electrocardiograma - unerg
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Electrocardiografía Básica
Ser médico es no cansarse de estudiar y tener la humildad de aceptar la lección de cada día.
Dr. Gregorio Marañón
La célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarización). Posteriormentevuelve a su polaridad inicial. (Repolarización)
Sistema especializado de Sistema especializado de conducción (S.E.C.)conducción (S.E.C.)
La actividad cardíaca se inscribe como líneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso eléctrico a través del sistema especializado de conducción (S.E.C.) desde el nodulo sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrículos.
Este S.E.C. está formado por el nódulo sinusal, vías preferenciales de conducción intranodales e interauriculares, nódulo aurículo-ventricular, haz de His, la rama derecha del haz, la rama izquierda(que se subdivide en un fascículo anterior y otro posterior) y la red de Purkinje .
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Registro gráfico de las diferencias de potencial existentes Registro gráfico de las diferencias de potencial existentes entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a cero (central terminal del electrocardiógrafo).cero (central terminal del electrocardiógrafo).
Equipo de Registro : Equipo de Registro : Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
Para que el estudio electrocardiográfico sea útil, el registro en papel debe ser de optima calidad.y para ello la persona que lo realizara deberá seguir los siguientes pasos:
a)Limpiar la zona donde serán conectados los electrodos y colocar los mismos en lugar correcto. Se colocaran 4 electrodos en las extremidades: el rojo en el ante brazo derecho, el negro en la pierna derecha, el verde en la pierna izquierda y el amarillo en el antebrazo izquierdo . Estos electrodos recogerán las fuerzas eléctricas del plano frontal. Otro grupo de electrodos se colocaran en la región precordial y recogerán las fuerzas eléctricas del plano horizontal .
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones.
DerivacionesDerivaciones Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares,
mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.
Derivaciones del plano frontal bipolares: D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el
derecho (-) D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
derecho (-)D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
izquierdo (-)
Derivaciones del plano frontal unipolares:
AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho.AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo.AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .
Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6):V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.V3: mitad de distancia entre V2 y V4V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular.V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anteriorV6: 5º espacio intercostal, línea axilar media.
Existen otras derivaciones precordiales que son V7(línea axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8 ( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano horizontal de V4.
V3 R y V4 R se harán en el hemotórax derecho en un punto simétrico a V3 y V4 respectivamente.
El papel del Ekg y su registro.El papel del Ekg y su registro.
El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).
En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldría a 0.02 sg.
Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados.
Electrocardiograma NormalElectrocardiograma Normal
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones separadas por intervalos.
Onda POnda P Es el registro de la despolarización auricular que precede y
se corresponde con la contracción simultánea de ambas aurículas.
Su morfología normal es generalmente redondeada y monofásica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII , AVL y a veces en AVF.
Duración = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.
Es muy útil en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se Es muy útil en el estudio de las arritmias y las tiras de ritmo se deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P deben realizar en derivaciones donde se vea bien la P (V1,V2,II). (V1,V2,II). Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion
auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P.
Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR.
En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo de pequeñas rotaciones de la posición del corazón
Intervalo PRIntervalo PRExpresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la
despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular.
Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV.
Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en niños y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal).
Lo forman la onda P y el segmento PR.
Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un PR mas largo en otra derivacion se tomara éste).
Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurículo ventriculares
Se acorta en la pre-excitación ventricular, ritmo de la unión y en la sobre estimulación simpática.
Complejo QRSComplejo QRSCorresponde a la despolarización de ambos ventrículos.La onda Q es la primera deflexión negativa que sigue a la onda P.
La onda R es la primera deflexión positiva que sigue a las ondas P o Q. La onda S es la deflexión negativa que sigue a la onda R.
Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y RR
En sentido general en condiciones normales,el complejo será predominantemente positivo en D1, D2, V5 y V6, predominantemente negativo en V1, V2 y aVR y difásico en V3 y V4. Es variable su polaridad en D3, aVL y aVF dependiendo de rotaciones del corazón.
La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no debe exceder de los 0,08 seg. en el niño.
En el adulto es útil la medición del tiempo de deflexión intinsecoide (desde el comienzo del QRS hasta el pico de la onda R) cuya cifra normal es hasta 0,03 seg. en V1 y hasta 0,045 en V6.
