embarazo ectÓpico
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EMBARAZO ECTOacutePICO
DEFINICIOacuteN
DEFINICIOacuteN La palabra se deriva del teacutermino griego
ektopos (ἐκ ldquofuerardquo y τόπος ldquolugarrdquo) que significa fuera de lugar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HISTORIA
HISTORIA Albucassi en 1063 hizo la primera
descripcioacuten del EE Primerose en 1594 describioacute un
embarazo abdominal con feto muerto absceso fiacutestula y expulsioacuten por laparotomiacutea
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA En 1604 Riolamus describe el embarazo
tubaacuterico Mauriceau incluyoacute la afeccioacuten en su
texto como complicacioacuten obsteacutetrica (siglo XVII)
Duverney en 1708 reportoacute en una autopsia el primer caso de gestacioacuten heterotoacutepica
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
DEFINICIOacuteN
DEFINICIOacuteN La palabra se deriva del teacutermino griego
ektopos (ἐκ ldquofuerardquo y τόπος ldquolugarrdquo) que significa fuera de lugar
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HISTORIA
HISTORIA Albucassi en 1063 hizo la primera
descripcioacuten del EE Primerose en 1594 describioacute un
embarazo abdominal con feto muerto absceso fiacutestula y expulsioacuten por laparotomiacutea
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA En 1604 Riolamus describe el embarazo
tubaacuterico Mauriceau incluyoacute la afeccioacuten en su
texto como complicacioacuten obsteacutetrica (siglo XVII)
Duverney en 1708 reportoacute en una autopsia el primer caso de gestacioacuten heterotoacutepica
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
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FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
DEFINICIOacuteN La palabra se deriva del teacutermino griego
ektopos (ἐκ ldquofuerardquo y τόπος ldquolugarrdquo) que significa fuera de lugar
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HISTORIA
HISTORIA Albucassi en 1063 hizo la primera
descripcioacuten del EE Primerose en 1594 describioacute un
embarazo abdominal con feto muerto absceso fiacutestula y expulsioacuten por laparotomiacutea
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA En 1604 Riolamus describe el embarazo
tubaacuterico Mauriceau incluyoacute la afeccioacuten en su
texto como complicacioacuten obsteacutetrica (siglo XVII)
Duverney en 1708 reportoacute en una autopsia el primer caso de gestacioacuten heterotoacutepica
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
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CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HISTORIA
HISTORIA Albucassi en 1063 hizo la primera
descripcioacuten del EE Primerose en 1594 describioacute un
embarazo abdominal con feto muerto absceso fiacutestula y expulsioacuten por laparotomiacutea
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA En 1604 Riolamus describe el embarazo
tubaacuterico Mauriceau incluyoacute la afeccioacuten en su
texto como complicacioacuten obsteacutetrica (siglo XVII)
Duverney en 1708 reportoacute en una autopsia el primer caso de gestacioacuten heterotoacutepica
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HISTORIA Albucassi en 1063 hizo la primera
descripcioacuten del EE Primerose en 1594 describioacute un
embarazo abdominal con feto muerto absceso fiacutestula y expulsioacuten por laparotomiacutea
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA En 1604 Riolamus describe el embarazo
tubaacuterico Mauriceau incluyoacute la afeccioacuten en su
texto como complicacioacuten obsteacutetrica (siglo XVII)
Duverney en 1708 reportoacute en una autopsia el primer caso de gestacioacuten heterotoacutepica
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HISTORIA En 1604 Riolamus describe el embarazo
tubaacuterico Mauriceau incluyoacute la afeccioacuten en su
texto como complicacioacuten obsteacutetrica (siglo XVII)
Duverney en 1708 reportoacute en una autopsia el primer caso de gestacioacuten heterotoacutepica
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
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CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HISTORIA Lawson Taint en 1883 fue quien
practicoacute la primera salpingectomiacutea con sobrevida materna
Wynne en 1919 guiado por las orientaciones de Taint solo tuvo una mortalidad del 43 en 500 casos estudiados
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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HISTORIA Zenteno sentildeala que en el siglo XX y XXI
se describen los factores de riesgo conductas terapeacuteuticas radicales y conservadoras
Surge el miacutenimo acceso que permite el miacutenimo dantildeo con el mayor eacutexito
The ectopic pregnancy is increasing at world level Rev Cubana Obstet Ginecol v37 n1 ene-mar 2011
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
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CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
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FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
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FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
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CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
EPIDEMIOLOGIacuteA El embarazo ectoacutepico es responsable de
aproximadamente 10 de la mortalidad materna
La incidencia de embarazo ectoacutepico variacutea de 140 a 1100 embarazos ocurre en 05 a 2
Su recurrencia es de 15-20 Existe un aparente incremento de EE en
USA
Farquhar CM Ectopic pregnancy Lancet 2005366583-591
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
EPIDEMIOLOGIacuteA HGOIA (4 antildeos) se encontraron 172
casos los cuales representan una tasa de 39 por 1000 partos
El rango de edad de mayor afectacioacuten estaacute entre los 26 a 30 antildeos
El 738 por ciento eran multigestas
Embarazo ectoacutepico revisioacuten de 4 antildeos en el Hospital Gineco Obsteacutetrico Isidro Ayora Andrade Cadena Metro Ciencia 1998
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
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CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
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FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
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FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5 de las
muertes maternas en los paiacuteses desarrollados
Las muertes por embarazo tubario en USA ha descendido en forma considerable desde 1970
Es probable que este descenso sea secundario a las mejoras en el diagnoacutestico y el tratamiento
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CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
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FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CLASIFICACIOacuteN
CLASIFICACIOacuteN
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FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
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FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
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FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CLASIFICACIOacuteN
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
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UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FACTORES DE RIESGOFACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectoacutepico previo 3-13
Cirugiacutea correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-42
Patologiacutea tubaria demostrada 38-21
Infecundidad 25-3
Tecnologiacutea de reproduccioacuten asistida 2-8
Infeccioacuten genital previa Chlamydia Salpingitis
2-42
15-62
Tabaquismo 17-4
Aborto previo 06-3
Parejas sexuales muacuteltiples 16-35
Cesaacuterea previa 1-21
Datos obtenidos de Bakken (2007) Barnhart(2006) Bouyer (2003) Gala (2008) Karaer (2006) Virk (2007)
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
ACO PROGESTERONA Y EEEl uso continuo de progestina a lo largo del ciclo menstrual se asocia a una mala conformacioacuten bioloacutegica y funcional del cuerpo luacuteteo afectaacutendose adversamente la morfologiacutea del endometrio y los mecanismos intracrinos y endocrinos relacionados con el proceso de implantacioacuten Tambieacuten la administracioacuten de piacuteldoras de soacutelo progestina puede disminuir la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio asiacute como la fuerza contraacutectilmuscular de las trompas con lo cual se retarda el desplazamiento del oacutevulo desde el ovario hasta la cavidad uterina
