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LE

2829

1 Departamento de Medicina

Preventiva y Social,

Facultad de Medicina. ,

Universidad de la República.

Avda. Alfredo Navarro

3051, Piso 3. CP 11600

Montevideo Uruguay.

anasollazzo@gmail.com

El Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguayy los desafíos para la Atención Primaria

The Integrated National Healthcare System in Uruguayand the challenges for Primary Healthcare

Resumen El artículo aborda resultados del análi-

sis panorámico de la Atención Primaria en Salud

(APS) en Uruguay en Uruguay en 2009, en el

marco de un estudio multicéntrico con objetivo de

identificar posibilidades para reorientar la Aten-

ción Primaria en Salud (APS) como estrategia para

alcanzar sistemas de salud universales, conside-

rando la segmentación del sistema y la fragmenta-

ción en la provisión. La metodología incluyó aná-

lisis documental, entrevistas con informantes cla-

ve y triangulación de fuentes de información. Los

resultados se presentan en base al modelo analítico

construido en cinco dimensiones: conducción, fi-

nanciamiento, recursos, integralidad e intersecto-

rialidad de la APS. A nivel macro se observa la

reciente reforma sectorial con creación de un Sis-

tema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que fa-

vorece el desarrollo de la APS desde una concep-

ción integradora. Se han definido acciones que

apuntan a superar la segmentación del sistema y la

fragmentación de los cuidados. Sin embargo a ni-

vel operativo la segmentación presente antes del

SNIS, así como el bajo nivel de coordinación de los

cuidados no se han modificado aún. Esto se rela-

ciona con la capacidad de gestión y factores orga-

nizacionales. La falta de recursos humanos ade-

cuados para la implementación de la estrategia de

APS, se identifica como factor relevante.

Palabras clave Atención Primaria, Políticas de

salud, Organización de servicios de salud

Abstract The article examines the results of the

overview of PHC (Primary Healthcare) in Uru-

guay in 2009, within the context of the multicen-

tric study of PHC with a view to identifying pos-

sibilities of redefining PHC as a strategy to achieve

universal healthcare systems, taking into account

the healthcare system’s segmentation and frag-

mentation. The methodology included document

analysis, key informant interviews and triangu-

lation of information sources. The results present-

ed are based on the analytical model structured

in five dimensions: delivery, financing, resources,

and integrated and intersectoral PHC. At the

macro level, one can observe the recent imple-

mentation of a sector reform through the cre-

ation of the Integrated National Health System

(SNIS) that favors the development of the PHC

from an integrative standpoint. Actions have been

defined to overcome the segmentation of the sys-

tem and the fragmentation of care. However, at

an operational level, the segmentation that exist-

ed before the SNIS as well as the low levels of

healthcare coordination have yet to be modified.

This is related to management ability and orga-

nizational factors. The lack of adequate human

resources for the implementation of the PHC strat-

egy is identified as a relevant factor.

Key words Primary Health Care, Health policy,

Organization of health services

Ana Sollazzo 1

Rosario Berterretche 1

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Introducción

En este artículo se recogen los resultados del aná-lisis panorámico de la APS en Uruguay para elaño 2009, en el marco del estudio multicéntricosobre APS desarrollado con Argentina, Brasil yParaguay.

Uruguay es un pequeño país de 176.000 km²que integra el cono sur de América, ubicándoseentre Argentina y Brasil. Desde el punto de vistaeconómico el país se encuentra en una fase de re-cuperación posterior al período de recesión delaño 2000. En la Tabla 1 se muestran algunos indi-cadores económicos y socio demográficos del país.

En la situación sociodemográfica se destacauna baja tasa de natalidad y de mortalidad y unaelevada esperanza de vida al nacer que condicio-nan un marcado envejecimiento de la población(Tabla 1)1. De acuerdo a datos de 2007 las dosprincipales causas de muerte se deben a enferme-dades del aparato circulatorio (317,4 por 100.000hab.) y tumores (230,6 por 100.000 hab.). Desdeel punto de vista de los recursos humanos ensalud se destaca para el año 2009 una razón de 42médicos y 12 enfermeras profesionales por cada10.000 habitantes (Tabla 1).

En Uruguay, hasta el año 2005, el Estado porintermedio del Ministerio de Salud Pública (MSP)y la Administración de Servicios de Salud del Es-tado (ASSE), tenía a su cargo la atención de lapoblación de menores recursos, dejando en ma-nos del sector privado la atención de los gruposde población con capacidad de pago.

En el subsector público, además de ASSE, exis-ten otros prestadores como el Hospital de Clíni-cas de la Facultad de Medicina, Sanidad de lasFuerzas Armadas, Sanidad Policial, Banco de Pre-visión Social, Banco de Seguros del Estado y losservicios médicos de cada una de las 19 Inten-dencias Municipales del país. En el subsector pri-vado las Instituciones de Asistencia Médica Co-lectiva (IAMC) son las principales efectoras delsistema cumpliendo hasta ese momento un do-ble rol de aseguradoras y prestadoras de servi-cios, siendo organizaciones sin fines de lucro, ensu mayoría de propiedad cooperativa de gruposmédicos. Existe además un sector de seguros pri-vados que cubren al 5 % de la población de ma-yores recursos.

Por otra parte el Fondo Nacional de Recur-sos (FNR), persona pública no estatal, a travésde un mecanismo de reaseguro universal cubreprocedimientos definidos como altamente espe-cializados.