Voltaje:
Difícil establecer su normalidad superior aisladamente debido a las grandes variaciones relacionadas con la constitución física y la edad.
Voltaje Alto: En las derivaciones precordialesLa R mas alta supera los 30 mms oLa S mas profunda supera los 30 mms oLa suma de la R mas alta y la S mas profunda supera los 40 mms.
Causas de Alto Voltaje Vagotonicos / astenicos Hipertrofias ventriculares Miocardiopatia hipertrofica Bloqueos de rama WPW Mala calibracion del papel
Causas de Bajo Voltaje Mala calibracion del papel Ancianos Enfisema Mixedema Derrame pericardico o pleural IAM
Las ondas Q se considerarán normales siempre que no excedan de 0,04 seg. de duración ni sean mayores que el 25 % de la R a la cual preceden, pero en precordiales no deberán exceder el 15 % de la R a la cual preceden.
R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R´.
Una duración de 0,11 seg en el adulto es siempre anormal y sugiere hipertofia ventricular o trastorno de la conduccion ventricular.
La anchura del QRS se mide desde el inicio de la Q o de la R hasta el final del R o de la S .
Segmento STSegmento STSe extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R,
cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.
Corresponde al período de contracción sostenida de los ventrículos.
En los casos normales:
. isoelectrico . . esta a nivel de la linea de base. . no incluye ondas . . su morfologia es una linea recta horizontal .
Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o descendentes siempre son anormales descendentes siempre son anormales
Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la línea isoeléctrica.
Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeños) después del punto J (punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST) .
Forma Concavo Convexo Rectificado otras
RECUERDEN RECUERDEN
Se considera como patológico si es superior a 1 mm en DI , DII o DIII ,y /o más de 2 mm en las precordiales.
ESTO ES UN DETALLE MUY IMPORTANTE
Onda TOnda TIndica la repolarización ventricular .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o aún negativa dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa, sólo raramente será francamente positiva en esta derivación, de serlo sospéchese isquemia posterior .
La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rápida caída , aunque se han descrito ondas T simétricas sin existir cardiopatías (vagotonía, repolarización precoz, hiperpotasemia).
La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF) y los 10 mm en las precordiales.
Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.
Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular izquiedo , alcholismno etc.
T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden observarse en la cardiopatía isquemica aguda.observarse en la cardiopatía isquemica aguda. Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos observar su evolución en el tiempo . observar su evolución en el tiempo .
Intervalo QTIntervalo QTSe extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
Varia con la frecuencia cardiaca .
Es un índice de la duración total del proceso de repolarización del corazón, aunque dado que en su medición se incluye el complejo QRS, se ve influido también por la duración de la activación ventricular.
Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo, etc.
Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.
Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg
Onda UOnda U Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra, Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,
sigue a la onda T.sigue a la onda T.
La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de manisfiesto.
Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en V3 y V4.
Punto JPunto J
Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST.
Ahora veremos un ECG normal :
Ritmo SinusalRitmo Sinusal
Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere decir que el estímulo parte del nodo sinusal y es éste el que hace de marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:
1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica unadespolarización auricular en sentido descendente.2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo
sinusal).3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.4) Espacios RR equidistantes.5) Intervalo PR o PQ normal.
Ejemplo de EKG en Ritmo SinusalEjemplo de EKG en Ritmo Sinusal
¿Qué hago con un EKG en la mano?¿Qué hago con un EKG en la mano? Verlo en el momento de hacerse . Verlo en el momento de hacerse . Si mala técnica (vibración de la línea de base , Si mala técnica (vibración de la línea de base ,
desconexión de un electrodo , …)debe repetirse.desconexión de un electrodo , …)debe repetirse. Seguir siempre una sistemática para su Seguir siempre una sistemática para su
interpretación interpretación En la cabecera del EKG deben figurar siempre los En la cabecera del EKG deben figurar siempre los
datos mininos que se recomiendan en la próxima datos mininos que se recomiendan en la próxima diapositiva .diapositiva .
NO DUDAR EN CONSULTAR.NO DUDAR EN CONSULTAR. NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO
ELECTROCARDIOGRAFICO.ELECTROCARDIOGRAFICO.
