hipertenzija - redukcija plućnog vaskularnog korita i vazokonstrikcija

Vazokonstrikcija- vazoaktivne supstance iz aktiviranih trombocita i hipoksemija

Naglo povećanje plućne vaskularne rezistence i plućnog arterijskog pritiska (okluzija više od 70%)

Akutno opterećenje desnog srca pritiskom i volumenom Akutna dilatacija desne predkomore i komore

AKUTNO PLUĆNO SRCE

Plućne rezistencijePlućne rezistencije

PA pritisakPA pritisak Opterećenje DKOpterećenje DK Pritisak u DKPritisak u DK

dilatacijadilatacija disfunkcija DKdisfunkcija DK

udarni volumenudarni volumen DKDK

pomeranje septumapomeranje septuma ka LKka LK

ishemija DKishemija DK kiseonički kiseonički zahtev DKzahtev DKsnabdevanje snabdevanje kiseonikomkiseonikom

smanjen priliv u LKsmanjen priliv u LK

smanjen udarni volumensmanjen udarni volumen

hipoperfuzija svih organahipoperfuzija svih organa

smanjen koronarni protoksmanjen koronarni protok

hipotenzijahipotenzija

Respiracijski poremećaji Deo plućnog tkiva začepljene plućne arterije ostaje bez perfuzije,

dok je ventilacija očuvana

Nastaje ventilaciono-perfuzioni poremećaj koji organizam kompenzuje bronhoopstrukcijom i pneumokonstrikcijom (kontrakcija glatkih mišića na nivou alveolnih duktusa) koji smanjuje ventilaciju u području prekinute perfuzija.

Ove pojave izazivaju oslobadjanje humoralnih faktora koji deluju i na okolne zdrave delove pluća

Dolazi do povećanja minutne ventilacije što se manifestuje tahipnejom i hipokapnijom

• U zonama u okolini embolusa perfuzija je normalna ali može biti smanjena ventilacija zbog konstrikcije glatkih mišića disajnih puteva nastale dejstvom humoralnih faktora

• U tim zonama je poremećen odnos ventilacija/perfuzija što je primarni faktor odgovoran za nastanak hipoksemijeZbog prekida krvotoka prestaje stvaranje surfaktanta pa posle 12-24 h (dok se postojeći ne razgradi) nastaje kolaps alveola s atelektazom plućnog tkiva

Respiracijski poremećaji

Kada opstrukcija traje duže, dolazi do povećanja kolateralnog bronhijalnog krvotoka i ponovo počinje stvaranje plućnog surfaktanta i povlačenje atelektaze

Rezolucija zahvaljujući fibrinolitičkom sistemu počinje za nekoliko dana i potpuna je za 7-10 dana.

Infarkt pluća u 10% kod bolesnika sa oboljenjem kardiovaskularnog i respiratornog sistema

Nepotpuni infarkt ili kongestivna atelektaza (ekstravazacija plazme i eritrocita zbog povećane propustljivosti AK membrane)

infiltrati na RO, hemoptizije ali nema nekroze plućnog tkiva Nekroza plućnog tkiva nastaje kada su svi izvori snabdevanja

kiseonikom blokirani( plućna arterija, disajni putevi, bronhijalne arterije) a kolaterlana cirkulacija iz bronhijalnih arterija oštećena.

Ro- infiltrat se održava duže od dve nedelje i ostaje ožiljak

Respiracijski poremećaji

RESPIRACIJSKI POREMEĆAJI PTE POVEĆANJE PLUĆNE VASKULARNE REZISTENCE (okluzija krvnog

suda, neuromumoralni faktori)

OŠTEĆENJE GASNE RAZMENE -hipoksemija *ventilacija mrtvog prostora *poremećaj V/Q odnosa *arterio-venski šant *ekstremna desaturacija mešane venske krvi

ALVEOLARNA HIPERVENTILACIJA- tahipnoja (refleksna stimulacija jukstakapilarnih receptora u alveolo-kapilarnoj membarni zbog edema intersticijuma – hipokapnija i respiratorna alkaloza

