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EMBARAZO y VIH -SIDA EMBARAZO y VIH -SIDA Dr. Vicente Vidal Marrero Martínez Especialista Medicina Interna Hospital V.I.LENIN

Author: fons-manjarrez

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  • EMBARAZO y VIH -SIDA Dr. Vicente Vidal Marrero Martnez Especialista Medicina Interna Hospital V.I.LENIN
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  • Definicin Enfermedad del Sistema Inmunolgico que se caracteriza por la perdida progresiva de los linfocitos positivos CD4+, causando inmunosupresion, suceptibilidad a infecciones oportunistas y neoplasias con consecuencias letales para el husped infectado
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  • Epidemiologa Los primeros casos de SIDA fueron descubiertos en Estados Unidos en 1981, pero es muy probable que haya existido aqu y en otras partes del mundo desde muchos aos antes. En 1984 los cientficos demostraron que el SIDA es causado por el VIH. Mas de 33 millones de personas viven actualmente con VIH/SIDA, casi la mitad de ellas son mujeres en edad reproductiva.
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  • Ms de 2,6 millones de nios son portadores de VIH trasmitido por sus madres. La mayora de estas mujeres y nios pertenecen al mundo subdesarrollado, de ellos dos tercios de los adultos y ms del 90 % de los nios viven en frica.
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  • Si la difusin del VIH no se controla los expertos aseguran que el SIDA incrementar la mortalidad infantil y la mortalidad de los menores de 5 aos en un 25 y un 100 % respectivamente en las regiones mas afectadas del planeta por esta enfermedad para el ao 2010. Ya ha habido ms de 13 millones de nios que han perdido a sus madres o a ambos padres, y al menos el 95 % de ellos son africanos EEUU nacen cada ao 7.600 nios hijos de madres infectadas por el VIH, de los cuales 2.000 adquieren la infeccin
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  • Segn los estimados de ONUSIDA, el 2005 fue un ao devastador sobre todo en pases del frica, donde se concentra ms del 50% de las personas que viven con VIH en el mundo. Desde los inicios de la epidemia hasta el ao 2005 el VIH-SIDA ha afectado a 40,3 millones de personas a nivel mundial, de ellas 4,9 millones en el ltimo ao. Un poco ms del 50% de este total son mujeres en edad frtil, con una descendencia que tambin est infectada con el VIH
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  • El informe de ONUSIDA explica que en seis pases del sur de frica de cada 100 mujeres embarazadas hay 20 infectadas y en dos de esos pases de cada 100 mujeres embarazadas hay 30 infectadas
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  • ?Por que las mujeres son mas vulnerables? FACTOR BIOLOGICO: El semen contiene ms cantidad de virus que las secreciones vaginales y puede permanecer en vagina hasta 72 horas. La mucosa vaginal es 4 veces mayor que la del pene, y sufre mayor traumatismo, lo cual produce pequeas estras por las que puede penetrar el virus del VIH.
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  • Factores Socioculturales Desigualdades de gnero, la pobreza, menor acceso a la educacin, menor oportunidad de empleo, los cuales fuerzan a muchas mujeres a entrar en el comercio sexual para poder sobrevivir, conducta que entraa un altsimo riesgo de contagio por el VIH
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  • Cul es la diferencia entre el VIH y el SIDA? Cuando el VIH entra en su cuerpo, infecta sus "clulas CD4" y se destruyen. Las clulas CD4 ( llamadas linfocitos T) son clulas del sistema inmune. Por lo general la cuenta de clulas CD4 en alguien que tiene un sistema inmunolgico saludable va de 500 a 1.800. Cuando usted pierde clulas CD4, su sistema inmunolgico falla y no puede combatir las infecciones y las enfermedades. Cuando su cuenta de clulas CD4 baja a menos de 200, se dicen que usted tiene SIDA.
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  • BIOLOGIA MOLECULAR VIH
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  • ETIOLOGA: El agente causal del SIDA es el VIH. Retrovirus humano de la familia de los lentivirus. Existen en la actualidad 2 variedades: VIH-1(EEUU, Europa, Asia, Canad, frica Central). VIH-2 ( frica Occidental).(aislado en macacos rhesus).
