el incumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión arterial en españa. análisis...

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El incumplimiento terapéutico en el tratamientode la hipertensión arterial en España. Análisis de

los estudios publicados entre 1984 y 2001E. Márquez Contreras, J. J. Casado Martínez, M. de la Figuera Won-Vichman, V. Gil Guillén

y N. Martell, en representación del grupo de cumplimiento de la Sociedad Española de HTA-LELHA

Introducción

Tradicionalmente, y de forma general en las pu-blicaciones españolas, el término ”cumplimiento”

Objetivo. Analizar de forma conjunta el incumpli-miento terapéutico farmacológico de la hipertensiónarterial (HTA) en España por medio de una revisión detodos los estudios publicados entre 1984 y 2001.Material y métodos. Estudio descriptivo de una revi-sión bibliográfica de todos los estudios publicados enEspaña entre los años 1984 hasta el día 1 de junio de2001 que analicen el incumplimiento terapéutico far-macológico en la HTA. Se ha realizado una búsquedaen Medline, una revisión manual de las revistas espa-ñolas Medicina Clínica, Revista Clínica Española,Atención Primaria, Hipertensión, Semer, Centro de Sa-lud y Medifam y una búsqueda bibliográfica manualsobre todas las referencias, de todos los artículos de-tectados sobre cumplimiento en España.Se incluyeron estudios que analizaran el incumpli-miento en la HTA, artículos originales publicados enrevistas médicas y que utilizan como método de me-dida el recuento de comprimidos y consideran comoincumplidores un valor del porcentaje de cumplimien-to inferior al 80 % y superior al 110%.Se calculó el porcentaje de cumplidores e incumplidoresy sus intervalos de confianza al 95% y la media pondera-da del porcentaje de incumplidores de cada estudio.Resultados. Se han obtenido un total de 19 estudiosde investigación publicados en España. El número to-tal de pacientes incluidos ha sido de 2.313 hiperten-sos, de los cuales fueron incumplidores el 39,56 % (intervalo de confianza [IC] : 37,53-41,59) (n = 915) ycumplidores el 60,44 % (IC: 58,44-62,47) (n = 1.398).La media ponderada del porcentaje de incumplimien-to fue del 44,91%.Conclusiones. El porcentaje de incumplimiento en eltratamiento farmacológico de la HTA en España es al-to, aunque de forma global se observa un ligero des-censo en los últimos estudios.

Palabras clave: prevalencia, incumplimiento terapéuti-co, hipertensión.segu

Márquez E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil V, Martell N. El in-cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensiónarterial en España. Análisis de los estudios publicados entre1984 y 2001. Hipertensión 2002;19(1):12-6.

ridad.

Therapy non-compliance in the treatmentof arterial hypertension in Spain. Analysis of reported studies between 1984 and 2001Objective.To analyze the publications (1984-2001)about drug noncompliance in spanish hypertensivepatients are presented. Material and methods. A bibliography search of Medli-ne (Pub Med, Internet) and other sources has been ma-de. Studies were included that analyze the complian-ce in the arterial hypertension (AH), original articlespublished in medical magazines, that they utilize likemethod of measurement the pills count, and they con-sider like noncompliance a value of the lower percen-tage compliance to 80 % and over 110 %. The percen-tage was calculated of compliers and noncompliersand its intervals of confidence to the 95 % and theponderada average, of the percentage of noncompliersof each study. Results. Nineteen studies of investigation published inSpain, have been obtained, being excluded 2 of the analy-sis. The total number of patients included has been of 2,313 hipertensos, of which they were noncompliersthe 39.56% (IC: 37.53-41.59) (n=915) and compliers the60.44% (IC:58.44-62.47) (n=1,398). The ponderada ave-rage of the percentage of noncompliance went of the44.91%. Conclusions. The percentage of noncompliance in thearterial hypertension, in Spain is high, although of glo-bal form a light descent is observed.

Key words: Prevalence, patient compliance, hyperten-sion.Doxazosin.