Datos Minimos necesarios en todo EKGDatos Minimos necesarios en todo EKG
nombre del enfermo. nombre del enfermo. sexosexo . . edadedad . . constitución físicaconstitución física . . fecha de realización.fecha de realización. hora .hora . TATA . . calibracióncalibración velocidad del papel.velocidad del papel. artefactosartefactos . . patología basepatología base del enfermodel enfermo . . motivo de la peticion .motivo de la peticion . fármacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrítmicos ,antidepresivos fármacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrítmicos ,antidepresivos
....) ....) clínica o no en el momento de hacerlo .clínica o no en el momento de hacerlo . EKGs previos numerados .EKGs previos numerados .(Deden anotarse estos datos en el mismo trazado electrocardiografico)(Deden anotarse estos datos en el mismo trazado electrocardiografico)
Ritmo Cardiaco y Frecuencia:Ritmo Cardiaco y Frecuencia:
Rimo sinusal normal .
1-Ondas P positivas en D1, D2,aVF y V2-V6 y negativas en aVR. En D3, V1 y aVL pueden ser de polaridad variable.
2-Todas las ondas P van seguidas de complejo QRS. 3-Intervalos PR constantes, con 0,12-0,20 segundos de duracion en el adulto.
4-Intervalos RR regulares (excluidas situaciones de ansiedad y cambios respiratorios fisiológicos.)
5-Frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto.
Determinación de la frecuencia Determinación de la frecuencia cardiacacardiaca
El método clásico para hallar la frecuencia es dividir 1 500 entre el número de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R en una derivación.Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75
latidos/min.
En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R iguales:
El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es dividir 300 entre el número de cuadros grandes que separan dos ondas R en una derivación. De manera que si dos R están separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.
Si el paciente está muy bradicárdico o arrítmico la mejor forma de calcular la frecuencia se basa en el siguiente método:
Contamos el número de complejos que se encuentran en 30 cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10 obtendremos los latidos que se producen 60 sg (un minuto), obteniendo así fácilmente la frecuencia del paciente.
También se puede contar el numero de complejos QRS de toda la tira de ritmo multiplicarlos por seis .
Determinación del Eje Eléctrico Determinación del Eje Eléctrico del corazóndel corazón
La actividad eléctrica del corazón no puede ser medida directamente sin
embargo pero si se trasmite a distancia a través de los líquidos orgánicos y por tanto, es detectable en las zonas superficiales del cuerpo.
Se acostumbra utilizar los electrodos en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda en relación con el electrodo explorador basado en la concepción original de Einthoven de que el tronco humano tiene forma triangular en cuyo centro está el corazón, y a cuyos ángulos se proyecta la actividad eléctrica de éste.
En realidad se colocan cuatro electrodos, pero el correspondiente a la pierna derecha es un cable a tierra, independiente de los otros tres, y su objetivo es evitar interferencias que produzcan artefactos en el trazado electrocardiográfico.
La suma de todos los vectores de despolarización ventricular da un vector único, que en condiciones normales se de la masa dirige:
. De derecha a izquierda ,de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.
Representa en su totalidad la marcha de la activación ventricular y constituye una línea de fuerza eléctrica instantánea llamada eje eléctrico medio del corazón
ProcedimientoProcedimiento 1.1. Desplazar los lados del triángulo de Einthoven que Desplazar los lados del triángulo de Einthoven que
conforman las tres derivaciones estándares o bipolares hacia conforman las tres derivaciones estándares o bipolares hacia el centro geométrico el centro geométrico
2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas 2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas de las derivaciones y enmarcarlas en una circunferencia de las derivaciones y enmarcarlas en una circunferencia graduada en 360graduada en 360º.