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  • Estructura El virin es esfrico, con un ncleo electrodenso en forma de cono, rodeado por una envoltura lipdica procedente de la membrana de la clula hospedera. El ncleo contiene: Protena principal de la cpside p24 Protena p7/p9 de la nucleocpside 2 copias de ARN genmico 3 enzimas virales (proteasa, transcriptasa inversa e integrasa)
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  • gp120 gp41 proteasa integrasa Bicapa lipdica ARN Transcriptasa inversa P17 de la matriz P24 de la cpside
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  • PATOGENIA: Dianas principales de VIH: Sistema inmunitario Sistema nervioso central ACCIN DEL VIH EN EL SISTEMA INMUNITARIO: La molcula CD4 es un receptor de alta afinidad para el VIH, esta se encuentra presente en clulas T, clulas dendrticas/de langerhans y en macrfagos/monocitos. Para lograr la infeccin se necesitan coreceptores en la superficie de la clula que se combinan con la gp120, estos son el CCR5 y el CXCR4 (receptores de beta y alfa quimiocinas).
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  • En el citoplasma el genoma viral sufre una transcripcin inversa que conlleva a la formacin de cADN(ADN proviral). En clulas T en divisin, el cADN adopta una forma circular, penetra en el ncleo y se integra en el genoma del hospedero, de esta forma el provirus puede permanecer encerrado en el cromosoma durante meses o aos, por lo que la infeccin ser latente. El ADN proviral puede transcribirse dando lugar a la formacin de partculas virales completas que salen de la clula por gemacin a travs de la membrana. Esta infeccin conduce a la muerte celular. Entre otras causas se produce una gran disminucin de clulas T CD4
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  • La caracterstica distintiva de la infeccin por VIH es el agotamiento progresivo del subgrupo de linfocitos CD4+colaboradores e inductores Cualitativos: Defectos funcionales intrnsicos(menor produccin de linfocinas, menor expresin de receptores de interleucina 2, menor capacidad para proporcionar ayuda a las clulas B, perdida de la reaccin de hipersensibilidad de tipo tardo).
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  • Cuantitativos Citotoxicidad directa de la infeccin. Formacin de sincitio (clula infectada se une a CD4 de la no infectada). Destruccin de clulas mirones inocentes(destruccin de CD4 no infectados unidos a gp120)(susceptibles al ataque inmunolgico). Infeccin de clulas madres de linfocitos. Destruccin autoinmunitaria (la respuesta inmunolgica celulares al virus destruyen las clulas CD4 no infectada ).
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  • Superantigenos(una protena viral origina simulacin y finalmente el agotamiento de los linfocitos CD4). Apoptosis (el virus o sus productos virales inducen la muerte celular programada). *Cuando el numero de clulas CD4 es menor de 200/mm, aumenta el riesgo a infecciones oportunistas. *Cifras inferiores de 50 a 100mmincrementan de manera dramtica el peligro de infecciones diseminadas y neoplasias
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  • virin gp120 gp41 CD4 CCR5
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  • gp120 CD4 Membrana lipdica
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  • gp120gp41 CCR5 CD4
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  • Nucleocpside con el genoma viral
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  • PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA FUNCIN INMUNITARIA EN EL SIDA: LINFOPENIA: Debida a la prdida selectiva de clulas T colaboradoras- inductoras CD4+; inversin del cociente CD4:CD8 DISMINUCIN DE LA FUNCIN DE LAS CLULAS T in vivo: Prdida preferencial de clulas T de memoria. Susceptibilidad a infecciones oportunistas. Susceptibilidad a las neoplasias. Disminucin de la hipersensibilidad retardada. ACTIVACIN POLICLONAL DE CLULAS B: Hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes. Incapacidad para dar respuesta de anticuerpos de novo frente a un nuevo antgeno.
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  • ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES DE LOS MONOCITOS Y MACRFAGOS: Disminucin de la quimiotaxis y la fagocitosis. Disminucin de la expresin de los antgenos HLA-II. Disminucin de la capacidad para presentar antgenos a la clula T. Aumento de la secrecin espontnea de IL-1, TNF- IL-6. ACCIN DEL VIH EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Destruccin celular por liberacin de interleuquinas inflamatorias. La gp 120 es txica para el SNC. Aparece la demencia por VIH.