Correspondencia:E. Márquez Contreras.Avenida Italia, 107, 5.° A.21003 Huelva.Correo electrónico: [email protected]

se define como la medida en que el pacienteasume las normas o consejos dados por el médi-co o personal sanitario, tanto desde el punto devista de hábitos o estilo de vida recomendadoscomo del propio tratamiento farmacológico pres-crito1, expresándose con él el grado de coinci-dencia entre las orientaciones dadas por el profe-sional y la realización por parte del paciente. Aunque el concepto de incumplimiento es am-pliamente conocido, y existen evidencias deasociación entre la falta de control de la HTA2 yuna alta prevalencia de incumplimiento3, aúnexisten muchos profesionales que desconocensi sus pacientes hipertensos toman la medica-ción como les han prescrito. Por ello toda trans-misión de información sobre el incumplimientoen la HTA es relevante con el fin de fomentar elconocimiento de la situación actual.En España existen datos de un análisis en con-junto de los 4 estudios publicados sobre cum-plimiento en la HTA entre los años 1984-19932

y un análisis bibliométrico y temático de la pro-ducción científica4. Dado que en los últimosaños se han publicado varios trabajos que ana-lizan el incumplimiento terapéutico de la HTAen España, creemos de interés analizar de for-ma conjunta los diferentes estudios que se handesarrollado. El objetivo de nuestro estudio es analizar de for-ma conjunta el incumplimiento terapéutico far-macológico de la HTA en España tras una revi-sión de todos los estudios publicados entre1984 y 2001.

Material y métodosSe ha realizado un estudio descriptivo de unarevisión bibliográfica de todos los estudios pu-blicados en España entre los años 1984 hasta eldía 1 de junio de 2001 que analicen el incum-plimiento terapéutico farmacológico en la HTA.La búsqueda bibliográfica se ha realizado utili-zando los siguientes sistemas:1) Búsqueda en Medline el día 1 de junio de2001, a través de Pub Med, mediante conexióncon Internet. Se han utilizado como límites elaño 1984 hasta el 1 de junio de 2001 y ade-más que fueran estudios publicados en España.Como descriptores se han utilizado los términoshypertension and patient compliance, or com-pliance, or adherence, or patient dropouts ortreatment refusal.2) Revisión manual de las siguientes revistasespañolas: Medicina Clínica, Revista Clínica Es-pañola, Atención Primaria, Hipertensión, Se-mer, Centro de Salud y Medifam.3) Búsqueda bibliográfica manual de todas lasreferencias de los artículos detectados sobrecumplimiento en España.Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

1) Estudios que analizaban el incumplimientoterapéutico farmacológico en la HTA.2) Artículos originales publicados en revistasmédicas realizados en su totalidad en un centrosanitario de España.3) Estudios que para el análisis del incumpli-miento utilizaran como método de medida elrecuento de comprimidos.En todos los estudios el incumplimiento se ha-bía medido por medio del recuento de compri-midos, asumiendo que los comprimidos quefaltasen se habían consumido, método éste sufi-cientemente validado5, 6. Con estos datos secalculó en todos ellos el porcentaje de cumpli-miento (PC) del período comprendido entre lasvisitas iniciales y finales, según la fórmula7, 8:

N.º total de comprimidos presumiblemente consumidos

PC= ———————————————————— ×100N.º total de comprimidos que debiera haber

consumido

4) Estudios que definían el incumplimiento te-rapéutico, o pacientes incumplidores, con unvalor del porcentaje de cumplimiento inferior al80% o superior al 110%5.Los criterios de exclusión fueron los siguientes:1) Artículos de revisiones, editoriales o abs-tracts de congresos.2) Estudios cuya definición de cumplidor es di-ferente al utilizado en el criterio de inclusión.Para el análisis global de todos los estudios se hacalculado el porcentaje de cumplidores e incum-plidores y sus intervalos de confianza al 95%. Secalculó la media ponderada del porcentaje de in-cumplidores de cada estudio como valor repre-sentativo del incumplimiento terapéutico. El factorde ponderación utilizado para el cálculo de dichamedia ha sido el número de pacientes de cadaestudio y se ha aplicado para ello la siguientefórmula: ∑ p . (n/N), en donde p: porcentaje de incumplimiento de cada estudio; n: númerode pacientes de cada estudio, y N: suma de lospacientes de todos los estudios.Se describen los porcentajes de cumplimientomedio obtenidos en aquellos estudios que lohan analizado.