POVEĆANJE OTPORA U DISAJNIM PUTEVIMA (bronhoopstrukcija) SMANJENJE PLUĆNE KOMPLIJANSE (nedostatak surfaktanta,

atelektaza,edem

KLINIČKI OBLICI PTEMartin Riedel, Respiratory Medicine, 2003

PLUĆNA EMBOLIJA ANAMNEZA OPSTRUKCIJA PAP

AKUTNA MALA NAGLO < 50% NORMALAN AKUTNA MASIVNA NAGLO > 50% 45/20

SUBAKUTNA MASIVNA NEKOLIKO > 50% 70/35 NEDELJA

HRONIČNA TROMBOEMBOLIJSKA VIŠE MESECI > 50% 90/55PLUĆNA HIPERTENZIJA GODINA

KLINIČKI OBLICI PTEEuropean Society of Cardiology 2000

MASIVNA

ZNACI ŠOKA i/ili HIPOTENZIJE

sistolni pritisak ≤ 90mmHg

pad pritiska za ≥ 40mmHg za >15min. ako nije

izazvan naglim poremećajem ritma, hipovolemijom

sepsom

Submasivna (ehokardiografski znaci diskinezije DK)

NEMASIVNA

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

1. KLINIČKI SIMPTOMI I ZNACI 2. LABORATORIJSKE ANALIZE 3. RENDGENOGRAM PLUĆA 4. ELEKTROKARDIOGRAM - ehokardiogram 5. RADIOIZITOPSKI SCINTIGRAM PLUĆA 6. EHOSONOGRAFIJA DUBOKIH VENA 7. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA 8. MAGNETNA REZONANCA 9. PLUĆNA ANGIOGRAFIJA10. DRUGE DIJAGNOSTIčKE METODE

KLINIČKI SIMTOMI I ZNACI

NESPECIFIČNI – VEOMA ZNAČAJNI – Nagli početak: dispnoja tahipnoja bol u grudima cirkulatorni kolaps – masivna PTE Faktor rizika za VTE Znaci duboke venske tromboze ISKUSTVO + DALJA DIJAGNOSTIKA

Kliničke manifestacije SIMPTOMI Dispneja Pleuralni bol Kašalj Otok noge Bol u nozi Hemoptizije Palpitacije Zviždanje u grudima Anginozni bol

Kliničke manifestacije ZNACI: Tahipneja(>20/min) Pukoti na plućima Tahikardija(> 100/min) Naglašen drugi ton nad a.pulmonalis Klinički znaci DVT Temperatura Zviždanje u grudima Homanov znak Insuficijencija desnog srca Pleuralno trenje Cijanoza

MASIVNA PLUĆNA EMBOLIJA Trombni embolus je opturirao najmanje 50%

plućnog arterijskog sistema Bolest nastaje naglo sa kliničkom slikom šoka Bolesnik je: bled, tahipnoičan, tahikardičan, cijanotičan, hladnih ekstremiteta, sa nabreklim venama na vratu,

MASIVNA PLUĆNA EMBOLIJA Naglašen drugi ton nad a.pulmonalis,

galopski ritam na trikuspidnom ušću i sistolni šum koji se pojačava u inspirijumu

Ponekad na pulmonalnom ušću se čuje šum insuficijencije pulmonalnih zalistaka (Graham- Steelov šum)

Nagla pojava srčane insuficijencije 10-60% umire odmah u prvim satima

razvoja embolije

SUBMASIVNA PLUĆNA EMBOLIJA Okluzija plućne cirkulacije je veća od 30% Bolesnici su hemodinamski stabilni (normalan

sistemski pritisak, jer je funkcija leve komore očuvana)

Hemodinamska insuficijencija desne komore potvrdjena ehokardiografski

Klinički znaci dispneje, tahipneje i tahikardije,pleuralni bol ili retrosternalna opresija, strah.

Moguće kliničke manifestacije naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji, odnosno DK

Lečenje kao kod masivne PTE

RDG: Submasivna PTE Podignuta dijafragma, Pločaste atelektaze bazalno, Linearne trakaste senke paralelne sa dijafragmom

(Fleischner-ov znak) Veliki delovi pluća bez vaskularne šare

(Westermark-ov znak) Pleuralni izliv Plućna konsolidacija

NEMASIVNA (MALA)PLUĆNA EMBOLIJA

Embolija jedne ili više segmentnih grana plućne arterije

Dispneja i bol u grudima, strah Nema znakova opterećenja desnog srca Često asimptomatska, ili oskudni simptomi Plućna hipertenzija Cor pulmonale

PLUĆNI INFARKT Nastaje pri okluziji manje periferne grane plućne arterije

kada izostane kolateralni bronhijalni krvotok. Simptomi i znaci se javljaju 3-7 dana od okluzije- 10%

bolesnika Dispnoja, pleuralni bol i hemoptizije Povišena temperatura preko 39 C- inflamirani infarkt ili

pneumonija Allen-ov trijas – 3T- Tahipnoja, Tahikardija, Temperatura

Ro znaci: klinasti izgled u kostofreničnom sinusu sa konvekstitetom prema hilusu- Hamptonova grba, brpnhopneumonija, izliv