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  • EVOLUCIN: FASE AGUDA INICIAL: Sntomas variados, malestar de garganta, fiebre, prdida de peso y fatiga; diarrea, vmitos, linfa adenopatas. Aparecen entre 3 y 6 semanas despus de la infeccin ceden espontneamente de 2-4 semanas ms tarde. Existe viremia muy elevada en plasma.
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  • PERIODO DE VENTANA: *Duracin de semanas hasta 6 meses. *Los pacientes permanecen negativos para anticuerpos. *Pueden o no existir sntomas de infeccin aguda. FASE CRNICA INTERMEDIA: Los pacientes estn generalmente asintomticos, El sistema inmunitario est intacto, la replicacin del VIH es constante. Puede prolongarse durante varios aos
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  • FASE DECRISIS FINAL: Hundimiento de las defensas, aumento espectacular del virus en plasma. Los sntomas son fundamentalmente: fiebre persistente (> 1 mes), fatiga, prdida de peso, prdida de peso y diarrea. Tras un intervalo variable se producen graves infecciones oportunistas, neoplasias secundarias o una enfermedad neurolgica clnica y se dice que el paciente ha desarrollado un SIDA.
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  • INFECCIONES Y NEOPLASIAS DEFINITORIAS DEL SIDA IDENTIFICADAS EN PACIENTES CON INFECCIONES POR EL VIH: Infecciones por protozoos y helmintos: Criptosporidiosis, Neumocitosis, Toxoplasmosis. Infecciones por hongos: Candidiasis, Criptococosis, Coccidioidosis, histoplasmosis. Infecciones bacterianas: Micobacteriosis, Nocardosis, infecciones diseminadas por Salmonellas. Infecciones virales: Citomegalovirus, v. Herpes simple, v. Varicela-zster, leucoencefalopata multifocal progresiva. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfomas no hodgkinianos de clulas B, linfoma primario del encfalo, carcinoma infiltrante del cuello uterino.
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  • El progresivo aumento de la poblacin femenina infectada por VIH como consecuencia de la drogadiccin y de la transmisin heterosexual, ha trado como consecuencia el aumento de la cantidad de nios infectados, la mayora de ellos menores de tres aos debido al predominio de la transmisin vertical sobre la transfusional que era la principal causa de SIDA peditrico al inicio de la epidemia en la dcada de los aos 80 del pasado siglo
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  • FORMAS DE TRANSMISIN El VIH se ha aislado de numerosas secreciones fluidos y tejidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, lquido cefalorraqudeo, saliva, lgrimas, orina, heces, lquido amnitico, mdula sea, ganglios linfticos, cerebro etc; sin embargo solo se ha demostrado la capacidad de trasmisin en los cuatro primeros. Por tanto los nios pueden adquirir el VIH por transfusiones, por va sexual y por va vertical procedente de la madre
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  • TRANSMISIN POR TRANSFUSIONES Por el uso de sangre, componentes y derivados, el riesgo est en relacin directa con la cantidad de unidades recibidas. En un principio ser hemoflico era un factor de riesgo. como consecuencia del pesquizaje que se realizan a las donaciones de sangre la transmisin del VIH y otras infecciones ha disminuido tanto en nios como en adultos
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  • TRANSMISIN POR VA SEXUAL Se presenta fundamentalmente en adolescentes con prcticas sexuales desprotegidas y entre nios vctimas de abuso sexual
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  • TRANSMISIN VERTICAL En este momento es la principal va de transmisin del SIDA peditrico. No todos los nios nacidos de mujeres VIH positivas estn infectados. Se reportan un amplio rango y diferencias geogrficas con estudios que informan desde el 14 al 39 %.
