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“EL MAYOR MÉRITO DEL HOMBRE CONSISTE EN DETERMINAR, MÁS DE LO QUE LE ES POSIBLE, LAS CIRCUNSTANCIAS….Y DEJAR LA MENOR POSIBILIDAD PARA QUE LAS CIRCUNSTANCIAS SE LE IMPONGAN”
GOETHE
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RACIONALIZACIÓN EN EL ESTUDIO DE TROMBOFILIADra. Josefa Companioni Tamayo
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RACIONALIZACIÓN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIA
-EL EXPLOSIVO AVANCE DEL CONOCIMIENTO EN LA ULTIMA DÉCADA, HA PERMITIDO DILUCIDAR NUEVOSMECANISMOS QUE REGULAN LA TROMBOGÉNESIS
-LA DETECCIÓN DE LOS MISMOS ES FUNDAMENTALPARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOSPACIENTES TROMBOFÍLICOS
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IDENTIFICAR CAUSA DE TROMBOSISIDENTIFICAR CAUSA DE TROMBOSIS
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
PROFILAXIS SECUNDARIA
IDENTIFICAR RIESGO DE TROMBOSIS IDENTIFICAR RIESGO DE TROMBOSIS
PROFILAXIS PRIMARIA
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¿¿POR QUPOR QUÉÉ RACIONALIZAR? RACIONALIZAR? ¿¿POR QUPOR QUÉÉ EL EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA?ESTUDIO DE TROMBOFILIA?
-EL HALLAZGO DE EL/LOS AGENTES ETIOLÓGICOSDE TROMBOFILIA ES DE GRAN RELEVANCIA
-PERMITE TRATAR AL PACIENTE EL TIEMPO NECESARIO Y EN EL MOMENTO OPORTUNO
-EVITA COMPLICACIONES VITALES PARA EL PACIENTEY/O SUS FAMILIARES
-AHORRA GASTOS EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD,(DÍAS DE INTERNACIÓN, ESTUDIOS, TRATAMIENTO, REHABILITACIÓN, ETC..)
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COMO CONSECUENCIA :COMO CONSECUENCIA :
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
--HA AUMENTADO EXCESIVAMENTE LA DEMANDAHA AUMENTADO EXCESIVAMENTE LA DEMANDADE SOLICITUDESDE SOLICITUDES
MUCHAS DE LAS CUALES:MUCHAS DE LAS CUALES:
NO TIENEN UNA INDICACINO TIENEN UNA INDICACIÓÓN JUSTIFICADAN JUSTIFICADA
NO SE EXPIDEN EN EL MOMENTO OPORTUNONO SE EXPIDEN EN EL MOMENTO OPORTUNO
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•• ETIOLOGETIOLOGÍÍA DE TROMBOSISA DE TROMBOSIS
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
FACTORES CONGFACTORES CONGÉÉNITOSNITOS
FACTORES ADQUIRIDOSFACTORES ADQUIRIDOS
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
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TIHTIHDefectos del Defectos del PlaminPlaminóógenogeno
F XIIIF XIIIDisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia
Mutaciones de la MTHFRMutaciones de la MTHFRHomocisteinemiaHomocisteinemiaLipoproteLipoproteíína na ““aa””
TPaTPaPAIPAI
SdSd de las plaquetas pegajosasde las plaquetas pegajosasFenotipo 2 2 Fenotipo 2 2 HpHp
AntifosfolipidosAntifosfolipidosAnticardiolipinasAnticardiolipinasAntibeta2GlicoproteAntibeta2Glicoproteíína1na1Anticoagulante Anticoagulante llúúpicopicoAntiprotrombinaAntiprotrombinaRPCaRPCa, , Factor V LeidenFactor V LeidenProtrombinaProtrombina 20210 20210 ProteProteíína Sna SProteProteíína Cna CAntitrombinaAntitrombina III III