Infliltrati traju duže od dve nedelje i ostavljaju ožiljke

LABORATORIJSKE ANALIZE

D – DIMER- razgradni produkt fibrina koji nastaje delovanjem plazmina.Visoka senzitivnost ali mala specifičnostPovišen nivo u plazmi kod razgradnje tromba, neoplazme, sepse, posle operacije, infarkt miokarda, sistemskih bolesti POUZDAN DA ISKLJUČI VTE NE POUZDAN KOD HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA METODE: Lateks aglutinacija - Simply Red – brza, jednostavna nije skupa, nije senzitivan, samo ako je pozitivan ima dijagnostičku vrednost, ako je negativan zahteva odredjivanje ELISA testom.ELISA – spora, skupa, pouzdanijaNovo – brzi ELISA testNiska klinička sumnja na PTE i negativan D dimer test brzog Eliza tipa, može da isključi plučnu tromboemboliju

RENDGENOGRAM PLUĆA Pomoć u dijagnostici

– niska senzitivnost i specifičnost

Normalan nalaz – različiti znaci

Najčešći:pločaste atelektaze

lokalizovana povećana prozračnost pluća i gubitak vaskularne šare

(Wastermarkov znak)

povećana senka hilusa

istaknut luk a-pulmonalis

pleuralni izliv

podignuta hemidijafragma (zbog pneumokonstrikcije)

ELEKTROKARDIOGRAMPomoć u dijagnostici – mala senzitivnost i specifičnost

Normalan nalaz

Sinusna tahikardija

Znaci opterećenja desnog srca

S1Q3T3,

p pulmonale

kompletni ili inkompletni blok desne grane,

dubok S u V6

depresija ST i negativan talas T u desnim prekordijalnim

odvodima

EHOKARDIOGRAM –

Dilatacija desne komore Hipokinezija zida DK Regurgitacija na trikuspidnom ušću Nenormalni pokret septuma Dilatacija plućne arterije Transezofagusna ehokardiografija je

preciznija za proksimalnu plućnu arteriju

RADIOIZOTOPSKA SCINTIGRAFIJA PLUĆA VENTILACIONO/PERFUZIONI SCINTIGRAM (V/Q)

Preporuka – uraditi u toku 24 h od prvih simptomaPreporuka – uraditi u toku 24 h od prvih simptomaNormalan perfuzioni scintigram isključuje PTENormalan perfuzioni scintigram isključuje PTEDefekti u perfuziji ne potvrdjuju dijagnozuDefekti u perfuziji ne potvrdjuju dijagnozu SAMO PERFUZIONI SCINTIGRAM –SAMO PERFUZIONI SCINTIGRAM – pouzdan kod predhodno zdravih pluća pouzdan kod predhodno zdravih plućaVeliki perfuzioni defekt ili više manjih defekata koji se ne poklapaju sa Veliki perfuzioni defekt ili više manjih defekata koji se ne poklapaju sa rendgenološkim nalazom (normalan nalaz) mogu biti dovoljno senzitivni ali ne rendgenološkim nalazom (normalan nalaz) mogu biti dovoljno senzitivni ali ne i specifični za detekciju plućnih perfuzionih poremećaja.i specifični za detekciju plućnih perfuzionih poremećaja.

VENTILACIONO- PERFUZIONI SCINTIGRAMVENTILACIONO- PERFUZIONI SCINTIGRAM – primarni dijagnostički test – primarni dijagnostički test Segmentni ili lobarni perfuzioni defekti sa normalnim ventilacionim Segmentni ili lobarni perfuzioni defekti sa normalnim ventilacionim scintigramom ili je defekt veći od inflitracije vidjene na RDG pluća sa velikom scintigramom ili je defekt veći od inflitracije vidjene na RDG pluća sa velikom verovatnoćom ukazuje na PTEverovatnoćom ukazuje na PTE

DOPLERSKA ULTRASONOGRAFIJA

• Nekompresibilnost krvnih sudova, • Nedostatak protoka krvi • Vizuelizacija tromba PROKSIMALNA TROMBOZA – (preko 97%) Visoka senzitivnost i specifiènost DISTALNA TROMBOZA – Niska senzitivnost i specifičnost Ponavljanje ispitivanja u periodu od 7-14 dana INDIKACIJE – Svi bolesnici sa suspektnom PTE (samo 18% + nalaz) Kod dokazane PTE (36 – 45% + nalaz) Raditi kod svih bolesnika: pomoć u dijagnostici?,

KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA

Konvencionalni CT: ograničena upotrebljivost

Spiralni CT:

Prednost:

Visoko senzitivan i specifičan za centralne i segmentne

sudove- 90%

Nedostatak: ne pouzdan za subsegmentne krvne sudove

Incidencija subsegmentnih PTE 5-30%

MAGNETNA REZONANCA

Konvencionalna – ne razdvaja subsegmentne od segmentnih

krvnih sudova

Nova brza tehnika (MRA) – sa kontrastom

MR sa kontrastom – perfuzija

MR sa kontrastom – ventilacija

V/Q sken

Senzitivnost 70%, specifičnost 95-100%

PLUĆNA ANGIOGRAFIJA Standard – referentna metoda za otkrivanje PTE

Kontraindikacije: apsolutne – nema relativne - alergija na kontrast kongestivna sr.insf. teška pl. hipertenzija endokarditisPouzdanost opada sa opadanjem kalibra krvnog suda (supsegmentni nivo 66%) Indikacija – POTVRDA VISOKE KLINIČKE SUMNJE NE POZUDANOST DRUGIH METODA POSLEDNJI KORAK – DA POTVRDI ILI ISKLJUĆI PTE

Senzitivnost 98%, specifičnost 94-98%

Pouzdanost dijagnostičkih testova za plućnu emboliju

Test Senzitivnost Specifičnost % % D- dimer 90 – 99 40 – 60Ultrasonografija 35 99Ventilaciono/perfuzioni scin. 98 10Spiralni CT 57 – 100 78 – 100Magnenta rezonanca 71 - 87 95 – 97Plućna angiografija 98 94 – 98 Donkers-van Rossum AB.Eur Respir J;2001;18:589-597

IDEALAN TEST ZA DIJAGNOSTIKU PTE

1. Pouzdan – precizan – specifičan2. Bezbedan3. Lako izvodljiv4. Nije skupNi jedan ne ispunjava sve usloveKombinacija testova – ALGORITMI

STEPENI KLINIČKE VEROVATNOĆE ZA PTEKANADSKA GRUPA AUTORA

1. Klinička slika dispnoja i/ili tahipnoja sa /bez pleuralnog bola i

i/ili hemoptizije2. Odsustvo drugog oboljenja koje bi bilo

uzrok ovih simptoma-znakova3. Prisustvo major faktora rizika za PTE

visoka verovatnoća: 1+2+3 intermedijalna verovatnoća: 1+2 ili 3 niska verovatnoća: 1

ZNAČAJ DIJAGNOSTIČKIH TESTOVA ZA PTE

D-dimer+ ehosonografija dubokih vena + scintigram pluća Dg. PTE u 65 % slučajeva

+

stepen kliničke sumnjeDg. PTE u 85% slučajeva potvrdjena ili

isključena

ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU PTESuspektna PTE

D-dimer ELISA Scintigram pluća

PovišenScintigram pluća

Normalan

Prekinuti lečenjeosim kod visolesumnje

Visoka verovatnoćalečiti

NormalanPrekinuti lečenje

Umerena ili Niska verovatnoća

Povišen D- dimerELISA

Noramalanprekunuti

lečenjeUltrazvuk dubokih vena Ehokardiogram

Rendgenogrampluća

Osim kod visokeKliničke sumnje

Pravovremenom dijagnostikom i lečenjem smrtnost kod PE se može umanjiti za 1-10%. Imperativ je

terapiju započeti što pre.

Plućna embolija

živi ≥ 1 sata 89% smrtni ishod ≤ 1 sata 11%

Dijagnoza NE 71% Dijagnoza DA + terapija 29%

Preživi 70% Preživi 92%

Smrtni ishod 30% Smrtni ishod 8%

Lečenje plućne trombne embolije

Svaka bolnica treba da ima formiranu strategiju, pisana pravila ili drugu formu, za prevenciju i lečenje venske tromboze, tromboembolijske bolesti i komplikacija terapije.