Resultados

Se han obtenido un total de 19 estudios de in-vestigación publicados en España. Se han ex-cluido 2 estudios del análisis, el realizado porJabary et al9, ya que para la definición de in-cumplimiento se utilizó un PC menor del 90 %,y el estudio de Tortajada et al10, ya que no estápublicado en revista médica, aunque se ha pre-sentado como tesis doctoral. Existe una doblepublicación de un trabajo presentado por Már-quez et al11-12, pero al tratarse de un análisis de

MÁRQUEZ CONTRERAS E, ET AL. EL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ESPAÑA. ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS ENTRE 1984 Y 2001

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la muestra a los 6 meses y otro a los 2 años deseguimiento se han considerado como estudiosdiferentes.En la tabla 1 se presentan los diferentes estu-dios analizados, el número de pacientes inclui-dos en cada uno, el número de cumplidores eincumplidores y sus porcentajes, la duracióndel seguimiento y el porcentaje de cumpli-miento medio en algunos de ellos.El número total de pacientes incluidos ha si-do de 2.313 hipertensos, de los cuales fueronincumplidores el 39,56 % (IC: 37,53-41,59) (n = 915) y cumplidores el 60,44 % (IC: 58,44-62,47) (n = 1.398). La variabilidad en dichosporcentajes ha sido muy amplia, oscilando en-tre el 7% y el 66%.La media ponderada del porcentaje de incum-plimiento fue del 44,91%.

DiscusiónEn el presente análisis destaca la alta prevalen-cia de incumplimiento observado, cerca del 45%de los hipertensos españoles incluidos en losdiferentes estudios dejan de tomarse al menos6 comprimidos mensuales. Nuestros hallazgoscoinciden con el estudio de Puigventos et al3,el cual realizó un análisis sobre estudios decumplimiento publicados en España con ante-rioridad a 1993 (se incluyeron los 4 primerosestudios presentados en la tabla 1). En este es-tudio3 los autores, en una búsqueda bibliográfi-ca entre los años 1984-1993, utilizando las ba-ses de datos Medline y el Índice Médicoespañol, encontraron 39 artículos publicadossobre cumplimiento terapéutico en la HTA rea-lizados en España y que correspondían a 23 tra-bajos de investigación, habiéndose medido el


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TABLA 1Estudios de prevalencia del incumplimiento terapéutico en la hipertensión arterial medido mediante recuento

de comprimidos en la población española

PACIENTES CON INCUMPLIDORES CUMPLIDORES DURACIÓN DEL PORCENTAJE DEMEDICIÓN DEL N (%) N (%) SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTOCUMPLIMENTO MEDIO

Batalla (1986)13 145 49 (66,2) 96 (33,8) 4 mesesHospitalet (Barcelona)

Val Jiménez (1992)18 86 36 (41,9) 50 (58,1) 1 mes 101,7Cornellá (Barcelona)

Vázquez Pueyo (1993)14 37 14 (62,2) 23 (37,8) 12 mesesHuesca

Gil Guillén (1993)19 157 73 (46,5) 84 (53,5) 39,3 díasElche (Alicante)

Márquez Contreras (1995)20 103 15 (16,7) 75 (83,3) 1 mes Huelva

Gil Guillén (1994)21 152 60 (39,5) 92 (60,5) 1 mesAlicante

Piñeiro Chousa (1997)22 174 83 (48) 91 (52) 2 visitas 90,5Alicante

Márquez Contreras (1998)11 110 18 (19,5) 76 (80,5) 6 meses 91,5(2000)12 110 20 (21,7) 72 (78,3) 24 meses 90,9