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•• CAUSAS CONGCAUSAS CONGÉÉNITASNITAS
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
-- ANTITROMBINAANTITROMBINA-- PROTEPROTEÍÍNA CNA C-- PROTEPROTEÍÍNA SNA S
-- DISFIBRINOGENEMIADISFIBRINOGENEMIA
-- FACTOR V LEIDENFACTOR V LEIDEN-- PROTROMBINA G20210APROTROMBINA G20210A--HIPERHOMOCISTEINEMIAHIPERHOMOCISTEINEMIA(CISTASTIONINA BETA SINTETASA(CISTASTIONINA BETA SINTETASAMTHFR, COBALAMINA)MTHFR, COBALAMINA)
--DISPLASMINOGENEMIADISPLASMINOGENEMIA
-- PAIPAI-- LIPOPROTELIPOPROTEÍÍNA NA ““aa””
-- POLIMORFISMO DE XIIIPOLIMORFISMO DE XIII
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•• CAUSAS ADQUIRIDAS:CAUSAS ADQUIRIDAS:
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
-- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍÍPIDOSPIDOS-- ANTICOAGULANTE LANTICOAGULANTE LÚÚPICOPICO-- HOMOCISTEHOMOCISTEÍÍNANA-- RPCa, NO ATRIBURPCa, NO ATRIBUÍÍBLE A FV LEIDENBLE A FV LEIDEN-- AUMENTO DE FACTORES : I, VIII, IX Y XIAUMENTO DE FACTORES : I, VIII, IX Y XI-- TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINATROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA-- DDÉÉFICIT DE AT, PC Y PSFICIT DE AT, PC Y PS
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•• FACTORES PREDISPONENTES:FACTORES PREDISPONENTES:
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
-- ENFERMEDADES MALIGNASENFERMEDADES MALIGNAS-- EMBARAZOEMBARAZO-- REPOSO EN CAMAREPOSO EN CAMA-- CIRUGCIRUGÍÍA MAYORA MAYOR-- POLITRAUMATISMOPOLITRAUMATISMO
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SI BIEN SE HA COMPROBADO LA PARTICIPACISI BIEN SE HA COMPROBADO LA PARTICIPACIÓÓN DEN DEMUCHOS DE ELLOS COMO AGENTES ETIOLMUCHOS DE ELLOS COMO AGENTES ETIOLÓÓGICOS DEGICOS DETROMBOSIS, OTROS ESTTROMBOSIS, OTROS ESTÁÁN EN ETAPA DE INVESTIGACIN EN ETAPA DE INVESTIGACIÓÓNN
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
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INFORMACIINFORMACIÓÓN CLN CLÍÍNICA ESTRICTAMENTE JUSTIFICADANICA ESTRICTAMENTE JUSTIFICADA
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO
BENEFICIOBENEFICIO
SOLICITUD INJUSTIFICADASOLICITUD INJUSTIFICADA
PERJUICIOPERJUICIO
PACIENTEPACIENTE INSTITUCIINSTITUCIÓÓNN
GASTOS EXCESIVOSGASTOS EXCESIVOS
CONTROLESCONTROLESINJUSTIFICADOSINJUSTIFICADOS
TRATAMIENTO ERRTRATAMIENTO ERRÓÓNEONEO
ANGUSTIAANGUSTIA
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•• ¿¿QUQUÉÉ PACIENTE ESTUDIAR?PACIENTE ESTUDIAR?•• ¿¿EN QUEN QUÉÉ MOMENTO?MOMENTO?•• ¿¿CUCUÁÁL ESTUDIO SOLICITAR?L ESTUDIO SOLICITAR?•• ¿¿DDÓÓNDENDE REALIZAR EL ESTUDIO?REALIZAR EL ESTUDIO?•• ¿¿CON QUCON QUÉÉ FRECUENCIA?FRECUENCIA?•• ¿¿CCÓÓMO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOS?MO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOS?•• ¿¿QUQUÉÉ LE INFORMAMOS AL PACIENTE?LE INFORMAMOS AL PACIENTE?•• ¿¿QUQUÉÉ APOYO DE LOS SERVICIOS DE SALUD APOYO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
NECESITAMOS?NECESITAMOS?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
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Pacientes que deben ser considerados para estudio de Trombofilia