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  • La transmisin vertical puede acontecer en tres momentos distintos. 1-Prenatal, intratero o transplacentaria 2-Intra parto o perinatal 3-Postnatal o postparto
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  • TRANSMISIN PRENATAL(20 %) Paso del VIH a travs de la placenta; rara antes de las doce semanas. Se desconoce el mecanismo ntimo pero hay clulas con receptores CD4 en el sincitio trofoblasto (clulas de Holfbauer), que son reservorios del VIH y canales trofoblsticos que pueden favorecer el paso. Se describe una embriopata por VIH que se presenta en infecciones tempranas y se caracteriza por CIUR, microceflia, hipertelorismo escafocefalia, esclerticas azules, puente nasal plano y philum triangular. La mayora de las transmisiones(80 %) se producen en los ltimos dos meses de gestacin
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  • TRANSMISIN INTRAPARTO Exposicin digestiva al VIH presente en el canal del parto Va ascendente desde vagina-cervix- membranas-lquido amnitico-feto Favorecida por las contracciones que facilitan microtransfusiones entre sangre materna y fetal Es la va responsable del 50 % de las infecciones
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  • TRANSMISIN POSTNATAL Se produce por la alimentacin por leche materna y se han considerado los riesgos del 12 al 14 % El riesgo se relaciona con una viremia elevada El riesgo es mayor en la infeccin reciente y durante la enfermedad avanzada. Tambin es mayor con ms tiempo de lactancia (17 % a los 3 meses, 20 a los 6 meses)
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  • Durante el embarazo, los anticuerpos de la madre pasan al beb. De este modo todos los bebs de madres con el VIH darn al comienzo un resultado positivo en la prueba para anticuerpos contra el VIH, esto no quiere decir que el beb est infectado. Los bebs mantienen los anticuerpos de la mam entre los 6 y 18 meses de edad
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  • FACTORES ASOCIADOS A LA TRASMISIN VERTICAL -Maternos -Fetales -Placentarios -Virales -Obsttricos -Neonatales -Lactancia materna
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  • FACTORES MATERNOS Estado clnico e inmunolgico materno -Enfermedad avanzada -Linfocitos TCD4 < de 500 -Carga viral elevada -Antigenemia P24 *Los anticuerpos P24 y una buena respuesta citotxica especfica protegen al feto *La carga viral baja no excluye la transmisin
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  • FACTORES VIRALES El fenotipo viral con cepas formadoras de sincitios, de crecimiento rpido y tasas de replicacin elevadas presentan un mayor riesgo de transmisin
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  • FACTORES PLACENTARIOS La corioamnionitis y la prdida de integridad de la placenta por inflamaciones, infecciones o el consumo de tabaco y drogas tienen mayor riesgo
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  • FACTORES FETALES Edad gestacional: mayor riego el momento del parto Mayor riesgo si bajo peso para la edad gestacional Los recin nacidos con respuesta citotxica frente al VIH tienen menor riesgo o sufren enfermedad de progresin lenta
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  • FACTORES NEONATALES Protegen contra la transmisin perinatal -Integridad de la piel y las mucosas -Buena respuesta T citotxica -Madures gestacional -Peso adecuado
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  • FACTORES OBSTTRICOS Los procedimientos invasivos que facilitan el contacto del feto con sangre y fluidos cervicovaginales, la amniosentesis, funculocentsis y rotura prematura de membrana mayor de 4 horas al igual que el parto vaginal y sobre todo con perodo expulsivo prolongado La cesrea electiva disminuye el riesgo
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  • LACTANCIA MATERNA La viremia elevada durante tiempo prolongado en la madre como ocurre en la enfermedad avanzada aumenta el riesgo El tiempo de amamantamiento prolongado mayor de tres meses y en especial mayor de seis meses tambin le aumenta el riesgo
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  • Efecto del embarazo/VIH- SIDA El embarazo parece tener poco efecto en la progresin de la enfermedad en mujeres VIH positivas asintomticas, pero puede haber una rpida progresin en aquellas mujeres que se encuentren en un estadio avanzado
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  • Efecto VIH sobre el Embarazo Abortos espontneos, Embarazo ectpico, Infeccin del tracto genital por otros grmenes (N. gonorreae, Clamidia tracromatis, Cndida albicans, Trichomonas vaginalis y Sfilis Neumona Bacteriana, sepsis urinaria, herpes zoster, sarcoma de Kaposi y tuberculosis Muertes Fetales.
