El papel del psiquiatra en el delirium: una visión

“macro” más allá de la interconsultaDavid Simón Lorda

PsiquiatraComplexo Hospitalario de Ourense

12/11/2018

DE LA IDEA A LA PALABRA

Escritos...casi siempre saliente de guardia, de Psiquiatría y todo lo demás...

http://aprendiendoaserpsiquiatra.blogspot.com.es/

• jueves, 13 de octubre de 2016• Acompañamiento de sexto año• Somos el depósito de todo paciente que no les guste a los demás. Te cansas de explicar, dar sesiones, comentar de buena fé o pelearte con la peña, para nada... siguen pidiéndote que veas cuadros confusionales.

• No me refiero a dudas sobre el tratamiento, no. Pacientes que tienen placa de tórax, analítica de sangre y orina y Tac normal... parece que no pueden estar confusos. No importa que el 30% de los Síndromes Confusionales no lleguen a diagnosticarse las causas. Tampoco importa que se trate de una Urgencia Médica con elevada mortalidad... no, que LO ASUMA PSIQUIATRÍA. (Ni decir que si tiene antecedentes psiquiátricos es probable que ni siquiera pase por urgencias). (Si, a los pacientes psiquiátricos también les dan infartos, TEP, sepsis.... y hasta Sindromes Paraneoplásicos, por supuesto... y también se mueren).

• Si te parece poco, aparte de confusos, toda alteración de conducta, todo violento que trae la policía o indigente.... exacto! Es un psiquiátrico!

Delirium¡delirium!

confusional

Delirium• Es una condición/situación clínica muy

frecuente en los hospitales, pero sigue siendo una situación “confusa y que confunde” a muchos de los profesionales sanitarios.

• Hay una clara evidencia de la falta de conocimientos y habilidades en relación con problemas de salud mental en la mayoría de las disciplinas del hospital general y especialidades.

• El delirium no es propiedad de nadie12/11/2018

Delirium• MUY FRECUENTE• 11-33% casos al ingreso en hospital general

• Incidencia durante el ingreso (3-56%)hospital.

• Los ancianos especialmente aquellos con deterioro cognitivo previo, pluripatológicos y polimedicados, presentan un riesgo mayor– Apenas hay datos en atención primaria

– Elevada prevalencia en residencias

• También las poblaciones especiales como posquirúrgicos, UCI, o paliativos (Fong et al., 2009) – 30% de pacientes después de by-pass art.coronaria

– 50% pacientes después cirugía cadera

12/11/2018

Delirium• No reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).– Muy frecuente en subtipo hipoactivo

• Evidencia de: – Falta de medidas preventivas y test screening

– Diagnósticos erróneos

– manejo inadecuado en muchos casos de diagnostico acertado del delirium

– Cuando se diagnostica correctamente, a menudo no se registra en la historia ni en los informes de alta hospitalaria

12/11/2018

Delirium Ourense

Interconsultas (2014)Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUO)

Datos x Servicios solicitantes.

Ic : 2,35% INGREOS TOTALES

Porcentaje IC Psiq sobre Ingresos

• Ourense (2014): 2,35%• Estudio Europeo (ECLW): aprox.

1,5%• España: 3%.• Datos variables: 1-10%

Interconsultas (2014)

Interconsultas (2014)Diagnóstico Psiquiatra C-L

1º: confusional 24% 2º trast. Adaptativo 22%

Interconsultas (2014)Diagnósticos Psiquiatría C-L

1º: confusional 24% 2º trast. Adaptativo 22%

Interconsultas (2014)Motivo consulta por servicio solicitante

• OURENSE ES UNA DE LAS PROVINCIAS MAS ENVEJECIDAS DE ESPAÑA

• ENVEJECIMIENTO poblacional Galicia 2016-2031

• Dado el envejecimiento poblacional ,y su aumento previsto de incidencia de deterioro cognitivo, vemos como una necesidad el poner en la AGENDA de nuestro trabajo el abordaje del delirium

2016

2031

GALICIA

GALICIA

Preguntas que nos hacen a menudo a los psiquiatras en relación a pacientes con

cuadro delirium/confusional

• “El paciente está alucinando..¿No será una esquizofrenia?”

• “No podemos encontrar una causa. ¿Estás seguro de que es un delirium?”

• “Las analíticas está ahora normales, pero el paciente aun está confuso. Eso es normal? ¿No será una depresion?”

• “¿Son pacientes con capacidad / competentes? ”

• “¿Te lo llevas a tu planta de psiquiatría?

Areas de problemas/conflictos (comunicación, ético-legales,

organizativos….)