McCann MF Potter LS Progestin only contraception a comprehensive review Contraception 199450 S1ndash195
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
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FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FISIOPATOLOGIacuteA
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FISIOPATOLOGIacuteA La retencioacuten del embrioacuten dentro de la
trompa de Falopio debido a una alteracioacuten del transporte del embrioacuten
Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantacioacuten temprana
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FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
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FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FISIOPATOLOGIacuteA
TRANSPORTE
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
TRANSPORTE Musculo liso Esteroides sexuales Oacutexido Niacutetrico Prostaciclina cAMP Actividad ciliar Esterorides sexuales IL-6
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OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
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CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
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FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
OacuteXIDO NIacuteTRICO NO se expresa por la trompa de Falopio
y se ha demostrado que tiene un efecto relajante sobre el muacutesculo liso de la misma
La administracioacuten de inhibidores de iNOS se ha demostrado que aumenta la contractilidad del muacutesculo liso de trompas in vitro
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CEacuteLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL Se han demostrado recientemente ser
expresadas en la trompa de Falopio humana
In vitro la infeccioacuten por clamidia fue causa de una peacuterdida de CCI a lo largo de la longitud del oviducto y dando como resultado una ausencia de contracciones espontaacuteneas de la trompa
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PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
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FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
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CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
PROCINEacuteTICOS PROK1 y PROK2 tienen acciones
angiogeacutenicas pero son conocidos principalmente por su funcioacuten como reguladores especiacuteficas de las contracciones potentes del muacutesculo liso
La expresioacuten reducida PROKR en las trompas de Falopio de las mujeres con embarazo ectoacutepico tubaacuterico contribuye a la alteracioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso a traveacutes de las COX-1COX-2Current knowledge of the aetiology of human tubal
ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FISIOPATOLOGIacuteA
AMBIENTE
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
RECEPTORES HORMONALES Los niveles de la proteiacutena de receptor de
progesterona (PR) y su isoforma PR-B (a un nivel de ARNm) estaacuten reducidas de manera significativa en las trompas de Falopio de la mujer con embarazo ectoacutepico tubaacuterico
Ausencia de una adecuada decidualizacioacuten de las trompas observado en el embarazo ectoacutepico
Los receptores de estroacutegenos alfa (ERA) se ha demostrado que estaacuten ausentes
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
UTEROGLOBINA Regulada por la presencia del embrioacuten
durante el embarazo ectoacutepico tubaacuterico El aumento de expresioacuten de
uteroglobina en el EE y EPI pueden dar lugar a una forma anormal del aumento del fenotipo antiinflamatorio
Esto resulta en el aumento de la expresioacuten de factores asociados con la implantacioacuten y un consiguiente aumento de la receptividad en el epitelio de las trompas de Falopio
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FISIOPATOLOGIacuteA-AMBIENTE IL 8 IL 1 Leukemia inhibitory factor (LIF) Factor de transcripcioacuten Homeobox 10 Integrinas Factor de crecimiento endotelial
vascular Mucina I Tropinina Activinas
Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy JLV Shaw Human Reproduction Update Vol16 No4 pp 432ndash444 2010
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CUADRO CLIacuteNICO
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
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HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
``A menudo los siacutentomas y signos de un embarazo ectoacutepico son sutiles o incluso
inexistentesacuteacute
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DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
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HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
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HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
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Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
DOLOR Cerca del 95 de las mujeres con EE
manifiesta dolor peacutelvico y abdominal Se presenta generalmente entre la 6ta y
10ma semana Embarazo avanzado siacutentomas
gastrointestinales (80) mareo o aturdimiento (58)
Con la rotura el dolor se ubica en cualquier sitio del abdomen
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HEMORRAGIA Entre el 60 a 80 manifiestan
amenorrea con cierto grado de manchado o hemorragia vaginal
Cerca del 25 confunde la hemorragia con la menstruacioacuten verdadera
Si bien una hemorragia vaginal abundante sugiere un aborto incompleto tambieacuten se observa en EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
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CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
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SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
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DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL Y PEacuteLVICA En EE no roto es raro que exista
hipersensibilidad En EE roto existe hipersensibilidad
extrema Existe dolor a la movilizacioacuten cervical en
mas del 75 de las mujeres
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CAMBIOS UTERINOS Tumoracioacuten ectoacutepica empuja hacia un
lado al uacutetero Crecimiento por estimulacioacuten hormonal El observar decidua uterina sin
trofoblasto sugiere un embarazo ectoacutepico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
SIGNOS VITALES Birkhahn (2003) encontroacute que en la
mayoriacutea de mujeres con EE roto FC menor a 100 lpm TA sistoacutelica mayor de 100 mmHg
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
DIAGNOacuteSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
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PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
PRUEBAS DE LABORATORIO
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
GONADOTROPINA CORIOacuteNICA HUMANA Es fundamental establecer la presencia
de embarazo con rapidez Los anaacutelisis de βhCG son positivos en
99 de embarazos ectoacutepicos
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
PROGESTERONA SEacuteRICA Cuando la concentracioacuten es mayor de
25 ngml se excluye un EE (S 925) Solo en 03 de embarazos normales la
concentracioacuten es menor de 5 ngml Puesto que la mayoriacutea de EE la
concentracioacuten variacutea de 10-25 ng su utilidad cliacutenica es limitada
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
HEMOGRAMA Despueacutes de una hemorragia severa
muchas veces la Hb y el Hcto presenta un descenso miacutenimo
En 50 de las mujeres con EE roto se observan diversos grados de leucocitosis que alcanza hasta 30000ul
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ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
ECOGRAFIacuteA TRANSVAGINAL
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CAVIDAD ENDOMETRIAL La presencia de un patroacuten endometrial
trilaminar es exclusiva del diagnoacutestico de EE
E(94) S(38) Pueden existir acumulaciones anecoicas
de liacutequido Saco pseudogestacional Quiste decidual El saco vitelino se observa dentro de un
saco gestacional a las 55 semanas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Gestacioacuten normal pequentildeo saco gestacional con paredes espesas exceacutentrico en relacioacuten a la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Gestacioacuten normal Aparicioacuten de la vesiacutecula vitelina (flecha) (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Dibujo que muestra las diferencias entre el pseudosaco gestacional y la decidua doble (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