Lečenje plućne trombne embolije

odredjujukliničku sliku

Terapija:• Antikoagulantna

• Trombolitička• Embolektomija

• veličina embolusa• kardiopulmonalnarezerva bolesnika

Lečenje plućne trombne embolije kod svih bolesnika koji su kardio-pulmonalno kod svih bolesnika koji su kardio-pulmonalno

stabilni stabilni primenjuje se primenjuje se antikoagulantna terapijaantikoagulantna terapija sstandardna antikoagulantna terapija je istovrementandardna antikoagulantna terapija je istovremenaa, ,

inicijalninicijalnaa primen primenaa heparina i varfarina heparina i varfarina iizuzetak su samo nestabilni bolesnici koji zahtevaju zuzetak su samo nestabilni bolesnici koji zahtevaju

hitnu medicinsku i hirurhitnu medicinsku i hirurššku intervenciju i bolesnici ku intervenciju i bolesnici sa velikim rizikom od krvavljenjasa velikim rizikom od krvavljenja

hheparin moeparin možže biti u obliku nefrakcionisanog e biti u obliku nefrakcionisanog heparina (UFH)heparina (UFH) ili ili heparina heparina malemale molekulske te molekulske težžine ine (LMWH)(LMWH)

Nefrakcionisani heparin (UFH)

MT 10,000 do 16,000 daltona

efekat je ispoljen kada je prisutan antitrombin III

pretvara AT III iz sporog u brzi

inaktivator trombina (1000-4000 x )

manje inhibira koagulacione faktore IX, X, XI i XII i prevenira konverziju fibrinogena u fibrin

ne razara već formiran tromb

početak antikoagulancije nakon iv primene je odmah, a nakon sc unutar 20-30 minuta

poluživot 1,5 sata; raspona 1-2 sata

Mere opreza:Mere opreza:

mali terapijski prozormali terapijski prozor

velike varijacije odnosa doza velike varijacije odnosa doza leka/odgovor leka/odgovor

smanjena sposobnost da smanjena sposobnost da inaktivira trombin vezan za inaktivira trombin vezan za fibrin i faktor Xa vezan za fibrin i faktor Xa vezan za aktivirane trombocite unutar aktivirane trombocite unutar tromba. Tromb motromba. Tromb možže da raste i e da raste i tokom heparinske terapije. tokom heparinske terapije.

NeNežželjeni efekti:eljeni efekti: krvavljenje, krvavljenje, trombocitopenija (koja je trombocitopenija (koja je ččesto esto udruudružžena sa trombozom) i ena sa trombozom) i osteoporoza osteoporoza

Primena nefrakcionisanog heparina

UU obliku kontinuirane infuzije ili intermitentne intravenske obliku kontinuirane infuzije ili intermitentne intravenske terapije.terapije.

PPreporureporuka:ka:

kontinuirankontinuiranaa infuzij infuzijaa odredjen odredjenaa pema telesnoj te pema telesnoj težžini. ini.

DDoze heparina se podeoze heparina se podeššavaju tako da se APTT odravaju tako da se APTT održžava 1,5-2,3 ava 1,5-2,3 puta od kontrole (46-70 sekundi)puta od kontrole (46-70 sekundi)..

KKritiritiččan terapijski nivo heparina (gornju granicu normalnog an terapijski nivo heparina (gornju granicu normalnog raspona APTT) treba postiraspona APTT) treba postićći unutar prvih 24 sata lei unutar prvih 24 sata leččenjaenja..

HHeparin se primenjuje ≥eparin se primenjuje ≥ 4 do 4 do 5 dana5 dana,, istovremeno sa farinom, i istovremeno sa farinom, i obustavobustavlja selja se 5. ili 6. dana ako je INR>2,0 5. ili 6. dana ako je INR>2,0 tokom 2 uzastopna tokom 2 uzastopna danadana..


Suspektna VTE:

odrediti baznu APTT, PT i KKS

proveriti kontraindikacije za heparinsku terapiju

planirati ispitivanja

razmotriti primenu heparina 5000 IU iv

Potvrdjena Potvrdjena PEPE

bolus heparina, 80 IU/kg ivbolus heparina, 80 IU/kg iv popoččeti infuziju odreti infuziju održžavanja sa avanja sa

18 IU/kg/sat18 IU/kg/sat proveriti APTT na 6 sati, da se proveriti APTT na 6 sati, da se

odrodržži opseg koji odgovara i opseg koji odgovara terapijskom nivou heparinaterapijskom nivou heparina

proveriti broj trombocita proveriti broj trombocita izmedju 3. i 5. danaizmedju 3. i 5. dana

popoččeti sa varfarinom 1. dana eti sa varfarinom 1. dana obustaviti heparin posle ≥ 4 do obustaviti heparin posle ≥ 4 do

5 dana kombinovane terapije 5 dana kombinovane terapije kada je INR > 2,0kada je INR > 2,0


Neophodno je praNeophodno je praććenje enje parametara koagulacijeparametara koagulacije

