embarazo múltiple
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OBSTETRICIACAMARENA GUTIÉRREZ
KARLA KORINA7-NOV-2012
Embarazo Múltiple
Gestación Múltiple es el Desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos
Historia…
1993 primer año en que en EU los nacimientos múltiples excedieron la cifra de 100,000
Fines de la década de 1960 Introducción de agentes inductores de la ovulación
Década de 1970 Técnicas de reproducción asistida
Aumento en el uso de la terapéutica estimulante de la fertilidad
Factores Etiológicos y Tipos de Gemelos
Gemelos Monocigóticos: Un solo huevo fertilizado con dos gemelos idénticos
Gemelos Bicigóticos: Resultado de la fertilización de dos óvulos separados
Gemelos Monocigóticos
De acuerdo al momento en que ocurre la división del óvulo fertilizadoEn los primeros 3 días: Biamniótico
bicoriónico4-8 días: Biamniótico monocoriónico8-12 días: monoamniótico monocoriónicoDespués de los 12 días: Gemelos unicos
(Siameses)
Frecuencia de Gemelos
Monocigóticos: Un par por cada 250 nacimientos
Bicigóticos: Influida por Raza (Más frecuente en raza Negra), Herencia (Genotipo Materno más importante), Edad materna y cantidad de partos (Mayor edad y número de parto, mayor probabilidad) y Uso de Medicamentos para la fertilización.
1 vez en 83 fecundaciones
Determinación de la Cigosidad
Cigosidad: Hecho de que un embarazo múltiple sea producto de un óvulo fecundado o de varios óvulos fecundados
Evaluar futuros transplantes y riesgos obstétricos
Tipos de Embarazo Múltiple
Bicorial-MonoamnióticoMonocorial-BiamnióticoMonocorial-Monoamniótico
Adaptación Materna
Aumento promedio de volumen sanguíneo de 40-50%
Marcado aumento de volemia+aumento de requerimientos de hierro y folatos= Anemia Materna
Útero y su contenido pueden alcanzar un volumen de 10 litros o más y peso de 9 kg
Diagnóstico
Demostración de dos o más fetos: USG, Latidos cardiacos fetales o multiplicidad de partes fetales
Útero desproporcionadamente grande en relación con la amenorrea
Aumento de la actividad fetalAumento de peso materno superior al
esperadoAnemia normocítica hipocrómica materna
Ecosonogramas
Cada 4 semanas después de la semana 20 de gestación para diagnosticar restricción del crecimiento fetal y crecimiento discordante de gemelos
Signo T en gemelos monocoriónicosSigno Lambda gemelos bicoriónicos
Medición de la altura del fondo uterino
Fetos múltiplesElevación del útero por vejiga distendidaAntecedentes menstruales inexactosHidramniosMola hidatiformeMiomas uterinosMasa anexial adherida muy cercana al úteroMacrosomía fetal
Doppler
Auscultación después del 1er trimestre por Doppler con dos o más frecuencias cardiacas fetales claramente diferentes así como FC materna diferente
Diagnóstico Clínico
Considerar la posibilidad de embarazo múltiple hasta no comprobarse lo contrario
Signos sugestivos de embarazo múltiple
Signos Sugestivos de Embarazo Múltiple
Útero de mayor tamaño al esperado (>4 cms para la fecha)
Aumento excesivo de peso materno que no se explica por edema u obesidad
PolihidramniosContorno o peloteo de más de
un fetoMúltiples partes pequeñasÚtero que contiene tres o más
partes grandes
Registro simultáneo de diferentes frecuencias cardiacas fetales, asincrónicas con el pulso de la madre y entre sí, variando por lo menos en ocho latidos/minutos
Palpación de uno o más fetos en el fondo después del nacimiento del neonato
Complicaciones
Aborto (Especialmente monocoriónicos)
Malformaciones congénitasHidramnios persistenteRestricción del crecimiento
fetal= Bajo peso al nacerNacimiento pretérmino = Bajo
Peso al nacerDisminución de desarrollo fetal
relacionado con poco aumento de peso de la madre (menos de 450 gr después de las 24 semanas)