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EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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PSG noacutetese la ausencia de flujo placentario alrededor del saco al Doppler color (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Quiste decidual paredes finas que no embala la cavidad endometrial (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
ANEXOS 15-30 se observa saco vitelino o
embrioacuten extrauterino Se observa un halo o anillo tubario
rodeado de un aacuterea hipoecoica angosta VPP (92) S (95) La presencia de una tumoracioacuten en los
anexos fuera de un quiste ovaacuterico simple constituye el hallazgo ecograacutefico maacutes exacto
S(84) E(99) VPP (96) VPN (95)
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
EE tubario izquierdo (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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Ecografiacutea TV con Doppler de color de un EE El ldquoanillo de fuegordquo refleja la irrigacioacuten placentaria en la periferia del embarazo Williams 2009
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
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Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
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embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de liacutequido libre peritoneal
sugiere hemorragia intraabdominal La deteccioacuten de liacutequido peritoneal
combinada con la presencia de una tumoracioacuten anexial es altamente predictivo de EE
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Liquido libre en pequentildea cantidad restringido al fondo de saco de Douglas (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
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de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
Liacutequido libre en cantidad moderada alcanzando el fondo uterino (Ayrton Pastore US en Ginecologiacutea y Obstetricia 2006)
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
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de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CONCENTRACIOacuteN DISTINTIVA DE ΒHCG
ldquoBarnhart (1994) determinoacute que un uacutetero vaciacuteo con una concentracioacuten seacuterica de
bhCG ge1500 mIUml tiene una exactitud de 100 para excluir la posibilidad de un
embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
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de 87
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Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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embarazo uterino vivordquo
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ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
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le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
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Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
ge1500 MIUML Si no se observa embarazo intrauterino Embarazo intrauterino con un feto muerto Embarazo ectoacutepico Embarazo muacuteltiple El legrado permitiraacute la diferenciacioacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
le1500 MIUML Embarazo uterino incipiente Se realizan controles seriados de βhCG y
ecografiacuteas Generalmente con intervalos de dos o
tres diacuteas Luego se debe distinguirse entre un
embarazo con feto muerto y EE mediante un legrado
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
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SALPINGOSTOMIacuteA
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Intervalo en que se toman las muestras
(diacuteas)
Incremento del valor inicial (porcentaje)
1 24-29
2 53-66
3 114
4 175
5 255
Barnhart (2004) y Kadar (1981)
DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
Permite cambiar con facilidad al tratamiento quiruacutergico definitivo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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DIAGNOacuteSTICO LAPAROSCOacutePICO La observacioacuten directa de las salpinges
y la pelvis a traveacutes del laparoscopio ofrece un diagnoacutestico confiable
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Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
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de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
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Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEacuteDICO
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
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fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
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de 87
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
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TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
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menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
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Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
de 87
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Reacutegimen Vigilancia
Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
Medir concentracioacuten de hCGB los diacuteas 4-7bull Si la diferencia ge15 repetir cada
semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
diacuteas 4 y 7 repetir la dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull En caso de que exista actividad
cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
Insicioacuten sin sutura para cierre por segunda intencioacuten
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
METOTREXATO Antagonista del aacutecido foacutelico Se ha utilizado durante maacutes de 40 antildeos
para el tto de la ETG Se usa tambieacuten para interrumpir
embarazos durante el primer trimestre Tanaka en 1982 fue el primero en
utilizar como tratamiento en un embarazo intersticial
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CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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PACIENTE ELEGIBLE
Es la mujer que se encuentra asintomaacutetica motivada y
condescendiente
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CONCENTRACIOacuteN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronoacutestico del
tto Menon (2007) publicoacute un iacutendice de
fracaso de 15 lt 1000 mIUml hCGβ 56 1000 a 2000 mIUml hCGβ 38 2000 a 5000 mIUml hCGβ 143 5000 a 10000 mIUml hCGβ
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TAMANtildeO DEL EE Es un dato menos preciso Lipscomb (1998) Eacutexito de 93 lt 35 cm 87-90 gt 35 cm
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ACTIVIDAD CARDIACA FETAL Existen datos muy escasos al respecto El iacutendice de fracaso es mayor cuando
existe actividad cardiacuteaca Lipscomb publicaron un iacutendice de eacutexito
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Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
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cardiacuteaca el diacutea 7 repetir dosis de metotrexato empezando un nuevo diacutea 1bull Tratamiento quiruacutergico cuando la
concentracioacuten de hCGB no desciende o la actividad cardiacuteaca fetal persiste despues de 3 dosis de metotexato
Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
Seguimiento igual que para el reacutegimen de una sola dosis
Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
Medir la concentracioacuten de hCGB los diacuteas 1 3 5 y 7 Continuar con inyecciones en diacuteas alternos hasta que la concentracioacuten descienda ge 15 en 48h o se hayan administrado 4 dosis de metotrexato
TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
CIRUGIacuteA TUBARIA Conservadora cuando se acompantildea de
rescate tubario (salpingostomiacutea salpingotomiacutea compresioacuten de la fimbria)
Radical Salpingectomiacutea
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SALPINGOSTOMIacuteA Sirve para extraer embarazos pequentildeos
menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
Insicioacuten lineal de 10 a 15 mm con el cauterio unipolar en el borde antimesenteacuterico sobre el embarazo
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=GiJQYtwfe48
CONTRAINDICACIONES Hemorragia intraabdominal Embarazo intrauterino Lactancia Inmunodeficiencia Alcoholismo Nefropatiacutea Hepatopatiacutea Discrasias sanguiacuteneas Uacutelcera peacuteptica
