El lado oscuro de la Salud Pública:

Una historia de malas prácticas en investigación e intervenciones poblacionales

Adrian Llorente AginagaldeMuseo Vasco de Historia de la Medicina y la Ciencia

(UPV/EHU) (@HistMedMuseum)

Objetivos1. Conocer las malas

prácticas en intervenciones e investigaciones poblacionales.

2. Identificar los principios éticos que deben guiar la investigación e intervención en Salud Pública.

3. Debatir acerca los aspectos éticos conflictivos de los problemas actuales de Salud Pública.

Investigación en Salud Pública:1. El estudio Tuskegee sobre la sifilis 2. Los experimentos con ITS en Guatemala 3. The Plutonium FilesInvestigación en intervenciones preventivas poblacionales:4. “Una campaña secreta de vacunación

contra la polio” en España5. Investigación en las trincherasIntervenciones en Salud Pública: 6. La protección de la SP como justificación

médica del antisemitismo7. Aislamientos y cuarentenas innecesarias y

mortales8. Eugenesia e higiene social9. Las últimas esterilizaciones forzosas

Investigación en Salud Pública

El estudio Tuskegee ( Alabama, 1932 – 1972)

Estudio observacional (serie de casos) del Servicio de Salud Pública EEUU

Población: 600 campesinos  afroamericanos, en su mayoría analfabetos, progresión natural de la sífilis si no era tratada (399 infectados)

Engaños, falsas promesas de tto, obstaculización de ATB, ocultación de información, etc.

Dificultad para realizar un diagnóstico clínico suponía un problema de Salud Pública. + diferencias clínicas raciales

Investigador no identificado inyecta placebo a una de las víctimas del experimento Tuskegee (1932) Carta enviada a los sujetos del estudio

ofreciéndoles un «tratamiento especial».

El estudio Tuskegee ( Alabama, 1932 – 1972) Taliaferro Clark propone en la zona rural de Alabama Población afroamericana tenía una prevalencia

serológica de sífils del 35-40%. El objetivo inicial consistía en observar la evolución de

enfermos no tratados durante 6-8 meses y posteriormente tratarlos con Salvarsan y bismuto, tto. eficaz aunque tóxico.

Perdida de fondos y la evolución del experimento apareció un objetivo 2ª que pasó a ser el principal: el desarrollo de test serológicos.

1972: 28 fallecidos por sífilis + 100 complicaciones relacionadas + 40 mujeres infectadas + 19 congénitas

Los experimentos con ITS en Guatemala (1946-1948)

Programa patrocinado y ejecutado por el gobierno de los EEUU en Guatemala (John Cutler)

Estudio de las enfermedades venéreas en periodos prolongados de tiempo, sin ofrecer tratamiento + evaluación de medidas profilácticas y tto. previos + evaluación de ATB (final)

Muy pocos hombres se habían contagiado inoculación directa, inyectando la bacteria de la sífilis en el pene, el brazo o la espalda de las víctimas

1.500 participantes (militares, huérfanos, presos), 1.308 inoculados, 678 tratados y 83 fallecidos

Desarrollo de esterilizaciones en cadena (19411945)

Auschwitz y Ravensbrück (Dr. Carl Clauberg): mínimo de tiempo y esfuerzo (Himmler)

Irradiación, cirugía ambulatoria y hierbas exóticas.

Inyecciones intravenosas e intravaginales de soluciones desconocidas (yodo y nitrato de plata? ,hemorragia vaginal, dolor abdominal severo y cáncer cervical

Dosis específicas de radiación bajo engaños: prisioneros eran llevados a una habitación y se les solicitaba completar formularios, 2- 2 min.

Quemaduras a causa de la radiación

‘Plutonium Files’ (EEUU) Entre 1945 - 1947, 18 personas fueron inyectadas

con plutonio por los médicos del Proyecto Manhattan. En Nashville, se dieron mezclas radioactivas a mujeres

embarazadas (suplementos) En Cincinnati, 200 pacientes fueron irradiados

durante 15 años En Chicago, 12 personas recibieron inyecciones de

soluciones de estroncio y cesio En Massachusetts, 57 niños discapacitados fueron

alimentados con copos de avena con trazas radioactivas, financiado por el MIT Quaker Oats Company.

No se proveyó información, ni se solicitó consentimiento, tampoco se informó a las autoridades públicas.

Ellmer Allen con su esposa poco después de recibir la inyección de plutonio.

La investigación en las intervenciones poblacionales por motivos de Salud Pública: vacunas

Las vacunas contra la polio: Salk vs Sabin

SALK (EEUU, 1952) SABIN (POLONIA, 1954)

Inactivada (virus muerto) Atenuada (virus vivo)

Inyectada (3 dosis) consulta pediátrica Oral (terrón de azúcar) en la comunidad

Inmunidad individualResultados (1955: PV1 60-70% y >90% PV2y3)Riesgo: vacunaciones incompletas y polioposvacunal

Inmunidad individual + colectiva (fecal oral)Riesgo: polio postvacunal por reactivación 1/750.000 brote (China, 2006)

Autorización en EEUU1955: Trivalente

Autorización en EEUU: 1961: Monovalente (PV1 y PV2) 1962: Monovalente (PV3)

Incidente Cutter (1955): 205 casos de poliomielitis relacionados con la vacunación: 75 en niños vacunados + 130 en niños no vacunados que habían estado en contacto

URSS:

1955-1961: 100.000.000 de vacunados

Las vacunas en España: SOE vs DGSSeguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) - Ministerio de Trabajo (falangistas)

Dirección General de Sanidad (militares católicos) - Ministerio de la Gobernación

1962: campaña de vacunación antipoliomielítica masiva con Salk: gratuita + por pediatras

1958 introducción de vacunación Salk: - Beneficiencia: gratuita- “Débiles económicos”: 9 pts- “Pudientes” 27 pts

1958 - 1963: solo 60.622 vacunados + 11.429 afectados 1.301fallecidos

Dirección General de Sanidad – Vacuna Sabin

Sabin: Ensayo parcial 1960 Rusia y en Agosto de 1963 se aprobaba la fabricación en EEUU

Ensayo de campo en mayo de 1963 en:

a) Lugo: 48.666 niños, 1º monovalente I + niños, 41.889, 2º bivalente II y III = 1ª fase 90% y 2ª fase 66%

b) León: trivalente, 14 de mayo, 1ª 71.228 niños y 2ª 52.241 niños = 1ª fase 97,33% y 2ª fase 83,77% de la población susceptible

No se informó a facultativos, ni a la población, ni se solicitó consentimiento informado

Investigación en las trincheras (Nepal, 2004)

Hepatitis E, endémica en valle de Katmandú, causa de los brotes de HV en Asia, África del Norte y Oriente Medio; sin vacuna. Vacuna recombinante de GlaxoSmithKline, NHI y el Instituto del Ejército Walter Reed de Investigaciones Fase I: 88 voluntarios en los EEUU (1998) +

44 voluntarios civiles en Lalitpur (1999), permiso del alcalde la Lalitpur.

Fase II/III: Febrero 2000, anuncio del Dr. Mrigendra Prasad Shrestha (AFRIMS) en Lalitpur.

Polémica ONG local (Lumanti), consentimiento informado fase I, VS campaña del miedo de promotores.

Investigación en las trincheras (Nepal, 2004)

Finalmente, ensayo en 2.000 miembros de las Armada Real de Nepal, población vulnerable, iletrada y coercionable.

Decisión previa de GSK de no comercializar a viajeros y de Walter Reed para soldados destinados en Asia

2006: petición sociedad civil a GSK de vacuna gratuita para las FFAA y comunidad de Lalitpur + precio sin ánimo de lucro para el Ministerio

2007: publicación NEJM (marzo) cartas al director (junio)Respuesta GSK:

se habían tomado medidas "para eliminar la influencia de los comandantes militares sobre la participación de los subordinados”

la mayoría de los soldados que se interesaron por el ensayo se habían negado a participar

solicitud de financiación externa para la introducción de la vacuna en Nepal

Birendra Military Hospital in Kathmandu

Intervenciones en Salud Pública

Antisemitismo: política de salud pública

Creencia de causantes de epidemias. Polonia.

Mitos sobre costumbres e higiene – antisemitismo paneuropeo

Falseamiento de estadísticas de barrios judíos.

Incidencia y mortalidad menor Utilización de rabinos para

promoción de políticas de salud pública.

Cartel de propagan antisemita en la Polonia ocupada.

Aislamientos y cuarentenas innecesarias y mortales

La presión médica alemana como causa de la transformación de los barrios judíos en guetos aislados:

1939: cuarentena del barrio judío.

Julio 1940: construcción del muro por incum. norm. salud pub.

Nov. 1940: sellado 100.000 enfermos 25.000

fallecidos

Barrio judío de Varsovia. Declarada zona de tifus (1939).

Cuarentena forzosa de los habitantes de un bloque de viviendas por caso de tifus. 1941.