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  • DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH Y EL SIDA EN EL RECIEN NACIDOS
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  • En estos nios las pruebas serolgicas convencionales de deteccin de anticuerpos (ELISA,WESTERN BLOT) no son tiles pues son incapaces de distinguir entre la IgG anti VIH materna adquirida pasivamente a travs de la placenta y los anticuerpos inducidos por la infeccin trasmitida de forma vertical al nio
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  • El diagnstico precoz de infeccin por VIH en el recin nacido, lactante y nio pequeo se basa en: 1-Deteccin de Ac mediante ELISA y Western Blot* 2-Deteccin de Ac IgM especifica e IgA especifica. 3- Deteccin de Ag viral (p24). 4- Cultivo viral. 5- PCR deteccin del genoma proviral (ADN) con al menos 2 juegos de oligonucleotidos. 6- Seguimiento clnico
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  • Los estudios (ELISA,PCR y Agp24) deben realizarse inmediatamente pasado el primer mes de vida y si son negativos repetirlos en- tre el tercer y sexto mes. Si no es posible realizarlos se harn los es- tudios usuales (ELISA y WB) pasados los 18 meses y si resultan positivos son suficien tes para diagnosticar la infeccin. Un hijo de madre positiva mayor de 18 me- se con examen fsico normal, CD4 normal y dos ELISA consecutivos negativos se define como no infectado
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  • Un hijo de madre positiva mayor de 18 me- se con examen fsico normal, CD4 normal y dos ELISA consecutivos negativos se define como no infectado. * 20-30% de los nios nacidos de madres seropositivas, adquieren la infeccin y el 100% al nacer son positivos por ELISA y WB, los Ac maternos persisten hasta 15- 18 meses
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  • ESQUEMA DE DIAGNSTICO EN NIOS APARENTEMENTE SANOS NACIDOS DE MADRES SEROPOSITIVAS Muestra sangre en seca en papel de filtro para PCR a los 15 das de nacido. PCR + CV CD4 + ELISA Ag/Ac WB ELISA Ag P24 NEGATIVA Repetir TODAS las pruebas a los 6 meses de edad PCR negativa A los 12 y 18 meses de edad repetir ELISAs y WB PCR positiva Repetir TODAS las pruebas CONFIRMADO
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  • ESPECIFICIDADES EN LA TOMA DE MUESTRA PARA CADA EXAMEN PARA PCR EN PAPEL DE FILTRO SE PUEDE USAR EL PAPEL EMPLEADO EN EL ENSAYO DE FENILCETONURIA E HIPOTIROIDISMO. SERA NECESARIO COMPLETAR BIEN LOS CUATRO CIRCULOS CON SANGRE DEJAR SECAR, COLOCAR EN UN SOBRE CON LA IDENTIFICACION DE LA MUESTRA (NOMBRE DEL NIO, DE LA MADRE, FECHA DE NACIMIENTO DEL NIO, PROVINCIA ). LA MUESTRA PODRA CONSERVARSE A 4C O A TEMPERATURA AMBIENTE HASTA SU TRASLADO, QUE NO REQUIERE REFRIGERACION.
