ELECTROCARDIOGRAFIELECTROCARDIOGRAFIAA

ALTERACION DE LA ALTERACION DE LA CONDUCCION VENTRICULARCONDUCCION VENTRICULAR

DRA. LUCIA COMELLAS KIRKERUP R3MI

GeneralidadesGeneralidades

En la práctica, distinguiremos una rama En la práctica, distinguiremos una rama derecha, que distribuye el impulso por el derecha, que distribuye el impulso por el ventrículo derecho, y una rama izquierda, ventrículo derecho, y una rama izquierda, la cual se divide en dos fascículos o la cual se divide en dos fascículos o subdivisiones: subdivisiones: una anterioruna anterior (en realidad, anterosuperior), que (en realidad, anterosuperior), que

activa la porción anterior y superior del activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo, ventrículo izquierdo,

y y otra posteriorotra posterior (posteroinferior), que activa el (posteroinferior), que activa el resto de la pared de la cámara. resto de la pared de la cámara.

Tipos de bloqueo de ramaTipos de bloqueo de rama

Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierdaBloqueo de rama izquierda

Hemibloqueo anterior izquierdoHemibloqueo anterior izquierdo Hemibloqueo posterior izquierdoHemibloqueo posterior izquierdo

Nos referiremos a bloqueos incompletos de la rama derecha Nos referiremos a bloqueos incompletos de la rama derecha e izquierda cuando la duración del e izquierda cuando la duración del QRS sea de 0.10 a 0.12 segundos, y completos cuando sea igual o superior a , y completos cuando sea igual o superior a 0.12 seg.0.12 seg.

Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derecha

Cuando se produce bloqueo de rama derecha, Cuando se produce bloqueo de rama derecha, el estimulo desciende por la rama izquierda, el estimulo desciende por la rama izquierda, activa el tercio medio del septum activa el tercio medio del septum interventricular y se forma el primer vector interventricular y se forma el primer vector septalseptal

La pared libre del VI también se despolariza La pared libre del VI también se despolariza normalmente, por lo que la inscripción del normalmente, por lo que la inscripción del vector 2 también es normal.vector 2 también es normal.

Ya despolarizado el VI, nacen dipolos de Ya despolarizado el VI, nacen dipolos de activación que despolarizan el VD a traves del activación que despolarizan el VD a traves del septum, creando el “salto de onda”septum, creando el “salto de onda”

GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BRDHHBRDHH Su presencia no implica necesariamente Su presencia no implica necesariamente

cardiopatía, pudiendo observarse por tanto cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos. en sujetos sanos.

Sin embargo, es frecuente en patologías Sin embargo, es frecuente en patologías que determinen sobrecarga ( de presion y que determinen sobrecarga ( de presion y volumen) de cavidades derechas Ej: volumen) de cavidades derechas Ej: hipertensión pulmonar, estenosis pulmonarhipertensión pulmonar, estenosis pulmonar

Cuando es incompleto puede traducir CIA, Cuando es incompleto puede traducir CIA, puede presentarse en la miocardiopatía puede presentarse en la miocardiopatía dilatadadilatada

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Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

BRDHH + ELEVACION DEL SEG ST EN DERIV V1-V3

Criterios electrocardiográficos Criterios electrocardiográficos BRDHHBRDHH

ENSANCHAMIENTO DEL QRS ≥ 0.12 SEGENSANCHAMIENTO DEL QRS ≥ 0.12 SEG QRS PREDOMINANTEMENTE POSITIVO EN V1QRS PREDOMINANTEMENTE POSITIVO EN V1 COMPLEJO POLIFASCICO EN V1-2 (rsR’, rsR’s’ COMPLEJO POLIFASCICO EN V1-2 (rsR’, rsR’s’

OREJAS DE CONEJOOREJAS DE CONEJO)) S PROFUNDA Y EMPASTADA EN V5-6 Y DIS PROFUNDA Y EMPASTADA EN V5-6 Y DI R TARDIA Y EMPASTADA EN AVRR TARDIA Y EMPASTADA EN AVR DESVIACION DEL EJE QRS A LA DERECHADESVIACION DEL EJE QRS A LA DERECHA ONDA T INVERTIDA Y ASIMETRICA EN V1 ONDA T INVERTIDA Y ASIMETRICA EN V1

