el parto en la gestante obesa
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EL PARTO EN LA GESTANTE OBESA: ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
TRABAJO DE PARTO
INDUCCIÓN DEL PARTO
CESÁREA
COMPLICACIONES INTRAPARTO
COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
Definiendo obesidad
-Obesidad: problema de salud pública de proporciones epidémicas
-La tasa de obesidad en Occidente se ha duplicado en los últimos 30 años. Se calcula que en EE.UU un 30% de las mujeres son obesas
-Población obesa no gestante: riesgo aumentado de diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y osteoartritis
-La tasa de mujeres obesas en edad fértil es actualmente de un 11%
Ganancia ponderal en el embarazo
INTRODUCCIÓN
Establecer el objetivo de ganancia ponderal en el embarazo en función del IMC previo a la gestación
Independientemente del IMC previo, las gestantes que aumentan los kilos recomendados durante el embarazo tienen menos resultados perinatales adversos que las que no cumplen dicho objetivo
Sólo un 50% de las gestantes presentan un aumento ponderal dentro de los límites recomendados
Aumento ponderal excesivo en el embarazo: mayor riesgo de diabetes gestacional, enfermedades hipertensivas del embarazo y macrosomía fetal
TRABAJO DE PARTO
Inicio espontáneo de trabajo de parto en menor proporción
Mayor porcentaje de gestación cronológicamente prolongada
Parto activo “disfuncional”:- desproporción pelvifetal por macrosomía fetal- exceso de tejido adiposo en pelvis que obstaculiza el canal del parto- niveles elevados de colesterol influyen negativamente en la
contractilidad uterina
Parto más largo:- 1º fase del parto más larga - dilatación cervical más lenta conforme aumenta el IMC materno- una vez en dilatación completa: 2º fase del parto algo más acortada- riesgo de parto >12h se incrementa conforme lo hace el IMC materno
S. Carlhäll et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biolhttp://goo.gl/QO7j7r
TRABAJO DE PARTO
•Dificultad en inicio espontáneo de trabajo de parto
•Mayor proporción de GCP
•Parto activo disfuncional
•Parto sustancialmente más largo
•Mayor tasa de INDUCCIÓN DEL PARTO
•Mayor tasa de CESÁREA
INDUCCIÓN DEL PARTO
Las gestantes obesas tienen más probablididad de INDUCCIÓN DEL PARTO que las gestantes con peso normal:
- mayor tasa de complicaciones obstétricas durante el embarazo
- mayor tasa de GCP
- comorbilidad médica preexistente
FRACASO DE INDUCCIÓN más frecuente en gestantes obesas:
- Partiendo de iguales condiciones locales: probabilidad de fracaso de inducción es el doble que en gestantes con normopeso
- Primera fase del parto más larga
- El riesgo de fracaso aumenta conforme lo hace el grado de obesidad, (OR de 2.89 para obesidad mórbida)
INDUCCIÓN DEL PARTO
La inducción del parto se asocia a COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS:- Polisistolia- Deceleraciones - Patrones del registro cardiotocgráfico poco tranquilizadores- Aguas meconiales- Riesgo aumentado de sufrimiento fetal- Mayor riesgo de rotura uterina- Riesgo aumentado de cesárea de recurso
COMPLICACIONES SOBREAÑADIDAS en la inducción del parto de la gestante obesa:
- Necesidad de más cantidad de oxitocina para establecer dinámica efectiva- Dificultad en la monitorización de la dinámica uterina- Dificultad en la obtención de muestras de sangre de calota fetal
R. P. Gunatilake et al. Am J Obstet Gynecol. 2013http://goo.gl/qa9j5r
INDUCCIÓN DEL PARTO
•Comorbilidad médica preexistente
•Mayor tasa de FRACASO DE INDUCCIÓN
•COMPLICACIONES OBSTÉTRICASde la inducción
•COMPLICACIONES de la inducción en obesas
•Consideraciones a tener en cuenta en gestantes obesas que requieran finalización del embarazo:
-Grado de obesidad
-Condiciones cervicales
-Historia obstétrica
-Peso fetal estimado
Importante tener en cuenta estos factores, y ponerlos en
conocimiento de la paciente, al considerar la vía del parto
en gestantes obesas candidatas a inducción
K.B. Wolfe et al. Am J Obstet Gynecol. 2011
http://goo.gl/SBK9re
CESÁREA
La OBESIDAD es un factor de riesgo independiente para CESÁREA
Dilatación cervical más lenta
Mayor tasa de inducción
Comorbilidad médica
Mayor tasa de complicaciones obstétricas
Macrosomía fetal
Aumento ponderal excesivo
Partos más largos
ALTA TASA DE CESÁREA EN PACIENTES OBESAS
CESÁREA
•En pacientes obesas sin otros factores de riesgo el RR de cesárea es de 1.5, y en obesas mórbidas de un 3.1 (Aprox 45% de pacientes con IMC>40 acabarán en cesárea)
•Porqué esta tasa de cesárea?
•La 1º fase del parto en las pacientes obesas es significativamente más larga
•Parto “disfuncional”
•Mayor proporción de macrosomía fetal
•Comorbilidad asociada, sobretodo preeclampsia y diabetes
•Mayor tasa de inducción
•Las pacientes obesas tienen menor probabilidad que las de peso normal de tener un parto vía vaginal después de un 1º parto por cesárea
•Intervalo de tiempo entre la decisión de realizar cesárea urgente y extracción fetal es sustancialmente mayor en pacientes obesas (traslado de la paciente dificultoso, dificultad anestesia, material quirúrgico no adaptado..)