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  • ESPECIFICIDADES EN LA TOMA DE MUESTRA PARA CADA EXAMEN PARA PCR USANDO SANGRE TOTAL SE TOMARAN DE 3 A 5 mL DE SANGRE DE VENA PERIFERICA COLOCAR LA SANGRE EN TUBO CON ANTICOAGULANTE (ACD O EDTA, NUNCA HEPARINA) QUE SERA SUMINISTRADO POR EL LABORATORIO DE REFERENCIA. MEZCLAR BIEN CON EL ANTICOAGULANTE Y CONSERVAR A 4C HASTA SU TRASLADO A LISIDA, EL MISMO DIA DE TOMADA. EL TRASLADO DEBERA REALIZARSE EN CONDICIONES DE REFRIGERACION (NEVERA O CONTENEDOR APROPIADO CON REFRIGERANTE)
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  • Los exmenes diagnsticos deben ser realizados antes de las 48 horas de nacido el nio, a la edad de 1-2 meses y entre los 3-6 meses, 12meses y 18meses si fuese necesario. El mtodo de diagnstico preferido para el diagnstico de infeccin por VIH en la infancia es la PCR (VIH ADN PCR) Si el nio an tiene anticuerpos a los 12 meses entonces la prueba deber repetirse entre 15 y 18 meses Un exmen de anticuerpos al VIH positivo despus de los 18 meses puede indicar que el nio est infectado aunque hasta un 2% de los nios pueden presentar anticuerpos para esta fecha sin estar infectados
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  • La no presencia de anticuerpos en un nio previamente negativo a las PCR seriadas confirma definitivamente que el nio no est infectado Un exmen de anticuerpos al VIH positivo despus de los 18 meses puede indicar que el nio est infectado aunque hasta un 2% de los nios pueden presentar anticuerpos para esta fecha sin estar infectados
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  • CRITERIO DE DEFINICIN DE LA INFECCIN POR VIH EN NIOS (MMWR, REVISED SURVEILLANCE CASE DEFINITION FOR HIV INFECTION VOL 49/ No. RR-13, 29-31, 1999)
  • Diapositiva 64
  • EN NIO CON EDAD < 18 MESES SE CONSIDERA INFECTADO SI CUMPLE CRITERIO DE LABORATORIO DEFINITIVO RESULTADO POSITIVO EN DOS MUESTRAS INDEPENDIENTES (EXCLUYENDO SANGRE DEL CORDN UMBILICAL) USANDO UNO O MS DE LOS ENSAYOS SIGUIENTES (NO DE ANTICUERPOS) ---DETECCIN DE CIDOS NUCLEICOS DE VIH (DNA O RNA) ---ENSAYO DE Ag p24 (INCLUYENDO LA NEUTRALIZACIN) EN NIO 1 MES DE EDAD ---AISLAMIENTO DE VIH (CULTIVO VIRAL) PRESUNTIVO (EN NIO QUE NO CUMPLE LOS CRITERIOS DEFINITIVOS PERO TIENE) RESULTADO POSITIVO EN SOLO UNA MUESTRA (EXCLUYENDO DE CORDN) USANDO LAS PRUEBAS VIROLGICAS Y QUE NO EXISTAN RESULTADOS SUBSIGUIENTES NEGATIVOS VIROLGICOS O DE Ac.
  • Diapositiva 65
  • NIOS CON EDAD 18 MESES, SE CONSIDERA INFECTADO SI CUMPLE: CRITERIO DE LABORATORIO RESULTADO POSITIVO EN ENSAYOS DE DETECCIN DE ANTICUERPOS (ELISA Y WB) O RESULTADO POSITIVO O CANTIDADES DETECTABLES EN ENSAYOS VIROLGICOS (NO DE ANTICUERPOS) ---DETECCIN DE CIDOS NUCLEICOS DE VIH (DNA O RNA) ---ENSAYO DE Ag p24 (INCLUYENDO LA NEUTRALIZACIN) ---AISLAMIENTO DE VIH (CULTIVO VIRAL)
  • Diapositiva 66
  • ASPECTOS CLNICOS DEL VIH-SIDA EN NIOS Entre el 50 y 60 % de los nios que han adqui- rido la infeccin vertical presentan manifesta- ciones en el primer ao de vida y el 85 % a los tres aos La mayora comienzan con prdida de peso re- tardo en el crecimiento, fiebre prolongada infe- ciones comunes frecuentes, persistentes y se- veras, hepatoesplenomegalia, linfadenopatas y compromiso neurolgico. Las infecciones opor tunistas aparecen tardamente.
