elaborando guías de práctica clínica innovadoras para el sistema nacional de salud (ii)

Elaborando Guías de Práctica Clínica innovadoras para el Sistema Nacional de

Salud

Rafael Rotaeche del Campo. Médico de familia, Centro de salud de Alza, Osakidetza. Miembro del Comité

Científico de GuíaSalud.

Jornada Científica 2016

Contenido

• Presentación aspectos novedosos del manual• GRADE• Comorbilidad y pluripatología• Incorporación de la perspectiva económica• Actualización• Edición

• Implicaciones y reflexiones acerca del nuevo manual

12.- Edición de la GPC

2.-Justificación, alcance y objetivos

3.- Grupo de Trabajo de la GPC

4.- Formulación preguntas clínicas

5.- Búsqueda, y selección de la evidencia

6.- Evaluación y síntesis de la evidencia

recomendaciones8.- Formulación de las

recomendaciones

13.- Actualización de la GPC

11.- Revisión externa y exposición pública

7.- Uso de recursos y coste

¿Qué ofrecemos?

9.- Comorbilidad y pluripatología

10.- Implementabilidad de la GPC


Actualización del manual de elaboracióncontenido

12.- Edición de la GPC

2.-Justificación, alcance y objetivos

3.- Grupo de Trabajo de la GPC


5.- Búsqueda, y selección de la evidencia


recomendaciones8.- Formulación de las

recomendaciones

13.- Actualización de la GPC

11.- Revisión externa y Exposición pública

7.- Uso de recursos y costes


10.- Implementabilidad de la GPC


Actualización del manual de elaboracióncontenido



8.- Formulación de las recomendaciones


0

5

10

15

20

25

30

2005 2009 2010 2011 2012 2014 2015

Sistemas utilizados en el programa nacional sobre GPC 2006-2015



4-interactive Evidence to Decision framework3-interactive Summary of Findings

2-Guideline Development Tool 1-GRADE Handbook

GRADE: Nuevas herramientas


Variable Puntos

Importancia

Mortalidad 8,75 Crítica

Mortalidad cardiovascular 8,75 Crítica

ACVA 8 Crítica

IAM 8 Crítica

Eventos cardiovasculares mayores 7,75 CríticaInsuficiencia Renal (trasplante/Diáliis) 7,4

Crítica

Aparición de neoplasias 7 Crítica

Insuficiencia Cardíaca 6,75 Importante

Angina que requiere ingreso 6,6 Importante

Calidad de vida 6,4 ImportanteProcedimientos de revascularización 6,4 ImportanteArteriopatía 6,4 ImportanteEfectos secundarios 6,25 Importante

Cumplimiento 5,4 Importante

Nuevos casos de diabetes 5,4 Importante

Deterioro funcíón renal 5 Importante

Cifras de PA 4,66 Importante

Importancia de las variables de resultado4.- Formulación preguntas clínicas

Importancia de las variables de resultado

Actualización GPC-HTA-Osakidetza. 2014


http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/

Pregunta clínica

Resumen de la evidencia para los desenlaces de interés

•Riesgo de sesgo•Inconsistencia•Falta de evidencia directa•Imprecisión•Sesgo de publicación

Redu

cir s

iAu

men

tar s

i

•Gran estimador del efecto•Relación dosis – respuesta•Ausencia de confusores

Evaluación de la calidad de la evidencia

Confianza en los estimadores del efecto

ALTA ⊕⊕⊕⊕MODERADA ⊕⊕⊕BAJA ⊕⊕MUY BAJA ⊕

1. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA


Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto


• Criterios explícitos según diseño

o Ensayos clínicoso Estudios observacionaleso Pruebas diagnósticaso Investigación cualitativa (CERQual)

• Resúmenes y perfiles de evidencia


Bibliografía: Omboni S, Guarda A. Impact of Home Blood Pressure Telemonitoring and Blood Pressure Control: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Am J Hypertens. Jun 9 2011;24(9):989-998. (4)

Comparación 3: AMPA+telemedicina vs control habitual

Actualización GPC HTA Osakidetza 2014


6.- Evaluación y síntesis de la evidenciaPerfil de evidencia

http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es/


7.- Uso de recursos y costes (URC)


7.- Uso de recursos y costes (URC)