Menor tiempo de gestación (Nac. Antes de las 36 semanas)
Hipertensión en el embarazoMuerte fetal (Mayor en gemelos
monocigóticos monoamnióticos) por entrecruzamiento del cordón umbilical
Complicaciones únicas
Gemelos Unidos (Siameses), generalmente con unión toracópaga
Gemelos acardiacosSindrome de Transfursor/transfundidoDaño cerebral fetal
Gemelos discordantes
Tamaño desigual de los fetos, signo de restricción patológica del crecimiento
Se define tomando como parámetro al feto más grande
Se detecta entre fines del 2do trimestre y comienzos del tercero
Bicoriónicos por insuficiencia placentaria, Monocoriónicos por desequilibrio hemodinámico
Muerte de un Gemelo
Identificable en el parto como un feto aplastado por la pérdida de líquido
Puede desencadenar CID, coagulopatía por consumo en la madre
Durante el parto, se puede desarrollar hipofibrinogenemia materna y hemorragia problemática si los dos gemelos han muerto in utero
Parto mejor opción
Manejo Anteparto
RecomendacionesEvitar el nacimiento de niños
extremadamente prematurosIdentificar el fracaso de uno o
ambos fetos para sobrevivir y que los fetos afectados sean extraídos antes de que estén moribundos
Eliminar los traumatismos fetales durante el trabajo de parto y parto
Proporcionar una asistencia neonatal experimentada
Incrementarse el consumo en 300 kcal/día+Suplemento de Hierro de 60-100 mg/día, 1 mg de ácido fólico
Reposo en cama Administración profiláctica de drogas betamiméticas y
agentes tocolíticos para mejora del crecimiento fetal Manejo expectante con membranas rotas
Nacimiento
Se puede presentar como complicaciones: Parto pretérmino, disfunción uterina, presentaciones anormales, prolapso del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia posparto inmediata
Combinaciones de posiciones fetales: Cefálica-cefálica, cefálica-pelviana, cefálica-transversa
Si ambos gemelos están de vértice, el parto se da sin mayor problema, en caso contrario, es cesárea indicada
Parto Vaginal del 2do Gemelo
Determinar presentación, tamaño y relación con el canal de parto
Se aplica tensión moderada en el útero y se rompen las membranas.
Se repite el examen para buscar un prolapso del cordón
Se deja que continúe el trabajo de parto mientras se monitorea la FC fetal
Se pinzan los cordones y se extraen la placenta/s por remoción manual
Se explora el útero en búsqueda de defectos y de productos retenidos
Administración de oxitocina IV, se aplica masaje uterino o compresión manual
Exploración cuidadosa de cérvix, vagina, región periuretral, vulva y periné, Se reparan desgarros
Parto por cesárea
Madre tolera menos la posición supina, se gira a la izquierda
Incisión vertical del segmento inferior, más segura
Si el feto está de manera transversal se liberan primero los brazos
Cesárea electiva a las 39 semanas de embarazo en caso de no iniciar trabajo de parto
Recomendada ampliamente para trillizos o más productos
Dilemas éticos
Identificando un embarazo gemelar discordante por anomalías genéticas o estructurales:
1) Aborto de ambos fetos2) Terminación selectivas del feto anormal3) Continuación del embarazoEl gemelo anormal puede poner en peligro a otro= Hidramnios patológico en feto anencefálico provoca el nac. Pretérmino del hermano
Pronóstico
Alto riesgo, condiciona bajo peso al nacer de los neonatos, especialmente en madres adolescente, de baja estatura y primigrávidas
Nutrición adecuada, reposo, suplementación dietética y suspensión del tabaquismo reduce la restricción del crecimiento fetal y la mortalidad perinatal
Mejor pronóstico es cuando ambos gemelos están en posición de vértice, al igual que el nac. espontáneo