el error en cirugia prof. dr. alberto r. ferreres, maac, facs el error en cirugia
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EL ERROR EN CIRUGIA
PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS
EL ERROR EN CIRUGIA
EL ERROR EN CIRUGIA
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR
• Concepto equivocado o juicio erróneo
• Acción desacertada o equivocada
• Cosa hecha erradamente
• Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR DE EJECUCION
Falla de la acción planeada para ser
completada como era la intención
ERROR DE PLANEAMIENTO
El uso de un plan errado para lograr
un objetivo
I.O.M., 2000
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR
DAÑO
MUERTE
EL ERROR EN CIRUGIA
LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:
• EL MENOR ERROR POSIBLE• EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE
A.Agrest (2000)
LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU
CONOCIMIENTO PERO
SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES
SIGUE SIENDO UN ARTE
EL ERROR EN CIRUGIA
Responsabilidad
emergente como
consecuencia del
daño ocasionado
RESPONSABILIDAD EMERGENTE
COMO CONSECUENCIA
DEL DAÑO OCASIONADO
EL ERROR EN CIRUGIA
Errores en la Aviación vs. en Medicina
• Tipos de amenaza
• Tipos de error
• Denuncias y
sanciones
EL ERROR EN CIRUGIA
HITOS1930 Stich y Makkas
¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨
1932 Thorek
¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨
1939 Forgue y Aimes
¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨
1947 Debenedetti
¨Los caminos del error clínico¨
EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)
EL ERROR EN CIRUGIAHITOS RECIENTES
1979 ACS Patient Safety Manual
1991 Harvard Medical Practice Study
1994 Leape LL: Error in Medicine
2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts
2000 BMJ
2002 Gawande A: Complications
EL ERROR EN CIRUGIA
1978 J. Cooper
¨Preventable anesthesia mishaps. A study of human factors¨ (359 casos)
Análisis crítico de incidentes
Anesthesiology, 1978, 49: 965-75
1982 EC Pierce Vice-Presidente AAA
1988 D Gaba (Stanford U.)
Eagle Patient Simulator
1997 American Medical Association
National Patient Safety Foundation
EL ERROR EN CIRUGIA
CLASIFICACION DEL ERROR
• Juicio o conocimiento
• Sistema
• Expectativas
• Tipo técnico o mecánico
Krizek TJ: Bull.Am.Coll.Surg., 2000
EL ERROR EN CIRUGIA
El error humano en Cirugía se produce a 3 niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Información inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Información correcta pero se aplica metodología incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
EL ERROR EN CIRUGIA
El error es inherente a la práctica médica
• La solución es, a priori, conjetural
• La toma de decisiones en Cirugía es en general, en situaciones de incertidumbre
• Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales
EL ERROR EN CIRUGIA
1. Problema médico (incertidumbre)
2. Solución conjetural
3. Acción dx. o terapeútica
Confirmación Refutación
Esperada en 2. No esperada en 2.
Resolución Problema irresuelto
EL ERROR EN CIRUGIA
Errores
• omisión
• comisión
• procesamiento inade-
cuado de información
• acciones inapropiadas
por factores situaciona-
les (stress, fatiga,etc.)Bogner MS
EL ERROR EN CIRUGIA
• Falta de conocimiento• Medio donde se desempeña el profesional• La organización de las estructuras• Fatiga• Trabajo desmedido• Remuneración• Mala comunicación interpersonal• Procesos de información inadecuados• Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO
EL ERROR EN CIRUGIA
CIRUGIA INNECESARIA
• Operaciones inapropiadas para la enfermedad
• Operaciones inapropiadas para un determinado paciente
• Operaciones apropiadas para el paciente y la enfermedad que padece pero realizadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para efectuarlas
Crile G. (1976)
EL ERROR EN CIRUGIA
EL ERROR EN CIRUGIA
LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES
Helmreich RL, Schaefer HG
PacienteIIIInstrumentadoras
Cirujano Anestesiólogo
Otros
Personal de apoyo
EL ERROR EN CIRUGIA
oblitos
EL ERROR EN CIRUGIA
• CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO
EL ERROR EN CIRUGIAINCIDENCIA SEGÚN JCAH
1995 Primer caso en Florida1999 150 casos desde 19962001 275 casos desde 19992004 + 300 casos
cirugía en el paciente equivocado (14)
JCAH Sentinel Event Database
1985/95 PIAA: 332 casos de cirugía del sitio equivocado (225, O y T)
25% posibilidad de cirugía del sitio equivocado
EL ERROR EN CIRUGIA
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Errores condicionantes
• De interpretación
(Ej.: ¨ilusión de percepción visual¨)
• En las habilidades técnicas
• En la táctica
• En los conocimientos
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR EN LOS INFORMES DE AP
3147 modificaciones/ 1.667.547 informes
1.5 rectificación/1000 informes
• corregir identidad del paciente (19.2%)
• modificar de dx. preliminar (15.6%)
• modificar dx. definitivo (38.7%)
• cambio de información relevante (26.5%)Nakhleh RE, Zarbo RJ:
Arch.Pathol.Lab.Med., 1998, 122: 303-9
LA PRUEBA EN LOS JUICIOS POR RP MEDICA
Muchas gracias por vuestra atención!
EL ERROR EN CIRUGIA
DEBE
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DEBE
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DEBE
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DEBE
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DEBE
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DEBE