3. Efectuar la suma algebraica del valor de las 3. Efectuar la suma algebraica del valor de las deflexiones R y S en las derivaciones DI y DIII y llevar los deflexiones R y S en las derivaciones DI y DIII y llevar los valores resultantes a las líneas graduadas en milímetros de valores resultantes a las líneas graduadas en milímetros de las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de la suma algebraica. Trazar entonces perpendiculares sobre la suma algebraica. Trazar entonces perpendiculares sobre el punto marcado en las líneas de las derivaciones, hasta el punto marcado en las líneas de las derivaciones, hasta que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo del centro de la circunferencia pase por el punto de la del centro de la circunferencia pase por el punto de la intercepción y se prolongue hasta la circunferencia, con intercepción y se prolongue hasta la circunferencia, con esto se obtiene el vector que representa el eje eléctrico en esto se obtiene el vector que representa el eje eléctrico en grados de la circunferencia. A manera de ilustración:grados de la circunferencia. A manera de ilustración:En DI: R = + 25 mm y S = -3 mm. Por tanto:• DI = R (+25) + S(-3)= +22 mmEn DIII, R = +13 mm y S = -2 mm .Por tanto:• DIII= R(+13)+ S (-2) = +11 mm
Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado correspondiente de la derivación y se observa que el eje correspondiente de la derivación y se observa que el eje eléctrico en este caso está aproximadamente en +50º, lo cual es eléctrico en este caso está aproximadamente en +50º, lo cual es normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .
Cuando el eje eléctrico se desvía más allá de –30º hacia la parte más negativa de la circunferencia, se dice que está a la izquierda y cuando se orienta a más de +100º por la parte positiva, se dice que está a la derecha.
Regla Práctica: 1. Cuando las derivaciones DI y DIII son positivas, el eje eléctrico es normal .
2. Cuando la derivación DI es positiva y DIII negativa, el eje eléctrico está a la izquierda.
3. Cuando la derivación DI es negativa y DIII positiva, el eje eléctrico está a la derecha.
Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre –30º y 90º, considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –90º y desviado a la derecha si está entre 90º y 180º. Se considerará como indeterminado si está entre –90º y –180º.
Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales como DI y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico.
¿Que aspectos debemos mirar en un EKG?
1)1) Frecuencia (en tira de ritmo).Frecuencia (en tira de ritmo).
2)2) Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).
3)3) Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.
4)4) Eje eléctrico (en DI y AVF).Eje eléctrico (en DI y AVF).
5)5) Hipertrofias .Hipertrofias .
6)6) Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).
En esto consiste la Sistemática a llevar a cabo cuando analicen un electrocardiograma realizandola de manera rápida y precisa sobre todo si se encuentra en un Servicio de Emergencias Medicas.
Crecimiento de cavidades Crecimiento de cavidades
cardiacascardiacas
Crecimientos Auriculares:
1. Crecimiento auricular derecho.
2. Crecimiento auricular izquierdo
Hipertofias Ventriculares :
1. Hipertrofia ventricular izquierda.
2. Hipertrofia ventricular derecha.
Clasificación
Crecimiento auricular derecho:Crecimiento auricular derecho:
1.1. Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : P P pulmonarpulmonar . .
2.2. Onda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que la Onda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que la segunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y la segunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y la segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )
Se ve sobre todo en neuropatías crónicas (EPOC , fibrosis pulmonar etc...)
Crecimiento auricular izquierdo: Crecimiento auricular izquierdo:
1.1. Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duración Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duración más alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL más alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL que se conoce como : que se conoce como : P mitralP mitral . .
2.2. P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .
3.3. P ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor que P ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor que positiva .positiva .
Típica de la estenosis mitral .
Hipertrofia ventricular izquierdoHipertrofia ventricular izquierdoA) Criterios basados en el voltaje RDI + SDIII > 25mm RaVL > 11mm RaVF > 20mmÍndice de Sokolow Positivo :
S (V1 Ó V2) + R (V5 Ó V6) = 35 mm o másEn V1 a V6: La S mas profunda + la R más alta > 45mm SV1 > 24mm RV5 o V6 > 26mm
B) Criterio de eje
Desviación del eje eléctrico hacia la izquierda.
C) Criterios de duración del QRS.
La amplitud del QRS aumenta sin exceder de 0,12seg. En derivaciones de miembros.
La deflexión intrisecoide es de 0,45 seg. o mas en V5 oV6 siendo normal en V1.
D) Criterios relacionados con la repolarización.Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y
sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).
Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular derechaderecha
En V1: R/S>=1. R>= 7mm. Morfología qR. S<2mm. Deflexión intrinsicoide>= 0,035seg.