Eugenesia e higiene socialFilosofía social que defiende la mejora de los rasgos hereditarios humanos mediante diversas formas de intervención manipulada y métodos selectivos de humanos (Francis Galton, 1869)Movimiento transversal de vinculación política diversa: social-demócratas y laboralistas suecos, conservadores británicos, demócratas liberales y racistas estadounidenses, nacional-socialistas alemanes, feministas y franquistas españoles, etc. Promoción de tasas de natalidad diferenciales (natalismo

selectivo) Esterilización obligatoria Abortos forzosos Restricción del matrimonio Exploración genética Control de natalidad Control de la inmigración Segregación (tanto racial como de los enfermos mentales) Eutanasia y exterminio

La higiene social de los ‘indeseables’Ley para la Prevención de la Extensión de Enfermerdades Heredables (1933): for the Prevention of Hereditarily Diseased Offspring:(1) Any person suffering from a hereditary disease may be rendered incapable of procreation by means of a surgical operation (sterilization), if the experience of medical science shows that it is highly probable that his descendants would suffer from some serious physical or mental hereditary defect. (2) For the purposes of this law, any person will be considered as hereditarily diseased who is suffering from any one of the following diseases: – (1) Congenital Mental Deficiency, (2) Schizophrenia, (3) Manic-Depressive Insanity, (4) Hereditary Epilepsy, (5) Hereditary Chorea (Huntington’s), (6) Hereditary Blindness, (7) Hereditary Deafness, (8) Any severe hereditary deformity.(3) Any person suffering from severe alcoholism may be also rendered incapable of procreation

"We do not stand alone": Nazi poster from 1936 with flags of other countries with compulsory sterilization legislation and a shield with the name and date of enaction of the German sterilization law

Eugenesia EEUU y Suecia Restricciones a la inmigración Leyes esterilización obligatoria: Leyes contra los matrimonios mixtos Better Baby Contests Fitter Family for Future EEUU (1907-1963): 64.000

esterilizaciones obligatorias + 2.000 involuntarias en mujeres afroamericanas desfavorecida (no informadas, no consentidas)

Suecia (1934-1976): 62.000 esterilizaciones

Justificaciones para las esterilizaciones forzosasSolicitud a Junta Médica de familiar, trabajador social, profesor, político o un vecino, para autorizar esterilización + informe médico + test de intiligencia

Tras las revisión de 5.000 fichas, en la práctica, no se precisaba, si quiera, de estudio y motivación de los casos (Maija Runcis, 1997): Acudir a salones de baile (1945, adolescente de 15 años) Pertenecer a un club de moteras (1960) Como requisito después de haber asistido a una Escuela

de Educación Especial o para poder ser adoptados Pertenencia a grupos étnicos: romani (Alemania, EEUU,

Suecia), nativos americanos (EEUU), pueblos eslavos (Alemania), ascendencia judía (Alemania)

Esterilizaciones forzosas 1990 – 2000: Perú

28 de julio de 1995: Plan de Salud Pública para AVQ, 36 millones $ (UNFPA).

9 de septiembre 1995: modificación de la Ley General de Población, autorización de la esterilización forzosa para control de la natalidad de indígenas y/o desfavorecidos (OMS)

331.600 mujeres esterilizadas + 25.590 hombres vasectomías 2.000 sin consentimiento, con coacción o soborno + 18 fallecimientos [demostradas]

Estímulos un mínimo AQVs por semana, por región.

Aspectos conflictivos recientes

Código de Nuremberg (1947, Juicio a los Doctores)1. Required is the voluntary, well-informed, understanding consent

of the human subject in a full legal capacity.2. The experiment should aim at positive results for society that

cannot be procured in some other way.3. It should be based on previous knowledge (like, an expectation

derived from animal experiments) that justifies the experiment.4. The experiment should be set up in a way that avoids

unnecessary physical and mental suffering and injuries.5. It should not be conducted when there is any reason to believe

that it implies a risk of death or disabling injury.6. The risks of the experiment should be in proportion to (that is,

not exceed) the expected humanitarian benefits.7. Preparations and facilities must be provided that adequately

protect the subjects against the experiment’s risks.8. The staff who conduct or take part in the experiment must be

fully trained and scientifically qualified.9. The human subjects must be free to immediately quit the

experiment at any point when they feel physically or mentally unable to go on.

10. Likewise, the medical staff must stop the experiment at any point when they observe that continuation would be dangerous.

Declaración de Helsinki Grupos y personas vulnerables 19.       Algunos grupos y personas sometidas a la investigación son particularmente vulnerables

y pueden tener más posibilidades de sufrir abusos o daño adicional.            Todos los grupos y personas vulnerables deben recibir protección específica. 20.       La investigación médica en un grupo vulnerable sólo se justifica si la investigación

responde a las necesidades o prioridades de salud de este grupo y la investigación no puede realizarse en un grupo no vulnerable. Además, este grupo podrá beneficiarse de los conocimientos, prácticas o intervenciones derivadas de la investigación.

Requisitos científicos y protocolos de investigación21.       La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos.

Principios de la Ley General de Salud Pública (2011)a) Principio de equidad.

b) Principio de salud en todas las políticas. c) Principio de pertinencia. d) Principio de precaución. e) Principio de evaluación.

f) Principio de transparencia. g) Principio de integralidad. h) Principio de seguridad.

THE END