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condescendiente
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Dosis uacutenicaMetotrexato 50 mgm2 IM
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semana hasta que sea indetectablebull Si la diferencia es lt15 entre los
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
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Dosis variable (hasta cuatro dosis)Metotexato 1 mgkg IM diacuteas 1 3 5 7Aacutecido foliacutenico 01 mgkg IM diacuteas 2 4 6 8
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
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TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
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menos de 2 cm y que se ubican en el tercio distal de la trompa de Falopio
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Se realiza una incicioacuten lineal para extirpar el embarazo tubario pequentildeo en el borde antimesenteacuterico de la trompa
Los productos de la concepcioacuten se enjuagan con una sonda de irrigacioacuten Otro meacutetodo es extraerlos con pinzas
SALPINGOSTOMIacuteA
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Dos dosisMetotrexato 50mgm2 diacuteas 0 y 4
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SALPINGOTOMIacuteA Baacutesicamente el mismo procedimiento
que la salpingostomiacutea Incisioacuten se cierra con material
absorbible Seguacuten Tulandi (1999) no existe
diferencia en cuanto al pronoacutestico con o sin sutura
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGECTOMIacuteA Se utiliza tanto en EE rotos como
iacutentegros Se debe practicar la reseccioacuten cornual Tiene como objetivo de reducir al
miacutenimo la posibilidad de que se implante un nuevo embarazo en el muntildeon tubario
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
SALPINGECTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=24JmfhwgXXA
SALPINGECTOMIacuteA Se utiliza tanto en EE rotos como
iacutentegros Se debe practicar la reseccioacuten cornual Tiene como objetivo de reducir al
miacutenimo la posibilidad de que se implante un nuevo embarazo en el muntildeon tubario
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SALPINGECTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=24JmfhwgXXA
SALPINGECTOMIacuteA
wwwyoutubecomwatchv=24JmfhwgXXA
TROFOBLASTO PERSISTENTE Complica del 5 al 20 de las
salpingostomiacuteas Se identifica al observar una
concentracioacuten persistente o ascendente de hCG
Si la concentracioacuten seacuterica de hCG-β el primer diacutea del posoperatorio es menos del 50 de la del preoperatorio rara vez el TP causaraacute problemas
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FACTORES Embarazos pequentildeos menores de 2 cm Tratamiento oportuno antes de 42 diacuteas Concentracioacuten de hCG-β gt 3000 mIUml Implantacioacuten medial al sitio de
salpingostomiacutea
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EMBARAZO ABDOMINAL
Es la implantacioacuten en cavidad peritoneal de un embarazo tubario ovaacuterico o intraligamentario
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DIAGNOacuteSTICO Los siacutentomas suelen ser vagos o
inespeciacuteficos Puede aparecer dolor abdominal
naacuteusea y voacutemito Movimientos fetales reducidos La facilidad para palpar las partes
fetales no constituye un signo confiable
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE STUDDIFORD (1942) Anexos intactos Ausencia de fiacutestula uacutetero-placentaria Implantacioacuten del producto soacutelo en la
superficie peritoneal y evidenciada tempranamente de manera que quede eliminada la posibilidad de ser una implantacioacuten secundaria a la ruptura de un embarazo tubaacuterico
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
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REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
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EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
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DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
FACTORES Embarazos pequentildeos menores de 2 cm Tratamiento oportuno antes de 42 diacuteas Concentracioacuten de hCG-β gt 3000 mIUml Implantacioacuten medial al sitio de
salpingostomiacutea
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EMBARAZO ABDOMINAL
Es la implantacioacuten en cavidad peritoneal de un embarazo tubario ovaacuterico o intraligamentario
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DIAGNOacuteSTICO Los siacutentomas suelen ser vagos o
inespeciacuteficos Puede aparecer dolor abdominal
naacuteusea y voacutemito Movimientos fetales reducidos La facilidad para palpar las partes
fetales no constituye un signo confiable
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CRITERIOS DE STUDDIFORD (1942) Anexos intactos Ausencia de fiacutestula uacutetero-placentaria Implantacioacuten del producto soacutelo en la
superficie peritoneal y evidenciada tempranamente de manera que quede eliminada la posibilidad de ser una implantacioacuten secundaria a la ruptura de un embarazo tubaacuterico
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ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
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RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
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MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
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NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
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REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
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EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
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CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
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TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
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EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
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CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
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Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
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EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
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CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EMBARAZO ABDOMINAL
Es la implantacioacuten en cavidad peritoneal de un embarazo tubario ovaacuterico o intraligamentario
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Los siacutentomas suelen ser vagos o
inespeciacuteficos Puede aparecer dolor abdominal
naacuteusea y voacutemito Movimientos fetales reducidos La facilidad para palpar las partes
fetales no constituye un signo confiable
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CRITERIOS DE STUDDIFORD (1942) Anexos intactos Ausencia de fiacutestula uacutetero-placentaria Implantacioacuten del producto soacutelo en la
superficie peritoneal y evidenciada tempranamente de manera que quede eliminada la posibilidad de ser una implantacioacuten secundaria a la ruptura de un embarazo tubaacuterico
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
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RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
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MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
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REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
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EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
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CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
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- Criterios de spiegelberg (1878)
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- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
Es la implantacioacuten en cavidad peritoneal de un embarazo tubario ovaacuterico o intraligamentario
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Los siacutentomas suelen ser vagos o
inespeciacuteficos Puede aparecer dolor abdominal
naacuteusea y voacutemito Movimientos fetales reducidos La facilidad para palpar las partes
fetales no constituye un signo confiable
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE STUDDIFORD (1942) Anexos intactos Ausencia de fiacutestula uacutetero-placentaria Implantacioacuten del producto soacutelo en la