• TERMINOLOGIA• EVALUACION CAPACIDAD/COMPETENCIA• CONTENCION MECANICA• SOLICITUD TRASLADO/TOMA A CARGO• ASPECTOS ORGANIZATIVOS/PREVENTIVOS INSTITUCIONALES

• FAMILIARES

Intensive Care MedicineOctober 2008, 34:1907

Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute

brain dysfunction in critically ill patients

CONFUSION EN EL TERMINO DELIRIUM

Esto a menudo conduce a la "confusión" científica en relación con los datos y la metodología dentro de los estudios publicados, se agrava aún más por las barreras organizativas, culturales y de lenguaje.

Trabajo en diferentes 13 lenguas romances, sólo el 54% utiliza el término delirium como al trastorno como se define por el DSM-IV como un cambio agudo en el estado mental, falta de atención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia.

Delirium en la versión en español del DSM-5: ¿más confusión?

SEPULVEDA E; FRANCO JG: Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(4):242---251

• El DSM-5 en espanol también desconcierta al denominar «síndrome confusional» al trastorno.

• Aunque esa denominación se relaciona con el concepto francés del siglo XIX, Confusion Mentale Primitive, la mayoría de los hispanoparlantes prefieren el vocablo delírium.).

• Delírium es también el nombre usado en la otra clasificación vigente en espanol, la 10.a versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades.

Delirium y documentación médica

• No se recoge en los informes de alta ni en los diagnósticos médicos.

• Trabajos que han encontrado un 87,5% de FALSOS NEGATIVOS estudiando la documentación médica y enfermera de una serie de casos de ancianos con fractura de cadera. Milisen (2002; J Geront Nursing).

• Laurila (2004, Gen Hosp Psych) encontraron delirium en 35% casos investigados, solo se recogió en documentación clínica en el 50% de los casos, y el 83% de los casos tenían notas de enfermería que apuntaban confusión.

LA COMPETENCIA/CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES SANITARIAS

Psiquiatría Interconsulta Enlace y Delirium

• Appelbaum (2007, N Engl Med) señala queentre un 3-25% de las interconsultas enpsiquiatría tiene que ver con la valoraciónde la capacidad. (9,93% Mok, 2012)

• Kontos y Freudenreich (2013,Psychosomatics) indican que en un 40% deestas peticiones de valoración de lacapacidad realmente no lo son como tal, yson problemas de manejo en pacientes queno van bien…

• En un 30% de estos casos no habíaafectación de su capacidad de decisión.

VALORACION DE LA CAPACIDAD/COMPETENCIA para tomar una decision sanitaria

VALORACION DE LA CAPACIDAD/COMPETENCIA para tomar una decision sanitaria

• Solicitud creciente.

• Psiquiatrización de la solicitud de valoración de la competencia.

• Los consultores psiquiátricos no pueden decidir la competencia per se, pero pueden ayudar a valorar y asesorar en la capacidad.

• La responsabilidad moral última de decidir si un paciente es competente o no, es del médico implicado directamente en el diagnóstico o el tratamiento del paciente.� Médico responsable del caso: LEY 41/2002, de 14 de noviembre,

básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de Información y documentación clínica.(BOE, 15-11-2002)

VALORACION DE LA CAPACIDAD/COMPETENCIA

para tomar una decision sanitaria

• La competencia se presume siempre de entrada , y la valoracion de competencia para tomar una decision es para un momento concreto y decision concreta. � Debemos solicitar al medico que pide la IC el que

precise exactamente aquella decision en juego, p.e. alta del hospital, rechazo de diagnostico o procedimiento, etc.

• En muchas (muchas) ocasiones el problema real es una ruptura de comunicación entre medico-paciente. A veces entre familia y médico.

Criterios operativos Appelbaum y Roth (1982)

a. ¿Manifiesta el paciente unapreferencia?.

b. ¿Es capaz de alcanzar una comprensiónobjetiva de la situación?

c. ¿Tiene el paciente una estimación delsignificado de los hechos presentados?

d. ¿Es capaz el paciente de utilizar lainformación presentada de una formaracional, es decir, sopesar los hechos deforma lógica?

ENTREVISTA COMPETENCIAASOCIACION CANADIENSE DE PSIQUIATRIA

(Draper y Dawson, 1990)

• Tiene usted alguna enfermedad?

• +Si la respuesta es no: ¿Podría usted explicarme por qué está en el hospital?

• +¿Podría usted describir o dar el nombre de su enfermedad y explicar en qué consiste?

• +¿Podría usted explicarme en qué consiste el tratamiento que le hemos recomendado?

• +¿Qué cree usted que pasará si toma el tratamiento?

• +¿Qué cree usted que pasará si no toma el tratamiento?