COMPLICACIONES DE LA CESÁREA
•Complicaciones anestésicas
•Mayor proporción de sangrado quirúrgico > 1 litro
•Mayor tiempo quirúrgico
•Infección de la herida quirúrgica:- el riesgo aumenta conforme lo hace el IMC-Diabetes, estados hipertensivos del embarazo y obesidad son factores de riesgo independientes para infección de la herida de cesárea-Papel sinérgico de diabetes y obesidad-Prevención:
-Cierre del espacio subcutáneo-Mantener normotermia durante la cirugía-Profilaxis antibiótica (reajustar dosis)
•Tromboembolismo venoso:-Usar medias de compresión-Profilaxis con HBPM ajustando por peso materno-Movilización precoz
B.P.Wispelwey & Eyal Sheiner. J Mater Fetal Neonatal Med. 2013http://goo.gl/wP4x3G
COMPLICACIONES INTRAPARTO
•MACROSOMÍA Y DISTOCIA DE HOMBROS:
Las pacientes obesas tienen mayor riesgo de macrosomía fetal con un OR de 1.4, si bien no hay estudios concluyentes acerca de si tienen mayor riesgo de distocia de hombros
•MONITORIZACIÓN FETAL:
La monitorización fetal externa es más dificil en pacientes obesas. Aunque seguramente sería beneficioso en estas pacientes utilizar montorización interna, no hay suficiente evidencia científica como para recomendarla
•MONITORIZACIÓN DE DINÁMICA UTERINA:
En pacientes obesas la contractilidad uterina es más irregular que en pacientes de peso normal
Monitorizar la dinámica uterina y poder establecer una dinámica efectiva de parto en estas pacientes supone todo un reto
•ANESTESIA OBSTÉTRICA
-Intubación traqueal dificultosa o fallida más frecuente en pacientes obesas
-Riesgo aumentado de peridural fallida (necesidad de más de un intento de realización de la técnica en un 75% de las obesas mórbidas)
-Plantear la aplicación de la anestesia en fases tempranas del trabajo de parto (teniendo en cuenta los riesgos de anestesia obstétrica, y siempre según el deseo de la paciente)
-Cuidados de reanimación anestésica estrictos (mayor riesgo de apneas del sueño)
-Técnicas para mejorar la aplicación de anestesia a estas pacientes, como el guiado ecográfico, necesitan aún más investigación
COMPLICACIONES INTRAPARTO
COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES
COMPLICACIONES POST-PARTO:
•Riesgo aumentado de infección de herida quirúrgica
•Estancia hospitalaria más prolongada
•Mayor tasa de fracaso en la lactancia materna:-Dificultad en pérdida de peso materno-Aumento del riesgo de obesidad infantil (los niños de lactancia materna son menos obesos)
•Riesgo aumentado de TROMBOEMBOLISMO -Profilaxis con HBPM pre y post-cesárea -Profilaxis con HBPM post-parto (3-5 días) -Movilización precoz -Medias de compresión durante el parto o cesárea
Scott-Pillai R et al, BJOG 2013http://goo.gl/Od9j9T
COMPLICACIONES POST-PARTO Y PERINATALES
COMPLICACIONES PERINATALES:
• Riesgo aumentado de lesiones esqueléticas y de sistema nervioso periférico (partos más difíciles)
• Riesgo aumentado de ingreso en UCI neonatal
• Riesgo aumentado de anomalías congénitas
• EXITUS FETAL DE CAUSA DESCONOCIDA-Obesidad pregestacional: factor de riesgo más prevalente para
exitus fetal a término inexplicado (OR de 2.9 para obesas mórbidas)
-Mecanismos sugeridos: - menor percepción materna de movs. fetales y reducción de los mismos - hiperlipidemia (aterosclerosis con afectación placentaria) - apneas del sueño (riesgo de desaturación de oxígeno e hipoxia)
• Riesgo aumentado de muerte súbita del lactante
Blomberg M et al. Obstet Gynecol. 2013http://goo.gl/PYdG6O
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
Estudio retrospectivo de 8615 gestaciones controladas en nuestro centro con fecha del parto entre Enero 2007 y Abril 2011 para valorar el impacto del IMC materno en el resultado perinatal.
Resultados: - El 4,9% de nuestra muestra presenta obesidad (n 420) - Asociación estadísticamente significativa entre IMC y:
-mayor número de ecografías- prevalencia de diabetes gestacional- HTA gestacional y preeclampsia- prematuridad por debajo de las 37 semanas- tasa de cesáreas - macrosomía fetal
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
ANÁLISIS DE NUESTROS DATOS
CONCLUSIONES
•El aumento de la OBESIDAD en nuestra población gestante implica que debemos conocer los riesgos obstétricos que implica
•La OBESIDAD es un factor de riesgo independiente para:- inducción del parto- fallo de inducción- finalización por cesárea
•Teniendo en cuenta que- la 1º fase del parto es más larga en estas pacientes- las obesas tienen más riesgo de fallo de inducción- la cesárea en estas pacientes es más compleja
Habría que plantearse en gestantes obesas sin comorbilidad asociada el permitir un trabajo de parto más largo
•Es nuestro deber informar a la gestante obesa de los riesgos que su obesidad comporta tanto a lo largo del embarazo como en el momento del parto