superficie peritoneal y evidenciada tempranamente de manera que quede eliminada la posibilidad de ser una implantacioacuten secundaria a la ruptura de un embarazo tubaacuterico
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
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- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
DIAGNOacuteSTICO Los siacutentomas suelen ser vagos o
inespeciacuteficos Puede aparecer dolor abdominal
naacuteusea y voacutemito Movimientos fetales reducidos La facilidad para palpar las partes
fetales no constituye un signo confiable
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CRITERIOS DE STUDDIFORD (1942) Anexos intactos Ausencia de fiacutestula uacutetero-placentaria Implantacioacuten del producto soacutelo en la
superficie peritoneal y evidenciada tempranamente de manera que quede eliminada la posibilidad de ser una implantacioacuten secundaria a la ruptura de un embarazo tubaacuterico
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ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
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RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
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MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
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REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
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EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
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CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
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EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
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CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
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EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CRITERIOS DE STUDDIFORD (1942) Anexos intactos Ausencia de fiacutestula uacutetero-placentaria Implantacioacuten del producto soacutelo en la
superficie peritoneal y evidenciada tempranamente de manera que quede eliminada la posibilidad de ser una implantacioacuten secundaria a la ruptura de un embarazo tubaacuterico
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
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- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- anexos
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- Fondo de saco de douglas
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
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- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
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- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
ECOGRAFIacuteA No ofrece un diagnoacutestico certero El oligohidramnios es frecuente pero
inespeciacutefico Incluso en un contexto ideal en 50 de
los casos se pasa por alto el diagnoacutestico ecograacutefico
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
RESONANCIA MAGNEacuteTICA Confirma luego de una ecografiacutea
sospechosa Es considerada una teacutecnica exacta y
especiacutefica (Wagner 1995)
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
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MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
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NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
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REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
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EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
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CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
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TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
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EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
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CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
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Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
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EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
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CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
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DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
TOMOGRAFIacuteA COMPUTARIZADA Costa (1997) afirma que la TAC es mejor
que la RM pero su aplicacioacuten es limitada En algunos casos de ausencia de RM la
necesidad de conocer el sitio de implantacioacuten placentaria supera cualquier riesgo fetal
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
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- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
TRATAMIENTO Edad gestacional al momento del
diagnoacutestico Sitio de implantacioacuten placentaria
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
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REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
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TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
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Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
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EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
MANEJO DE LA PLACENTA La extraccioacuten de la placenta genera en
ocasiones una hemorragia torrencial Lo ideal es evitar la exploracioacuten
innecesaria de los oacuterganos circundantes Se extirpa cuando resulta evidente que
la placenta se pueda extirpar o cuando ya existe hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
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EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
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EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
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EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
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CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
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DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
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- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
NO EXTRACCIOacuteN DE LA PLACENTA Disminuye la posibilidad de una
hemorragia inmediata A largo plazo abscesos adherencias
obstruccioacuten intestinal y dehiscencia de la herida
Su involucioacuten se vigila por medio de ecografiacutea y bhCG
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
REPERCUSIONES MADRE-FETO Mortalidad materna cerca del 20 Se encuentra malformaciones fetales en
cerca del 20 de nacidos vivos La malformacioacuten maacutes frecuente fue
deformacioacuten craneo-facial y deformaciones articulares
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
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TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
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EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
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CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
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Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EMBARAZO OVAacuteRICO
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
DIAGNOacuteSTICO Hallazgos similares a EE tubaacuterico o una
hemorragia del cuerpo luacuteteo En cerca del 33 de los casos se
observa hemorragia abundante
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
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EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CRITERIOS DE SPIEGELBERG (1878) La trompa del lado afectado debe ser
intacta El saco gestacional debe ocupar la
posicioacuten del ovario El ovario debe estar conectado al uacutetero
por el ligamento ovaacuterico Demostracioacuten inequiacutevoca del tejido
ovaacuterico en la pared del saco gestacional que se logra a traveacutes de la biopsia
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
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- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
TRATAMIENTO El metotrexato se ha utilizado con eacutexito
para el tratamiento de los EO iacutentegros El tratamiento quiruacutergico consiste en la
