ELECTROCARDIOGRAMA

•    El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel,y a través de los conductores llega al electrocardiógrafo que mide las potenciales de acción del corazón y lo registra.

Objetivo

• El primer objetivo de la realización de un electrocardiograma es valorar la actividad cardíaca

•  El segundo y no menos importante es detectar las alteraciones diagnósticas, como Hipertrofias ventriculares, trastornos del ritmo ECA, etc.

Materiales

• Para la realización de un EKG necesitamos: Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicación los polos de un electrolito con el circuito. 

• Electrocardiógrafo: consta de un galvanómetro, un sistema de amplificación y otro de registro en papel milimetrado.

• A través de los electrodos situados en el tórax, brazos y piernas se puede obtener después de amplificarlos, un registro de estas descargas eléctricas (que están transmitidas por los tejidos corporales desde el corazón hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG.

•  La aguja del galvanómetro sólo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente eléctrica que esta registrando un electrodo va en la misma dirección, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente eléctrica que se aleja de el, lo que se obtendrá en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanómetro al desplazarse hacia abajo.

• La mayoría de los electrocardiógrafos actuales tienen un alto grado de automatización, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibración del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm/seg.; 

•  El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 seg. estando este período a su vez, dividido en períodos más cortos de 0,04 seg. 

• Para obtener un trazado electrocardiográfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivación y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es la derivación donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado.

Preparación del material necesario para hacer un EKG:

• Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar, este material es:

• Electrocardiógrafo. •  Electrodos. •  Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora. 

•  Papel milimetrado. •  Gasas o pañuelos de papel. •  Sábana o toalla. •  Bolígrafo. •  Camilla. 

Rutina en la realización del proceso:

1.- Colocación correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo más amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solución conductora. La piel debe ser frotada ligeramente con alcohol y rasurada allá donde el vello sea excesivo.

2.- Debe observarse la estabilidad de la línea base. Si la línea base no es estable dificultará la interpretación de los cambios en el segmento ST e incluso podrá distorsionar la valoración de la onda T.

3.- Deben evitarse las interferencias producidas por contracción del músculo esquelético, para ello el paciente deberá estar en reposo, relajado, y en una habitación en donde la temperatura sea agradable.  

4.- Se han de evitar las interferencias de corriente alterna. 

5.  Debe comprobarse la señal de calibración y velocidad del papel. La calibración estándar (N) es la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia diagnóstica es conveniente realizar registros 2N (1mV=20mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los límites del propio papel de registro. La velocidad estándar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para mejorar el diagnóstico debe ser señalado en el informe final.

Datos mínimos necesarios para poder interpretar un EKG

Los datos los escribiremos en el mismo papel del registro son:1.  Nombre y apellidos del paciente 2.  Sexo 3.  Edad 4.  Fecha de realización de ECG. 5.  Calibración 6.  Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias 

rápidas calibraremos el electrocardiógrafo a 50mm/seg. 7.  Patología de base ( si la sabemos) 8.  La medicación que esta tomando el paciente. 9.  Si hay clínica o no en el momento de la realización. 10. Si hay EKG previos (para comparar). 

Realización del procedimiento:

1. A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos:

2.  Procuraremos que el paciente esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). 

3.  Le retiraremos los objetos metálicos, como cadena, reloj, si los lleva, ya que los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro.  

4.  Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito supino, teniendo al descubierto las muñecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos. 

5. Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico).

6.  Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos.  Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares.

     Si tuviera una extremidad escayolada colocaríamos el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso. 

7.  Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación).

8.  Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo espacio intercostal. 

9.  Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello nos facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación). Nos aseguraremos de que cada cable está conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden colocar primero los electrodos en el tórax del paciente y luego conectar los cables. 

10.  Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el área torácica correspondiente:  V1.  Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.  V2.  Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.  V3.  En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del 

camino de la línea que une ambas derivaciones).  V4.  Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio 

clavicular.  V5.  Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar 

anterior.  V6.  Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar 

media. 

11.  Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo). 

12. Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del aparato. 

13. Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos la piel del paciente. 

14. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados. 

Consideraciones al procedimiento:• Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos precordiales son las siguientes:

• Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavícula. 

• Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar. 

• Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar. 

• Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva. 

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS

•   1) Derivaciones bipolares de miembros de Einthoven; registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos.

• Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). 

• Derivación II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivación es la más adecuada para el análisis de la onda P, tendrá una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una duración menor de 0,12 segundos. 

• Derivación III: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). 

2) Monopolares de miembros:

• aVR: Potencial del brazo derecho (Right) • aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left) • aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot) 

3) Unipolares torácicas: 

• Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación del electrodo explorador: 

•    En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9, a través del 5º espacio intercostal izquierdo, ó por otras 3 que discurren por el hemitórax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son útiles para detectar infarto de miocardio derecho ó para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).

LECTURA E INTERPRETACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA:

1. Análisis del ritmo 2. Cálculo de la frecuencia cardiaca 3. Calculo del segmento PR, intervalo QT, 4. Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano 

frontal 5. Análisis de la morfología de cada una de las 

ondas. 

Análisis del ritmo.

•   El ritmo normal del corazón es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectópico ó arritmia.

• Para ser considerado sinusal debe tener:

1. Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en AVR y positiva en el resto de las derivaciones. 

2.  Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS. 

3.  El intervalo RR debe ser constante 4.  El intervalo PR es de valor constante igual ó 

mayor a 0.12segundos. 5.  La frecuencia cardiaca debe estar entre los 

60 y l00 l/m. 

Análisis de la morfología de las ondas:

• Onda P:•  Activación auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. 

•  Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duración (anchura o amplitud) < 0,11seg. 

•  Si por alguna razón el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su función por lo que la onda P tendrá una configuración diferente. 

• Intervalo PR:•  El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el nódulo sinusal y el inicio de la desporalización ventricular. 

•  Los valores serán entre 0,12 y 0,20 segundos. •  El intervalo PR debe ser isoeléctrico. •  Cuando en la conducción a través de las aurículas, el nodo AV, el haz de His se enlentece el intervalo PR se alarga. 

• Complejo QRS:•  Corresponde a la desporalización ventricular. •  El voltaje del QRS es muy variable. •  Si se produce un retraso o una interrupción de la conducción en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchará de la manera característica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz. 

• Segmento ST:•  Suele ser isoeléctrico (horizontal) o ascendente en caso de taquicardia en personas sanas. 

• Onda T:•  Es positiva excepto en aVR.