APTT se odredjuje APTT se odredjuje nnakon 6 satiakon 6 sati od započetog lečenja uzod započetog lečenja uz korekcijkorekcijuu terapije terapije,, ako je ako je potrebnapotrebna

pposle svake korekcije doze osle svake korekcije doze APTTAPTT sese odredjuje odredjuje nakon 6 satinakon 6 sati

u u prvih 24 sata APTT se prvih 24 sata APTT se odredjuje na 6 sati odredjuje na 6 sati

kkada su dve uzastopne ada su dve uzastopne vrednosti APTT u terapijskom vrednosti APTT u terapijskom rasponu, odredjuje rasponu, odredjuje se nase na 24 sata 24 sata

Kontinuirana infuzija: korekcija

APTT < 35 sec (< 1,2 x); + rebolus 80 IU/kg i infuzija + 4 IU/kg/sat

APTT 35-45 sec (1,2 x ) + rebolus 40IU/kg i infuzija + 2 IU/kg/sat

APTT 46-70 sec (1,5-2,3 x); nastaviti sa započetom infuzijom održavanja

APTT 71-90 sec (2,3-3,0 x); infuziju smanjiti za 2 IU/kg/sat

APTT > 90 sec (> 3 x); obustaviti infuziju 1 sat i potom smanjiti za 3 IU/kg/sat.

Neželjeni efekti heparina Masivna krvarenja (neotkriveni tumori mokraćne

bešike ili kolona, ulkus želuca ili duodenuma) Rizik: strarije životno doba, uporedna primena

salicilata Terapija se odmah prekida Protamin sulfat 1mg/100jedinica heparina (50mg u

toku 10-30min sporo intravenski) Manja krvarenja: prekinuti primenu (eliminacija za

2 sata) Trombocitopenija (‹100 000-prekid) Osteoporoza Hiperkaliemija Prolazno povećanje transaminaza

Heparin male molekulske težine

(LMWH)

MT 4000 do 6500 daltona

inaktivira faktor Xa

ne produžava APTT

praćenje parametara: anti Xa aktivnost, broj trombocita i okultno krvavljenje

Dalteparin natrijum Dalteparin natrijum ((FragminFragmin))

200 anti Xa IU/kg SC dnevno 200 anti Xa IU/kg SC dnevno PPojedinaojedinaččna doza do18.000 IUna doza do18.000 IU

Enoksaparin natrijumEnoksaparin natrijum ( (ClexaneClexane))

1mg/kg 1mg/kg x2 SC x2 SC ili 1,5 mg/kgili 1,5 mg/kg x1 x1 SCSC PojedinaPojedinaččna doza do 180 mgna doza do 180 mg

Nadroparin kalcijum Nadroparin kalcijum ((FraxiparineFraxiparine))86 anti-Xa IU/kg SC 86 anti-Xa IU/kg SC

8,200 IU/dn < 50 kg8,200 IU/dn < 50 kg 12,300 IU/dn 50 do 70 kg12,300 IU/dn 50 do 70 kg 18,400 IU/dn > 70 kg 18,400 IU/dn > 70 kg

podeljeno u dve doze SC podeljeno u dve doze SC

Primena heparina male molekulske težine

Suspektna VTE

odrediti bazni APTT, PT i KKS

ispitati da li postoje kontraindikacije za terapiju sa LMWH

planirati ispitivanja

razmotriti primenu UFH 5000 IU iv ili LMWH

Potvrdjena PEPotvrdjena PE

dati LMWH dati LMWH i i popoččeti eti terapijuterapiju sa sa varfarinom 5 varfarinom 5 mgmg

proveriti broj trombocita proveriti broj trombocita izmedju 3. i 5. danaizmedju 3. i 5. dana

obustaviti terapiju LMWH obustaviti terapiju LMWH posle 4 do 5 dana posle 4 do 5 dana kombinovane terapijekombinovane terapije,, kada je INR > 2,0kada je INR > 2,0

Prednosti heparina male molekulske težine

Ima veću bioraspoloživost i duže poluvreme dejstva od UFH. Antikoagulantni odgovor (anti-Xa aktivnost) u fiksnoj dozi je u

visokoj korelaciji sa telesnom masom bolesnika i individualne varijacije u antikoagulantnom odgovoru su manje.

Primenjuje subkutano jedanput ili dva puta dnevno, bez potrebe za laboratorijskim praćenjem antikoagulantnog odgovora ili korekcije doze, sem u trudnoći, patološkoj gojaznosti ili bubrežnoj insuficijenciji.

Redje prouzrokuju imunim mehanizmima posredovanu trombocitopeniju.