En V5 o V6: R/S <= 1 R/S V5: R/S V1 <= 0,4 R < 5mm S >= 7mmEn V1 + V6: RV1 + SV5 o V6 > 10,5mmEje de QRS: Mas a la derecha de 110º. Indeterminado si patrón SDI, SDII, SDIII.Depresión del ST y T negativa en V1 y V2.
Existen además crecimientos biauriculares así como hipertrofias biventriculares .
Arritmias y trastornos de la Arritmias y trastornos de la conducciónconducción
Clasificación Clasificación
SupraventricularesSupraventriculares
1.1. Extrasistoles supraventriculares.Extrasistoles supraventriculares.
2.2. Bradicardia sinusal. Bradicardia sinusal.
3.3. Taquicardia sinusal .Taquicardia sinusal .
4.4. Fibrilación auricular .Fibrilación auricular .
5.5. Flutter auricular .Flutter auricular .
6.6. Fibriloflutter.Fibriloflutter.
7.7. Taquicardia Paroxística SupraventricularTaquicardia Paroxística Supraventricular
Auriculoventriculares Auriculoventriculares
1.1. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado I.Bloqueo auriculoventricular (AV) grado I.
2.2. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado II (Mobitz I y II).Bloqueo auriculoventricular (AV) grado II (Mobitz I y II).
3.3. Bloqueo auriculoventricular gardo III.Bloqueo auriculoventricular gardo III.4.4. Ritmo de la uniónRitmo de la unión Bradicardia de la unión.Bradicardia de la unión. Taquicardia de la unión.Taquicardia de la unión. Extrasistoles de la unión.Extrasistoles de la unión.Ventriculares Ventriculares
1.1. Extrasistoles ventriculares.Extrasistoles ventriculares.2.2. Taquicardia ventricular .Taquicardia ventricular .3.3. Flutter ventricular .Flutter ventricular .4.4. Fibrilación ventricular.Fibrilación ventricular.5.5. Ritmo ideoventricualar acelerado (RIA).Ritmo ideoventricualar acelerado (RIA).6.6. Bloqueos de RamaBloqueos de Rama Bloqueo de rama derecha .Bloqueo de rama derecha .
Bloqueo de rama izquierda .Bloqueo de rama izquierda .
Bloqueo fascicular anterior izquierdo .Bloqueo fascicular anterior izquierdo .
Bloqueo fascicular posterior izquierdo . Bloqueo fascicular posterior izquierdo .
Extrasistoles supraventriculares:Extrasistoles supraventriculares:
1.1. Contracción adelantada en el ritmo de base. Contracción adelantada en el ritmo de base.
2.2. Complejo QRS de características normales o Complejo QRS de características normales o diferente ligeraramente al complejo de base .diferente ligeraramente al complejo de base .
3.3. Generalmente tiene onda P. Generalmente tiene onda P.
4.4. No tienen pausa compensadora completa. No tienen pausa compensadora completa.
Bradicardia sinusal :Bradicardia sinusal :
1.1. Presencia de ondas P ( ritmo sinusal ).Presencia de ondas P ( ritmo sinusal ).
2.2. Frecuencia cardiaca menor de 60 Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos /min en el adulto . latidos /min en el adulto .
3.3. Distancia R-R equidistante .Distancia R-R equidistante .
Taquicardia sinusal :Taquicardia sinusal :
1.1. Presencia de ondas P. Presencia de ondas P.
2.2. Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minuto y Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minuto y habitualmente por debajo de 150/ en el adulto .habitualmente por debajo de 150/ en el adulto .
3.3. Distancia R-R equidistante .Distancia R-R equidistante .
Fibrilación Auricular :Fibrilación Auricular :
1.1. Ausencia de ondas P .Ausencia de ondas P .
2.2. Presencia de onada f de fibrilación (tremulación de la Presencia de onada f de fibrilación (tremulación de la linea de base ).linea de base ).
3.3. Distancia R-R desigual . Distancia R-R desigual .
4.4. Frecuencia de f mayor de 400/min.Frecuencia de f mayor de 400/min.
Flutter auricular :Flutter auricular :
1.1. Presencia de ondas F de flutter (ondas en diente de sierra ).Presencia de ondas F de flutter (ondas en diente de sierra ).
2.2. Distancia R-R equidistante . Distancia R-R equidistante .
3.3. Frecuencia de F entre 250-350/ min .Frecuencia de F entre 250-350/ min .
4.4. Puden ser 2:1 , 3 : 1… etc.Puden ser 2:1 , 3 : 1… etc.
Se clasifica en común (ondas F negativas en DII, DIII y Se clasifica en común (ondas F negativas en DII, DIII y AVF) y no común (ondas F positivas en las mismas AVF) y no común (ondas F positivas en las mismas derivaciones ).derivaciones ).
Fibriloflutter:Fibriloflutter:
Presencia de ondas f de flutter.Presencia de ondas f de flutter. Distancias RR desiguales .Distancias RR desiguales . Frecuencia de onda F entre 350-400/min. Frecuencia de onda F entre 350-400/min.
Taquicardia Paroxística Supraventricular:Taquicardia Paroxística Supraventricular:
Taquicardia rítmica de QRS estrecho ..
Comienzo y final brusco.
• Frecuencia Cardiaca entre 150-200/min.• Complejos QRS estrechos.• Pueden o no tener onda P, en dependencia de la frecuencia cardiaca.
Bloqueo auriculoventricular grado I:Bloqueo auriculoventricular grado I:
1.1. Distancia PR alargada mayor de 0,20 seg.Distancia PR alargada mayor de 0,20 seg.
Bloqueo auriculoventricular grado II:Bloqueo auriculoventricular grado II:
1. Mobitz I (1. Mobitz I (Con fenómeno de Wenckebach):
Distancia PR que se va alargando progresivamente Distancia PR que se va alargando progresivamente hasta una onda P no se conduce.hasta una onda P no se conduce.
22.. Mobitz II (Mobitz II (Sin fenómeno de Wenckebach):
Distancia PR fija acompañada de una P que no conduce .
Bloqueo auriculoventricular grado III:Bloqueo auriculoventricular grado III:
1.1. Distancia PP y RR iguales .Distancia PP y RR iguales .
2.2. Distancia PR desigual.Distancia PR desigual.
Bradicardia de la unión :Bradicardia de la unión :
1.1. Distancia RR iguales . Distancia RR iguales .
2.2. Imposibilidad de ver onda P.Imposibilidad de ver onda P.
3.3. Frecuencia menor de 60 l/min.Frecuencia menor de 60 l/min.
Taquicardia de la unión:Taquicardia de la unión:
1.1. Distancia RR iguales.Distancia RR iguales.
2.2. Imposibilidad de ver onda P.Imposibilidad de ver onda P.
3.3. Frecuencia mayor de 100 l/min.Frecuencia mayor de 100 l/min.
Ritmo de la unión:Ritmo de la unión:
1.Puede ser acelerado o retardado en dependencia de la frecuencia cardíaca que desarrollen.
2.Las ondas P se inscriben negativas donde normalmente son positivas.3.Complejos QRS normales.
CAUSAS:1. Uso de digitálicos.2. Infarto del miocardio.3. Síndromes de preexcitación.
Extrasistoles de la unión :Extrasistoles de la unión :1.Pueden tener o no ondas P, las que se inscriben negativas.2. Complejos QRS normales.3. Pausa compensadora completa.
Extrasistoles ventriculares:Extrasistoles ventriculares:
1.1. QRS ancho ,aberrante con T oponente .QRS ancho ,aberrante con T oponente .
2.2. Pausa compensadora completa .Pausa compensadora completa .
3.3. No se observan ondas P.No se observan ondas P.
Taquicardia Ventricular:Taquicardia Ventricular:
1.Presencia de disociación auriculoventricualar (en un alto 1.Presencia de disociación auriculoventricualar (en un alto %),ya sea mediante la identificación de ondas P disociadas %),ya sea mediante la identificación de ondas P disociadas de los complejos QRS , o de captura durante la taquicardia .de los complejos QRS , o de captura durante la taquicardia .
2. Complejo QRS mayor 100mseg.2. Complejo QRS mayor 100mseg.
Taquicardia ventricular en torsades de pointes :Taquicardia ventricular en torsades de pointes :
1.1. Salvas , por lo general cortas( 3-15 seg . ),autolimitadas .Salvas , por lo general cortas( 3-15 seg . ),autolimitadas .
