EL PACIENTE AGITADO

Ignacio Fdez Vidaurreta

(Urgencias-Hospital Torrejón)

• Agitación: estado de marcada inquietud psicomotora, en el que existe un aumento incontenible de la motilidad y sensación de tensión interna

• Varía desde leve (inquietud psicomotora) a muy intensa

• La actividad puede ser improductiva y repetitiva o llegar a la agresión

• Agresión: conducta dirigida a apartar, ofender, destruir o lesionar un objeto señalado (objeto, propiedad o persona)

FACTORES DE RIESGO• FACTORES DEMOGRÁFICOS

– Edad (15-30 años)– Antecedentes familiares de conducta agresiva– Sexo masculino

• FACTORES CLÍNICOS– Antecedentes personales de conducta agresiva o

agitada– Diagnóstico (esquizofrenia, demencia, epilepsia,

retraso mental, abuso de sustancias…) • FACTORES INTERPERSONALES

– 50% de los episodios de agresividad o agitación se produce en la 1ª semana de ingreso

– Ingresos involuntarios– Conflictos con el personal y otros pacientes

CAUSAS

• A) Síndrome Mental Orgánico

• B) Síndromes Psicóticos

• C) Trastornos mixtos (no orgánicos ni psicóticos)

A) Síndrome Mental Orgánico• Las causas orgánicas de agitación deben ser las primeras

que se deben descartar• Puede tratarse de enfermedades graves, con riesgo vital si

no se inicia un tratamiento etiológico precoz apropiado• Causa frecuente y grave de agitación• Son trastornos en los que existe una causa orgánica

responsable de la alteración– Primaria (lesiones cerebrales)– Secundarias (enf sistémicas y trastornos que afectan a varios

órganos o sistemas, entre ellos el cerebro) fármacos, drogas…

• Se producen anomalías psicológicas o de conducta que se asocian a una disfunción cerebral transitoria o permanente

• Sospechar ante un cuadro de inicio brusco, sin antecedentes psiquiátricos previos

• Síndrome Confusional (Delirium):– Causa más frecuente de agitación– Ancianos, niños y adictos a sustancias– Estado de obnubilación de conciencia,

desorientación y dificultad para la atención– Alteraciones sensoperceptivas, ideas delirantes– Aparición aguda/subaguda– Dura pocos días– Curso fluctuante, con empeoramiento nocturno– Inicio agudo de síntomas psiquiátricos en pacientes

sin antecedentes de enfermedad mental– Inicio agudo de nuevos o diferentes síntomas

psiquiátricos en paciente con historia previa de enfermedad mental

Factores Etiológicos1. Inducidas por sustancias: • Alcohol• Hipnosedantes• Opiáceos• Cocaína• Fenciclidina• Alucinógenos• Inhalantes

2. Alteraciones del SNC:• Traumatismos

Craneoencefálicos• Infecciones intracraneales• Lesiones ocupantes de

espacio• Enfermedad cerebrovascular• Enfermedad de Wilson• Esclerosis múltiple• Hidrocefalia normotensiva

3. Enf sistémicas que afectan el SNC:

• Alteraciones metabólicas• Endocrinopatías• Déficits vitamínicos• Infecciones sistémicas• Lupus eritematoso sistémico• Porfiria• Intoxicación por metales

pesados

4. Epilepsias:• Episodios ictales• Episodios postictales• Síndrome límbico

B) Síndromes Psicóticos

• No existen alteraciones del nivel de conciencia• Paciente permanece vigil y orientado• Pérdida del juicio crítico de la realidad, se pierde la

capacidad para distinguir lo real de lo irreal• Son características las alucinaciones auditivas,

delirios, lenguaje incoherente, verborrea…• Exploración física sin hallazgos patológicos• Sd Psicótico, agrupa diversas entidades:

– Esquizofrenia (la más asociada a agitación)– Reacciones psicóticas agudas– Trastornos paranoides– Manía– Depresión psicótica