reseccioacuten ovaacuterica en cuntildea o quistectomiacutea
Cuando la lesioacuten es maacutes grande se lleva a cabo una ooforectomiacutea o ablacioacuten con laser mediante laparoscopiacutea
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
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EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EMBARAZO CERVICAL Existe un incremento debido al uso de
teacutecnicas de reproduccioacuten asistida Jeng (2007) 60 de las mujeres con EC
se ha sometido con anterioridad a dilatacioacuten y legrado
Entre maacutes alto se implante el trofoblasto en el canal cervical mayor su potencial para crecer y sangrar
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
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DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EMBARAZO CERVICAL Cerca del 90 de las mujeres con un
embarazo cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora
Solo un 25 refiere dolor abdominal con la hemorragia
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
DIAGNOacuteSTICO Examen especular Palpacioacuten Ecografiacutea TV
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CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
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CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
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TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
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CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CRITERIOS DE RUBIN (1911) Las glaacutendulas cervicales deben estar en
oposicioacuten a la insercioacuten placentaria La insercioacuten placentaria en el ceacutervix
debe ubicarse por debajo de los vasos uterinos o por debajo de la angulacioacuten peritoneal de la superficie anterior o posterior del uacutetero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CRITERIOS DE PALMAN Y MC ELIN Ceacutervix blando y agrandado cuyo tamantildeo
es igual o mayor que el fondo del uacutetero (uacutetero en forma de reloj de arena)
Producto de la concepcioacuten totalmente limitado adentro y fimemente adherido al endoceacutervix
Orificio cervical interno cerrado Orificio externo parcialmente abierto Hemorragia uterina sin dolor
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
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Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
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DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CRITERIOS ECOGRAacuteFICOS Transformacioacuten decidual de la pared
uterina Estrucura difusa de la pared uterina Forma del uacutetero en reloj de arena Conducto cervical globoso Saco gestacional en endocervix Tejido placentario en el conducto
cervical Orificio cervical interno cerrado
Current Management of Ectopic Pregnancy Obstet Gynecol Clin N am 34 (2012) 403-419
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
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EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
Embarazo cervical Una decisioacuten difiacutecil de tomarRevista Chilena Ultrasonografia Vol 9 n1 2006
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
TRATAMIENTO
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- Slide 48
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
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- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CERCLAJE La hemorragia se puede controlar al
colocar una ligadura gruesa de seda alrededor del cuello
El hilo liga muy bien las ramas cervicales descendentes bilaterales de la arteria uterina por arriba del embarazo
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LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
LEGRADO Y TAPONAMIENTO Nolan (1989) y Thomas (1991)
recomiendan puntos hemostaacuteticos cervicales a las 300 y 900
Luego un legrado por succioacuten de inmediato de la insercioacuten de una sonda de Foley en el conducto cervical
El globo de 30 ml se infla y se colocan gasas dentro de la vagina en forma de tapoacuten
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
TRATAMIENTO MEacuteDICO El tratamiento con metotrexato se ha
convertido en el de primera liacutenea en mujeres estables
Los principios de utilizacioacuten son los mismos descritos anteriormente
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESAacuteREA
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- anexos
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- Fondo de saco de douglas
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
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- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
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- evidencia
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- objetivos
- resultados
- conclusiones
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
FRECUENCIA El nuacutemero de este tipo de embarazos se
ha incrementado Acompantildeado de la frecuencia en
aumento de partos por cesaacuterea No se sabe si su frecuencia aumenta
con los procedimientos muacuteltiples o con el cierre de la incisioacuten en una o dos capas
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- Cuadro cliacutenico
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- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
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- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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CUADRO CLIacuteNICO Los datos maacutes frecuentes son dolor y
hemorragia Cerca del 40 de las mujeres cursa
asintomaacutetica
Williams Obstetricia CUNNINGHAM LEVENO 23ordf EDICIOacuteN 2008
DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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DIAGNOacuteSTICO Y TRATAMIENTO Cuadro cliacutenico muy variable Tratamiento consiste en Metotrexato Legrado Reseccioacuten histeroscoacutepica Reseccioacuten por laparotomiacutea o
laparoscopiacutea Histerectomiacutea
EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
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- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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EMBARAZO ECTOacutePICO IacuteSTMICO-CERVICAL EN CICATRIZ DE CESAacuteREA PREVIA Rev chil obstet ginecol v72 n3 Santiago 2007
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
EVIDENCIA
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
Annals of Emergency Medicine 2010 56(6) 674-683
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
OBJETIVOS Para evaluar la precisioacuten de la ecografiacutea
realizada por el meacutedico de urgencias para la evaluacioacuten de pacientes con riesgo de embarazo ectoacutepico
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
RESULTADOS Se incluyeron diez estudios (n = 2057
participantes) La sensibilidad fue buena en todos los
estudios (rango 80 a 100 ) y fue del 100 en siete estudios
En resumen la sensibilidad fue del 97 ( IC del 95 92 a 99 )
La razoacuten de probabilidad negativa en resumen fue 008 (IC del 95 003 a 025 )
Las estimaciones de la especificidad fueron menores y mostraron una mayor variacioacuten (rango 42 a 90 ) con una estimacioacuten agrupada de 71 ( IC del 95 60 a 80 )
CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
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- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- Cuadro cliacutenico
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- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
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- Cirugiacutea tubaria
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- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
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- factores
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- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
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- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
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- Diagnoacutestico y tratamiento
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- objetivos
- resultados
- conclusiones
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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CONCLUSIONESEl uso de la ecografiacutea realizada por los meacutedicos de emergencia como una prueba de diagnoacutestico de embarazo ectoacutepico proporcionoacute una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo
La visualizacioacuten de un embarazo intrauterino por un meacutedico de urgencias fue generalmente suficiente para descartar un embarazo ectoacutepico
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
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- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
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- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
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- Signos vitales
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- Pruebas de laboratorio
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- Progesterona seacuterica
- hemograma
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- anexos
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- ge1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
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- objetivos
- resultados
- conclusiones
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
ANTECEDENTES
Evaluar la efectividad de la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante en el embarazo ectoacutepico (EE) tubario en teacuterminos de eacutexito del tratamiento (es decir la eliminacioacuten completa del tejido trofoblasto) costos econoacutemicos y la fertilidad futura
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- Slide 49
- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
MEacuteTODOS Se realizaron buacutesquedas de ensayos
controlados aleatorios que describiacutean intervenciones de tratamiento que han sido ampliamente adoptada en la praacutectica cliacutenica Una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica identificoacute 15 ensayos
RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
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- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
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- RECEPTORES HORMONALES
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- Cuadro cliacutenico
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- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
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- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
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- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
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- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
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- factores
- Embarazo abdominal
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- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
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- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
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- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
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- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
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- meacutetodos
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- objetivo
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- cirugiacutea (2)
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- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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RESULTADOS
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
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- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
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- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
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- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
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- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
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- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
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- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- cerclaje
- Legrado y taponamiento
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- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
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- resultados
- conclusiones
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- meacutetodos
- resultados (2)
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- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
RESULTADOS La salpingostomiacutea laparoscoacutepica fue significativamente
menos exitosa que la cirugiacutea abierta (RR 09 IC 95 082-099 ) debido a una tasa maacutes alta de trofoblasto persistente pero fue significativamente menos costoso
Con MTX sisteacutemico en una dosis por viacutea im la probabilidad de eacutexito del tratamiento fue mayor que con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica ( RR 115 IC del 95 093 a 143 ) pero la diferencia no fue significativa
MTX sisteacutemico IM de dosis muacuteltiple fueacute rentable si el suero de gonadotropina corioacutenica humana ( hCG) fueron lt 3000 IU l
Si las concentraciones de hCG eran lt 1500 UI l entonces una sola dosis de MTX im fue la opcioacuten maacutes rentable
La fertilidad posterior no fue diferente entre las intervenciones estudiadas
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
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- Definicioacuten
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- historia (2)
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- Epidemiologiacutea
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- fisiopatologiacutea
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- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
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- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
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- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
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- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CONCLUSIONES Este metaanaacutelisis muestra que la cirugiacutea
laparoscoacutepica es el tratamiento maacutes rentable para el EE de trompas
El MTX es un buena alternativa en pacientes seleccionados con concentraciones bajas de hCG en suero
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- Slide 48
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- anexos
- Slide 51
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- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
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- evidencia
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- objetivos
- resultados
- conclusiones
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
ANTECEDENTES Las opciones de tratamiento para el
embarazo ectoacutepico tubaacuterico son (1) cirugiacutea pej salpingectomiacutea o salpingostomiacutea realizada mediante laparoscopia o cirugiacutea abierta (2) tratamiento meacutedico con varios faacutermacos que se pueden administrar de forma sisteacutemica yo local mediante diversas viacuteas y (3) manejo expectante
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- anexos
- Slide 51
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- Fondo de saco de douglas
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
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- ge1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
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- Actividad cardiaca fetal
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- factores
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- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
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- No extraccioacuten de la placenta
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- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
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- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
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- Diagnoacutestico y tratamiento
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
OBJETIVO Evaluar la efectividad y la seguridad de
la cirugiacutea el tratamiento meacutedico y el manejo expectante del embarazo ectoacutepico tubaacuterico en cuanto al eacutexito del tratamiento primario la preservacioacuten tubaacuterica y la fertilidad futura
RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
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- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
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- le1500 mIUml
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- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
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- Cirugiacutea tubaria
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- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
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- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
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- Diagnoacutestico y tratamiento
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- evidencia
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- objetivos
- resultados
- conclusiones
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- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
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- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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RESULTADOS
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
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- Clasificacioacuten
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- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
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- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
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- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
- Cavidad endometrial
- Slide 45
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- anexos
- Slide 51
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- Fondo de saco de douglas
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- Concentracioacuten distintiva de βhcg
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- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
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- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
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- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
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- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
-
CIRUGIacuteA La salpingostomiacutea laparoscoacutepica es
significativamente menos exitosa que la cirugiacutea abierta en cuanto a la eliminacioacuten del embarazo ectoacutepico tubaacuterico (2 ECAs n = 165 OR 028 IC del 95 009 a 086) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente maacutes alta en la cirugiacutea laparoscoacutepica (OR 35 IC del 95 11 a 11)
Sin embargo el enfoque laparoscoacutepico es significativamente menos costoso que la cirugiacutea abierta (p = 003)
CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
- Definicioacuten
- historia
- historia (2)
- historia (3)
- historia (4)
- historia (5)
- epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- Epidemiologiacutea
- mortalidad
- clasificacioacuten
- Clasificacioacuten
- Slide 15
- Factores de riesgo
- Factores de riesgo (2)
- Aco progesterona y ee
- fisiopatologiacutea
- fisiopatologiacutea (2)
- fisiopatologiacutea (3)
- transporte
- Oacutexido niacutetrico
- Ceacutelulas intersticiales de cajal
- PROCINEacuteTICOS
- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
- Fisiopatologiacutea-ambiente
- Slide 30
- Cuadro cliacutenico
- Slide 32
- dolor
- Hemorragia
- Hipersensibilidad abdominal y peacutelvica
- Cambios uterinos
- Signos vitales
- diagnoacutestico
- Pruebas de laboratorio
- Gonadotropina corioacutenica humana
- Progesterona seacuterica
- hemograma
- Ecografiacutea transvaginal
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- tRATAMIENTO
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- objetivo
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- cirugiacutea (2)
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CIRUGIacuteA El seguimiento a largo plazo (n = 127) no
muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 12 IC del 95 059 a 25) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectoacutepico repetido maacutes baja (OR 047 95 015 a 15)
La salpingostomiacutea sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una uacutenica inyeccioacuten profilaacutectica de metotrexato (2 ECAs n = 163 OR 025 IC del 95 008 a 076) para prevenir el trofoblasto persistente
TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
- definicioacuten
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- transporte
- Oacutexido niacutetrico
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- FISIOPATOLOGIacuteA
- RECEPTORES HORMONALES
- uteroglobina
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El metotrexato sisteacutemico en un reacutegimen de
dosis muacuteltiple fija por viacutea intramuscular presenta una tendencia no significativa a un eacutexito mayor del tratamiento que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (un ECA n = 100 OR 18 IC del 95 073 a 46)
El seguimiento a largo plazo no encontroacute diferencias significativas (n = 74) embarazo intrauterino (OR 082 IC del 95 032 a 21) y embarazo ectoacutepico repetido (OR 087 IC del 95 019 a 41)
Una dosis uacutenica intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (4 ECAs n = 265 OR 038 IC del 95 020 a 071)
TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
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- Definicioacuten
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- resultados (2)
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- objetivo
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TRATAMIENTO MEacuteDICO El eacutexito aumenta con un reacutegimen de
tratamiento con dosis variable pero no muestra diferencias en comparacioacuten con la salpingostomiacutea laparoscoacutepica (OR 11 IC del 95 052 a 23)
El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 10 IC del 95 043 a 24 embarazo ectoacutepico OR 054 IC del 95 012 a 24)
La eficacia del metotrexato sisteacutemico solo de dosis uacutenica es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA n = 262 OR 059 IC del 95 035 a 10)
CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
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- Definicioacuten
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- historia (2)
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- tRATAMIENTO
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- metotrexato
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CONCLUSIONESEn el tratamiento
quiruacutergico del embarazo ectoacutepico tubaacuterico la cirugiacutea
laparoscoacutepica es un tratamiento coste-
efectiva Una opcioacuten alternativa
de tratamiento no quiruacutergico en
pacientes seleccionadas es el tratamiento meacutedico
con metotrexato sisteacutemico
Auacuten no ha sido posible evaluar de forma
adecuada el manejo expectante
- EMBARAZO ECTOacutePICO
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- anexos
- Slide 51
- Slide 52
- Fondo de saco de douglas
- Slide 54
- Slide 55
- Concentracioacuten distintiva de βhcg
- Slide 57
- ge1500 mIUml
- le1500 mIUml
- Slide 60
- Diagnoacutestico laparoscoacutepico
- tRATAMIENTO
- Tratamiento meacutedico
- metotrexato
- contraindicaciones
- Paciente elegible
- Concentracioacuten inicial de bhcg
- Tamantildeo del ee
- Actividad cardiaca fetal
- Slide 70
- Tratamiento quiruacutergico
- Cirugiacutea tubaria
- Salpingostomiacutea
- Slide 74
- Slide 75
- salpingostomiacutea
- salpingotomiacutea
- Salpingectomiacutea
- salpingectomiacutea
- Trofoblasto persistente
- factores
- Embarazo abdominal
- Slide 83
- diagnoacutestico (2)
- Criterios de studdiford (1942)
- Ecografiacutea
- Resonancia magneacutetica
- Tomografiacutea computarizada
- tratamiento
- Manejo de la placenta
- No extraccioacuten de la placenta
- Repercusiones madre-feto
- Embarazo ovaacuterico
- Diagnoacutestico
- Criterios de spiegelberg (1878)
- tratamiento (2)
- Embarazo cervical
- Embarazo cervical (2)
- Embarazo cervical (3)
- Diagnoacutestico (2)
- Criterios de rubin (1911)
- Criterios de palman y mc elin
- Criterios ecograacuteficos
- Slide 104
- Slide 105
- tratamiento (3)
- cerclaje
- Legrado y taponamiento
- Tratamiento meacutedico (2)
- Embarazo en la cicatriz de una cesaacuterea
- frecuencia
- Cuadro cliacutenico (2)
- Diagnoacutestico y tratamiento
- Slide 114
- evidencia
- Slide 116
- objetivos
- resultados
- conclusiones
- Slide 120
- antecedentes
- meacutetodos
- resultados (2)
- Slide 124
- Slide 125
- Slide 126
- Slide 127
- resultados (3)
- conclusiones (2)
- Slide 130
- antecedentes (2)
- objetivo
- resultados (4)
- cirugiacutea
- cirugiacutea (2)
- Tratamiento meacutedico (3)
- Tratamiento meacutedico (4)
- conclusiones (3)
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