  • Diapositiva 67
  • Objetivos Educacin y consejera Evitar el embarazo hasta que las condiciones de salud sean las mas adecuadas Identificar factores de riesgo que puedan complicar la gestacin Evaluar inicio de TARV Medidas para reducir la TMI
  • Diapositiva 68
  • Prevencin de la transmisin del VIH de mujeres infectadas a sus hijos Las tasas de TMI en pases desarrollados es < 5 % (esquemas intensivos de TARV o tratamiento profilctico, cesrea electiva y lactancia artificial) Las tasas de TMI en pases en desarrollo aplicando esquemas de tratamiento profilctico pero manteniendo lactancia materna es = 20%
  • Diapositiva 69
  • Prevencin de la transmisin del VIH de mujeres infectadas a sus hijos Uso de antiretrovirales Beneficios de los ARV sobre posibles efectos adversos Existen 18 esquemas profilcticos seguros y eficientes para reducir la TMI Diferentes antiretrovirales (AZT, AZT+3TC, Nevirapine) Diferente duracin y momento de comienzo Diferente eficacia
  • Diapositiva 70
  • Prevencin de la transmisin del VIH de mujeres infectadas a sus hijos Prcticas obsttricas seguras Cesrea electiva donde y cuando sea factible Limitar la indicacin mdica de procederes invasivos Episiotoma Ruptura artificial de membranas Maniobras invasivas, frceps
  • Diapositiva 71
  • Prevencin de la transmisin del VIH de mujeres infectadas a sus hijos Prcticas seguras de alimentacin infantil Lactancia artificial cuando sea posible, aceptable, factible, sustentable y segura Si no existen posibilidades de ofrecer lactancia artificial, suspender la materna tan pronto sea posible Estrategias locales para la identificacin de otras opciones segn contexto particular
  • Diapositiva 72
  • PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL Tratamiento antirretroviral con AZT disminuyo el riesgo en un 67% A la madre AZT 500mg por da oral desde la 14 -34 semanas hasta el parto. En trabajo de parto 2 mg/kg EV la primera hora y depus 1mg/kg/hora hasta el parto Al recin nacido AZT 2mg/kg cada 6 horas oral durante 6 semanas comenzado a las 6:12 horas despus del parto
  • Diapositiva 73
  • En febrero de 1.994 el protocolo 076 de los PACTG demostr que un rgimen en tres partes de zidovudina (AZT) podra reducir el riesgo de transmisin madre-a-nio en casi un 70%. El rgimen incluye AZT oral comenzado a las 1434 semanas la gestacin y continuado a lo largo del embarazo, seguido por AZT intravenoso durante el parto y la administracin oral de AZT al recin nacido durante 6 semanas despus del nacimiento. En agosto de 1.994, un Servicio de Salud Pblico (PHS) emiti recomendaciones sobre el uso del AZT para la reduccin de la transmisin perinatal del VIH-1 y en agosto de 1.995 se recomend que se ofreciese a todas las embarazadas la posibilidad de realizarse la prueba de deteccin y consejo. En los aos siguientes diferentes estudios epidemiolgicos han demostrado importantes descensos en la transmisin vertical de la infeccin VIH tras la incorporacin del AZT en la practica clnica.
  • Diapositiva 74
  • PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL Tipo de parto. La cesrea electiva con integridad de las membranas tiene un claro papel protector sobre todo en gestantes con carga viral elevada en el momento del parto Combinado con AZT ha disminuido en algunos centros las tasas de transmisin al 1 % Los lavados vaginales con soluciones antispticas y antivirales no protegen durante el parto vaginal
  • Diapositiva 75
  • PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL Lactancia artificial: La lactancia materna aade un 14 % de riesgo sobre todo en madres con viremia elevada Otras medidas: -no procedimientos invasivos -no inyectar al recin nacido hasta no estar limpio -Se ensaya el uso de la gammaglobulina hiperinmune anti VIH en la madre y el Rn
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  • Cundo inicial Terapia antiviral para reducir el riesgo de trasmision Materno Infantil? > -Considerar TARV si CV mayor de 1000 cp por ml > -En las embarazadas que no estn bajo TARV,se considerar su retraso hasta las 10 o las 14 semanas > -En las que previamente se encuentre bajo TARV,considerar mantenerlo a pesar de que no se conocen bien los efectos sobre el feto en el 1er trimestre
  • Diapositiva 77
  • RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES. Panel on Clinical Practices for treatment of HIV Infection.2003 Categora Clnica Conteo de CD 4 Carga Viral Recomendacin Sintomtico Cualquier Cualquier Iniciar tto Caso Sida valor valor Asintomtico Menor de 200 Cualquier Iniciar tto Caso Sida valor Asintomtico Mayor de 200 Cualquier Debe Menor de 350 valor ofrecerse Asintomtico Mayor de 350 Mayor de 30.000 Iniciar ? (b-dna.) menor de 55.000 (RT-PCR) Asintomtico Mayor de 350 Menor de 30.000 ESPERAR
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  • RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES. Panel on Clinical Practices for treatment of HIV Infection.2003. Si el conteo de CD 4 es mayor de 350 y la carga viral elevada se recomienda: Comenzar tratamiento. En ausencia del mismo el riesgo de SIDA es del 30% en un perodo de 3 aos. Si el conteo de CD 4 es mayor de 350 y la carga viral es baja se recomienda: Esperar y observar.En ausencia del mismo el riesgo de SIDA es del 15% en un perodo de 3 aos.