Ne povećava broj i aktivnost osteoklasta kao UFH.

Brojne studije dokumentuju sigurnost i efikasnost LMWH u lečenju DVT I PE sugerišu njegovu superiornost u odnosu na UFH.

Varfarin Antikoagulantni efekat: inhibicija

od vitamina K zavisne gama-karboksilacije faktora koagulacije II, VII, IX i X

Inhibira i od vit. K zavisnu gama

karboksilaciju proteina C i S Pun efekat se postiže tokom 36

do 72 sata primene. Uprkos ranom prolongiranju INR u terapijskom rasponu, potrebno je da preklapanje heparina i varfarina bude tokom 4 do 5 dana

Ekvilibrijum nivoa faktora II, IX i X se postiže do 1 nedelje od početka terapije

Doziranje je individualno.

Komplikacije: krvavljenje, varfarinom prouzrokovana nekroza kože

Kontraindikacije:prva tri meseca trudnoće zbog teratogenog efekta

Primena varfarina

Započinje se u prosečnoj dozi od 5 mg, što je obično dovoljno da INR dostigne vrednost do 2,0 u toku 4 ili 5 dana.

Kontrola INR 3. dana uz podešavanje doze.

Niže početne doze; kod starijih, onih sa oboljenjem jetre, neadekvatnom ishranom i sa velikim rizikom od krvavljenja.

Više početne doze (7,5-10 mg); ako je neophodan brz efekat i nisu neophodne za većinu bolesnika.

Korekcija visokih vrednosti INR

Bez znaBez značčajnog krvavljenjaajnog krvavljenja

INRINR<< 5,0: smanjiti ili 5,0: smanjiti ili preskopreskoččiti sledeiti sledećću dozu u dozu

INR INR ((5,05,0--9,09,0)); presko; preskoččiti iti sledesledećću dozu ili dve, u dozu ili dve, češćečešće kontrolisati INR i nastaviti kontrolisati INR i nastaviti terapiju sa niterapiju sa nižžom dozom om dozom Alternativno preskoAlternativno preskoččiti iti dozu i dati Vitamin K 1 (1-dozu i dati Vitamin K 1 (1-2,5 mg oralno)2,5 mg oralno)Ako je potrebna brAko je potrebna bržža a reverzija dati vitamin K1 (2 reverzija dati vitamin K1 (2 do 4mg oralno)do 4mg oralno)

INR INR >>9,0; prekinuti 9,0; prekinuti varfarin i dati vitamin K1 varfarin i dati vitamin K1 (3 do 5 mg oralno), pratiti (3 do 5 mg oralno), pratiti INR i ako je neophodno INR i ako je neophodno dodavati vitamin K1dodavati vitamin K1

Ozbiljno krvavljenje INR Ozbiljno krvavljenje INR >> 20,0 20,0

Prekinuti varfarin i dati vitamin Prekinuti varfarin i dati vitamin K1 (10 mg, spora IV infuzija), K1 (10 mg, spora IV infuzija), nadoknada sa svenadoknada sa svežžom om plazmom ili koncentratom plazmom ili koncentratom protrombinskog kompleksa. protrombinskog kompleksa. Injekcija vitamina K1 se moInjekcija vitamina K1 se možže e ponavljati svakih 12 satiponavljati svakih 12 sati

Krvavljenje koje ugroKrvavljenje koje ugrožžava ava žživotivot

Prekinuti varfarin, dati Prekinuti varfarin, dati koncentrat protrombinskog koncentrat protrombinskog kompleksa sa vitaminom K1 (10 kompleksa sa vitaminom K1 (10 mg u sporoj infuziji) i ponoviti mg u sporoj infuziji) i ponoviti ako je neophodno zavisno od ako je neophodno zavisno od INRINR

. Dugotrajna antikoagulantna terapija

Oralna antikoagulantna terapija > 3 meseca. Niži nivo INR (2,0 - 3,0 je bezbedniji i podjednako efikasan

Kada je kontraindikovana, koristi se LMWH ili podešena doza UFH Prva epizoda PE sa reverzibilnim faktorom rizika (operacija, trauma,

imobilizacija, primena estrogena); lečiti ≥ 3 meseca

Prva epizoda idiopatske PE; lečiti ≥ 6 meseci

Ponavljana idiopatska PE ili trajni faktori rizika (karcinom, deficit AT III, sindrom antikardiolipinskih antitela); lečiti ≥ 12 meseci

Izolovana tromboza potkolenice; antikoagulantna terapija > 6 do 12 nedelja; proceniti proksimalno širenje tromba