• Historia familiar• Trombosis idiopática recurrente• Edad temprana del primer episodio• Trombosis después de situaciones
predisponentes leves• Asociación de trombosis arteriales y venosas• Trombosis en sitios inusuales• Necrosis de piel inducida por anticoagulantes • Púrpura neonatal fulminans
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•• ¿¿QUQUÉÉ PACIENTES ESTUDIAR?PACIENTES ESTUDIAR?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
--PACIENTES CON HISTORIA DE TROMBOSIS INEXPLICADAPACIENTES CON HISTORIA DE TROMBOSIS INEXPLICADA
LA EDAD NO ES UN CRITERIO DE EXCLUSILA EDAD NO ES UN CRITERIO DE EXCLUSIÓÓN PARA EL ESTUDION PARA EL ESTUDIOEL EPISODIO TROMBOEMBEL EPISODIO TROMBOEMBÓÓLICO SECUNDARIO A ALGUNAS DE LASLICO SECUNDARIO A ALGUNAS DE LASCAUSAS DESCRITAS A EDAD AVANZADA, SI ANTES NO SE HA SOMETIDOCAUSAS DESCRITAS A EDAD AVANZADA, SI ANTES NO SE HA SOMETIDOA NINGUNA SITUACIA NINGUNA SITUACIÓÓN DE RIESGO TROMBN DE RIESGO TROMBÓÓTICOTICO
--FAMILIARES EN PRIMER GRADO, ASINTOMFAMILIARES EN PRIMER GRADO, ASINTOMÁÁTICOS, DEL PROBANDOTICOS, DEL PROBANDO
FUNDAMENTAL PARA PROFILAXIS PRIMARIAFUNDAMENTAL PARA PROFILAXIS PRIMARIA
CUANDO SE DETECTA UNA ALTERACICUANDO SE DETECTA UNA ALTERACIÓÓN, EL FAMILIAR DEBE DE SERN, EL FAMILIAR DEBE DE SERSOMETIDO A PROFILAXIS AL SER EXPUESTO A FACTORES DE RIESGOSOMETIDO A PROFILAXIS AL SER EXPUESTO A FACTORES DE RIESGO(Cirug(Cirugíía mayor, inmovilizacia mayor, inmovilizacióón, embarazo, etcn, embarazo, etc……))
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Las pruebas diagnósticas sólo contribuyen al manejo cuando:
• Identifican una trombofilia subyacente (hereditaria o adquirida) en un paciente con trombosis
• Ayudan a seleccionar mejor la duración y quizás la intensidad del tratamiento
• Alertan acerca del futuro riesgo de ETEV en asintomáticos con trombofilia
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•• ¿¿EN QUEN QUÉÉ MOMENTO? MOMENTO?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
--TROMBOSIS EN CURSOTROMBOSIS EN CURSO
SIN TRATAMIENTOSIN TRATAMIENTO
CON TRATAMIENTOCON TRATAMIENTO
CONSUMO DE FACTORESCONSUMO DE FACTORESACTIVACIACTIVACIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES
CONSUMO DE FACTORESCONSUMO DE FACTORESACTIVACIACTIVACIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES
INHIBICIINHIBICIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES
DISMINUCIDISMINUCIÓÓN DE FACTORESN DE FACTORES
++
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QUE ESTUDIOS NO SE ALTERAN EN QUE ESTUDIOS NO SE ALTERAN EN ÉÉSTA ETAPA:STA ETAPA:
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
BIOLOGBIOLOGÍÍA MOLECULARA MOLECULARANTICUERPOS ANTIFOSFOLANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍÍPIDOSPIDOSHOMOCISTEHOMOCISTEÍÍNANA
REALIZAR ESTUDIO DE COAGULACIREALIZAR ESTUDIO DE COAGULACIÓÓN BN BÁÁSICOSICOANTES DE MEDICARANTES DE MEDICAR
ENFOQUE DE LABORATORIO ENCAMINADO AL CONTROLENFOQUE DE LABORATORIO ENCAMINADO AL CONTROLTERAPTERAPÉÉUTICO EFECTIVOUTICO EFECTIVO