(SIEMPRE OPUESTA AL EMPASTAMIENTO)(SIEMPRE OPUESTA AL EMPASTAMIENTO)

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EN PRESENCIA DE BRDHH NO SE PUEDE EN PRESENCIA DE BRDHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA DX CON CERTEZA HIPERTROFIA

SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA. ISQUEMIA. Se estima que 3-7% de los pacientes con IAM presentan BRDHH

SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO INCOMPLETO0.12 SEG SE CONOCE COMO INCOMPLETO

Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Bloqueo completo de rama Bloqueo completo de rama derechaderecha

R- R´ S prof

BRDHHBRDHH

BLOQUEO DE RAMA BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDAIZQUIERDA

CUANDO EL ESTIMULO NO SE CONDUCE A CUANDO EL ESTIMULO NO SE CONDUCE A TRAVEZ DE LA RAMA IZQUIERDA, NO SE FORMA TRAVEZ DE LA RAMA IZQUIERDA, NO SE FORMA EL VECTOR DE ACTIVACION SEPTAL.EL VECTOR DE ACTIVACION SEPTAL.

EL VECTOR I ACTIVA AL VI A TRAVEZ DE LA EL VECTOR I ACTIVA AL VI A TRAVEZ DE LA PORCION BAJA DEL SEPTUM, EL VECTOR II EN SU PORCION BAJA DEL SEPTUM, EL VECTOR II EN SU PORCION MEDIAPORCION MEDIA

EL VECTOR III REPRESENTA LA ACTIVACION DE LA EL VECTOR III REPRESENTA LA ACTIVACION DE LA PARED LIBRE DEL VIPARED LIBRE DEL VI

COMO EL ESTIMULO NO VIAJA POR EL SISTEMA DE COMO EL ESTIMULO NO VIAJA POR EL SISTEMA DE CONDUCCION ESPECIFICO, CONDICIONA UNA CONDUCCION ESPECIFICO, CONDICIONA UNA DEPOLARIZACION LENTA Y ELLO SE TRADUCE EN DEPOLARIZACION LENTA Y ELLO SE TRADUCE EN EL ECG POR ENSANCHAMINETO DEL QRSEL ECG POR ENSANCHAMINETO DEL QRS

Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Méndez Editores 1998; 100-132

BRIHHBRIHH

Suele ser Suele ser patológico, casi casi siempre asociado :siempre asociado : Cardiopatía isquémica Cardiopatía hipertensiva IAM Estenosis aortica Puede presentarse en

miocardiopatía dilatadaRogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51Guadalajara j.F. Cardiologia 5° edicion, Mendez Editores; 90-99

Dx ELECTROCARDIOGRAFICO Dx ELECTROCARDIOGRAFICO DE BRIHHDE BRIHH

ENSANCHAMIENTO DEL QRS CON ENSANCHAMIENTO DEL QRS CON DURACION ≥ A 0.12 SEGDURACION ≥ A 0.12 SEG

QRS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO EN QRS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO EN V1V1

R ANCHA, EMPASTADA Y CON MUESCA EN R ANCHA, EMPASTADA Y CON MUESCA EN V5-6V5-6

S ANCHA Y EMPASTADA EN V1-2S ANCHA Y EMPASTADA EN V1-2 EJE QRS DESVIADO A LA IZQEJE QRS DESVIADO A LA IZQ ONDA T INVERTIDA ASIMETRICA EN V5-6ONDA T INVERTIDA ASIMETRICA EN V5-6

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDABLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

Bloqueo completo de rama Bloqueo completo de rama izquierdaizquierda

EN PRESENCIA DE BRIHH NO SE PUEDE DX EN PRESENCIA DE BRIHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA VICON CERTEZA HIPERTROFIA VI

SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIAISQUEMIA

SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO IMCOMPLETO0.12 SEG SE CONOCE COMO IMCOMPLETO

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BRIHHBRIHH

Bloqueo fascículo anterior del Bloqueo fascículo anterior del HHHH

El fascículo anterior de la rama izquierda del HH, El fascículo anterior de la rama izquierda del HH, lleva el impulso eléctrico al septum lleva el impulso eléctrico al septum interventricular, interventricular, activa la porción anterior y activa la porción anterior y

superior del ventrículo izquierdosuperior del ventrículo izquierdo

Hemibloqueo Fascículo Hemibloqueo Fascículo AnteriorAnterior

La activación La activación inicial [vector 1]inicial [vector 1] en los en los ventrículos es igual que en un corazón ventrículos es igual que en un corazón normal, por lo tanto DI registra una onda normal, por lo tanto DI registra una onda Q, y DIII muestra una onda R.Q, y DIII muestra una onda R.

El fascículo posterior despolariza la El fascículo posterior despolariza la porción posterior con una demora mínima.porción posterior con una demora mínima.

El vector ppal se orienta hacia arriba en El vector ppal se orienta hacia arriba en dirección a DI, alejándose de DIII. Por eso dirección a DI, alejándose de DIII. Por eso en DI hay una onda R y en DIII una onda Sen DI hay una onda R y en DIII una onda S

Criterios Criterios ElectrocardiográficosElectrocardiográficos

Eje desviado a mas de Eje desviado a mas de – 30 grados – 30 grados ((generalmente -45 a -90 gradosgeneralmente -45 a -90 grados), en ausencia ), en ausencia de IAM infde IAM inf

Duración de QRS menor a 0.12 segDuración de QRS menor a 0.12 seg Patron rS en derivaciones DII, DIII, AVFPatron rS en derivaciones DII, DIII, AVF Patron qR en derivaciones DI y AVLPatron qR en derivaciones DI y AVL Tiempo de deflexión intrinsecoide Tiempo de deflexión intrinsecoide

mayor a 0.045 seg en AVL [o mayor mayor a 0.045 seg en AVL [o mayor que V6]que V6]

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COMO SACAR EL TDICOMO SACAR EL TDI

EEl tiempo de aparición de l tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide la deflexión intrinsecoide (o intrínseca) es el que (o intrínseca) es el que transcurre desde el inicio transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento del QRS hasta el momento en el que la onda R cambia en el que la onda R cambia de dirección. de dirección.

TDI

rS

rS rS

Eje ?

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OJO!!! el HBFAHH puede presentarse en el contexto de un IAM anterior (4%) con alto riesgo de progresión a bloqueo completo. En estos casos el vaso mas afectado es la DA.

Hemibloqueo de fascículo anteriorHemibloqueo de fascículo anterior

Hemibloqueo del fascículo Hemibloqueo del fascículo posteriorposterior

Es menos frecuente que el anterior.Es menos frecuente que el anterior. Puede presentarse en pacientes con Puede presentarse en pacientes con

cardiopatía Isquémica, HAS y cardiopatía Isquémica, HAS y enfermedad valvular.enfermedad valvular.

Es el menos frecuentemente Es el menos frecuentemente encontrado en pacientes con IAM.encontrado en pacientes con IAM.

Hemibloqueo Fascículo Hemibloqueo Fascículo Posterior.Posterior.

El impulso llega a la rama derecha e izquierda, la El impulso llega a la rama derecha e izquierda, la conducción sigue por la rama derecha en forma conducción sigue por la rama derecha en forma normal.normal.

La conducción se demora o bloquea en la división La conducción se demora o bloquea en la división de la rama izquierda; de modo que el impulso viaja de la rama izquierda; de modo que el impulso viaja por el fascículo anterior. Y a través de las fibras de por el fascículo anterior. Y a través de las fibras de purkinje se despolariza la porción posterior.purkinje se despolariza la porción posterior.

Se registra onda r en DI, y como se aleja de DIII se Se registra onda r en DI, y como se aleja de DIII se registra una onda q. [vector 1]registra una onda q. [vector 1]

El vector principal se mueve a la derecha y abajo, El vector principal se mueve a la derecha y abajo, por el fascículo anterior apuntando a DIII. por el fascículo anterior apuntando a DIII.

Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresion. Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresion.

Criterios Criterios ElectrocardiográficosElectrocardiográficos

Eje de QRS ≥ a Eje de QRS ≥ a + 120 grados, sin + 120 grados, sin evidencia de HVD.evidencia de HVD.

Imagen rS en DI y aVL.Imagen rS en DI y aVL. Patron qR en DIII y ocasionalmente Patron qR en DIII y ocasionalmente

en aVF.en aVF. La Duración del QRS es normal.La Duración del QRS es normal. TDI en V6 mayor que en aVFTDI en V6 mayor que en aVF

Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Bloqueos Bifasciculares.Bloqueos Bifasciculares.

Indica un bloqueo de mas de un Indica un bloqueo de mas de un fascículo de conducción.fascículo de conducción. BRDHH BRDHH + HARIHH+ HARIHH. . BRDHH + HPRIHH.BRDHH + HPRIHH. BRDHH o BRIHH + Bloqueo AV 1er BRDHH o BRIHH + Bloqueo AV 1er

grado.grado. BRDHH o BRIHH alternantes.BRDHH o BRIHH alternantes.

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Se cumplen criterios de BRDHH como lo es la imagen rsR´ en V1 y V2 y el eje esta desviado a la derecha a -30 º (DII es la mas isodifásica y su perpendicular es AVL). TDI es mayor en AVL que en V6 siendo estos criterios de HFARIHH y patron rS II III aVF

BRDHH + BRDHH + HFARIHHHFARIHH

BRDHH: Imagen rsR´ en V1, repolarización invertida al empastamiento, QRS mayor a 0.12 seg.

HFPRIHH: Eje a la derecha a + 180 º (DI es la mas isodifásica) imagen qR en DII. DIII, AVF.

BRDHH y HFPRIHHBRDHH y HFPRIHH

BRIHH + BAV 1er GradoBRIHH + BAV 1er Grado

BRIHH. Eje desviado a la izquierda (-60 º), QRS mayor a 0.120 seg, empastamiento en V6 positivo, y negativo en V1. Repolarizacion concordante sugiere isquemia.

BAV de primer grado por PR > 0.20 seg.

Bloqueos Trifasciculares.Bloqueos Trifasciculares.

Ocurren cuando hay tres fascículos Ocurren cuando hay tres fascículos bloqueados o uno de ellos tiene bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos bloqueo permanente y los otros dos conducción intermitente. conducción intermitente.

El bloqueo trifascicular puede El bloqueo trifascicular puede presentarse como un bloqueo presentarse como un bloqueo bifascicular junto con un bloqueo AV. bifascicular junto con un bloqueo AV. BRDHH BRDHH + HFARIHH + Bloqueo AV+ HFARIHH + Bloqueo AV

BRDHH + HFARIHH + BAV 1er BRDHH + HFARIHH + BAV 1er ºº

BRDHH: Imagen rsR´en V1, QRS mayor a 120 mseg, Eje a -60 grados (DIII es la de mayor voltaje, repolarización no concordante.

HFARIHH: Eje a -60 º, TDI em AVL > a V6.

BAV de primer grado PR constante de 0.24 seg

Bloqueos de Rama e IAMBloqueos de Rama e IAM

La presencia de un La presencia de un bloqueo de rama bloqueo de rama transitorio o transitorio o permanente aunado permanente aunado a imagen de IAM, es a imagen de IAM, es un marcador un marcador reconocido de reconocido de aumento de la aumento de la mortalidad. mortalidad.

Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

BRDHH e IAM inferiorBRDHH e IAM inferior

GRACIAS!!!!GRACIAS!!!!

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Editorial Mendez 1998;100-132Editorial Mendez 1998;100-132

Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Davis D. Interpretación del ECG. Ed Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresiónPanamericana. 8va reimpresión. .

Guadalajara J.F. Cardiología. 5° edición. Méndez editores; 90-99

Hernán Vélez A. et al. Manual De Electrofisiología. Quinta edición 2003. Corporación para investigaciones biológicas;237-244