Oralna antikoagulantna terapija > 3 meseca. Niži nivo INR (2,0 - 3,0 je bezbedniji i podjednako efikasan

Kada je kontraindikovana, koristi se LMWH ili podešena doza UFH Prva epizoda PE sa reverzibilnim faktorom rizika (operacija, trauma,

imobilizacija, primena estrogena); lečiti ≥ 3 meseca

Prva epizoda idiopatske PE; lečiti ≥ 6 meseci

Ponavljana idiopatska PE ili trajni faktori rizika (karcinom, deficit AT III, sindrom antikardiolipinskih antitela); lečiti ≥ 12 meseci

Izolovana tromboza potkolenice; antikoagulantna terapija > 6 do 12 nedelja; proceniti proksimalno širenje tromba

Masivni plućni embolizam

Plućna embolija udružena sa sistolnim krvnim pritiskom < 90 mmHg ili padom ≥ 40 mmHg od bazalne vrednosti za period > 15 minuta, a ne može se objasniti hipovolemijom, sepsom ili novom aritmijom

Terapijske mogućnosti

intenzivna nega

kiseonik/intubacija

tečnost/ podrška pritisku

trombolitička terapija

nastaviti heparin

embolektomija

Indikacije za trombolitičku terapiju

Izrazita (teška)

hipotenzija zbog PE

široko prihvaćena indikacija.

Ostale:

pažljivo razmotriti relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju

prisustvo teške hipoksemije

značajan perfuzioni defekat

disfunkcija desne komore udružena sa PE

ekstenzivna duboka venska tromboza

Opšti principi trombolitičke terapije jasno dokazana PE (ili DVT)

pažljivo razmotriti potencijalne kontraindikacije

primenjuje se putem periferne infuzije

prekinuti heparin tokom litičke infuzije

uporedna primena i druge suporativne terapije

sve invazivne procedure koje nisu neophodne treba smanjiti na najmanje moguću meru

ispitivanja koagulacije tokom trombolize kada se

primenjuju fiksne doze nisu neophodne

Trombolitički lekovi

Streptokinaza

250,000 U iv 30 min, a potom infuzija 100,000 U/sat tokom 24 (do 72) sata.

Urokinaza

u bolusu 4400 U/kg za 10 minuta, a potom u infuziji 4400 U/kg/sat tokom 12 sati

Tkivni aktivator plazminogena 50mg/h tokom 2 sata

ispoljavaju delovanje odmah nakon primene

direktna aktivacija

plazminogena u plazmin

jasno ubrzavaju lizu tromba

glavni limitirajući faktor je povećan rizik za krvavljenje

nema dovoljno velikih kliničkih studija koji bi jasno potvrdili i poboljšanje u mortalitetu

Embolektomija

Invazivni pristup u okolnostima dobrih indikacija i veštine

Embolektomija, hirurška ili kateter, se primenjuju

kada je trombolitička terapija neuspešna ili kontraindikovana

VENA KAVA FILTER Kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju (aktivno krvarenje,

opasnost od od masivnog krvarenja, hiruške intervencije u lobanji,, trombocitopenija, potreba za intenzivnom hemioterapijom gde se očekuje pancitopenija

Recidivi PTE i pored adekvatne antikoagulantne terapije Kod hronične PE sa plućnom hipertenzijom, u okolnostima

velikog rizika zbog rekurentnih embolizacija Profilaksa kod bolesnika sa visokim rizikom (ekstenzivna ili

progresivna venska tromboza)

ANTIAGREGACIONA TERAPIJA Lekovi koji inhibišu metabolizam

arahidonske kiseline /Aspirin i drugi nesteroidni antiinflamatorni lekovi)

Lekovi koji povećavaju C AMP u trombocitima (Dipiridamol)

Prevencija tromboze dubokih vena

NEFARMAKOLOŠKI POSTUPCI

Aktivni i pasivni pokreti nogu imobilisanih bolesnika i rano ustajanje iz kreveta posle operacije

Kompresivne elastične čarape Čizme sa intermitentnom pneumatskom

kompresijom (sprečavaju vensku stazu i udvostručavaju protok krvi u nogama)

Prevencija tromboze dubokih vena

FARMAKOLOŠKI POSTUPCI

Niske doze nefrakcionisanog heparina

preoperativno i postoperativno

Heparin niske molekulske težine

Dekstran (kod rizika od krvarenja obezbedjuje bezbedan antikoagulantni status

Oralna antikoagulantna sredstva

embolija pluca

Health & Medicine