A partir de las elecciones presidenciales de 2004en que por primera vez en la historia del paísasume el gobierno una coalición de izquierda, elEncuentro Progresista – Frente Amplio, se co-mienza a implementar un proceso de “ReformaSanitaria”.

La reforma sanitaria se ubica en un contextode transformaciones sociales, económicas y po-líticas, y se basa en cambios complementarios yprogresivos del modelo de gestión, del modelode financiamiento y del modelo de atención a lasalud2. Estos cambios se plasman a través de lapromulgación de un conjunto de leyes y decretosdentro de los que se destaca la Ley 18.211 de di-ciembre de 2007 que crea el “Sistema NacionalIntegrado de Salud (SNIS)”3.

Con el SNIS se constituye un Seguro Nacio-nal de Salud cuyos objetivos son entre otros elgarantizar el acceso universal, brindar atenciónintegral a la salud a toda la población, lograrniveles de accesibilidad y calidad homogéneas ylograr justicia distributiva en el financiamientodel gasto en salud que asegure la equidad, la so-lidaridad y la sustentabilidad del sistema. Esteconjunto de principios y valores sobre los que sesustenta el SNIS constituyen los elementos de“cambio en el modelo de gestión del sistema”2.

Desde el punto de vista de los cambios en el“modelo de financiamiento” el Seguro se financiaa través de un Fondo único público y obligato-rio, el Fondo Nacional de Salud (FONASA), alque aportan el estado, las empresas y los hogaresbeneficiarios del SNIS, reuniendo todos los apor-tes de la seguridad social. Este fondo es adminis-

Tabla 1. Indicadores socio demográficos y económicosseleccionados. Uruguay, 2007/8.

Indicador demográficosPoblación totalProporción de población urbanaProporción de población menor de 15 añosProporción de población mayor de 65 añosTasa de analfabetismoTasa bruta de natalidad x 1.000 habitantesTasa bruta de mortalidad x 1.000 habitantesEsperanza de vida al nacer

Indicadores económicosPIB per cápita anual en dólaresTasa de pobreza (como % de población)Tasa de indigencia (como % de población)Gasto en salud como % del PBI

3.329.341 hab.92,5 %22,0 %15,8 %

2,1 %14,9

9,676,5

7.30021,7 %

1,7 %7,7 %

Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE) Estimaciones y

Proyecciones1.

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trado centralmente por la Junta Nacional de Sa-lud (JUNASA), organismo desconcentrado delMinisterio de Salud Pública en el que participanusuarios, trabajadores de la salud y prestadores.La JUNASA compra servicios a las institucionesprestadoras integrales tanto públicas como pri-vadas a través de la firma de contratos de gestióncon las mismas. Los usuarios aportan al fondosegún ingreso y existe libre elección del prestadorpor parte de los usuarios. El prestador está obli-gado a brindar una cobertura integral a través deuna canasta básica de prestaciones. Estas institu-ciones conforman el Sistema Integrado y recibendel FONASA una cápita ajustada por sexo y edadasí como por metas asociadas al cumplimientode objetivos prestacionales (Figura 1).

El principal prestador público, ASSE, que fun-cionaba en la órbita del MSP como organismodesconcentrado se descentraliza en 2007 a partirde la promulgación de la ley 18.1614. Simultánea-mente se da la posibilidad a los usuarios del sis-tema de optar por ASSE como prestador inte-gral, opción que hasta ese momento no existía.

La conformación de un sistema mixto públi-co-privado de prestadores reconoce una fuertepresencia de instituciones de tipo mutual (IA-MCs). En este sentido uno de los objetivos ex-presamente definido del sistema es la comple-

mentación de servicios que posibilite una mayorracionalización en la utilización de los recursos.

Si bien la imagen objetivo del SNIS es la in-corporación de toda la población, se han defini-do etapas para la incorporación progresiva dediferentes grupos de población que abarcan losfuncionarios públicos sin cobertura, todos lostrabajadores formales y sus hijos menores de 18años, los jubilados con bajos ingresos y los nue-vos jubilados, los cónyuges de los trabajadores,los profesionales, las cajas de auxilio, etc. Esto haimplicado un aumento de la cobertura integralprogresiva, desde diciembre de 2007 esperandopara el año 2015 poder brindar una coberturapor FONASA al 80% de la población del país2.

Los cambios en el modelo de gestión y de fi-nanciamiento se consideran instrumentos para ellogro de un nuevo “modelo de atención”. En estesentido la propuesta de reforma retoma el docu-mento de la Organización Panamericana de la Sa-lud (OPS), la Renovación de la Atención Primariade Salud de las Américas, en la que se propone laconstrucción de Sistemas de Salud basados en APS.Esta se enfoca sobre el conjunto del sistema de sa-lud como una estrategia de organización.

Desde esta perspectiva el objetivo del estudioes identificar límites y posibilidades para reorien-tar la Atención Primaria en Salud como estrate-

Figura 1. La conformación del Seguro Nacional de Salud en Uruguay.

Fuente: Olesker y Gonzáles2.

USUARIOS

Fondo Nacional de SaludAporte del Estado

Aporte de los HogaresAporte de las Empresas

INSTITUCIONESIntegrado al SistemaNacional de Salud

Público y Privado sinfines de lucro

�

� Pagoporingreso

Brindan

ATENCIÓN

Integ

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Pago por:Capita, Edad, Sexo yMetas Prestacionales

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gia para alcanzar sistemas de salud integrados yuniversales, considerando el grado de segmenta-ción del sistema de salud y la fragmentación en laprovisión de los servicios.