C) Trastornos Mixtos (No orgánicos ni psicóticos)

• Agitación relacionada con trastornos de origen psiquiátrico no psicótico– Crisis de angustia– Trastornos de personalidad

• Agitación sin aparente base psicopatológica u orgánica– Agitación situacional o reactiva

ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO

• I.- ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO

• II.- TRATAMIENTO VERBAL

• III.- SUJECIÓN MECÁNICA

• IV.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE AGITADO

• V.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

I.- ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO

• No es posible establecer una pauta rígida de conducta

• Intervienen muchos factores– Causas de la agitación– Situación en la que se produce– Disponibilidad de medios de contención– Medios de diagnóstico y tratamiento

• El médico debe sentirse seguro• Valorar si es preferible quedarse a solas con

el paciente• Evitar falsos sentimientos de omnipotencia• Aparentar calma y control de la situación• Mostrarse tranquilo• Actitud comprensiva y respetuosa• Evitar hacer gestos violentos o desafiantes• Debe identificarse como médico• Recalcar que pretende ayudar en sus

dificultades

II.- TRATAMIENTO VERBAL• Debe intentarse primero la contención verbal• Aparentar calma y control de la situación• Hablar despacio y suavemente, de forma neutral y concreta• No emitir juicios negativos de la conducta del paciente• No utilizar tono acusador o recriminador• Mostrar respeto al paciente• Intentar realizar entrevista sentados (ambos)• No distanciarse ni mirar fijamente al paciente• Facilitar que el paciente hable, escuchando y mostrando

atención, sin mostrar prisa por acabar la entrevista• Puede ser beneficioso “medicalizar” la situación (tomar el

pulso, auscultar…)• Progresivamente, intentar que vaya adoptando el rol de

paciente (Ej: que se desvista y se estire en la camilla)

• A veces es suficiente, y poco a poco el paciente se tranquiliza

• Otras veces el tratamiento sólo es efectivo mientras se está con el paciente

• A veces no es efectivo en absoluto, precisando otro tipo de actuación

III.- SUJECIÓN MECÁNICA

• Debe considerarse la posibilidad de sujeción mecánica si la agitación es de suficiente intensidad como para existir riesgo de que el paciente pueda hacerse daño o lesionar a otras personas.

• Indicada para prevenir auto o heteroagresiones, cuando otros métodos han resultado ineficaces.

• En muchas ocasiones, la simple presencia de un grupo de personas es suficiente para que el paciente no oponga resistencia activa a que se le sujete

• Es preciso que se realice con personal suficiente (al menos 5 personas) y entrenado

• Se debe considerar la posición de inmovilización más adecuada para cada caso:

• Decúbito prono: – Evita aspiración del vómito– Impide que el paciente se autolesione golpeándose la

cabeza contra la camilla– Puede asociarse a resolución más rápida de la crisis

• Decúbito supino:– Facilita la administración de fármacos por vía

intravenosa– Facilita la ventilación (el tórax no queda inmovilizado al

recaer el peso del tronco sobre él)

• El tratamiento farmacológico debe administrarse precozmente, si no está contraindicado, aunque el paciente no se encuentre totalmente inmovilizado

• El personal auxiliar deberá– Comprobar las medidas de contención– Garantizar la comodidad y seguridad del enfermo– Observar al paciente cada 15 min, encargándose de su

higiene, hidratación y alimentación– Registro y retirada de objetos potencialmente peligrosos

que el paciente pudiera llevar, o que se encuentren en su entorno

• Evaluar la indicación en la primera hora y a las cuatro horas. Posteriormente cada turno

• Contenida la crisis, debe ser liberado gradualmente

IV.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE AGITADO

• Se debe realizar diagnóstico rápido para incluir al paciente en uno de los 3 grupos diagnósticos