2.2. Ritmo ventricular rápido (150-300/min).Ritmo ventricular rápido (150-300/min).
3.3. Complejos QRS de morfología progresivamente cambiante dando la Complejos QRS de morfología progresivamente cambiante dando la impresión , cada 4 a 8 complejos , de que se produce una torsión impresión , cada 4 a 8 complejos , de que se produce una torsión paulatina de las puntas del complejo QRS alrededor de la línea paulatina de las puntas del complejo QRS alrededor de la línea isoeléctrica .isoeléctrica .
4.4. El ritmo de base , en ausencia de taquicardia , es por lo general lento y El ritmo de base , en ausencia de taquicardia , es por lo general lento y suele presentar QT largo (500 mseg o más ), siendo elm primer suele presentar QT largo (500 mseg o más ), siendo elm primer complejo de cadad crisis relativamente tardío.complejo de cadad crisis relativamente tardío.
Flutter ventricular :Flutter ventricular :
1.Oscilaciones regulares en voltaje y tiempo con frecuencia ventricular de 300 o más .
Fibrilación ventricular:Fibrilación ventricular:
1.1. Ritmo desorganizado con oscilaciones irregulares en Ritmo desorganizado con oscilaciones irregulares en voltaje y tiempo.voltaje y tiempo.
2.2. No se define QRS,No se define QRS,
Ritmo ideoventricular acelerado :Ritmo ideoventricular acelerado :
1.1. Frecuencia 60-100l/min.Frecuencia 60-100l/min.
2.2. Complejo QRS ancjo sin P.Complejo QRS ancjo sin P.
3.3. Frecuentes latidos de fusión en la entrada o la salida de la Frecuentes latidos de fusión en la entrada o la salida de la taquicardia.taquicardia.
Bloqueo completo de rama Bloqueo completo de rama derechaderecha
• QRS mayor de 0,12seg.• Morfología rsR o rSR en V1• Onda S redondeada y profunda en DI, aVL y V6 con
complejos qRs o qRS.• Morfología QR en aVR.• Eje eléctrico normal.• Ondas T negativas en V1 y positivas en V6 en ausencia de
cardiopatías asociadas.
Bloqueo completo de rama Bloqueo completo de rama izquierda izquierda • QRS > 0,12seg con muescas y precedido de actividad auricular.
• R únicas, altas y melladas en su vértice en DI, aVL y V6 con ausencia de Q.• Morfología QS en aVR.• Morfología rS o QS en V1 y V2.• Eje entre 0 y 90 .• Las ondas T se oponen al QRS y cuando este es negativo hay elevación del
punto J y el ST. En casos en que el QRS no es muy ancho puede que en V5 y V6 la T sea débilmente positiva, pero si el QRS excede los 0.14seg, la presencia de T positiva en esas derivaciones indica isquemia septal.
Bloqueo fascicular anterior izquierdo:Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
1.Eje eléctrico entre -30 y -60.1.Eje eléctrico entre -30 y -60.
2.Deflexión intrinsicoide en AVL (mayor de 0,04seg).2.Deflexión intrinsicoide en AVL (mayor de 0,04seg).
3.S en V5, V6.3.S en V5, V6.
Bloqueo fascicular posterior izquierdo:Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
1.Eje eléctrico aproximadamente hasta 120.1.Eje eléctrico aproximadamente hasta 120.
2.R tardía en AVL.2.R tardía en AVL.
3. Deflexión intrinsicoide positiva en AVF.3. Deflexión intrinsicoide positiva en AVF.
4.QRS ancho en D II , DII y AVF.4.QRS ancho en D II , DII y AVF.
Cambios eléctricos en la Cambios eléctricos en la
Cardiopatia IsquemicaCardiopatia Isquemica Clasificación:Clasificación:1.1. Isquemia .Isquemia .2.2. Lesión.Lesión.3.3. Necrosis .Necrosis .Isquemia :Isquemia :Es el fallo en el aporte de oxigeno al miocardio .Es el fallo en el aporte de oxigeno al miocardio . Las necesidades de oxigeno del corazón son variables Las necesidades de oxigeno del corazón son variables
(esfuerzo,reposo....). (esfuerzo,reposo....). Esta falta de aporte se debe a la obstruccion de las arterias Esta falta de aporte se debe a la obstruccion de las arterias
coronarias por placas de ateroma . coronarias por placas de ateroma . La formación de las placas se relaciona con la dieta rica en La formación de las placas se relaciona con la dieta rica en
grasas saturadas y colesterol .grasas saturadas y colesterol . La isquemia se traduce clínicamente en la angina de La isquemia se traduce clínicamente en la angina de
pecho y el infarto o necrosis miocárdica , epidemia silenciosa pecho y el infarto o necrosis miocárdica , epidemia silenciosa de los países desarrollados en las ultimas décadas.de los países desarrollados en las ultimas décadas.