Metodología

Se trata de una investigación multicéntrica, cuali-tativa, basada en entrevistas a informantes clave,trianguladas con la revisión y análisis documen-tal y de estadísticas.

Las categorías de informantes clave entrevis-tados fueron: gestores, expertos, entidades pro-fesionales y organizaciones de la sociedad civil. Seseleccionaron entrevistados que ocuparan pues-tos de conducción en las organizaciones de refe-rencia y en el caso de la categoría expertos, seconsideró además, personas reconocidas en elmedio como tales. Para el análisis de las entrevis-tas se procedió a realizar un análisis de contenidosegún las diferentes dimensiones y variables de lamatriz del estudio común a los cuatro países,capacidad de conducción de la APS, financia-miento, recursos, integralidad y continuidad de

los cuidados, intersectorialidad y futuro de la APS(Cuadro 1).

Se realizaron 33 entrevistas (17 Gestores, 8expertos, 4 representantes de la Sociedad CivilOrganizada y 4 entidades profesionales). Por otraparte se realizó una búsqueda bibliográfica con-sultando las bases Scielo y Lilacs.

Resultados

Dimensión I –

Capacidad de conducción de la APS

En relación al cambio del modelo de atenciónse concibe a la “APS como una estrategia” para lareorganización del sistema de salud5. Esto quedaplasmado en la Ley de creación del SNIS bajo eltítulo de “Red de Atención en Salud” en la que sedefine la organización del sistema de atención ala salud: se organizará en redes por niveles de aten-

ción según las necesidades de los usuarios y la com-

plejidad de las prestaciones. Tendrá como estrate-

gia la atención primaria en salud y priorizará el

primer nivel de atención3.

Cuadro 1. Dimensiones y subdimensiones del estudio de APS.

FRAGMENTACI

ÓN

Y

SEGMENTACI

ÓN

Dimensiones

1. Capacidad de conducción de la APS

2. Financiamiento de la APS

3. Provisión, recursos humanos eintegralidad de la APS

4. Integración de la APS en el Sistemade Salud y continuidad del cuidado

5. Articulación intersectorial y relacionesde la APS con actores con actoressociales y políticos

Subdimensiones

Políticas relacionadas con la APSImplementación de políticas de APSInstituciones responsables por la provisión de APSActores involucrados en la APS

Fuentes de financiamiento y gasto en APSModalidad de asignación de recursos para la APSSistemas de pago a los recursos humanos en la APS

Tipo de institución prestadora de APSTipo de servicio de salud que proveen APS y accesoOrganización del trabajo en APSCuantificación y cualificación de los recursos humanos

Continuidad de la atenciónLongitudinalidad de la atenciónIntegración vertical y articulación horizontal de la APS

Relación de la APS con los diferentes niveles degestión del sistemaRelación de la APS con los diferentes sectores delgobiernoRelación de la APS con diferentes actores de lasociedad civil

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Desde el punto de vista de los entrevistadostambién se entiende la APS como una estrategia de

carácter político que orienta y conduce toda la aten-

ción a la salud del país. Sin embargo pueden iden-tificarse algunas tensiones entre los diferentes ac-tores. En una amplia escala de matices se podríadescribir los extremos de la tensión planteada en-tre los actores que ponen el énfasis en los aspectosde promoción y prevención vinculados a la saludpor sobre todos los otros aspectos, incluso de-jando expresamente de lado el nivel asistencial yen el otro extremo en el que se sostiene la necesi-dad de abordar la APS desde el punto de partidade la buena resolución de los problemas de salud– enfermedad desde una perspectiva clínica, lo quepermite abordar con legitimidad los aspectospromocionales y preventivos.

En relación a la relación APS y el Primer Nivelde Atención algunos entrevistados plantean queexiste una “dificultad en entender el concepto”.Existen concepciones en donde se equipara la APScon el de primer nivel de atención y menciona: En

el país hoy ya nadie considera APS igual a primer

nivel de atención al menos en ámbitos académicos

y de decisión. Estoy segura que desde lo político queda

mucho camino por andar con respecto a esto.A través de la reforma se enfatiza en la capa-

cidad de “rectoría” de la autoridad sanitaria ydentro de ella su capacidad de “conducción” en-tendida como la capacidad del MSP de formular,organizar y dirigir la ejecución de la política na-cional de salud6. En este sentido se han promul-gado un conjunto de leyes que materializan lareforma. Un hito importante del proceso es laLey de descentralización de ASSE. Antes de supromulgación el MSP tenía un doble rol de con-trol y prestación que lo convertía en “juez y par-te” del sistema por lo que desarrolló un escasocontrol, en particular del sector público.

En cuanto a la “participación en la formula-ción de políticas”, se crea en 2005 el Consejo Con-sultivo para la Implementación del Sistema Na-cional Integrado de Salud, convocado por el Po-der Ejecutivo. Se contó con una amplia participa-ción de representantes de diversas organizacionesdel sector con el objetivo de consensuar los linea-mientos de la propuesta de reforma. Sin embargoninguno de los actores entrevistados identificó estainstancia como un ámbito de participación en laformulación de las políticas de salud.