• Valorar la presencia de signos somáticos que sugieran un riesgo vital (disminución de conciencia, hipoxia, arritmias…)

• Intentar reconstruir la historia actual y realizar exploraciones pertinentes

• El paciente agitado responde frecuentemente a las preguntas que se le formulen, sobre todo preguntas claras que requieran respuestas concretas

• Interrogar a los familiares que puedan aportar información relevante para el diagnóstico

• Investigar antecedentes de cuadros similares, de enfermedades físicas, psiquiátricas y consumo de tóxicos y medicamentos

V.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Agitación secundaria a tóxicos• Intoxicación alcohólica aguda:

– Puede ser suficiente la contención física– Si agitación grave: Benzodiacepinas– No recomendable usar Neurolépticos

• Pueden producir hipotensión• Facilitan la aparición de convulsiones

• Abstinencia a BZD ó barbitúricos:– Diazepam o Clordiacepóxido

• Otros tóxicos (cocaína, anfetaminas, cafeína, inhalantes, fenciclidina...)– Neurolépticos y Benzodiacepinas

Agitación secundaria a Trastorno Psicótico

• Tratamiento de elección: Neurolépticos

• Utilizados por su alto poder de sedación y su gran seguridad terapéutica

Cuadros no orgánicos/no psicóticos

• Pueden ser secundarios a situaciones estresantes• Aparición de cuadros de tipo reaccional o

situacional• Ingresos hospitalarios, exploraciones, o el propio

curso de una enfermedad• Deprivación sensorial (intervenciones

oftalmológicas, ingresos en UCI…)• Pueden ser eficaces para su control:

– Benzodiacepinas– Tranquilización verbal– Modificaciones ambientales– El apoyo familiar

V.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• No hay que precipitarse en la administración de medicación sedante

• Antes de su uso debe tenerse claro el diagnóstico etiológico de la agitación

• Lo más utilizado para el control farmacológico de la agitación son:– Neurolépticos ó Antipsicóticos– Ansiolíticos ó Benzodiazepinas– Clometiazol

Antipsicóticos• FENOTIACINAS

– Clorpromacina (Largactil®): • 25/50mg (comp)- 25mg (amp)- solución• Baja potencia antipsicótica• Acción sedante rápida y segura• 25-50mg/6-8 h im.• Solución: 1 gota:1mg• Hipotensión, síntomas anticolinérgicos

– Levomepromacina (Sinogan®)• 25/100mg (comp)- 25mg (amp)- solución• Baja potencia antipsicótica• Mayor efecto sedante que Largactil• 25mg/6-8h (máx 300mg/24h)• Solución: 1 gota:1mg• Hipotensión, síntomas anticolinérgicos

• BUTIROFENONAS– Haloperidol

• 10mg (comp)- 5mg (amp)- Solución• Alta potencia antipsicótica, bajo efecto sedante• Pocos efectos cardio-respiratorios. Seguro en ancianos• 2,5-10mg (vo/im) cada 30-60 min, hasta control (IM: máx

30mg/6h)• En ancianos, dosis menores• Solución: 1 gota: 0,1mg• Puede utilizarse iv• Efectos extrapiramidales (Akineton® 2,5-5mg im)

• RISPERIDONA– Risperdal ®:

• 1/3/6mg (comp)- Solución• Alta potencia antipsicótica, bajo efecto sedante• Agresividad en demencia: (solución) iniciar 0.25mg/día, máx

1mg/12h• Solución: 1 gota:0.05mg• Hipotensión, efectos extrapiramidales moderados• Aumenta riesgo de ACVA en >65ª (tratamientos crónicos)

• DIBENZODIACEPINAS– Clotiapina (Etumina®)

• 40mg (comp)• Baja potencia antipsicótica• Muy alto poder de sedación• 20-40mg/30-45 min (sólo disponible vía oral)• Bajo porcentaje de efectos secundarios