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ondas T isquemicas( muy negativa , ramas simétricas y de aspecto aguzado).
T negativa es una imagen de isquemia suepicárdica debida a cardiopatia coronaria .Suele ser simétrica y de base no muy ancha.
T positiva de isquemia subendocardica poco frecuente y fugaz , viéndose sólo en la fase hiperaguda de la insuficiencia coronaria (infarto hiperagudo o crisis de angina de Prinzmetal).
Lesión:Lesión:
Se interpreta por desplazamientos de ST (cuyo sentido positivo o negativo está dado por la ubicación de la zona afectada , aunque suelen ser positivos para las derivaciones enfrentadas directamente a la zona lesionada )
En caso de lesión subendocárdica el descenso del ST es en general cóncavo respecto a la línea isoeléctrica.
El ascenso del ST en la lesión subepicárdica que se ve en la fase aguda del IMA , cualquiera que sea su altura va disminuyendo con el paso del tiempo .
Necrosis :Necrosis :
Es la muerte de ciertas zonas de miocardio por Es la muerte de ciertas zonas de miocardio por isquemia prolongada.isquemia prolongada.
En el EKG se traduce por ondas Q patológicas y congruentes anatómicamente con el riego de una arteria coronaria.
Su diagnóstico es clinico y se apoya en la analítica enzimática y el EKG.
Su estudio completo , una vez pasada la fase aguda , suele incluir la ergometria (test de esfuerzo) , el eco-Doppler y la coronariografia.
Q Q patológica:patológica:1.1. Duración de 0,04 seg o más .Duración de 0,04 seg o más .2.2. Que tenga el 25% (1/4) del tamaño de la onda R. Que tenga el 25% (1/4) del tamaño de la onda R. 3.3. Que dure el 30% (1/3) del complejo QRS .Que dure el 30% (1/3) del complejo QRS .4.4. Si aparecen en derivaciones congruentes anatómicamente.Si aparecen en derivaciones congruentes anatómicamente.5.5. Presencia de un complejo qrS, aunque la Q sea pequeña , en Presencia de un complejo qrS, aunque la Q sea pequeña , en
cualquier derivación , pero sobre todo rn aquellas que cualquier derivación , pero sobre todo rn aquellas que normalmente tienen una R alta ,no rS.normalmente tienen una R alta ,no rS.
6.6. Presencia de un QS en ausencia de bloqueo completo de Presencia de un QS en ausencia de bloqueo completo de rama izquierda (si la melladura en el QS ocurre 0,08 seg. o rama izquierda (si la melladura en el QS ocurre 0,08 seg. o más de iniciado en proceso o se encuentra en la rama más de iniciado en proceso o se encuentra en la rama ascendente del mismo, esto es signo de necrosis).ascendente del mismo, esto es signo de necrosis).
Clasificacion de el IM A.:
transmural : con onda Q . no transmural : sin onda Q .
Descenso persistente de ST en precordiales ( V2-V4): IMA posterior ( imagen en espejo ).
Revizar adicionalmante la diapositiva de las derivaciones
RECUERDEN SIEMPRE:RECUERDEN SIEMPRE:
Si sospechamos un evento isquemico Si sospechamos un evento isquemico (por la clínica , factores de riesgo , (por la clínica , factores de riesgo , episodios previos,…) nunca debemos episodios previos,…) nunca debemos descartarlo porque el EKG o EKGS descartarlo porque el EKG o EKGS sean normales ya que la sean normales ya que la CARDIOPATIA ISQUEMICA es MUY CARDIOPATIA ISQUEMICA es MUY TRAICIONERA.TRAICIONERA.
Hay que ingresar al paciente Hay que ingresar al paciente siempre.siempre.