En relación a la “operacionalización” de laspolíticas de APS, se han diseñado un conjunto deinstrumentos que favorecen su implantación.Estos elementos son bien identificados por partede los actores. Sin embargo se mencionan difi-

cultades para su concreción, se identifica que elavance teórico y el nivel de discusión del tema nose acompasan con una práctica acorde. Se haceénfasis en la dificultad de la evaluación y el con-trol de las acciones que logren una retroalimen-tación que permita a su vez mejorar las prácticas.

Dimensión II – Financiamiento de la APS

Desde el punto de vista del “gasto y del finan-ciamiento” el país destinaba cerca de un 9% de suPBI al sector salud. Del total del gasto el 50%provenía de fuentes públicas. Sin embargo soloel 25% del total del gasto se destinaba a los pro-veedores públicos según el último estudio deCuentas Nacionales de Salud de 2004. Los apor-tes del bolsillo alcanzaban un 18% de las fuentesde financiación privada7.

Con la creación del SNIS se redefinen los me-canismos de financiamiento de la atención a lasalud a través de la creación de un Seguro Nacio-nal de Salud que funciona bajo el esquema de se-guro social, los individuos aportan según su ca-pacidad contributiva y reciben atención según susnecesidades de salud. Se apunta a la equidad de lafinanciación, a través de una contribución pro-gresiva. La asignación de recursos a los prestado-res se realiza a través de transferencias globales enbase a un valor per cápita o “cuota salud” ajusta-das por riesgo (edad y sexo) y al cumplimiento demetas asistenciales. Las metas se plantean comoincentivos en relación a programas específicos vin-culados al fortalecimiento de las acciones de APS.Desde el punto de vista de la afiliación han ingre-sado al FONASA el 43,9% de la población, mien-tras que en el 56,1% restante la cobertura es fi-nanciada por otros mecanismos.

En cuanto al financiamiento de la APS, noexisten recursos asignados de forma específica ala misma. En el sector público se realizó una esti-mación del porcentaje del gasto en APS que loubica en el 22% del total del gasto del año 20088.

En este sentido los entrevistados refieren quehay una discrepancia en la normativa y su corre-lato desde el punto de vista de los recursos asig-nados, si bien desconocen el porcentaje de gastoen APS se considera que los recursos asignadosson extremadamente insuficientes.

Dimensión III –

Provisión y recursos para la APS

Desde el punto de vista de “la provisión” elsistema de salud uruguayo se encuentra fuerte-mente segmentado. Si observamos la oferta de

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servicios aparecen “ASSE y las IAMCs”, como losprincipales prestadores integrales públicos y pri-vados respectivamente, junto a otros múltiplesefectores que ofrecen prestaciones integrales oparciales.

ASSE cuenta en Montevideo con una Red deAtención del Primer Nivel (RAP) que recibe y eje-cuta presupuesto propio a través de 12 Centrosde Salud, 32 Policlínicas y 70 Consultorios deÁrea9. En el interior no existe una organizaciónespecífica de servicios de APS, ésta se brinda enASSE a través de centros de salud, policlínicas yconsultorios dependientes de los hospitales de-partamentales. En las IAMCs, los servicios de APScorresponden a los servicios ambulatorios de las41 IAMCs distribuidas en todo el territorio.

A partir de la reforma se accede a la cobertu-ra integral a través de la Seguridad Social. En 2009el Registro Único de Cobertura de Asistencia For-mal (RUCAF) registraba una cobertura formaldel 95% del total de la población. En relación altipo de prestador integral el 37,1% de la pobla-ción se adscribía a ASSE, el 55,3% a las IAMCs, el2,3% a los seguros integrales, el 3,5% a SanidadMilitar y 1,7% a Sanidad Policial.

Los prestadores integrales del SNIS están obli-gados a ofrecer a sus beneficiarios un ProgramaIntegral de prestaciones que es definido taxativa-mente por la JUNASA10. Esta obligación quedaformalizada a través de los Contratos de Gestiónque se firman entre ésta y los prestadores inte-grales. En relación a estos programas los actoresentrevistados coinciden en señalar el poco desa-rrollo de los mismos a nivel de la rehabilitación ylos cuidados paliativos.

Por otra parte y en lo que hace a la segmenta-ción del sistema la JUNASA define una política decoordinación y complementación asistencial en-tre prestadores que permita un uso más intensivoy más eficiente de las capacidades existentes. En2008 se relevaron 80 convenios, que involucraronpor lo menos 45 organizaciones diferentes.

Desde el punto de vista de la accesibilidad eco-nómica la existencia de copagos en el sector de lasIAMCs para prestaciones ambulatorias y del pri-mer nivel de atención, se identifican como unabarrera al acceso. En este sentido la actual políti-ca de regulación definió la exoneración y/o la dis-minución del monto de los mismos para los pa-cientes diabéticos, hipertensos, realización de con-troles de salud de la mujer y la mujer embaraza-da y controles de salud de niños y adolescentes.

En ASSE si bien no existen copagos, existenen el primer nivel de atención barreras al accesodesde una perspectiva organizacional que se ha-

cen críticas en lo que refiere al acceso a los medi-camentos y exámenes de laboratorio. La RAP enMontevideo ha dispuesto una serie de medidastendientes a mejorar la accesibilidad a estas pres-taciones9.