– Olanzapina (Zyprexa®)• 2,5/5/7,5/10mg (comp)- 10mg (vial)• Máx 20mg/día• Más útil en tratamientos crónicos

– Ziprasidona (Zeldox®):• 20/40/60/80mg (comp)- 20mg (amp)- Solución• Alto poder de sedación• 10mg/2h (máx 40mg/día)• Prolongación del intervalo QT• Precio muy elevado

• BENZAMINAS– Tiaprida (Tiaprizal ®):

• 100mg (comp-amp)- Solución

• Se utiliza en la deprivación alcohólica y con patología respiratoria

• Escasos efectos secundarios

• 200-300mg oral/im/iv lento cada 4-6h (máx 800mg/d vo)

• TIOXANTENOS– Zuclopentixol (Clopixol®)

• 10/25mg (comp)- 50mg (amp)- Solución

• Efecto sedante intenso (inicio a las 2h)

• Muy liposoluble, efecto máx a las 8h

• Perminte reducir el número de inyecciones

• 50-150mg/3 días im

• Precio elevado

Benzodiacepinas• Buena relación seguridad/eficacia• Evitar en patologías orgánicas• Disminuyen el nivel de alerta, aumentando la confusión

y empeorando la agitación si el efecto sedante es excesivo

• Indicada si delirium con riesgo de convulsiones y en abstinencia alcohólica o hipnosedantes

• Debe controlarse la función respiratoria• En ancianos la vida media se alarga, se debe disminuir

la dosis• Agitación leve-moderada:

– Diazepam (Valium® )• 5-20 mg oral.

– Lorazepam (Orfidal®, Idalprem®)• 1-10 mg oral.

• Agitación severa con semiología psicótica:

– Diazepam (Valium®): • 2,5/5/10mg (comp)- 10mg (amp)• Rápida absorción• La absorción oral es más regular que la intramuscular

(deltoides) o sublingual (vo: inicio de acción 15-45 min)• Im 20-50mg cada 30-60 min hasta cese de agitación• Iv 5-10mg (perfusión lenta en 15-30 min)

– Clorazepato Dipotásico (Tranxilium®):• 5/10/15/50mg (comp)- 20/50mg (amp)• Mayor absorción im• Dosis: 50-200mg/día • Posibilidad de vía iv: 25-50mg/6-12h (en 250cc S Glucosado

5%)• Se debe vigilar la depresión respiratoria (Flumacenil

(Anexate®) 0.5 mg (5 ml) iv cada 3-5 minutos hasta mejorar nivel de conciencia (máx 3mg/h)

Clormetiazol

• DISTRANEURINE®:– 152mg (cap)

– Utilizado en deprivación alcohólica y otros casos de delirium

– Hipnótico útil en ancianos, cuando no pueden utilizarse Benzodiazepinas

– Dosis: 2 cáp, puede repetirse dosis a la hora

– Mantenimiento: 1cp/8h, hasta 3cp/6h

– Alto poder de dependencia (no usar >7 días)

– Reducir dosis progresivamente

CONCLUSIONES• Trastornos Mentales Orgánicos: Tratamiento de causa orgánica

subyacente + Sintomático (Neurolépticos ó Distraneurine)• Síndromes Psicóticos: Neurolépticos• Trastornos no orgánicos/no psicóticos: Benzodiazepinas• La administración de medicación sedante requiere cuidadoso control

– Constantes vitales– Función respiratoria– Nivel de conciencia

• Es preferible la vía oral que la parenteral, pero no siempre es posible• El intervalo de reevaluación en una agitación dependerá de la vía de

administración usada para la medicación, aprox 30 min en im, 30-60 min en la vía oral

• Importante ajustar dosis según características del paciente (edad, peso, función respiratoria, comorbilidad…)

• El tratamiento combinado de Neurolépticos + Benzodiazepinas puede producir mayor efecto anti-agitación que cualquiera de los dos por separado

¡¡MUCHAS GRACIAS!!