HuelvaPertusa Martínez (1998)25 94 51 (54,3) 43 (45,7) 2 meses

ValenciaGonzález Sánchez (1999)15 54 25 (46,3) 29 (53,7) 20-30 días 86,2

MadridMárquez Contreras (2001)23 99 18 (18,2) 81 (81,8) 2 meses 91,8

HuelvaGil Guillén (2001)26 113 8 (7,1) 105 (92,9) 6 meses

AlicantePuras (2001)16 488 270 (55,2) 218 (44,8) ? 74,04

AlbaceteRaigal (2001)27 95 50 (52,6) 45 (47,4) 14 meses 79,1

AlicanteGarcía Navarro (2001)17 252 105 (40) 147 (60) 2 meses 83,1

AlicanteMárquez Contreras (2001)24 91 20 (21,9) 71 (78,1) 2 meses 87,6

Huelva

TOTAL 2.313 915 (39,5) 1.398 (60,5)

cumplimiento mediante el recuento de compri-midos tan sólo en 4 estudios. Observaron unporcentaje de incumplidores del 44,5 %, cuan-do la medición del cumplimiento se hizo utili-zando métodos indirectos como entrevistas,cuestionarios o encuestas y del 53,6% cuando seutilizó el método del recuento de comprimidos. Como puede observarse, al diferenciar esos pri-meros estudios y compararlos con nuestro nuevoanálisis, donde se incluyen datos muy actuales,el incumplimiento terapéutico farmacológico enla HTA ha descendido de forma global en un8,69 %. Este descenso nos parece escasamentesignificativo, a pesar del número importante deintervenciones, fundamentalmente dirigidas a laformación de los profesionales sanitarios, desa-rrollados por organismos públicos, sociedadesmédicas y laboratorios farmacéuticos. Es muyprobable que la intervención futura para dismi-nuir el incumplimiento deba estar en parte diri-gida directamente a la población hipertensa.Al revisar el número de estudios analizados,nuestros hallazgos coinciden con los resultadospresentados por Navarro et al4, que realizan unanálisis bibliométrico de estudios sobre cumpli-miento en las enfermedades crónicas cardio-vasculares. Nuestro análisis incluye, además,los nuevos estudios publicados en el últimoaño, que alcanzan la cifra de 5 estudios.En el presente análisis se han incluido diferentestipos de estudios, ya fueran estudios de prevalen-cia13-17, de validación de métodos indirectos18-22,estudios con monitorización ambulatoria de lapresión arterial (MAPA)23, 24 o estudios de inter-vención11, 12, 25-27. Hay que resaltar que todos elloshan sido realizados en Atención Primaria.Los estudios de validación18-22 tenían como obje-tivo validar diferentes métodos indirectos de me-dida del incumplimiento, la mayoría basados enla entrevista clínica, respecto al método conside-rado como estándar, el recuento de comprimi-dos. Estos estudios han obtenido pobres resulta-dos de forma independiente, consiguiéndoseuna escasa concordancia entre los métodos indi-rectos y el cumplimiento medido por el recuentode comprimidos. Probablemente la mayor ense-ñanza de todos ellos corresponde a lo referenteal método del cumplimiento autocomunicado.Sus resultados indican que si el paciente comu-nica que incumple, la posibilidad de ser real-mente un incumplidor es muy alta. Dos de los estudios23, 24 analizan la influenciadel cumplimiento terapéutico en las cifras depresión arterial y grado de control de la HTA yen la variabilidad de la presión arterial median-te MAPA. En ambos, muy similares en sus crite-rios de inclusión, se observa cómo a medidaque aumenta el grado de cumplimiento el gra-do de control de la HTA es superior, de tal for-ma que el grado de control clínico en el grupo

de hipertensos con un porcentaje de cumpli-miento superior al 90 % es del 77,9 % y del78,3 % con MAPA24. Estos resultados hablaríande la efectividad que podría esperarse del trata-miento con los fármacos antihipertensivos si loshipertensos consumieran entre el 90% y el 100%de la medicación prescrita a pesar de la reali-dad clínica actual. Entre los estudios de prevalencia13-17 destacanpor su amplia muestra los realizados por Puraset al16 y García Navarro et al17. El grupo de Pu-ras et al16 analizan en un estudio descriptivotransversal la influencia del cumplimiento en elgrado de control de la HTA utilizando para lamedida de la presión arterial la automedida dela presión arterial (AMPA), no observando rela-ción entre ambos.Los estudios de intervención11, 12, 25-27 realizadosdemuestran cómo la educación sanitaria me-diante sesiones grupales y envíos postales omediante su aplicación en una consulta progra-mada mejoran el cumplimiento terapéutico.Los estudios de Márquez Contreras et al11, 12 yRaigal et al27, diseñados como ensayos clínicosaleatorizados, analizan de forma innovadora larelevancia clínica de la intervención en el cum-plimiento terapéutico mediante el cálculo de lareducción del riesgo absoluto (RRA), reduccióndel riesgo relativo (RRR) o el número de pa-cientes necesarios a tratar con la intervenciónpara evitar un incumplimiento (NNT). Los re-sultados obtenidos por ambos fueron, respecti-vamente, del 24,2 % y 26,4 % (RRA), 76,8 % y40 % (RRR) y un NNT de 4,1 y 4 pacientes.Ambos estudios demuestran el pequeño esfuer-zo que es necesario realizar para evitar un in-cumplimiento con las intervenciones utilizadas. El estudio de Tortajada et al10, no incluido en es-ta revisión, presenta similares resultados. Otroestudio realizado por Gil et al26 observa median-te un seguimiento de hipertensos no controladoscómo el uso de monitores electrónicos de medi-cación (MEMS) para medir el recuento de com-primidos y utilizado como medida de interven-ción mejoran el cumplimiento terapéutico.Los estudios de intervención realizados porMárquez Contreras et al12 y Gil et al26 obtienende forma global los menores porcentajes de in-cumplimiento; sin embargo, el resto de estu-dios de intervención obtienen similares resulta-dos de forma global.Como conclusión se puede expresar que el in-cumplimiento sigue siendo elevado en España,aunque, de forma global, la media ponderada delporcentaje de incumplimiento ha descendido.Debe ser resaltada la alta variabilidad que en-contramos en los porcentajes de incumplidores,ya que éstos oscilan entre el 7 % y el 66 %. Estoes debido en gran medida a la falta de homoge-neidad de los diseños de estudio. Los distintos


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ámbitos geográficos, el haber incluido poblacio-nes de hipertensos diferentes, el tiempo de se-guimiento y el número de pacientes incluidoshan debido ser factores determinantes. Al pre-sentar el valor medio de incumplimiento de to-dos los estudios en conjunto se realizó mediantela media ponderada, siendo el factor de ponde-ración el número de pacientes de cada estudio.De esta forma controlamos en parte las diferen-cias en los diseños y pensamos que ha sido lamejor manera de acercarnos al verdadero valormedio de incumplimiento del tratamiento farma-cológico de los hipertensos en España.A pesar de todo, al reflexionar sobre los estudiosanalizados, consideramos que en muchos deellos el número de pacientes es escaso y sobretodo que gran parte de ellos tienen un tiempo deseguimiento corto. Serían aconsejables diseñoscon mayor número de pacientes y seguimientosa medio y largo plazo. Es prioritaria la realiza-ción de investigaciones para conocer la preva-lencia del incumplimiento en la HTA en diferen-tes tipos de poblaciones de hipertensos, asícomo el desarrollo de estrategias de intervenciónpara mejorar el cumplimiento terapéutico.

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