• Los ejemplos cercanos de NICE Y GRADE• La perspectiva inicial (tipos de costes) y el caso especial del

programa nacional• Perfil del grupo elaborador• Etapas en la incorporación del URC

o Anticipación del impacto del URC en la recomendacioneso Búsqueda de información económica § Revisión de la literatura económica§ Evaluación económica “de novo”

o Uso de la información en la elaboración de recomendaciones

• La URC influye en la fuerza y en la dirección de la recomendación



- Marco de la evidencia a las decisiones (EtD)

o Prioridado Magnitud a favor y en

contra o Valores y variabilidad o Costes

o Balanceo Equidado Aceptabilidado Factibilidad

- Fuerza de la recomendación

o Redacción (“fuerte” y “débil”)o Justificación

•Calidad de la evidencia•Balance entre beneficios y riesgos•Uso de recursos•Valores y preferencias de los pacientes

Valorar factores específicos delcontexto

Dirección de la recomendación• A favor del procedimiento• En contra del procedimiento

Fuerza de la recomendación:• Fuerte• Débil/Condicional

Formulación de la recomanación

2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA

§ Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo


Actualización GPC HTA Osakidetza 2014 Jornada Científica 2016

8.- Formulación de las recomendacionesEtR: valores y costes


8.- Formulación de las recomendacionesRedacción y justificación


• Modifica todas las fases de la elaboración de la GPC

• Definición inicial del enfoque sobre la comorbilidad (clusters)

• Cambios en la formulación de preguntas:• Matriz de interacciones• Tiempo de rentabilidad• Papel de la polimedicación

• Problemas con la evidencia: ausencia de investigación, subgrupos y evidencia indirecta

• La expectativa de vida y la carga de enfermedad para el paciente y su familia tienen un peso determinante en la formulación de recomendaciones


Patología asociada 4



Patologíaasociada 1

Patologíaíndice

Patología índice

Condicionesde riesgo

Condicionesde riesgo

Patología 1

Patología 2Patología 3

Mutimorbilidad

AB

C D


9.- Comorbilidad y pluripatologíaDefinición del enfoque inicial

GPC NICE (3 x 12):DM2,Depresión e Insuf Cardíaca

Jornada Científica 2016 BMJ 2015;350:h949

9.- Comorbilidad y pluripatologíaMatriz de interacciones


GPC IR* IR** IC Depresión DM2 AC x FA, Artrosis, EPOC, HTA, pos-IAM, Demencia, AR, Dolor neurop

Total

Diabetes mellitus 2 (DM2): incluye 23 fármacos (4 en 1ª línea)1ª línea 3 2 0 0 - 0 5

2ª línea 11 11 5 0 - 0 27

Depresión: incluye 13 fármacos ( 1 en 1ª línea)1ª línea 1 0 0 - 0 0 1

2ª línea 2 3 0 - 0 0 5

Insuficiencia Cardíaca (IC): incluye 11 fármacos ( 2 en 1ª primera línea)1ª línea 2 1 - 0 0 0 3

2ª línea 3 4 - 0 0 0 7

Interacciones fármaco/enfermedad GPC NICE (3 x 12)

*:ajuste;** Evitar

BMJ 2015;350:h949


Interacciones fármaco/fármaco

BMJ 2015;350:h949



12.- Edición


12.- Edición

-Formato electrónico y en “capas”

• Transparencia• Usabilidad: toma de

decisiones

-Productos y usuarios

• GPC completa• GPC rápida• Información para

pacientes• Material metodológico


13.- Actualización


13.- Actualización

• Priorización

• Actualización parcial o completa: en base a preguntas

• Actualización continua: GPC “siempre vigentes” y formato electrónico

• Monitorización y selección de la nueva evidencia

• Modificación de las recomendaciones



• Difusión e implementación

• Grupos de interés (criterios)

• Registro

• Metodología para la revisión por el grupo de interés (feedback y plazos)

• Visualización de comentarios


Implicaciones y reflexiones

• Avance en el desarrollo de GPC en nuestro entorno• Homogeneidad: múltiples herramientas• Transparencia

• Los formatos electrónicos como necesidad• Usabilidad • Toma de decisiones • Actualización

• La elaboración “profesional” de GPC

• Necesidad de un aprendizaje colaborativo

• Elaboración, evaluación e investigación

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