Sin embargo, los actores entrevistados plan-tean que hay sectores importantes de la población

a los cuales el sistema de salud no llega10.La JUNASA también ha normatizado en lo

referente a los tiempos de espera en el primernivel de atención para el acceso a las especialida-des básicas (obtención de una consulta en untiempo máximo de 24 hs. para medicina, pedia-tría y ginecología) y también para los otros nive-les de atención y la cirugía11. Las primeras eva-luaciones de estos estándares se han realizadopara el sector de las IAMCs, donde se observa unincumplimiento en los tiempos de espera en elprimer nivel de atención estipulados; en gineco-logía es de 3 a 4 días y en pediatría de 1 a 2 días12.Aún no se cuenta con información disponible anivel del sector público.

En relación a los “recursos humanos” encon-tramos en el país una disponibilidad de médicosde 4,1 cada mil habitantes en el año 2005. Su dis-tribución geográfica es dispar con una mayorconcentración a nivel de la capital: 73% del to-tal13. Se constata un alto grado de especializacióncon una distribución al interior de las diferentesespecialidades muy heterogénea y un alto gradode multiempleo.

En relación al personal de enfermería encon-tramos para el mismo año una relación de 0,3enfermera por médico, relación que viene en des-censo13.

Se constata un descenso de las especialidadesmédicas generalistas y del personal de enferme-ría, recursos imprescindibles para el desarrollode la APS en el marco del cambio en el modelo deatención.

En cuanto a la disponibilidad de recursoshumanos por subsector, para 2005 el sector pri-vado disponía del doble de médicos por mil usua-rios que ASSE y cerca de un 50% más de enfer-meros y técnicos no médicos. Sin embargo, larelación de recursos médicos y no médicos cada1000 usuarios, ha mejorado de forma sustancialen ASSE si comparamos el año 2008 con el 2005,pasando la relación de médicos cada mil usua-rios de 3,8 a 4,7 y la de enfermeros cada mil usua-rios de 4,77 a 5,208.

En el subsector privado el régimen de trabajoestablecido determina una baja dedicación hora-ria de los cargos y diferencias salariales entre ca-tegorías laborales. El médico general tiene una

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remuneración base y los salarios aumentan enrelación al grado de especialización tanto en sucomponente fijo como variable, con una mayorretribución para las especialidades que se desem-peñan en los niveles de mayor complejidad asis-tencial, del segundo y tercer nivel de atención.

En el caso de ASSE, el nivel salarial al 2005 esmenor que el de las IAMC. El sistema de remu-neración se corresponde en términos generalescon un salario fijo, contratos de alta dedicaciónhoraria y una menor diferenciación salarial entreespecialidades que en el sector privado. A partirdel año 2005 se han instalado progresivamenteEquipos de Área y se integraron los médicos defamilia a la red de efectores de primer nivel. Labrecha salarial existente en relación al sector pri-vado ha disminuido.

Los entrevistados refieren que los efectoresprivados tienen una forma de organización deltrabajo totalmente contraproducente con laorientación de APS (por ejemplo pago por pa-ciente), mientras que los efectores públicos fa-vorecen el desarrollo de la estrategia de APS (con-tratación de médicos de área, estabilidad laboral,horario de 36 hs semanales, etc.).

En cuanto a la conformación del equipo bá-sico de Atención Primaria los entrevistadeos plan-tean posiciones diferentes. Algunos refirieron queno se puede definir de antemano, sino que de-pende de las características demoepidemiológi-cas, culturales, socioeconómicas, organizaciónsanitaria, etc. En el otro extremo se refiere que elequipo básico debería estar conformado por un

Medico de Medicina Familiar y Comunitaria y

una licenciada en enfermería; existiendo otras po-

siciones intermedias. Sí hay acuerdo en que elEquipo debe poder resolver el 80 a 90% de lasnecesidades de salud de la población y que la ca-pacitación para trabajar en el primer nivel de aten-ción es muy específica.

En cuanto a la formación de los recursos hu-manos para trabajar en el primer nivel de aten-ción, los entrevistados refirieron que los planesde estudio de la carrera de medicina no se ade-cuaban a las necesidades del país, no se preparanmédicos para trabajar en el primer nivel de aten-ción ni en una estrategia de APS. Se destaca comohecho positivo que el nuevo plan de estudios tomacomo base filosófica elementos fundamentalesde la estrategia de la Atención Primaria de Saludy la creación de la especialidad de Medicina Fa-miliar y Comunitaria14.

Dimensión IV –

Integralidad y continuidad

En relación a la “integralidad y continuidad”de la atención la legislación vigente define 11 pro-gramas prioritarios de salud, así como un catá-logo de prestaciones obligatorias. Los progra-mas son controlados en su ejecución por la JU-NASA y actualizados periódicamente por el MSP.Incluyen actividades de promoción, protección,recuperación, rehabilitación y cuidados paliati-vos de las personas, incluyendo el acceso a la tec-nología y medicamentos aprobados en el For-mulario Terapéutico de Medicamentos.

Desde el punto de vista de los “entrevistadosse refiere que la cartera de servicios del primernivel” es inadecuada y que existen diferencias geo-gráficas importantes. En Montevideo existe unasobreoferta de servicios con duplicaciones y nosolo entre distintos prestadores públicos o pri-vados, sino incluso dentro de las mismas institu-ciones. También se constatan diferencias entre elmedio urbano o rural. Se plantea la necesidad deuna regionalización que implique la coordina-ción y racionalización de los recursos. Por otraparte se mencionan dificultades a nivel de la im-plementación de la rehabilitación y los cuidadospaliativos.