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SI EXISTEN DUDAS DIAGNSI EXISTEN DUDAS DIAGNÓÓSTICAS DE TROMBOSISSTICAS DE TROMBOSIS
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
MARCADORES DE TROMBOSISMARCADORES DE TROMBOSIS
DIMEROSDIMEROS--DDPref. ELISAPref. ELISA
F1+2 PTF1+2 PT TT--ATAT
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•• TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONTROLCONTROL
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
DURACIDURACIÓÓNN
3 A 6 MESES3 A 6 MESES
SUSPENDER O HBPMSUSPENDER O HBPM
ESTUDIAR ETIOLOGESTUDIAR ETIOLOGÍÍA A
APTTAPTT PLAQUETASPLAQUETAS
ANTIANTI--XaXa T. PROTROMBINAT. PROTROMBINA
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•• ¿¿QUQUÉÉ ESTUDIO SOLICITAR?ESTUDIO SOLICITAR?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
-- FENOTIPOFENOTIPO
EN PLASMAEN PLASMA
--GENOTIPOGENOTIPO
EN CEN CÉÉLULASLULAS
ACTIVIDADACTIVIDADANTANTÍÍGENOGENO
MUTACIONESMUTACIONESADNADN
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RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
ALTA PRIORIDADALTA PRIORIDAD
RPCa 2da. GENERACIRPCa 2da. GENERACIÓÓNNPROTROMBINA G20210APROTROMBINA G20210A
HOMOCISTEHOMOCISTEÍÍNANA
FACTOR VIIIFACTOR VIII
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍÍPIDOSPIDOS
ANTICOAGULANTE LANTICOAGULANTE LÚÚPICOPICO
••
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•• PRIORIDAD MEDIA PRIORIDAD MEDIA
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
PROTEPROTEÍÍNA CNA C
PROTEPROTEÍÍNA SNA S
ANTITROMBINAANTITROMBINA
INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENOINHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO
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•• PRIORIDAD BAJAPRIORIDAD BAJA
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
DISFIBRINOGENEMIADISFIBRINOGENEMIAMTHFRMTHFRHIPERFIBRINOGENEMIAHIPERFIBRINOGENEMIALIPOPROTELIPOPROTEÍÍNA NA ““aa””AUMENTO DE FIXAUMENTO DE FIXAUMENTO DE FXIAUMENTO DE FXI
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•• QUQUÉÉ INFORMAMOS AL PACIENTE? INFORMAMOS AL PACIENTE?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
IMPORTANCIA DEL ESTUDIOIMPORTANCIA DEL ESTUDIO
URGENCIAURGENCIA
FRECUENCIA DEL CONTROLFRECUENCIA DEL CONTROLPREVENCIPREVENCIÓÓN FRENTE A SITUACIONES DE RIESGON FRENTE A SITUACIONES DE RIESGO
CONTROL DE FAMILIARES DIRECTOSCONTROL DE FAMILIARES DIRECTOS
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•• ¿¿DONDE REALIZAR EL ESTUDIO?DONDE REALIZAR EL ESTUDIO?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
--EN UN LABORATORIO ESPECIALIZADOEN UN LABORATORIO ESPECIALIZADO
--NO EXISTEN APARATOS MNO EXISTEN APARATOS MÁÁGICOS QUEGICOS QUECONTEMPLEN TODAS LAS VARIABLESCONTEMPLEN TODAS LAS VARIABLESINVOLUCRADAS EN INVOLUCRADAS EN ÉÉSTOS ESTUDIOSSTOS ESTUDIOS--INTERRELACIINTERRELACIÓÓNN ENTRE TODOS LOS VALORESENTRE TODOS LOS VALORES--ETAPA PREANALETAPA PREANALÍÍTICATICA
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•• ¿¿CON QUCON QUÉÉ FRECUENCIA CONTROLAR LA ALTERACIFRECUENCIA CONTROLAR LA ALTERACIÓÓN?N?
RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
--GENOTIPO:GENOTIPO:
NO REPETIRNO REPETIR
--FENOTIPO :FENOTIPO :
CONGCONGÉÉNITOSNITOS
ADQUIRIDOS:ADQUIRIDOS:
CONFIRMAR A LOS 3 MESESCONFIRMAR A LOS 3 MESES
SEGSEGÚÚN LA CAUSAN LA CAUSA
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RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
•• EL TRATAMIENTO CON HBPM SE CONTROLA CON EL TRATAMIENTO CON HBPM SE CONTROLA CON ACTIVIDAD antiACTIVIDAD anti--XaXa
•• LOS DLOS D--D AUMENTAN FISIOLD AUMENTAN FISIOLÓÓGICAMENTE EN ELGICAMENTE EN ELEMBARAZOEMBARAZO
•• VALORES DE REFERENCIA EN LA EMBARAZADAVALORES DE REFERENCIA EN LA EMBARAZADA
•• VALORES DE REFERENCIA EN EL NIVALORES DE REFERENCIA EN EL NIÑÑOO
•• VALORES DE REFERENCIA EN EL INFORMEVALORES DE REFERENCIA EN EL INFORME
•• SOBRECARGA DE METIONINASOBRECARGA DE METIONINA
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RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
•• CONCLUSIONESCONCLUSIONESLA SOLICITUD DE ESTUDIO DE TROMBOFILIA SE LA SOLICITUD DE ESTUDIO DE TROMBOFILIA SE DEBE BASAR EN LA CLDEBE BASAR EN LA CLÍÍNICA, HISTORIA PERSONAL Y NICA, HISTORIA PERSONAL Y FAMILIARFAMILIAR
DE SU RESULTADO VA A DEPENDER LA DURACIDE SU RESULTADO VA A DEPENDER LA DURACIÓÓN E N E INTENSIDAD DE LA PROFILAXIS, EVITANDO GRAVES INTENSIDAD DE LA PROFILAXIS, EVITANDO GRAVES COMPLICACIONES TANTO PARA EL PACIENTE COMO COMPLICACIONES TANTO PARA EL PACIENTE COMO PARA LA INSTITUCIPARA LA INSTITUCIÓÓN DE ASISTENCIAN DE ASISTENCIA
EN LA ETAPA AGUDA PEDIR SOLO LOS ESTUDIOS QUE EN LA ETAPA AGUDA PEDIR SOLO LOS ESTUDIOS QUE NO SE ALTERAN POR LA SITUACINO SE ALTERAN POR LA SITUACIÓÓN Y DE CUYO N Y DE CUYO RESULTADO DEPENDA UNA TERAPRESULTADO DEPENDA UNA TERAPÉÉUTICA UTICA AGREGADAAGREGADA
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RACIONALIZACIÓN EN EL ESTUDIO DE TROMBOFILIA
• CONCLUSIONES
AUNQUE ESTÁ AMPLIAMENTE DIFUNDIDO QUE A MUJERES CON 3 O MÁS PÉRDIDAS DE EMBARAZO SEAN TESTADAS PARA AcANTIFOSFOLIPIDOS (N 1), HACERLO EN MUJERES CON ANTECEDENTES DE PRE ECLAMPSIA Y CIUR ES CONTROVERSIAL (N 3)
LAS POSIBILIDADES DE ENCONTRAR HALLAZGOS VALORABLES AUMENTAN SI LOS ESTUDIOS SE LIMITAN
SE HA DE INSISTIR EN LA NECESIDAD DE VALORAR LOS DATOS CON SUMA CAUTELA YA QUE ES CASI IMPOSIBLE DIFERENCIAR IN VITRO UN ESTADO PTOTROMBÓTICO DE UNA TROMBOSIS OCULTA
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RACIONALIZACIRACIONALIZACIÓÓN EN EL ESTUDIO DEN EN EL ESTUDIO DETROMBOFILIATROMBOFILIA
•• CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
ES OBLIGATORIO EL ESTUDIO DE 3 A 6 MESES ES OBLIGATORIO EL ESTUDIO DE 3 A 6 MESES DESPUES DE INICIADO EL CUADRO CLDESPUES DE INICIADO EL CUADRO CLÍÍNICONICO
LA ANTICOAGULACILA ANTICOAGULACIÓÓN ALTERA LOS RESULTADOSN ALTERA LOS RESULTADOS
EVITAR LA REITERACIEVITAR LA REITERACIÓÓN DE ESTUDIOS, REALIZANDOLOSN DE ESTUDIOS, REALIZANDOLOSEN CENTROS ESPECIALIZADOS O EN CENTROS ESPECIALIZADOS O ÁÁREAS PERFECTAMENTE REAS PERFECTAMENTE ESTABLECIDAS, SUPERVISADAS CON PROFESIONALESESTABLECIDAS, SUPERVISADAS CON PROFESIONALESDE RECONOCIDA EXPERIENCIA EN TROMBOFILIADE RECONOCIDA EXPERIENCIA EN TROMBOFILIA
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