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  • Diapositiva 80
  • Diapositiva 81
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  • Seguridad y toxicidad de algunas drogas durante el embarazo.INRT. Estudios plantean que existe seguridad para el embarazo bajo regmenes de AZT y de 3TC (Lamivudine) Tenofovir:Toxicidad medular en estudios realizados en monos Se plantea la posibilidad del Sndrome de Toxicidad mitocondrial en el Rn con antecedentes de madres bajo regmenes de INRT Se incrementa el riesgo de acidosis lctica y de esteatosis heptica bajo tratamientos con Stavudine (D4t) y didanosine (DDI)
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  • Seguridad y toxicidad de algunas drogas durante el embarazo.INNRT Efavirenz:Efecto teratognico sobre el CNS en estudios realizados en monos.Se ha reportado un caso en Humanos -No recomendar el embarazo a ninguna mujer que est bajo tto con Efavirenz. -Interrumpir tto en caso de que desee salir embarazada Nevirapine: No tiene efecto teratognico reconocido,posible incremento de la hepatotoxicidad. -Usar en la prevencin de la transmisin perinatal:Dosis nica,a la madre antes del parto y al recin nacido durante 48 horas Delavirdine:Estudios incompletos sobre sus efectos en el embarazo
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  • Seguridad y toxicidad de algunas drogas durante el embarazo.IP Hasta el momento los datos que ofrecen los estudios son insuficientes Aumentan el riesgo de hiperglicemia. No se recomiendan
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  • Otras recomendaciones. En nuestro medio se ingresa la gestante alrededor de las 37-38 semanas y se le planifica la intervencin a las 39 semanas para evitar el nacimiento de un nio con inmadurez pulmonar por errores en la edad gestacional Se debe utilizar antibiticos profilcticamente lo mismo en la cesrea de urgencia que en la electiva. Los cuidados del post parto incluyen la vigilancia estrecha para detectar signos de sepsis, los cuales son frecuentes en estas pacientes, ya sean urinarios, respiratorios o a nivel de heridas quirrgicas.
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  • Situaciones a las que puede enfrentarse el mdico de asistencia/obstetra
  • Diapositiva 87
  • Mujer Gestante infectada por el VIH que nunca ha recibido terapia Antiretroviral Evaluacin clnico inmunolgica completa Quimioprofilaxis con AZT, despus del primer trimestre (a partir de las 14 semanas) El paso del AZT a travs de la placenta es excelente Adicionar otra droga, si carga viral por encima de 1000 copias/ml independientemente de su estado clnico/inmunolgico/vrico
  • Diapositiva 88
  • Mujer Gestante infectada por el VIH que ya est bajo terapia Antiretroviral Mujer Gestante infectada por el VIH que ya est bajo terapia Antiretroviral Diagnostico luego del primer trimestre, deben continuar con el tratamiento que tenan, el AZT debe estar incluido. Primer trimestre, deben ser aconsejadas acerca de los beneficios y riesgos potenciales para el feto con el uso de la misma Si decide interumpir tratamiento, todas las drogas deben ser descontinuadas y reiniciadas, luego de las 12 semanas (evitar resistencia)
  • Diapositiva 89
  • Mujer infectada por el VIH en la cual se conoce su condicin de seropositiva en pleno trabajo de parto y que no ha recibido tratamiento antiretroviral. *- AZT intravenoso + AZT al neonato por seis semanas en las dosis recomendadas *- Una dosis nica de Nevirapina al comienzo del trabajo de parto seguido de una dosis nica de Nevirapina al neonato luego de 48 horas de nacido. *- Dos dosis de Nevirapina combinado con AZT intravenoso Intraparto+ 6 semanas de AZT en el neonato. (dosis en el cuadro que sigue)