Instrumentos de medición de la Competencia

• Competency Interview Schedule(Bean)

• McArthur Competence Assessment Test (Grisso y Appelbaum) (Validado al castellano: HERNANDO P. et al. Revista de Calidad Asistencial, Volume 27, Issue 2, March–April 2012, Pages 85-91)

• AID TO CAPACITY EVALUATION (ACE) (Validado al castellano. MORALEDA ET AL. Atención Primaria 2015;47(3):149---157).

Orientaciones para evaluar la capacidad de los pacientes ante decsiones sanitarias .

Parc Taulí (2011)

Ayuda para la evaluación de la capacidad (ACE)

2015 (ed. Española) MORALEDA ET AL. Atención Primaria

2015;47(3):149---157

FACTORES SELECCIÓN PRUEBAS COMPETENCIA

(Roth y cols., 1977)

• BALANCE BENEFICIO-RIESGO

FAVORABLE NO FAVORABLE

• Consentimiento COMP.BAJA COMP.ALTA

• Rechazo COMP.ALTA COMP.BAJA

El estándar de capacidad, requerido para tomar una decisión sanitaria, va a depender del balance beneficio/riesgo de la decisión correspondiente

CONTENCION MECANICA

CONTENCION MECANICA• La aplicación de medidas de restricción,

especialmente las más radicales (contención mecánica en habitación aislada), ha sido y son objeto de controversia en el mundo psiquiátrico, además de suponer un estigma para el paciente.

• • El criterio de aplicación, en todo caso, debe ser restrictivo, limitado a situaciones excepcionales en las que no existe una alternativa razonable, y siempre por razones terapéuticas, habiendo aplicado previamente todas las medidas preventivas posibles.

CONTENCION MECANICA• No existe un marco normativo o legislativo específico

para el uso de las contenciones. Algunos organismos o Comunidades Autónomas comienzan a promulgar legislación al respecto.

• Debe de solicitarse el Consentimiento informado por escrito cuando vayan a utilizarse mas allá de un episodio agudo motivado por riesgo vital urgente, o en casos que contempla la exención del consentimiento en la ley de Autonomía del paciente.

• Asimismo en el caso de que haya que mantener la contención instaurada sin consentimiento previo hay discrepancias respecto a si pese a que se pese a que el tutor o representante autorice la medida, se debe de comunicar al Juzgado

CONTENCION MECANICA• La falta de una regulación expresa y especifica hace

que existan resoluciones judiciales contradictorias en su autorización, pudiendo encontrar:• a)La autorización de las contenciones es una

competencia judicial• b)La autorización es una competencia exclusiva del

medico, ya que es un acto terapéutico y el juez se da simplemente por informado, en la comunicación.

• En varios protocolos y recomendaciones, en general se recomienda que, de forma garantista, si la contención hay que mantenerla se recomienda la comunicación al juzgado…y de forma obligatoria ante discrepancias con el paciente, representantes leales, etc…para así corroborar o rechazar la aplicación.

• Declaración de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) sobre "Contención Mecánica de Pacientes“

• Primavera 2015

2014

• Comité de Bioética de España. • Junio 2016. • Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario

AEN, Conf.SALUD MENTAL…Junio 2016MANIFIESTO DE CARTAGENA POR UNOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL RESPETUOSOS CON LOS DERECHOS HUMANOS Y LIBRES DE COERCIÓN

SOLICITUD TRASLADO /TOMA A CARGO

• “¿Te lo llevas a tu planta de psiquiatría?”

• NO! (Mossman, 2013. Current Psychiatry, 2013, 12, 3, p.34-37: Psychiatric “holds” for nonpsychiatric patients)

• Colaboración con el equipo asistencial y de enfermería en el manejo del caso

• Colaboración en el diagnóstico, clarificación de la psicopatología del caso.

• El tratamiento del delirium es el de las causas subyacentes

• Claramente, existe una fuerte necesidad de aumentar la conciencia del delirium tanto entre los pacientes, los profesionales sanitarios y miembros de la familia.

• Dado el envejecimiento poblacional ,con su aumento previsto de incidencia de deterioro cognitivo, añadir a la necesidad imperiosa de responder a los problemas que plantea el delirium

Poner al Delirium en la agendaJoin the Cause: Get Delirium on the Agenda (Rudolph J. L. y M. Shaughnessyn, 2012, American Delirium

Society)

Poner al Delirium en la agendaJoin the Cause: Get Delirium on the Agenda (Rudolph J. L. y M. Shaughnessyn, 2012, American Delirium

Society)

• También hay una necesidad de una estrategia educativa sobre el delirium.

• Si bien el objetivo principal de esta estrategia deben ser los médicos que dan atención de primera linea, también hay una necesidad de educar acerca del delirium a los investigadores, responsables políticos, y todos los proveedores de salud.