En relación a la integración vertical de la APSel SNIS se organiza por niveles de atención y laJUNASA es quien establece y debe asegurar losmecanismos de referencia y contrareferencia en-tre los distintos niveles en base a la normativa delMSP.

En general los diferentes entrevistados coin-ciden en que, salvo excepciones, la integraciónvertical es insatisfactoria y hay serias dificultadespara lograr una articulación con los demás nive-les. Asimismo se plantea que la integración de-pende de la región (interior o capital), de los cen-tros y muchas veces de la voluntad de los gesto-res. Por otra parte se plantea que la integración yla resolutividad es alta cuando se necesita asis-tencia inmediata pero cuando no es urgente falla,por ejemplo en la coordinación de estudios, in-terconsultas con especialistas, etc.

Los entrevistados refieren que los mecanis-mos de referencia y contrarreferencia son unproblema, o que directamente no existen, lo quees una gran debilidad del sistema.

En relación a la articulación horizontal elSNIS obliga a los prestadores a brindar atenciónintegral tomando como marco los contenidos delos Programas. En este sentido se han definidopara los Programas prioritarios un conjunto de

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guías clínicas que están disponibles. En particu-lar en lo que refiere a las enfermedades crónicasno trasmisibles el MSP desarrolla un programapiloto para el cambio de modelo de atención a lasalud el “Programa Previniendo”, con financia-miento del Banco Mundial. Su propósito es re-ducir la morbimortalidad de las enfermedadesno trasmisibles prevalentes (obesidad/sobrepe-so, hipertensión, diabetes y cáncer de colon) yhomogeneizar la práctica clínica en el Primer Ni-vel de Atención, para realizar la detección precozy control adecuado de estas patologías.

Desde el punto de vista de los entrevistadosse considera que el grado de integración de lapromoción, prevención y tratamiento es razo-nable, pero la rehabilitación es catalogada comoinsatisfactoria.

En relación al vínculo el SNIS ha incorporadodentro de las metas prestacionales la asignaciónde un médico de referencia a sus beneficiarios.Esta meta apunta al seguimiento longitudinal delos usuarios dentro del sistema y es de recienteimplementación.

Desde el punto de vista de los entrevistadosse plantea que es necesario generar el compromi-so de los trabajadores de la salud ya que hastaque no se comprometan y se convenzan de lanecesidad de este tipo de atención no será posiblebrindar una atención de primer nivel con unaestrategia de APS, se debe trabajar por lo que unentrevistado llamó “humanización de los luga-res de trabajo”.

Se mencionan como experiencias exitosas enrelación a la integralidad y continuidad del cui-dado el programa aduana y los espacios adoles-centes.

Dimensión V – Articulación intersectorial

y relaciones de la APS con actores sociales

y políticos

En cuanto a la articulación intersectorial , enel año 2005, se crea el Gabinete Social, el cual estáintegrado por los titulares de los Ministerios deEconomía y Finanzas, de Educación y Cultura,de Trabajo y Seguridad Social, de Salud Pública,de Vivienda, Ordenamiento Territorial y MedioAmbiente y de Desarrollo Social, quien lo presi-de. Sus cometidos son entre otros, establecer es-trategias y lineamientos de acción conjunta enmateria de Políticas Públicas Sociales, articularatribuciones y campos de actuación de naturale-za intergubernamental entre las instancias na-cionales y municipales y de carácter sectorial conlos diferentes órganos y entes públicos.

Se describieron múltiples experiencias de ar-ticulación intersectorial, entre las que podemosmencionar en Montevideo y desde la RAP, la or-ganización de Mesas de Articulación social Re-gional y proyectos interinstitucionales para me-jorar la salud materno infantil; en el interior delpaís, la instalación de un Plan de Desarrollo de laAtención Primaria de Salud (DAPS) en Tacuar-embó, en los Departamentos de Florida y Arti-gas el desarrollo de una experiencia de SistemaLocal de Salud. En Cerro Largo, las acciones de-sarrolladas por la Fundación Quebracho – Pro-moción en Comunidades Rurales quienes dise-ñaron un modelo de desarrollo local. Un entre-vistado hizo referencia a la existencia en este de-partamento del Comité Departamental de Salud,que funciona de forma ininterrumpida desde elaño 1985 hasta el momento actual.

Asimismo, uno de los principios rectores dela acción del MSP ha sido el de alentar la partici-pación social en los procesos de formación de laspolíticas de salud. Ejemplo de esto los ConsejosConsultivos, JUNASA como órgano de adminis-tración del Seguro Nacional de Salud con la par-ticipación de un representante de los usuarios,uno de los trabajadores y otro de las empresasdel sector salud, etc.

En ASSE se impulsaron las Asambleas Repre-sentativas de Usuarios en las diferentes Zonas deSalud de Montevideo y se propusieron e implan-taron a lo largo de dos años las Comisiones departicipación en los 12 Centros de Salud, ámbi-tos tripartitos que incluyen a los equipos de ges-tión, representantes de los trabajadores y de losusuarios organizados, a efectos de monitorear eldesarrollo de los programas y las debilidades yfortalezas del proceso de cambio de modelo deatención.

Para los entrevistados esta Administración haactuado como un facilitador de la articulaciónintersectorial. Sin embargo y a pesar de existirexperiencias exitosas, la mayoría de los actoresmencionan una articulación programada peroque no ha sido sistemática ni es homogénea entodo el país.

Finalmente los entrevistados identifican comoun “factor facilitador para la implementación dela estrategia de APS” el que se pudiera contar conrecursos humanos comprometidos, bien remu-nerados, valorizados y capacitados. A nivel delos “factores obstaculizadores” se identifican losintereses sectoriales, a veces de las diferentes ins-tituciones, a veces marcadas por lo económico,pero a veces por espacios de poder, la cultura, laidiosincrasia uruguaya, una actitud conservado-

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ra y pasiva. Los actores refieren que los resulta-dos de los cambios implementados se podránobservar a mediano y largo plazo y que el desafíoes el cambio cultural que se deberá gestar en lapoblación, en las instituciones, en los técnicos, eidentifican a los médicos como el componente demayor resistencia.

La “visión a futuro” es optimista, supeditadafundamentalmente a la continuidad de las orien-taciones y compromisos políticos asumidos y ala capacidad de documentar y evidenciar resulta-dos y el empoderamiento de las personas acercade los resultados de la implementación de unaestrategia de APS.

Discusión y conclusiones

El proceso de reforma iniciado hace énfasis en lacapacidad de “conducción” del MSP con la crea-ción del SNIS que integra prestadores públicos yprivados. Se crea un seguro de Salud obligatoriocon contratación de prestadores, vinculado a lacondición laboral. A través de la JUNASA se rea-lizan contratos explícitos con los proveedoresdonde se establecen el nivel y el tipo de prestacio-nes. Uno de los ejes de la reforma es el cambio delmodelo de atención que se centra en la APS en-tendida como una estrategia para la reorganiza-ción del sistema de salud.

Si bien los entrevistados comparten esta con-cepción aparecen tensiones entre quienes enfati-zan los aspectos promocionales y preventivos yquienes dan peso a los aspectos clínicos que danla legitimidad para un abordaje integral.

En relación a la operacionalización de las po-líticas se han generado mecanismos que favore-cen su implantación tal como son los ProgramasIntegrales de prestaciones y las metas asistencia-les. Sin embargo debemos tener en cuenta que talcomo es expresado por varios autores un pro-blema común es la idea de que las políticas enun-ciadas por ley o descritas en documentos forma-les del gobierno, serán inmediatamente imple-mentadas. Por diversas razones los resultados delas reformas pueden diferir bastante de las inten-ciones y enunciados originales de las políticas15.En este sentido los entrevistados reconocen quese ha alcanzado un muy buen nivel de discusióny conceptualización pero se plantea que éste nose condice con las prácticas y se reconocen difi-cultades de en la coordinación público-privada,sobre todo a nivel de la capital. A nivel público sereconoce un mayor grado de avance en la capital.Esto acuerda con la afirmación realizada por Björ-

kman el sistema público tiene muchas fallas pero

también tiene muchas cualidades15.En relación al “financiamiento” el seguro se

financia mediante contribuciones progresivas quese vuelcan a un fondo común (FONASA). Se fi-nancia a los proveedores por un per cápita ajus-tado por riesgo (edad y sexo) e incentivos segúndesempeño en el cumplimiento de metas presta-cionales que se dirigen a fomentar acciones quetienden al desarrollo y fortalecimiento de la APS.Sin embargo no existe en general autonomía enel manejo del presupuesto asignado a la APS.

Desde el punto de vista de la “provisión y losrecursos para la APS” existe una cobertura uni-versal, a través de un sistema segmentado conmúltiples prestadores públicos y privados. Lapoblación que tiene derechos a recibir prestacio-nes integrales por estar adscripta a un servicio desalud público o privado independientemente dequien financie la afiliación (cobertura formal)asciende al 95%.

La cobertura es integral y de libre elección, yestá asegurada a través de la obligatoriedad de losprestadores integrales de brindar un ProgramaIntegral de Prestaciones a través de contratos degestión con la JUNASA. Desde la perspectiva delos entrevistados se considera que la accesibilidadgeográfica no es adecuada y que “los servicios nollegan a nivel rural”. En este sentido el Grupo deConsenso sobre un Marco de Evaluación de laAtención Primaria en América Latina planteacomo uno de los factores condicionantes para ellogro de la APS la necesidad de una asignación ydistribución de recursos basadas en las necesida-des de la población16. Sin embargo, este hecho nose ha constatado en la presente investigación.

Desde el punto de vista de la accesibilidad sehan normatizado los tiempos de espera para laconsulta en el primer nivel de atención. Una eva-luación del sector privado observó tiempos deespera superiores a la norma (24 horas desde elmomento de la solicitud) en relación a la consul-ta con pediatra (entre 1 y 2 días) y ginecólogo(entre 3 y 4 días).

En relación a los recursos humanos se cons-tata que existe un elevado número de médicos yuna baja disponibilidad de enfermeras concen-trándose los primeros en Montevideo y en el sec-tor privado. Poseen un alto grado de especializa-ción, coexistiendo un elevado multiempleo asícómo diferentes formas de contratación y remu-neración según sector en el que desempeñan. Es-tas características se han identificado como fac-tores limitantes de las reformas tal como lo plan-tea Björkman15 en “Reformas de salud en pers-

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pectiva comparada”. En el análisis planteado poreste autor la cantidad de recursos humanos cali-ficados y motivados disponibles, así como la cul-tura organizacional son una de las barreras másimportantes de las reformas sanitarias. Dichoautor identifica como otra barrera la falta de in-centivos para los profesionales15.

Desde el punto de vista de la conformaciónde los equipos de trabajo en APS no existe aúnnormativa, pero desde el punto de vista de losentrevistados se plantea una amplia gama deopciones que tienen en común el médico de fa-milia y la enfermera.

Desde el punto de vista de la formación de losrecursos humanos no se identifica una políticaexplícita y los entrevistados consideran que nohay una adecuación de la formación para darrespuesta a las necesidades del país.

Desde el punto de vista de la “integralidad ycontinuidad”, entendidas como la articulación delas acciones preventivas, curativas de rehabilita-ción y paliativas en todos los niveles de compleji-dad17, si bien se definen programas integrales yun catálogo de prestaciones obligatorias los “en-trevistados refieren que la cartera de servicios delprimer nivel” es inadecuada y que existen dife-rencias geográficas importantes, con una so-breoferta de servicios y duplicaciones entre pres-tadores públicos o privados e incluso dentro delas mismas instituciones. También se constatandiferencias entre el medio urbano o rural. Se plan-tea la necesidad de la regionalización que impli-que la coordinación y racionalización de los re-cursos. En este sentido la mala coordinación en-tre diferentes actores es reconocida por Björk-man como una señal de poca capacidad de im-plementación de las reformas15.

En relación a la integración vertical del cuida-do se define un sistema de atención organizadopor niveles.

Desde la perspectiva de los entrevistados se

coincide en que la integración es insatisfactoria

hay serias dificultades para lograr una articula-

ción de la APS con los demás niveles, con la mayor

debilidad en la referencia -contrarreferencia.

A nivel de la integración horizontal los pro-

gramas incluyen la atención integral. En este sen-

tido se percibe como un déficit la rehabilitación y

los cuidados paliativos.

En relación a la atención longitudinalidad dela atención se ha incorporado en las metas pres-tacionales la adscripción de la población a unmédico de referencia. Sin embargo por parte delos entrevistados se plantea que hay un rezago ensu concreción. Se plantean como experiencia exi-

tosa el “Plan Aduana” de seguimiento y controlde los recién nacidos.

Según Almeida et al.18, las principales estrate-gias para la integración de los sistemas de saludestán relacionadas con la territorialización de losservicios y la adscripción de población, la infor-matización de historias clínicas, la centralizaciónde la coordinación de consultas, equipos de es-pecialistas como apoyo para la Atención Prima-ria de Salud y la creación de redes como gestiónregional entre otras. En este sentido en Uruguaytal como se describió anteriormente dichos ins-trumentos poseen un muy escaso desarrollo.

En relación a la “articulación intersectorial”se identifica la creación del Gabinete Social que espercibido por los entrevistados como un facilita-dor de la articulación intersectorial. Se identifi-can por parte de los entrevistados múltiples ex-periencias de articulación intersectorial con lasociedad civil en todo el país, pero se mencionaque las mismas no son homogéneas.

Podemos concluir que las opiniones de losdiversos actores presentaron cierto grado decomplementación, desde un nivel más técnico,político o vivencial, dependiendo del actor consi-derado. Solo se identificaron tensiones en dosaspectos: “conceptualización de APS y conforma-ción del equipo básico de APS”.

A “nivel macro” se han implementado a partirde 2007 una serie de cambios que favorecen el desa-rrollo de una APS con una “concepción” abarcado-ra, como una forma de “reorganización del siste-ma de salud y de cambio del modelo de atención”.

Se han definido acciones que apuntan a supe-rar la “segmentación del sistema y la fragmenta-ción de los cuidados” a través de los cambios enel financiamiento, el derecho a la cobertura, elacceso, etc.

Sin embargo en un nivel “operativo” la seg-mentación presente antes de la creación del Siste-ma Nacional Integrado de Salud, así como el bajonivel de coordinación de los cuidados nos se hanmodificado. Estos factores están de alguna ma-nera relacionados a las “capacidades de gestión anivel institucional y con factores organizaciona-les”, teniendo en opinión de los entrevistados ungran peso la cultura organizacional.

La no existencia en el país de “recursos hu-manos” en cantidad ni cualiltativamente prepa-rados para responder a esta estrategia es unadebilidad importante.

Una vez creadas las condiciones a nivel macrosocial nos encontramos en el desafío de actuarsobre la integración de los servicios y la continui-dad del cuidado.

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Colaboradores

A Sollazzo y R Berterretche participaron del dise-ño metodológico, revisión documental, realiza-ción de entrevistas, análisis, triangulación y siste-matización de los resultados, así como de la re-dacción del documento final, construyendo demanera conjunta la discusión y conclusiones, con-tando con la colaboración de las Dras. Delia Sán-chez, Estela Nogueira y Ana Kuster en distintas

etapas del desarrollo de la investigación.

Agradecimientos

A la Red de Investigación en Sistemas y Serviciosde Salud del Cono Sur por el apoyo y al Interna-tional Development Research Centre (IDRC) porla financiación de la investigación.

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Artigo apresentado em 10/08/2010Aprovado em 14/10/2010Versão final apresentada em 10/02/2011