• Muchas organizaciones están promoviendo el desarrollo de materiales educativos para los profesionales de la salud, así como para los pacientes y sus familias acerca del curso del delirium y la recuperación

ENFOQUE DE INTERCONSULTA (SOLUCIONES MICRO)

ENLACE, ENFOQUE ESTRATÉGICO MACRO (MAS ALLA DE LA CAMA DEL PACIENTE)

12/11/2018

Sharon K. Inouye. Universidad Harvard. EEUU.

PROGRAMA HELP:• Programa de visitas diario (voluntarios): orientación,comunicación, soporte

• Programa de actividades terapéuticas: estimulación cognitiva y socialización

• Programa de movilización temprana: retirada sondas, sueros, ejerciciodiario y asistencia para caminar

• Protocolo no farmacológico para dormir. (JAGS, 1998)

• Visión y audición Asistencia para la comida y bebida

• Cuidados Geriátricos interdisciplinares: enfermería, medicina, rehabilitación, nutrición, farmacia etc.

• Asistencia para el retorno a la comunidad (adaptación)

• Cursos para voluntarios y familiares

Ejemplos de principios proactivos el manejo no-farmacologico del Delirium:

• El cerebro trabaja mejor si está de pie• Delirium baja de intensidad/nivel a

medida que la deambulación aumenta• El metodo “T-A-DA” (Tolerate,

Anticipate and Don’t Agitate) (Tolerar, anticipar, no agitar) del manejo del delirio no es mágico:� Requiere trabajo duro; hay experiencias

de >18 años de unidades que cuidan de

pacientes mayores con delirium y en

donde no se usan contenciones físicas.

http://www.americandeliriumsociety.org/blog/non-pharmacological-management-delirium-proactive-approach

Ejemplos de principios proactivos el manejo no-farmacologico del Delirium:

•NO AGITAR• Es uno de los mas obvios aunque sutiles principios de

los cuidados del delirium.

• Hay numerosos “agitadores“ potenciales en el propioambiente hospitalario, y que no siempre afectanigual a los pacientes, a otros incluso los calman(Luces, visitas, TV, musica..).

• Algunos agitadores son predecibles, pero nootris…por ejemplo la Reorientación es uno de elllos. Siayudan, bien…pero si no ayudan, retirarloinmediatamente.

http://www.americandeliriumsociety.org/blog/non-pharmacological-management-delirium-proactive-approach

THINK DELIRIUM.

Escocia

Programa Prevencion y Manejo del Delirium.

Hospitales Toronto (Canadá)

EVIDENCIA COCHRANE 2016INTERVENCIONES

PREVENTIVAS HOSPITALARIAS

Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients.

Cochrane Database of Systematic

Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD005563

La evidencia apoya la implementación de intervenciones de prevención del delirium en la atención sistemática de los pacientes en el hospital.

Compromiso y empoderamiento de las familias

NO CUIDAMOS BIEN A LAS FAMILIAS de LOS PACIENTES CON DELIRIUMExperiences, understandings and support needs of family carers of older patients with delirium: a descriptive mixed methods study in a hospital delirium unit. (TOYE, 2014, International Journal of Older People Nursing)

temas clave:

-la angustia de la familia acerca de la condición del paciente

-desconocimiento de lo que es un delirium, sus efectos y evolucion resultados, y cómo podrían ayudar con eso.

-la necesidad de obtener más información acerca de cómo el paciente puede sentir y cómo las familias pueden apoyar al paciente.

-se preocupa por el cuidado futuro y cómo quedará al alta.

Compromiso y empoderamiento de las familias

Holmes, 2012.

Compromiso y empoderamiento de

las familias

http://www.icudelirium.org/family.html

Compromiso y empoderamiento de

las familias

AGENCIA SALUD PUBLICA IRLANDA DEL NORTE

http://www.publichealth.hscni.net/about-us

https://youtu.be/BPfZgBmcQB8

http://www.europeandeliriumassociation.com/

ROYAL COLLEGE of PSYCHIATRISTShttp://www.rcpsych.ac.uk/healthadvice/problemsdisorders/delirium.aspx

• DELIRIUM y SOCIEDADES CIENTIFICAS PSIQUIATRÍA-ESPAÑA

• SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSIQUIATRÍA (SEP)

• SOCIEDAD ESPAÑOLA PSIQUIATRÍA BIOLOGICA (SEPB)

• SOCIEDAD ESPAÑOLA MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP)

• ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (AEN)

• Delirium: La cenicienta de la Medicina (Leentjens, 2008, J Psychosomatic Res)

Poner al Delirium en la agenda de tareas pendientes de la Psiquiatría y la Sanidad en España

Delirium : El rol del psiquiatraDavid Simón Lorda

PsiquiatraComplexo Hospitalario de Ourense

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION !!